Повышенные ТТГ и Т4 свободный, резко повышенные АТ [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Повышенные ТТГ и Т4 свободный, резко повышенные АТ


elenafromukarin
29.07.2009, 23:02
Уважаемые коллеги!

Я врач-терапевт. Хотела бы попросить коллег-эндокринологов проконсультировать данный случай. Речь идет о моей близкой подруге. К сожалению, попытки проконсультироваться у компетентного эндокринолога очно не увенчались успехом. При диагнозе "Аутоимунный тиреоидит, гипотиреоз (степень тяжести не указана)" назначались одним доктором низкие дозы L-тироксина, другими-витамины и биодобавки. На этом форуме, как я увидела, вполне реально получить профессиональный совет. Поэтому я и пишу с просьбой помочь в постановке диагноза и назначении лечения.

Больная 34 лет, рост 162 см, вес 68 кг. Жалобы на резкую общую слабость, сильные сжимающие боли в области шеи, увеличение шеи в объеме.

Полгода назад беспокоили незначительный дискомфорт в области шеи, слабость. Сделала УЗИ, сдала кровь на гормоны, АТ (результаты см. ниже), эндокринологом был поставлен диагноз "аутоимунный тиреоидит", состояние расценено как гипотиреоз. Был назначен L-тироксин в дозе 25 мкг, потом 37,5 мкг, через месяц появились боли в области сердца. Врач порекомендовала увеличить дозу до 75 мкг. Больная полностью прекратила прием препарата.

В течение последних 2-3 недель появилась и стала прогрессировать слабость, в последние дни появились боли сжимающего характера в области шеи. Больная сделала УЗИ, сдала кровь на гормоны и АТ к тиреопероксидазе.

28.07.09
УЗИ щитовидной железы
Щитовидная железа увеличена, перешеек 0,8 см, правая доля 5,7 *2,24*2,1 (объем 14 куб см), левая доля 5,7 *2,2* 2 (объем 12,8 куб см), контур неровный, четкий, капсула уплотнена, структура диффузно-неоднородная, тяжистая, ячеистая, содержит множественные мелкие гипоэхогенные включения неправильной формы, без четких контуров, эхогенность железы снижена, в режиме ЦДК васкуляризация железы усилена, в левой доле узел повышенной эхогенности однородной структуры с гипоэхогенным ободком размером 1 см в диаметре, при ЦДК узел имеет смешанный кровоток.

ТТГ 6,135 (0,31-4,14)
Т4 св 40,206 (11,5-23)
Т3 св 3,474 (2,5-5,8)
АТ к тиреопероксидазе 1403,8 (меньше 30)

25.02.09
УЗИ щитовидной железы
Щитовидная железа не увеличена, перешеек 0,4 см, правая доля 5,23* 1,7*1,7 (объем 7,8 куб см), левая доля 5,2* 1,76*1,56 (объем 7,6 куб см), контур неровный, четкий, капсула уплотнена, структура диффузно-неоднородная, тяжистая, содержит множественные участки сниженной эхогенности без четких контуров, в левой доле изоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком размером 1 см в диаметре, при ЦДК узел имеет смешанный кровоток и сосудистую ножку, эхогенность железы снижена, в режиме ЦДК васкуляризация железы обычная

ТТГ 4,166 (0,31-4,14)
Т4 св 21,894 (11,5-23)
АТ к тиреопероксидазе 583 (меньше 30)

Из сопутствующих заболеваний:миома матки, по поводу которой была оперирована (миомэктомия и эмболизация маточных артерий) 2 года назад, но на данный момент обнаружено 2 новых узладиаметром около 1 см каждый.

Melnichenko
30.07.2009, 08:27
У женщины с ЗОБОМ и узлом диаметром 1 см имеется субклинический гипотироз, тактика его ведения зависит от соотношения рисков \ пользы и определяется в беседе с пациентом с учетом его понимания проблемы.

Узловое образование диаметром 1 см подлежит пункции ( в скобках - там , где пунктировать умеют и прочтут увиденное )

elenafromukarin
30.07.2009, 13:56
Пунктировать у нас, к счастью, умеют и интерпретировать результаты-тоже.
Сегодня подруга была у городского эндокринолога на консультации. Диагноз: АИТ, зоб II-IIIст, узловая форрма, гипотиреоз средней тяжести, декомпенсация I ст.
Рекомендовано: L-тироксин (эутирокс) 50 мкг утром до еды 7 дней, потом 75 мкг 3 недели, после чего пересдать ТТГ и АТ ТПО для коррекции дозы,
лимфомиозот 15 кап 3 раза в день 2 месяца, аевит 1 капс 2 раза в день 1 месяц, мовалис 1 амп в/м 3-5 раз через день, тиреодеа композит 2,2 мл № 5 в/м 2 раза в неделю, убихинон композитум 2,2 мл № 5 в/м 2 раза в неделю.
L-тироксин ркомендовано принимать пожизненно.


elenafromukarin
31.07.2009, 07:58
Уважаемая Галина Афанасьевна!

Посмотрела в тиронете для специалистов схемы из Вашей книги "Заболевания щитовидной железы в схемах".
1. Как я поняла, так как пациентка с узловым зобом, ей помимо биопсии узла нужна сцинтиграфия. Я права?
2. Субклинический гипотиреоз - это повышенный ТТГ и нормальный св Т4. А у моей подруги повышен ТТГ и повышен св Т4. Так бывает или анализ на гормоны лучше пересдать?

Melnichenko
31.07.2009, 08:15
1. Как я поняла, так как пациентка с узловым зобом, ей помимо биопсии узла нужна сцинтиграфия. Я права?
2. Субклинический гипотиреоз - это повышенный ТТГ и нормальный св Т4. А у моей подруги повышен ТТГ и повышен св Т4. Так бывает или анализ на гормоны лучше пересдать?

1 - нет , потому как гипотироз
2 - а почему из ДВУХ исследований св Т4 Вам кажется соотвествующим истине один? И как соотносился принимаемый тироксин с результатами ?

elenafromukarin
31.07.2009, 08:55
Уважаемая Галина Афанасьевна!
1. Спасибо,поняла
2. В феврале был незначительно повышен ТТГ и нормальный св Т4 - это соответствует критериям субклинического гипотиреоза, как я понимаю. Пациентка только в марте принимала 37,5 мкг L-тироксина, потом прекратила его прием из-за появления болей в области сердца. После этого вообще никаких лекарств ни по какому поводу не принимала. Повторно ТТГ и св Т4 определили только 28.07.09. Смущает ОДНОВРЕМЕННОЕ повышение ТТГ и св. Т4, в то время как связь между ними обратная. Но, может, бывают и такие случаи (дновременное их повышение)?
3. Какая тактика наиболее правильная в данной ситуации? И насколько быстро надо сделать биопсию узла (у пациентки финансовые проблемы, а у нас на Украине это платно и недешево, мягко сказать)?


Melnichenko
31.07.2009, 10:07
Случаи одновременного повышения бывают при ТТГ - продуцирующей апденмое гипофиза - какавя если и бывает , то у одного из миллионов людей на Земле , при этом цифирь постоянная

Случаи же неточностей при определении св Т4 бывают в 12 % случаев - нпрм, если скушать аспирин или вольтарен перед сдачей анализа за сутки - другие , св Т4 станет больше - вытерсняют его из связи , проблемы возникнут , если исследуовать плазму , не сыворотку или если есть БАДы

elenafromukarin
31.07.2009, 18:42
Уважаемая Галина Афанасьевна!

Как я понимаю, ТТТ-продуцирующая аденома гипофиза-не наш случай;)

Подруга не принимала никакие препараты и никакие БАДы с марта.
Лаборатория, в которой мы сдавали, хорошая. Но видимо, надо просто пересдать гормоны в другой лаборатории? Если подруга уже 2 дня принимает L-тироксин, это же еще не может ли это повлиять на результат?

Melnichenko
31.07.2009, 18:57
Дело не в плохой или хорошей лаборатории - дело может быть в наборах и способах разделения свободных и связанных фракций
А как прием тироксина может не сказаться на уровне Т4 когда это он и есть?


Melnichenko
31.07.2009, 18:59
Сегодня подруга была у городского эндокринолога на консультации. Диагноз: АИТ, зоб II-IIIст, узловая форрма, гипотиреоз средней тяжести, декомпенсация I ст.
Рекомендовано: L-тироксин (эутирокс) 50 мкг утром до еды 7 дней, потом 75 мкг 3 недели, после чего пересдать ТТГ и АТ ТПО для коррекции дозы,
лимфомиозот 15 кап 3 раза в день 2 месяца, аевит 1 капс 2 раза в день 1 месяц, мовалис 1 амп в/м 3-5 раз через день, тиреодеа композит 2,2 мл № 5 в/м 2 раза в неделю, убихинон композитум 2,2 мл № 5 в/м 2 раза в неделю.
L-тироксин ркомендовано принимать пожизненно.

У нас в стране по отчетам было 4000 эндокринологоа , одного я уже выкинула раньше , благодаря вашему письме осталось уже 3998
Объясняю , почемку - и диагноз нелеп , и степени из бабушкиного сундука , и лечение бредовое ..
Ой ! Верну эндокринолога - Вы же из другой страны ..

elenafromukarin
31.07.2009, 22:51
Верните, пожалуйста, а то на этом основании можно практически всех выкинуть;) У нас просто не принято действовать на основании стандартов: каждый лечит, как считает правильным (по крайней мере, этото, что я вижу постоянно везде). Я потому и написала Вам, что моя подруга уже к кому только не обращалась, но диагноз и лечение "переходят все пределы":ac:.

elenafromukarin
31.07.2009, 22:58
Насчет приема тироксина, я имела в виду, что если она его только 2 дня принимает, то, если прекратить его прием и дня через 3 сдать на ТТГ и св Т4, то эти цифры можно будет использовать для решения вопроса, о том, какой гипотиреоз: субклинический или манифестный. Я права?

Правда, на сайте одной известной в Москве лаборатории я прочла: "За 1 мес до исследования необходимо исключить прием гормонов щитовидной железы, если нет специальных указаний врача-эндокринолога". Но, наверно, речь идет о постоянном более-менее длительном приеме тироксина?


Melnichenko
02.08.2009, 11:56
Думаю , что сайт лаборатории отражает следующую смутную мысль - если нужно узнать , как работает щитовидная железа как таковая , нужно , чтобы прошло время , равное двойному периоду полувыведения всего , что могло бы повлиять
Период полувыведения тироксина - две недели , ТТГ отражает ситуацию за два мес

elenafromukarin
02.08.2009, 22:58
Уважаемая Галина Афанасьевна!
Спасибо за разъяснения. Завтра подруга идет пересдавать ТТГ и св.Т4. Результаты сразу напишу.

elenafromukarin
05.08.2009, 13:35
Уважаемая Галина Афанасьевна!

Получила результаты. Они в норме!
ТТГ 3,01 (0,4-4)
св.Т4 15,3 (10-23,2)

Как это возможно:ai:?

Кстати, из той московской лаборатории мне сказали, что можно сдавать кровь на св Т4 через 7-10 дней отмены L-тироксина. Так долго ждать мы не могли: самочувствие подруги не позволяет.

1.Не знаю, может ли всего лишь через 2 дня приема L-тироксина и последующих 3 дней его отмены существенно измениться св.Т4 (с 40,206 до 15,3), но ТТГ с 6,135 до 3,01 снизиться уж точно не может. Я права?

2. Главное: что делать?
Если бы не плохое самочувствие подруги (усилилась слабость, ощущение сильного сдавления шеи), можно было бы отменить L-тироксин на месяц, а потом сдать еще раз гормоны, чтобы понять, а есть ли вообще повышение ТТГ и изменения св. Т4, если да, то какой гипотиреоз? А так...


Melnichenko
05.08.2009, 15:41
Уважаемая Галина Афанасьевна!

Получила результаты. Они в норме!
ТТГ 3,01 (0,4-4)
св.Т4 15,3 (10-23,2)

Как это возможно:ai:?


1.Не знаю, может ли всего лишь через 2 дня приема L-тироксина и последующих 3 дней его отмены существенно измениться св.Т4 (с 40,206 до 15,3), но ТТГ с 6,135 до 3,01 снизиться уж точно не может. Я права?

2. Главное: что делать?
Если бы не плохое самочувствие подруги (усилилась слабость, ощущение сильного сдавления шеи), можно было бы отменить L-тироксин на месяц, а потом сдать еще раз гормоны, чтобы понять, а есть ли вообще повышение ТТГ и изменения св. Т4, если да, то какой гипотиреоз? А так...

Вам ответить на вопрос КАК ЭТО ВОЗМОЖНО ?

Melnichenko
05.08.2009, 15:42
У женщины с ЗОБОМ и узлом диаметром 1 см имеется субклинический гипотироз, тактика его ведения зависит от соотношения рисков \ пользы и определяется в беседе с пациентом с учетом его понимания проблемы.

Узловое образование диаметром 1 см подлежит пункции ( в скобках - там , где пунктировать умеют и прочтут увиденное )
На какой вопрос я не ответила еще ?
Вам удалось прочесть Тиронет для пацинетов ( НЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ!!! ) в разделе щитовидная железа ?
1/ Давайте еще раз - субклинический гипотироз как таковой НЕ обязательно требует лечения в ОТЧУТСТВИЕ ПЛАНИРУЕМОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
2/ ТТГ отражает ситуацию за 2 истекших месяца - иными словами , ТТГ 6 отражал ситуацию , нпрм , со 2 марта по 5 мая ( без приема Т4 )
, а ТТГ 3 - ситуацию с 3 мая по 3 июля ( С ПРИЕМОМ Т4 на протяжении нескольких дней ) Напомню , что ТТГ находится в ЛОГАРИФМИЧЕСКОЙ обратной связии с тироидными гормонами
3/опредление св Т4 грешит куда большим количеством неточностей
4/ НИ ОДИН клинический симптом Вашей подруги НЕ МОЖЕТ быть объяснен собственно СГ

Melnichenko
05.08.2009, 15:48
ПОчему вы упорно пилите одну ветку - ТТГ + св Т4 , не имея на то ни клинических оснований ,ни разумных объяснений ? Что Вам дает бумажка с анализом ?

elenafromukarin
05.08.2009, 16:46
Уважаемая Галина Афанасьевна!

Спасибо за внимание.

Тиронет читала и читаю, и для врачей, и для пациентов.

1. Это я понимаю, вот только диагноз "субклинический гипотиреоз" можно ставить если ТТГ в повышен, а св.Т4 в норме.
Ни один из двух анализов, сданных 28.07 и 3.08, не соответствует этому.
В анализе от 28.07 повышены ТТГ и св.Т4 - то есть гипотиреоз (субклинический или нет - по анализам неизвестно).
В анализе от 3.08 ТТГ и св.Т4 в норме. Так есть вообще гипотиреоз или нет? И какой именно? Это все, чего я пыталась добиться от "бумажек с анализами".

2. Это тоже понятно. Но вот когда анализы сдаются с перерывом 5 дней, то они ОБА отражают примерно один и тот же промежуток (предыдущие 2 месяца)

3. Вы очень понятно это уже объясняли.
Но к ТТГ, как я понимаю, это не относится. Поэтому и удивительно, что в анализах, сданных с небольшим перерывом, уровень ТТГ сильно отличается.

4. Конечно. Но см. п.1

5. "Пилю" потому, чтобы установить, какой у нее гипотиреоз и есть ли он вообще. И "пиление" заключается всего лишь в сданном еще ОДИН раз анализе на ТТГ и св.Т4 с целью проверки истинности предыдущего анализа. Потому что можно не только св. Т4 определить неточно, но и ТТГ определить ошибочно.

6. Насчет пункции я Вас поняла. Но сейчас у подруги на это нет средств, она сможет пропунктировать узел недели через 2. Мы внимательны к Вашей рекомендации, но у нас сделать пункцию именно там, "где пунктировать умеют и прочтут увиденное", стоит больше половины ее зарплаты.

7. Нужно ли ей принимать что-либо до пункции или нет (ведь в одном анализе все же есть признаки гипотиреоза, хоть и нельзя определить, какого, и ЩЖ у нее увеличена)?

Melnichenko
05.08.2009, 17:47
1. Это я понимаю, вот только диагноз "субклинический гипотиреоз" можно ставить если ТТГ в повышен, а св.Т4 в норме.
Ни один из двух анализов, сданных 28.07 и 3.08, не соответствует этому.
В анализе от 28.07 повышены ТТГ и св.Т4 - то есть гипотиреоз (, какого, и?

Странно , мне казалось , что я уже объяснила это - неужели нет ???
Тогда еще раз - тест ПЕРВОГО пярдка для оценки работы железы - ТТГ
Если ТТГ павышен , исследуют св Т4 , при этом СОЗНАЮТ , что анализы делают люди и есть понятие ПОГРЕШНОСТИ - преаналитической , аналитической и пр
Поэтому вопрос о ПОВЫШЕННОМ св Т4 и ПОВЫШЕННОМ ТТГ может быть решен ТОЛЬКО в одом случае - сие повторяющее ся явление ( потому как МАКРОАДЕНОМА гипофиза никуда не денется )
А вот появление НОРМАЛЬНОГО св Т4 в сочетании с повышеннеым ТТГ - банальность , и ЛЕЧЕНИЯ НЕ ТРЕБУЕТ , кроме ситьуации с беременностью , более того , СГ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ИДЕТ в клиничсеки явняй и более того , НЕ ИМЕЕТ спцифифической жалоб
Итогг , если мы живем в нормальном мире , то ДОКТОР понимает , что жалобы подруги вообще из другой оперы и поручает коллегам искать их причину

Melnichenko
05.08.2009, 17:50
2. Это тоже понятно. Но вот когда анализы сдаются с перерывом 5 дней, то они ОБА отражают примерно один и тот же промежуток (предыдущие 2 месяца)




Нет , они отражают РАЗНЫЕ промежутки : предположим , что речь идет о 5 днях - итак , один отражает период с 1 мая по 1июля, а второй - с 6-го мая по 6-ое июля , при этом в течение 3-х дней блокировалась продукция ТТГ

Здесь НЕТ понятия ПРИМЕРНОСТЬ - ТТГ медленно элиминируется , но сильно стимулирует железу

Melnichenko
05.08.2009, 17:53
3. Вы очень понятно это уже объясняли.
Но к ТТГ, как я понимаю, это не относится. Поэтому и удивительно, что в анализах, сданных с небольшим перерывом, уровень ТТГ сильно отличается.

?

Почему же нет? ТТГ , как и полагается начальству , крайне недоволен тем, что железа плохо работает и стимулирует ее как может , почему же он должен быть идельно стабилен , когда уже дали Т4 ?
Да если бы даже его не дали - субклинический гипотироз это ИМЕННО попытка вернуть железу на привычную установочную точку ТТГ / Т4

Melnichenko
05.08.2009, 17:55
5. "Пилю" потому, чтобы установить, какой у нее гипотиреоз и есть ли он вообще. И "пиление" заключается всего лишь в сданном еще ОДИН раз анализе на ТТГ и св.Т4 с целью проверки истинности предыдущего анализа. Потому что можно не только св. Т4 определить неточно, но и ТТГ определить ошибочно.

?

А ЗАЧЕМ Вам сие установление, если СГ НЕ причина проблем, не требует лечения и не обязательно переходит в манифестный?

Melnichenko
05.08.2009, 17:59
7. Нужно ли ей принимать что-либо до пункции или нет (ведь в одном анализе все же есть признаки гипотиреоза, хоть и нельзя определить, какого, и ЩЖ у нее увеличена)?
Что значит признаки незнамо какого гипотироза в анализе , как Вы меня поняли?

Самое больше , на что претендует Ваша БОЛЬНАЯ и ПЛОХО себя чувствующая подруга в рамках нашей дискуссии - это на субклинчиский гипотроз , не требующий лечения и не решающий ее проблем , и что мы пилим?
Более того , я наивно исхожу из версии , что Вы реально наблюдаете подругу - а ну как у девочки ТЯЖЕЛОЕ пропускаемое заболевание , при котором колебания Т4/ ТТГ вообще НЕ имеют отношения к гипотирозу и относятся к euthyroid sick синдром? ИЛи подруга вообще половину от Вас скрывает ?

elenafromukarin
05.08.2009, 20:10
Уважаемая Галина Афанасьевна!

Спасибо, что прояснили ситуацию.

Насчет погрешности св.Т4: я поняла так, что, если погрешность есть (а она есть, речь о макроаденоме гипофиза не идет), то его значение может быть или нормальным, или пониженным. Оказывается, я была неправа. Надо было понимать так, что оно могло быть только нормальным.

Не подскажете, что такое "euthyroid sick синдром"?

Вряд ли подруга что-то скрывает: это не в ее стиле, да и бессмысленно.

Биопсия узла тем не менее нужна, правильно?

Melnichenko
05.08.2009, 20:31
Биопсия нужна
Euthyriod sick syndrom - отклонения от референсных значений ТТГ + Т4 +Т3 ( не обязательно всех ) вследствие нарушений дейодирования в условиях тяжелого заболевания
А у подруги вообще -то хорошо бы о депрессии подумать ..

elenafromukarin
05.08.2009, 22:11
Уважаемая Галина Афанасьевна!

Понятно. Спасибо большое Вам!

Anastasijka
04.11.2010, 12:36
Здравствуйте, у меня есть вопрос. сдала анализ на гормоны и результат следующий: ТТГ-20,4. АТ-ТПО - 1058. врач толком ничего не сказал, направил сдать анализы ещё раз..что это может быть?

Toschevikova
04.11.2010, 13:34
Вопрос надо задавать в своей отдельной теме!

Это гипотиреоз.