Просмотр полной версии : Специализированная врачебная помощь на догоспитальном этапе.

Спасибо большое доктор, за Ваш ответ.

Мне уже начало казаться, что врачам не место на "скорой". 90% вызывов могли бы выполнятся ср. мед. персоналом или даже такси.

К сожалению, возможно Вы и правы... Но не стоит так, несколько уничижительно, думать "о среднем медперсонале". Даже в Москве около 60-70% всех вызовов выполняют фельдшерские бригады. Т.ж. существует положение, что ФБ, при отсутствии свободных бригад нужного типа (врачебных, спец), направляется на вызов с любым поводом, и к взрослым, и к детям. А это может быть что угодно. - и "1 месяц, не дышит", и ДТП, и огнестрел и т.д. Но ,"политика партии" сейчас такова, что принимаются абсолютно все обращения на "03", "чешется пятка", утрирую, конечно... Поэтому и создается такое впечатление о СМП. Но "день на день" не приходится. Можно и на 6,9,8 бригаде за сутки только ЭКГ снимать и таблетки раздавать, а можно целые сутки трубить, ставить ЦВ, ВЭКС, проводить ТЛТ. В целом, работа для врача-специалиста нормальная, но, как мне кажется, лучше совмещать и в стационаре

К сожалению, возможно Вы и правы... Но не стоит так, несколько уничижительно, думать "о среднем медперсонале". .Ой, да не дай Бог у Вас сложилось такое превратное мнение! Я сама еще не совсем врач. Я только о рентабельности. Неправильно наверное гвозди закалачивать золотым молотком, когда под рукой железный. В США насколько мне известно абсолютное большинство вызовов "Скорой" выполняется медсестрами и парамедиками и вроде ничего, справляются.

Ой, да не дай Бог у Вас сложилось такое превратное мнение! Я сама еще не совсем врач. Я только о рентабельности. Неправильно наверное гвозди закалачивать золотым молотком, когда под рукой железный. В США насколько мне известно абсолютное большинство вызовов "Скорой" выполняется медсестрами и парамедиками и вроде ничего, справляются.
Так то в США...А у нас по нац.проекту поступили "скорые",а работать с аппаратурой на них никто не может-НЕ ОБУЧЕНЫ!Вот так...:ac:

"...а работать с аппаратурой на них никто не может-НЕ ОБУЧЕНЫ!"

В Великобритании парамедик - университетское образование по программе:

Programme Overview
The programme will run over three years, comprising 50 per cent theory and 50 per cent practice, with a strong focus on clinical skills.

Level 1 will set the foundation in basic physical and behavioural sciences. It will also consist of a practice-based module which will be assessed through a portfolio of practice assessment.

In Level 2 and Level 3 you will be taught the principles of assessment, care delivery, evidence and research, and management of self and others. You will have the opportunity to apply theory to practice within various practice settings.

Within Level 3 you will have the opportunity to complete a four week ‘elective experience’. This experience will provide you with an opportunity to explore an aspect of care which is of particular interest. It will enable you to develop your research skills and an understanding of the scientific basis of paramedic practice.

In order to proceed on the programme, during Level 1 you will be required to pass a D1, D2 and C1 driving test. The D1 and D2 tests are conducted by the Ambulance Trust. Students will be expected to obtain the C1 driving test, the costs of which may be reimbursed when they successfully complete the programme.

In the University setting, teaching methods include:

•Practical classes and the presentation of clinical skills scenarios
•Lectures and tutorials
•Student- and staff-led seminars
•Study packs, reading lists, guided and annotated reading
•Computer-aided learning and web-based teaching
•Discussion groups
•Enquiry-based learning
Within the practice environment, teaching methods include shadowing, role modelling, demonstration, observation, practice under supervision, reflective dialogue and discussion groups.

Неправильно наверное гвозди закалачивать золотым молотком, когда под рукой железный. В США насколько мне известно абсолютное большинство вызовов "Скорой" выполняется медсестрами и парамедиками и вроде ничего, справляются.

Несовсем корректное, на мой взгляд, сравнение. Тема отдельной большой дискуссии. Разные системы, разные подходы. Наше государство в ближайшее время, наверое, не будет готово к подобным переменам. Допустим, попав к больному с ОИМ, парамедик проведет стандартную терапию (кислород, опиаты, дезагреганты, антикоагулянты) и госпитализирует. В Москве, других крупных городах, попав к подобному пациенту спецбригада реанимационного профиля в дополнение к подобной стандарт-терапии может провести фармакологическую реперфузию, при отеке легких и/или кардиогенном шоке провести неинвазивную/ инвазивную респираторную поддержку, при необходимости с глубокой седацией. Про фактор времени у таких пациентов необходимости говорить, по-моему, нет. Так что, на мой взгляд, преимущества у нашей системы все- таки есть. Хотя, уровню "автоматического" выполнения алгоритмов СЛР, инвазивных манипуляций у них можно (и нужно) поучиться многим сотрудникам наших служб СМП.

Несовсем корректное, на мой взгляд, сравнение. Тема отдельной большой дискуссии. Разные системы, разные подходы. Наше государство в ближайшее время, наверое, не будет готово к подобным переменам. Допустим, попав к больному с ОИМ, парамедик проведет стандартную терапию (кислород, опиаты, дезагреганты, антикоагулянты) и госпитализирует. В Москве, других крупных городах, попав к подобному пациенту спецбригада реанимационного профиля в дополнение к подобной стандарт-терапии может провести фармакологическую реперфузию, при отеке легких и/или кардиогенном шоке провести неинвазивную/ инвазивную респираторную поддержку, при необходимости с глубокой седацией. Про фактор времени у таких пациентов необходимости говорить, по-моему, нет. Так что, на мой взгляд, преимущества у нашей системы все- таки есть. Хотя, уровню "автоматического" выполнения алгоритмов СЛР, инвазивных манипуляций у них можно (и нужно) поучиться многим сотрудникам наших служб СМП.
Уважаемая SusannaIvarovna. Не могу вполне согласиться с Вами, по всем пунктам.
1) Конечно парамедики в США проводят все о чем Вы говорили, включая то, что относится к компетенции отечественных спецбригад. Вот, например, ссылка с сайта: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

— EMT-P (Emergency Medical Technician – Paramedic) или просто парамедик. Подготовка занимает около около 1000 часов (зависит от штата и учреждения), т. е. от полугода до двух лет, в зависимости от количества часов и интенсивности занятий. Сколько бы курс не длился, экзамены для всех одинаковы (в пределах одного штата). Во многих штатах человек должен получить квалификацию EMT-B, проработать на СМП какое-то время, и только потом может идти учиться на парамедика.

Парамедики изучают анатомию, физиологию, фармакологию и т. п. — не на уровне врача, разумеется, но гораздо лучше EMT-B. Это позволяет им, помимо того, что умеют EMT-B (как обычно, в разных штатах этот список отличается):
— интубировать (вводить специальную пластиковую дыхательную трубку в трахею);
— снимать и расшифровывать ЭКГ;
— использовать аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких);
— производить дефибрилляцию, кардиоверсию и наружную электрокардиостимуляцию;
— делать внутримышечные, внутривенные (включая центральные вены) и внутрикостные инъекции;
— осматривать дыхательные пути с помощью ларингоскопа и удалять из них инородные тела;
— производить коникотомию;
— производить декомпрессию клапанного пневмоторакса.


2) Конечно парамедики проводят догоспитальный ТЛТ (фармакологическая реперфузия звучит, конечно, красивей). Весь интернет усеян ссылками на подобный успешный опыт.
Например: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
3)Что касается "фактора времени" - то уверяю Вас Вы глубоко заблуждаетесь. Обычная практика заключается в том, фельдшер или врач линейной бригады вызывает на себя спецов, убив на этом кучу времени, вместо того, чтобы просто транспортировать больного в стационар. Что касается ОИМ, то с моей точки зрения, не надо быть семи пядей во лбу что бы провести больному ТЛТ. С этим может вополне справится опытный фельдшер, особенно если есть возможность проконсультироваться со специалистом по телефону.

Уважаемый DmBlok, как врач спецбригады, могу заверить Вас, что с введением алгоритма прмема вызовов "ОКС" (не имеет ничего общего с клиническим соотношением "острого коронарного синдрома") к больным с острой коронарной патологией, чаще всего, попадают именно КРБ, КБ, БИТ, РБ. Правда, много вопросов к "исполнителям", т.е. диспетчерам, чаще "ОКС1", который назначается на спецбригады, оказывается АГ, доросопатией, абстиненцией или другой кардиалгией, но процент "попаданий" где -то в районе 40-60. Практика проведения ТЛТ парамедиками далеко не повсеместна и имеет скорее эпизодический характер. Кстати, тот же интернет усеян ссылками о запрете во многих странах проведения интубации парамедиками, приоритет ларингеальным трубкам, комбитьюбам...

Кстати, это Вам наверняка известно, "молодые" ОИМ сейчас госпитализируются преимущественно в определенное кол-во "коронарных" центров - Карданг, Склиф, ГКБ 15, 23, 81, Боткина и т.д. Так что при дорожной ситуации в Москве и больших расстояниях такая госпитализация может растянуться эдак на 50 - 120 и более минут, а время ожидания линейной бригадой спецов сейчас редко превышает 20-30 минут... Судите сами.

Программа подготовки фельдшеров - более 5000 часов (4 года). Правда, качество этой подготовки "храмает", но сейчас это повсеместная болезнь, и высшей школы в т.ч. Опять же вопросы мативации... А фармакологическая реперфузия звучит не то что "красивее", а даже несколько "наукообразно", что в некоторых "наукообразных" учреждениях приветствуется :). "Влияние лучей луны на корни дикой бузины" :)

Уважаемый DmBlok, как врач спецбригады, могу заверить Вас, что с введением алгоритма прмема вызовов "ОКС" (не имеет ничего общего с клиническим соотношением "острого коронарного синдрома") к больным с острой коронарной патологией, чаще всего, попадают именно КРБ, КБ, БИТ, РБ. Правда, много вопросов к "исполнителям", т.е. диспетчерам, чаще "ОКС1", который назначается на спецбригады, оказывается АГ, доросопатией, абстиненцией или другой кардиалгией, но процент "попаданий" где -то в районе 40-60. Практика проведения ТЛТ парамедиками далеко не повсеместна и имеет скорее эпизодический характер....Не буду с Вами спорить по поводу новых алгоритмов приема вызовов, возможно так оно и есть...
Однако Вы можете мне ответить, как врач спецбригады, какой процент догоспитальных тромболизисов приходится на все случаи ИМ с критериями для реперфузионной терапии? Второй вопрос, какими такими особенными навыками нужно обладать, что бы проводить ТЛТ догоспитально?

Я думаю, что эпизодический характер догоспитальных ТЛТ парамедиками (если это так) -по крайней мере в больших городах - ограничен в большей степени возможностями быстрой доставки больного в специализированные стационары на первичную PCI.


Кстати, тот же интернет усеян ссылками о запрете во многих странах проведения интубации парамедиками, приоритет ларингеальным трубкам, комбитьюбам...Возможно, так и есть. Но будет здорово, если Вы приведете ссылки на эти запреты. Интересно также узнать, насколько эти ограничения (если они существуют), снижают качество медицинской помощи на догоспитальном этапе, учитывая другие возможности поддержания проходимости дыхательных путей и обеспечения ИВЛ.

Кстати, это Вам наверняка известно, "молодые" ОИМ сейчас госпитализируются преимущественно в определенное кол-во "коронарных" центров - Карданг, Склиф, ГКБ 15, 23, 81, Боткина и т.д. Так что при дорожной ситуации в Москве и больших расстояниях такая госпитализация может растянуться эдак на 50 - 120 и более минут, а время ожидания линейной бригадой спецов сейчас редко превышает 20-30 минут... Судите сами. Мне об этом ничего неизвестно. Но я очень удивлен такой, с моей точки зрения, порочной практикой деления больных ОИМ на "молодых" и "старых". Сколько лет автору этой идеи? Была бы моя воля, я бы, конечно, более пожилых людей отправлял в специализированные стационары, как более подверженных тяжелым осложнениям. Не буду с Вами спорить по поводу временных интервалов, конечно если больного до больницы довезти в приемлимые часы невозможно, догоспитальный ТЛТ имеет преимущества. Но почему его не может проводить обычный врач или даже фельдшер мне по-прежнему не понятно.

PS Еще по теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Процент ТЛТ при наличии критериев и отсутствии противопоказаний и соблюдении временных параметров (для ДГЭ в Москве это 4-6 часов) достаточно высокий (около 70- 80), по городу в целом, к сожалению, не могу сказать, но количество постоянно увеличивается. На мой взгляд, особых навыков и знаний для ТЛТ не требуется. Вопрос, как всегда, видимо финансовый. Оснастить тромболитиками, мониторами легче 150 с небольшим спецбригад, чем все 1200. Кстати, в стационарах ТЛТ не проводят в " палатных" отделениях, а все-таки в ОРИТ. Информация по запрету итубации была на "rusanesth.соm", речь шла, по-моему, о Великобритании. Ссылками сейчас обеспечит не смогу, но эту инфармацию найти достаточно просто.

Вопрос, как всегда, видимо финансовый. Оснастить тромболитиками, мониторами легче 150 с небольшим спецбригад, чем все 1200. Кстати, в стационарах ТЛТ не проводят в " палатных" отделениях, а все-таки в ОРИТ. Информация по запрету итубации была на "rusanesth.соm", речь шла, по-моему, о Великобритании. Ссылками сейчас обеспечит не смогу, но эту инфармацию найти достаточно просто.
Ссылки я поищу, не проблема.
Что касается финансового вопроса, то не пытаясь внедряться в компетенцию организаторов здравоохранения, замечу, что если бы вместо метализе на 03, была закуплена белорусская стрептаза, то можно было бы оснастить тромболитиками все бригады, включая филиалы.

Метализе сейчас ограниченное количество, альтеплаза с перебоями, более массово пуролаза. Стрептокиназа до недавнего времени появлялась, сейчас около года отсутсвует.

Метализе сейчас ограниченное количество, альтеплаза с перебоями, более массово пуролаза. Стрептокиназа до недавнего времени появлялась, сейчас около года отсутсвует.Хорошо, что поддерживают отечественного производителя.

Emergency Medicine Journal 2005;22:64-67

PREHOSPITAL CARE
Securing the prehospital airway: a comparison of laryngeal mask insertion and endotracheal intubation by UK paramedics

На филиалах они несомненно принесут пользу, особенно на 1 - пациентам с акушерскими кровотечениями :) или на 2 - больным ОПН... :). В городе не во всех ОРИТ регулярно бывают тромболитики, а уж оснастить даже относительно дешевой стрептокиназой фельдшерские бригады...

Информация по запрету итубации была на "rusanesth.соm", речь шла, по-моему, о Великобритании.
Речь шла об ожидаемых изменениях в протоколах ALS в редакции 2009 г. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В Москве, других крупных городах, попав к подобному пациенту спецбригада реанимационного профиля
Ремарка: ЕСЛИ к больному попадет спецбригада. ;)

Чаще попадает. Приоритетным направление деятельности спецбригад рем. профиля является дифдианостика всевозможных кардиалгий :), а ФБ ездят в это время на авто, поездную...

В городе не во всех ОРИТ регулярно бывают тромболитики, а уж оснастить даже относительно дешевой стрептокиназой фельдшерские бригады...Объективизируем ситуацию. Одна доза метализе, если я не ошибаюсь, стоит 60000 руб, а белорусская стрептаза 300 руб. Соотношение 200:1. ОИРТам тоже хватило бы.

Откаты...

Уважаемый DmBlok, забыли один "0". Стрептокиназа "Белмедпрепараты" 1фл. 750000 - около 2000руб, 1500000 - около 6000руб. Например, Webapteka.ru. При оптовых закупках, видимо дешевле, наверное, около 3-4000 рублей. Так что соотношение 10-20:1.

Уважаемый DmBlok, забыли один "0". Стрептокиназа "Белмедпрепараты" 1фл. 750000 - около 2000руб, 1500000 - около 6000руб. Например, Webapteka.ru. При оптовых закупках, видимо дешевле, наверное, около 3-4000 рублей. Так что соотношение 10-20:1.

В эру перебоев с тромболитиками, мы сами покупали этот продукт по указанной мной цене. Значит что-то очень сильно изменилось за последние пару лет:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Однако, ООО "Фарм Синдикат" прайс-лист от 07-07-2009 заявляет ту же смешную цену.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Впрочем, даже если я ошибся на порядок, оснащение всех БИТ бригад метализой = оснащению всех бригад стрептазой. ОИРТам правда может не хватить.


По теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Так то в США...А у нас по нац.проекту поступили "скорые",а работать с аппаратурой на них никто не может-НЕ ОБУЧЕНЫ!Вот так...:ac:

Вот этого я уже понять не могу. А самостоятельно администрация ЛПУ что-нибудь сделать может? Или надо не только приготовить, но и пожевать хорошенько? Кто мешает главврачу ЛПУ пригласить специалистов системы образования, для того чтобы разобраться в таинственной аппаратуре?
Неужели отдельный нацпроект нужен…

Спасибо модераторам, что нашли возможность продолжить обсуждение в другом разделе. Действительно, неспециалистам тема может показаться "флудом-с".

Надеюсь, уважаемая SusannaIvarovna, у Вас несложилось неприятного впечатления от этой дискуссии.

Может быть Вас заинтересует этот обзор:

European Heart Journal (2008) 29, 2835–2842
Nicolas Danchin, Eric Durand, and Didier Blanchard
Pre-hospital thrombolysis in perspective

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PS Очень любопытно Ваше мнение, по-поводу догоспитального примения пуролазы. Как Вы оцениваете эффективность препарата? Некоторые бригады просят прислать им копии ЭКГ, через один и три часа.

Еще по теме:
Out-of-Hospital Endotracheal Intubation: Where Are We?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемый DmBlok, впечатление от дискуссии прямо противоположное - приятное... Благодарю Вас за ссылки. Про пуролазу вопрос сложный. И в стационаре, и на СМП в основном работала стрептокиназой, тенекте- и альтеплазой. Опыт работы с пуролазой около 20 случаев. Пока отметила, что в ближайшее после окончания ТЛТ время реже, по сравнению с другими тромболитиками, наблюдаются ЭКГ-критерии реперфузии. Кстати, "прозвон" блоков по госпитализированным пациентам - постоянная практика на станции. Чаще контролирует и истребует документацию руководитель специализированной службы станции, уважаемый Юрий Арменакович Овасапян. Все случаи ТЛТ у него на контроле, он же ведет статистику по ТЛТ, осложнениям и т.д. Еще могут интересоваться старшие врачи п/ст.

Уважаемая SusannaIvarovna.
Спасибо за информацию.
Вообще, мне кажется, многое зависит от кооперации между бригадами "03" и врачами стационаров, наличием обратной связи. Которая зачастую игнорируется. В этом смысле работа доктора Овасапяна вызывает большое уважение.
Было очень интересно Ваше мнение, как можно улучшить это взаимодействие.
Если мы Вам чем-нибудь можем быть полезными, обращайтесь пожалуйста.

Уважаемая SusannaIvarovna.
В этом смысле работа доктора Овасапяна вызывает большое уважение.

Пардон за офф - а в чем это работа Овасапяна заслуживает уважения?????!
Он, между прочим, гробил и гробит весь институт специализированной медицинской помощи на ДГЭ в Москве (в том числе - и печально знаменитыми "овасапяновскими" ОКС).

Пардон за офф - а в чем это работа Овасапяна заслуживает уважения?????!
Он, между прочим, гробил и гробит весь институт специализированной медицинской помощи на ДГЭ в Москве (в том числе - и печально знаменитыми "овасапяновскими" ОКС).
Очень много вопросительных знаков. К чему бы это?
Ваши весьма резкие заявления, по моему мнению, нуждаются в объективизации. Думаю найдутся специалисты, которые смогут оценить их справедливость.
Я сам могу рассуждать на эту тему, только, как сторонний заинтересованный наблюдатель.
В последнее время, у нас складывается впечатление, что качество догоспитального лечения больных ОКС, определенно выросло. И дело совсем не только в проведении врачами спец. бригад тромболитической терапии. Практически исчезли случаи применения необоснованно высоких доз гепарина, катетеризации ЦВ, лечения экстрасистол и коротких пробежек VT лидокаином и тд. При НИМ, снимаются правые грудные отведения и при признаках ИМ ПЖ не назначаются вазодилятаторы. При нарушениях проводимости превентивно устанавливается зонд-электрод. Список можно значительно продолжить. Появилась заинтересованность врачей в судьбе госпитализированных больных, эффективности назначенного догоспитально лечения. Часть сотрудников кардиобригад проходят по собственной инициативе тренинги в специализированных профильных отделениях.
Насколько велика в этих позитивных изменениях роль доктора Овасапяна я могу только догадываться, но при обращении к нему, по рабочим и личным поводам, он производит впечатление адекватного специалиста и приятного человека.

Очень много вопросительных знаков. К чему бы это?
Ваши весьма резкие заявления, по моему мнению, нуждаются в объективизации. Думаю найдутся специалисты, которые смогут оценить их справедливость.

Думаю, найдутся.
Тем более, что моя резкость - ИМХО, обоснована. В конце концов я много лет отдал Московской СМП и ушел с этой работы именно потому, что планомерно развалили институт реанимационных бригад...
И без Овасапяна тут не обошлось, увы..

Думаю, найдутся.
Тем более, что моя резкость - ИМХО, обоснована. В конце концов я много лет отдал Московской СМП и ушел с этой работы именно потому, что планомерно развалили институт реанимационных бригад...
И без Овасапяна тут не обошлось, увы..

Как Вы, наверное, прекрасно понимаете Ваш собственный негативный опыт и даже большой стаж работы имеют условное значение для столь резких выводов. До тех пор пока не присоединились к разговору Ваши коллеги, был бы признателен за какую-нибудь реальную информацию по этой теме. Я постарался пояснить свою точку зрения, на основании стороннего впечатления, опираясь на объективные факты.

PS Не уверен, что тема развала реанимационных бригад, соответствует разделу.

PS Не уверен, что тема развала реанимационных бригад, соответствует разделу.
согласен

развалили институт реанимационных бригад...
Вопрос: нужны ли они? Может имеет смысл "подтянуть" все линейные бригады в плане оказания экстренной специализированной помощи? А то получается одним пациентам повезло - другим нет.

Вопрос: нужны ли они? Может имеет смысл "подтянуть" все линейные бригады в плане оказания экстренной специализированной помощи? А то получается одним пациентам повезло - другим нет.
Вопрос неоднозначный.
Хотя идея "подтянуть линию до уровня реанимационной бригады" представляется мне утопией.