Просмотр полной версии : Диабетическая стопа и некроз костей

Мужчина 51 год, с 35 лет болеет диабетом 2 типа. На диабетоне. Осенью воспалилась ахиллово сухожилие, потом оторвалось. Пришили закрытым методом. Всё зажило, но через некоторое время на пятке снизу появилась мокнущая язва. Обрабатывали антибиотиками местно. Потом в конце мая начала скакать температура, а на ступнях появились пузыри с эксудатом размером с грецкий орех, по три на каждой. На правой они засохли, а на левой воспаление пошло внутрь и захватило кость. В понедельник 25 июля госпитализировали по скорой после недели с температурой 39,5 во время подъёма и 38 фоновой. К этому времени на ступне была флегмона от мизинца до середины голени. Её принимали за рожистое воспаление, как и весь процесс, и лечили соответственно, сульфатами серебра и местно антибиотиками. Теперь есть опасность ампутации стопы до середины икры. Пяточная кость разрушена, остеомиелит, некроз. Что делать?

Конечно, ситуация очень серьезная. Надо надеяться, что назначено комплексное интенсивное лечение. Одни из основных направлений лечения - антибактериальная терапия, назначение инсулина, хирургическая обработка с иссечением некротических тканей.

Надо надеяться, что назначено комплексное интенсивное лечение.

Да, там назначены антибиотики и иссечена некротизированная часть пяточной кости. Инсулин, насколько я знаю, не назначался.
Я знаю автора темы, и вопрос там немножко в другом. Как сохранить стопу, это вопрос к хирургам в том стационаре, где он сейчас находится. Если удастся сейчас сохранить стопу, купировать некротическое воспаление - что потом? Как проводить дальнейшую профилактику, чем? Препараты? Физиотерапия? Специализированные отделения в Москве? Врачи-подиатры? Куда звонить, бежать, у кого имеет смысл консультироваться? Я, к сожалению, сейчас совсем не в теме.
Если сейчас все-таки дело закончится ампутацией, понятно, вопросы будут совсем другими.
Если уважаемые консультанты считают, что это вопрос не для форума - прошу, напишите в личку. Очень нужны другие мнения.

Да, там назначены антибиотики и иссечена некротизированная часть пяточной кости. Инсулин, насколько я знаю, не назначался.
Я знаю автора темы, и вопрос там немножко в другом. Как сохранить стопу, это вопрос к хирургам в том стационаре, где он сейчас находится. Если удастся сейчас сохранить стопу, купировать некротическое воспаление - что потом? Как проводить дальнейшую профилактику, чем? Препараты? Физиотерапия? Специализированные отделения в Москве? Врачи-подиатры?

В каком отделении сейчас находится больной? Что с компенсацией диабета?

Если удастся сохранить стопу и добиться заживления раны, то "дальнейшая профилактика" будет складываться из компенсации диабета (вряд ли она была хорошей), соблюдении правил ухода за ногами и подиатрической помощи. Скорее всего, понадобятся средсва разгрузки стопы и/или изготовление ортопедической обуви на заказ.

В Москве в каждом округе есть кабинет диабетической стопы. В ЭНЦ есть отделение диабетической стопы.
Остальное подскажут более сведующие в этом вопросе люди.

"Инсулин, насколько я знаю, не назначался." - должен был быть назначен и давно!
"В Москве в каждом округе есть кабинет диабетической стопы. В ЭНЦ есть отделение диабетической стопы." - согласна, институт хирургии им. Вишневского на Добрынинской, ЦИТО на Войковской - лечащий врач что советует?

Это всё сделано или проводится.

Инсулин назначен и колют 4 раза в день. Но сахар всё равно высоченный, сегодня 19,7 был, хотя и после обеда (чисто больничного).

В ЦИТО лечили, но не совсем по этой части, к тому же больной не выполнял назначений тамошнего врача. Работа ЦИТО стоит, как пуговица, насмерть, кажется, пришитый ахилл не отвалился даже при распаде кости.

Диагноз сепсиса не обсуждается? Антибактериальная терапия - подбор и адекватнсть доз - очень важны. Приобретайте сами, если в больнице недостаточно ассортимента антибиотиков.

нужна адекватная инсулинотерапия. если цито понравился, почему не позвонить лечившему врачу. насколько я помню - 1-ое отделение занимается пациентами с гнойной инфекцией.

Кажется, я знаю этого пациента.
К сожалению, в том виде, в котором представлена информация о нем в этой теме, данных для построения полной картины заболевания недостаточно (но это, конечно, общая проблема интернет-консультирования)

Но однозначно, что сейчас тяжесть состояния определяется распространенным гнойным процессом на стопе с разрушением пяточной кости (остеомиелит - распространение гноя на кость).

В любом случае, лечение должно проводиться в специализированном хирургическом отделении, и результаты лечения будут выше, если это не простое отделение гнойной хирургии, а высокоспециализированный стационар. В Вашем случае оптимальный вариант - это Институт Вишневского (можно еще подумать о лечении за границей, в Европе есть много хороших высокопрофессиональных команд по диабетической стопе).

Остеомиелит пяточной кости - действительно очень тяжелая проблема, риск ампутации высок.
В общем и целом, остеомиелит лечится либо путем удаления кости (но после полного удаления пяточной кости стопа перестает нормально функционировать), либо с помощью очень длительного (не менее 1.5-2 мес) курса антибиотиков, подобранных по результатам посева из раны для определения чувствительности микробов к антибиотикам.
Локальное хирургическое вмешательство с удалением пораженных участков кости - также важный компонент лечения.

Но более конкретно, конечно, должны говорить врачи, которые видят рану, имеют данные результатов обследования и др.

Я знаю автора темы, и вопрос там немножко в другом. Как сохранить стопу, это вопрос к хирургам в том стационаре, где он сейчас находится. Если удастся сейчас сохранить стопу, купировать некротическое воспаление - что потом? Как проводить дальнейшую профилактику, чем?

Первый этап: подавить инфекционно-некротический процесс в кости, избежать ампутации и добиться полного заживления раны (при самых благоприятных условиях на это уйдет 2-3 мес стационарного, а затем и амбулаторного лечения).

Вопрос о дальнейшей профилактике встанет, но после заживления этой раны. Сейчас именно она угрожает пациенту, и надо концентрировать усилия на ней (ну и на лечении диабета и обследовании для исключения других серьезных осложнений, конечно)).

О, два-три месяца вдохновляют. Два уже прошло - на развитие событий. Ещё три, значит. Ну что ж, значит, так. А откуда знаете пациента, Олег Викторович?
Посевы делали, ещё в самом начале процесса, тогда показали erysipelas, свиную рожу. Исходя из этого и лечили. В общем, цифран их давит несомненно, кто бы они там ни были, там и вторичка может быть. Стрептококки, стафилококки. В понедельник узнаю, был ли новый посев.

Кажется, я знаю этого пациента.

В любом случае, лечение должно проводиться в специализированном хирургическом отделении, и результаты лечения будут выше, если это не простое отделение гнойной хирургии, а высокоспециализированный стационар. В Вашем случае оптимальный вариант - это Институт Вишневского (можно еще подумать о лечении за границей, в Европе есть много хороших высокопрофессиональных команд по диабетической стопе).

Остеомиелит пяточной кости - действительно очень тяжелая проблема, риск ампутации высок.

Локальное хирургическое вмешательство с удалением пораженных участков кости - также важный компонент лечения.


Гноя там я ни разу так и не видела, вытекает/вытекало нечто коричневое и жидкое, вроде разложившейся крови. Пац находится в 56 больнице, которая на Павелецкой набережной 6. Врач Севастьянов Владимир Севастьянович. Они специализируются на диабетической стопе и всякой роже, таких, как наш, там полный этаж, но наш найкращий (с). За границу такое везти... оттуда уже еле привезли, капельницы-шмапельницы, в рану ни разу не заглянули, только посев сделали. Ни рентгена, ни УЗИ. Видимо, там таких уже не бывает. Кроме того, на Европу у нас нет денег и не будет.
Может ли больница сама перевести пациента в ин-т Вишневского, если не справится? Или они не признаются и лучше ампутируют?

Инсулин назначен и колют 4 раза в день. Но сахар всё равно высоченный, сегодня 19,7 был, хотя и после обеда (чисто больничного).

Наверное, назначен короткий инсулин четыре раза в день в фиксированной дозе? К сожалению, назначение инсулина автоматически не приводит к нормализации сахара крови. Дозу нужно изменять в зависимости от показателей глюкозы крови перед инъекцией и от того, что собирается есть пациент; если не используется продленный инсулин, то четырех инъекцих короткого в принципе не может быть достаточно для коррекции гипергликемии.

Пока что они именно сбивают сахар, а не нормализуют. Иногда удаётся до 8. Видимо, будут ещё призывать эндокринолога на консультации - уже был, какой-то их.

Корме всего, требуется в экстренном порядке решать вопрос о консультации сосудистого хирурга из центра, где занимаются реваскуляризацией конечностей. Ему могут также потребоваться УЗИ артерий и\или ангиография.
Посмотрите:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

О, два-три месяца вдохновляют. Два уже прошло - на развитие событий. Ещё три, значит. Ну что ж, значит, так. А откуда знаете пациента, Олег Викторович?
Да, я поняла из личного сообщения, а также спросив больного Ж. Ответить почему-то не смогла из лички.
Посевы делали, ещё в самом начале процесса, тогда показали erysipelas, свиную рожу. Исходя из этого и лечили. В общем, цифран их давит несомненно, кто бы они там ни были, там и вторичка может быть. Стрептококки, стафилококки. В понедельник узнаю, был ли новый посев.

Завтра Ж. попросит сделать посев и узнает насчёт продлённого инсулина.
Температура сегодня 36,5, сахар 14, нога подтекает, но перевязка была вчера.

Да. Процесс в кости продолжается, несмотря. Завтра, кроме того, скорее всего открямзают почерневший мизинец. Это при литре антибиотиков, каких-то сосудистых терапиях (которые, между прочим, действуют, сосуды ему прокачали), инсулине и местной обработке раз в день, а то и два раза в день. Собирались сегодня удалять, но решили ещё ему сутки на размышление дать, процессу то есть. И опять будут чистить гниющую пяточную кость. Что-то делают с участием борной кислоты - промывают, наверное.
Сам больной Ж. уже не против ничего, утратил волю и способность принимать решения.

Скажите , у Вас есть вопрос? Какой ?

Извечный русский вопрос "что делать и кто виноват".
На самом деле меня здесь читают люди, с которыми у меня нет другой связи, зато они консультируют данного больного.

Если консультация проходит ВНЕ форума ( а на форуме есть именно специалисты по стопе) , то я плохо понимаю , что добавляет Ваша информация, кроме одного - Вы сами по прежнему абсолютно не в теме , я не понимаю, что мешает в реале консультировать со специалистами по стопе ( вам было сообщено о них ) и с диабетологами пациента и осознаете ли Вы , что диабетическая стопа - не проблема, развитие которое НЕ зависело от пациента , но именно и конкретно ОЖИДАЕМОЕ и ПРЕДОТВРАТИМОЕ осложненеие диабета
Воля пацинета в прошлом была направлена ПРОТИВ собсвтенного здоровья - сейчас всем очень сложно , и , боюсь , Ваш рассчет не точен - лечение антибиотиком , к которому чувствителен возбудитель , правильная обработка раны и некрэктомия и тщательная коррекция гликемии ( это тоже совсем не просто )
Если письма на форум несут в себе оттенок психотерапии - можно это понять , но если они заменяют Ваше участие и помощь в работе с пациентом - большой вопрос об их смысле

Ну, могу не засорять больше собой форум, тем более что мизинец таки отрезали, а сахар не снижается и некроз пяточной кости не останавливается - при выполнении всех рекомендаций всех консультантов.

Правильно ли я поняла , что с пациент или его врачи гибко меняют дозы инсулина и что антибиотики применяются в достаточной дозе, и их спектр соотвествует чувствительности флоры?
Понимаете ли Вы , что степень поражения к настоящему времени есть итог ранее имевшихся проблем? насколько регулярно работает с пацинетом эндокринолог ? Разговаривали ли Вы с лечащим врачом?

Все ответы - да.
1) меняют дозы, проверяют сахар, ищут способы снижения кроме инсулина.
2) Полтора литра антибиотиков в день через капельницу - достаточная доза? Было 600 кубиков, с понедельника вот повышают (ципрофлоксацин, метронидазол, что-то для прокачки сосудов, остальное не видела). Посев делали, травят чем-то по результату.
3) Не только я, но и пациент понимает, что есть результат чего.
4) Эндокринолог заходит, но меня там в это время не бывает.
5) Сегодня возили на УЗИ и рентген, стеноз сосудов голени, а рентген пока не смотрели.
6) Каждый день разговариваю. Сейчас пойду выяснять, какой фирмы у них инсулин и как называется препарат.
7) Мы не врачи, но всё же биологи. А запустить себя может любой ленивый мужик, который любит пожрать. Он хотя бы не пьёт и не курит, а то бы уже помер.

2 - количество ввденного вещества в антибиотиках не измеряется литрами
4- имеет смысм синхронизировать время - возможно , это позволит обеспечить лучшее понимание соотношения доза инсулина - количество углеволов в пище
6 - вот фирма и пр АБСОЛЮТНО ненужная информация, в отличие от вид инсулина \ время введения \ рассчет дозы \ количество углеводов

К сожалению, выяснить что-то из этого сегодня не удалось, кроме как раз фирмы инсулина - Ново-Нордиск. Хорошо, что не Ферейн. Никакую синхронизацию там установить невозможно в принципе, потому что кухня, раздача, инсулин и замеры сахара существуют совершенно независимо.

Дело в том , что вот именно эта функция и возлагается ( если пациент в сознании и обучен ) на самого пациента и при этом приветствуется помощь родственников, так делается ВО ВСЕМ мире, именно поэтому все обучающие пособия для пацинетов с диабетом включают слова - вполне взможно , что вы окажетесь в ситуации , где врач- не эндокринолог будт знать о диабете меньше , чем Вы
Не стесняйтесь обращаться за дополнительной помощью к эндокринологу
В той ситуации , когда ни пациент, ни родственники не обучены, разумно получить краткую информацию от врачей - хотя бы пару раз обсудить возможную помощь
Доза инсулина короткого действия рассчитывается , исходя из сахара перед едой и планируемого приема хлебных единиц , пролонгированный же инсулин обеспечивает необходимый уровень инсулина между приемами пищи
Рассчет дозы сложен в условиях гнойной инфекции - в старину говорили: "в 1 грамма гноя гибнет 50 ед инсулина", поэтому всегда предпочтительнее помощь врача более тесная , чем это предполагается по нормам госпиталя
Я не поняла , институт Вишневского оказался недоступным почему?

Потому что пациент косил от любой госпитализации до последнего, а последнее я ему объявила, увидев, что процесс пошёл к пальцам, и вызвала скорую. Скорая же спросила диспетчера, куда везти с диабетической стопой, и там сказали, что 56 городская по ней специализируется (и так оно и есть, в общем). Дело было вечером, делать было нечего (с) - до утра можно было и не дожить. Сейчас пойду шарить - искать, что такое хлебная единица, сколько в пузырьке инсулина единиц и пр. - это всё новые материи, спасибо, что подсказали.

Зайдите в форум Диабет, там много чего написано. Есть еще dia-enc.ru
Вам важно знать концентрацию инсулина - 100 ЕД в 1 мл. И использовать шприцы с такой концентрацией (U-100 там написано). И уж постараться, чтобы еда приходилась через полчаса после инсулина, а не до. И чтобы глюкометр был у пациента. И эндокринолога пытать на предмет высоких сахаров и продленного на ночь.

Колют 5 раз в день: 6 - 12 - 12 - 12 - 6. По идее, порции по 6 - это утром натощак и на ночь, а по 12 - перед едами. Но получается по-всякому.

То есть вводят только короткий, дозы фиксированные и не изменяются в зависимости от ситуации.

Боюсь, у них не та оперативность с измерением сахара. Скорректировали вот - добавили дозу и число уколов. Потом опять проверят сахар, может, завтра, если не понизится - ещё добавят, как-то так. И говорят, что продлённый пока нельзя - не знаю, почему, и чем он отличается, тоже не знаю. Продлённый диабетон знаю. Вот на него и надеются вернуть пациента после нормализации сахаров и ног. А почему вот мне сказали в этой теме, что 1 г гноя отъедает 50 единиц инсулина? Как инсулин с гноем взаимодействует? Или от гнойных ран сахар тоже повышается?

Зайдите в форум Диабет, там много чего написано. Есть еще dia-enc.ru
Вам важно знать концентрацию инсулина - 100 ЕД в 1 мл. И использовать шприцы с такой концентрацией (U-100 там написано). И уж постараться, чтобы еда приходилась через полчаса после инсулина, а не до. И чтобы глюкометр был у пациента. И эндокринолога пытать на предмет высоких сахаров и продленного на ночь.

Эээ... а не 40 ед в кубике? И как они эти 6 и 12 отмеряют, это же так мало? Ох, завтра спрошу, чего 6 и 12, уж не кубиков ли... Нет, не может быть, там весь пузырь меньше, 10, наверно, и в нём ещё что-то оставалось после инъекции. Глюкометр мы купим домой и будем мерить хоть до и после. А еда в больнице приходит, когда приходит. Сие от нас не зависит, и инсулин тоже от нас и от еды не зависит.

Эээ... а не 40 ед в кубике? И как они эти 6 и 12 отмеряют, это же так мало? Ох, завтра спрошу, чего 6 и 12, уж не кубиков ли... Нет, не может быть, там весь пузырь меньше, 10, наверно, и в нём ещё что-то оставалось после инъекции. Глюкометр мы купим домой и будем мерить хоть до и после. А еда в больнице приходит, когда приходит. Сие от нас не зависит, и инсулин тоже от нас и от еды не зависит.

Нет, не 40 ЕД в кубике. Нет, не 6 и не 12 кубиков ему вводят. Не стали читать информацию на сайтах? Отмеряют, будем надеяться, инсулиновыми шприцами именно для такой концентрации инсулина. Вы можете это легко выяснить.

Еда в больнице приходит после инсулина - это говорит о плохой организации работы отделения. Но если пациент знает, как ему нужно есть, он найдет способ провести эти действия в правильной последовательности. Глюкометр человеку с декомпенсацией диабета нужен и в стационаре. К сожалению, разговоры об инсулинотерапии по инету в такой ситуации (пациент "не в теме", врачи, по-видимому, тоже)не помогут скомпенсироваться.