Просмотр полной версии : дигоксин + соталол при МА

Уважаемые кардиологи!
Пациентка с мерцательной аритмией МА, 76 лет, в течение 3 лет принимала дигоксин 0,25 мг 1 таб. в день, энап 10 мг, триампур 2 таб. в неделю, корвалол, панангин. На такой терапии чувствовала что "аритмия прошла".

При осмотре пульс 77 в мин., АД 140/80, жалобы на ощущение мурашек в области сердца, связанное с этим затрудненное дыхание. На ЭКГ МА.
Мое лечение: дигоксин по 0,125 5 дней в неделю, соталол по 40 мг 2 раза в день, аспирин 75-100 мг. Несколько дней на такой терапии- пульс в покое 65 в мин., после нагрузки 80. Появились жалобы на судороги в ногах.
Пациентка в прошлом спортсменка, мастер спорта по художественной гимнастике.
Назначила дигоксин+соталол, теперь сижу на иголках.

QTc измеряли? Похоже нет. В этой ситуации назначение бессмысленное и опасное. Лучше бы рассмотрели необходимость назначения варфарина.

P.S. В кардиологии нет лекарств опасней антиаритмиков.

QT не измеряла.
МНО определять не сможет.
Соталол снизила до 40 мг/сут. по телефону. Убрать совсем?
Что делать? Оставить ее на дигоксине 1 таб. в день? К кардиологу пока идти не хочет.
Олег Зиновьевич того же мнения что и вы.

Уровень калия не смотрела. Зачем вы спросили? Энап-панангин-триампур?

Чем больше Вы пишете, тем больше возникает вопросов.

1) Какая форма мерцательной аритмии постоянная или пароксизмальная (персистирующая)?
2) Зачем пациентке соталол? Контроль ритма или ЧСС?
3) Соталол не должен использоваться для контроля ЧСС, этот препарат нужно рассматривать не как бета-блокатор с антиаритмической активностью, а как СИЛЬНЫЙ антиаритмический препарат с бета-блокирующей активнотсью.
Кстати, если мне не изменяет память, FDA рекомендует наблюдать пациента в течении суток в стационаре, после первого назначения соталола.
4) Если форма пароксизмальная, зачем восстанавливать ритм без предварительной терапии антикоагулянтами?

Это навскидку.

Уровень калия не смотрела. Зачем вы спросили? Энап-панангин-триампур?
Соталол-дигоксин

1. Форма МА постоянная
2. Для контроля ЧСС.
3. Что делать?
4. Спасибо всем кто отозвался.

Соталол не нужен. Дигоксин препарат выбора. Если контроль ЧСС недостаточен к терапии бета-блокаторы. Решить вопрос о назначении варфарина. Учитывая давление 140/80 возможно увеличение дозы энапа. Определиться с триампуром (скорее всего он не нужен). Контроль проводимой терапии.

Это в общем, т.к. объективной информации Вы представили минимум

Соталол не нужен. Дигоксин препарат выбора. Если контроль ЧСС недостаточен к терапии бета-блокаторы. Решить вопрос о назначении варфарина. Учитывая давление 140/80 возможно увеличение дозы энапа. Определиться с триампуром (скорее всего он не нужен). Контроль проводимой терапии.

Это в общем, т.к. объективной информации Вы представили минимум абсолютно согласна + постарайтесь убедить пациентку сделать ЭКГ и посмотрите, все-таки, калий

Соталол видится ненужным вовсе. Если не хватает (а его как правило не хватает), дигоксина лучше пользоваться другими бета-блоками. Комбинация энап+панангин+триампур также выглядит странной (особенно на фоне приема триампура 2 раза в неделю). Да и дигоксин обычно назначают каждый день.

Cоталол больная принимала 9 дней 40х2, сегодня 40мг/с. Можно с завтрашнего дня отменять? Стоит добавлять к дигоксину метопролол 6,75х2 раза?
Панангин я отменила, перед этим больная принимала его 3 года.
На приеме 10 дней назад была сделана ЭКГ (до назначения соталола) пульс в покое был 77, дефицит пульса не посчитала. Как я должна была решить, хватал ли ей дигоксин 0,25мг /с?
Сейчас говорила с ней, пульс 65 в мин.
Скажу про варфарин; калий. Пока пациентка на даче.

Дигоксин хорошо урежает ЧСС в покое, а вот бета-блоки и в покое и при нагрузке. 6,75 это вообще маленькая доза, но заочно и ее страшно давать. Я бы оставил ее пока на одном дигоксине, до визита к врачу. Мне кажется, что в данном случае заочное, да еще и через третьи руки назначение препаратов нанесет больше вреда, чем пользы.

Сейчас посчитала: 8 консультантов ответило в моей теме! Это моральная компенсация за бессонную ночь.
Мне стало не по себе сразу после назначения амбулаторной пациентке соталола. Но найдя в журнале "Сердце" №2 за 2002г. статью "постоянная форма фибрилляции предсердий" авторов ВМА С-Птб, я немного успокоилась:

Фармакологический контроль ЧСС
А). БАБ...Следует отдельно подчеркнуть, что очень хорошо зарекомендовал себя соталол, как препарат со свойствами неселективного БАБ и антиаритмического препарата III класса....
Г). другие антиаритмические препараты- амиодарон...

Уважаемый доктор Cat сказал другое:этот препарат нужно рассматривать не как бета-блокатор с антиаритмической активностью, а как СИЛЬНЫЙ антиаритмический препарат с бета-блокирующей активностью.
Последние годы стало очень трудно усваивать информацию. В статье соталол поместили в один ряд с БАБ. Выходит, что соталол антиаритмик такой же эффективности, как и кордарон?

Шахла Юсуфовна, в европейских рекомендациях сказано
Sotalol may be initiated in outpatients with little or no heart disease as long as the baseline uncorrected QT interval is less than 450 ms, serum electrolytes are normal, and none of the type III drug-related proarrhythmia risk factors are present. Safety is greatest when sotalol is started when the patient is in sinus rhythm. однако речь идет о поддержании синусового ритма, а не контроле ЧСС

Контроль ЧСС
Recommendations for Heart Rate Control in
Patients With AF (See Tables 6, 7, and 13)
Class I
1. Measure heart rate response both at rest and during
exercise in patients with persistent or permanent AF
and control the rate with pharmacological agents
(using a beta-blocker or calcium channel antagonist
in most cases) to the physiological range. (Level of
Evidence: C)
2. Administer intravenous beta-blockers or calcium
channel antagonists (verapamil, diltiazem) in the
acute setting to slow the ventricular response to AF
in the absence of conduction over an accessory
pathway, exercising caution in patients with hypotension
or HF. (Level of Evidence: B)
3. Perform immediate electrical cardioversion in patients
with acute paroxysmal AF and a rapid ventricular
response associated with acute myocardial infarction,
symptomatic hypotension, angina, or cardiac
failure that does not respond promptly to pharmacological
measures. (Level of Evidence: C)
Class IIa
1. Administer a combination of digoxin and a betablocker
or calcium channel antagonist to control the
heart rate at rest and during exercise in patients
with AF. The choice of medication should be individualized
and the dose modulated to avoid bradycardia.
(Level of Evidence: C)
2. Employ nonpharmacological therapy to control
heart rate when pharmacological therapy is insufficient.
(Level of Evidence: C)
Class IIb
1. Administer digoxin as the sole agent to control heart
rate at rest in patients with persistent AF. (Level of
Evidence: B)
2. Administer intravenous quinidine, procainamide, disopyramide,
ibutilide, or amiodarone to hemodynamically
stable patients with AF involving conduction
over an accessory pathway. (Level of Evidence:
B)
3. Immediate cardioversion is required when very
rapid tachycardias or hemodynamic instability occurs
in patients with AF involving conduction over
an accessory pathway. (Level of Evidence: B)
Class III
1. Administer digitalis as the sole agent to control a
rapid rate of ventricular response to AF in patients
with paroxysmal AF. (Level of Evidence: B)
2. Catheter ablation without prior medical therapy to
control AF. (Level of Evidence: C)

Последние годы стало очень трудно усваивать информацию. В статье соталол поместили в один ряд с БАБ. Выходит, что соталол антиаритмик такой же эффективности, как и кордарон?

Соталол относят к антиаритмикам III класса, он входит в эту группу вместе с кордароном. Несмотря на выраженную бета-блокирующую активность назначают его с целью контроля ритма (удержания синусового ритма), а не частоты сердечных сокращений.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Для коллеги в виде слайдов на русском.

Спасибо, Олег Валентинович (простите за Олег Зиновьевич).
Сегодня у нее пульс был 60 в покое, сегодня еще приняла соталол во второй раз 40 мг утром; итого 9 дней по 80 мг, 2 дня по 40 мг. Побоялась сразу отменить, завтра уже принимать не будет. Перейдем на метопролол.

я человек в форуме новый,поэтому просматриваю не только новые сообщения:почему сразу соталол для контроля ритма,почему доктор не отдает предпочтение B-блокаторам(я бы пересмотрела бы дозу энапа в пользу конкора или локрена,последние не с полных доз).что касается метопролола лечение пролонгированными формами.что касается энапа:можно было бы перевести больную на ИАПФ с 24ч периодом действия,учитывая,что пациентке приходиться принимать несколько препаратов в день.вопрос с дигоксином спорный,если это постоянная форма фибриляции предсердий,без особо выраженных симптомов СН,думаю можно убрать контролируя ритм В-блокаторами.если симптомы СН выражены можно оставить с приемом 5дней в неделю.прием препаратов аспирина,холестерин снижающих в зависимости от его уровня не обсуждается по стандартам лечения нарушения ритма.так же я бы оставила прием блокаторов альдостерона(предпочтение верошпирону 25мг)1 раз в день утром до еды

Спасибо за сообщение, доктор. Соталол пациентка принимала 9 дней по 80 мг/с, 2 дня по 40 мг, затем препарат прекращен. Почему он был назначен- я назначила препарат, с которым не была хорошо знакома, мне показалось (!) что у него меньше выражена бета-блокирующая активность, следовательно, отрицательный инотропный эффект. После доходчивого объяснения кардиологов ДК наконец поняла место соталола; слава богу, пронесло. На соталоле пульс доходил до 60 в мин. Больная сейчас принимает дигоксин по 0,125 мг каждый день + метопролол по 6,75 2 раза- пока пульс 80-100.
По поводу назначения дигоксина при отсутствии СН я раздумывала, но в упомянутой выше статье из журнала "Сердце" я нашла, что дигоксин при МА показал эффективность и при отсутствии СН в плане уменьшения осложнений (ссылались на исследования, статьи сейчас нет под рукой). Кстати, кардиологи ДК не сказали, что они против дигоксина, вероятно потому, что у них мало объективной информации о больной. Нет ЭХО, калия крови, не представлена ЭКГ. Вот вы тоже пишете дигоксин 5 дней в неделю, кардиологи ДК сказали каждый день.
Какой препарат вы имеете в виду под иАПФ -24? Энап был назначен до меня, больная его принимает 3 года 1 раз в день, поэтому трогать не стала.
А чем обосновано назначение верошпирона?

оставила прием блокаторов альдостерона(предпочтение верошпирону 25мг) Здесь для чего?:cool:

блокаторы альдостерона всочетании с иАПФ+БАБ доказанно улутчшают течение и прогноз больных с хсн.По данным некоторых исследований (уровень доказательности А)дополнительное применение малых доз спироналоктона к иАПФ и БАБ достоверно снижает риск смертности на 27%,причем как внезапной,так и связанной с обострением декомпенсации хсн.(так нас учили в Запорожской академии постдипломного образования врачей)

по поводу иАПФ-НАПРИМЕР ЛИЗИНОПРИЛ ИЛИ ПЕРИНДОПРИЛ.

................

дополнительное применение малых доз спироналоктона к иАПФ и БАБ достоверно снижает риск смертности на 27%,причем как внезапной,так и связанной с обострением декомпенсации хсн. EPHESUS eplerenone после ОИМ с симптомной ХСН или EF менее 40%;
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
RALES spironolactone To determine whether the aldosterone antagonist spironolactone reduces mortality in patients with severe heart failure (тяжёлая сердечная недостаточность) на фоне дигоксина, ИАПФ и петлевого диуретика. Здесь EF менее 35% или ФК4.

N Engl J Med 1999; 341: 709–17.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Из Европейского руководства 2008 года по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности:
Unless contraindicated or not tolerated, the addition of low-dose of an aldosterone antagonist should be considered in all patients with an LVEF ≤35% and severe symptomatic HF, i.e. currently NYHA functional class 3 or 4, in absence of hyperkalaemia and significant renal dysfunction.

Да уж. Здесь про ХСН вроде бы речь не шла. Я вижу, что Вы хотите добиться гиперкалиемии :).
Кроме того, уважаемая Оксана назначение верошпирона показано далеко не всем пациентам с ХСН. Вы даете антагонисты альдостерона пациентам с исходно IIФК ХСН?