ПЦР ИФА РИФ и пр... что лучше? [Архив] - медицинская консультация врача онлайн бесплатно - форум

PDA

Просмотр полной версии : ПЦР ИФА РИФ и пр... что лучше?


ttl
23.10.2004, 14:47
Здравствуйте, Уважаемые!
Я понимаю, что вопрос не совсем корректен, у каждого способа диагностики ИППП есть свои минусы и плюсы, так что сказать какой однозначно лучше думаю, никто не сможет. Так вот хотелось бы узнать при каких заболевания (подозрениях на них) какой способ "лучше" - т.е. точнее, объективнее и т.д. а также какие методы диагностики считаются более убедительными при контрольных анализах (после лечения)
Хотелось бы что бы кто-нибудь из уважаемых докторов провёл ликбез в этом вопросе (вероятность обнаружения, сроки через которые имеет смысл сдавать контрольные пробы, для тех или иных ИППП различными методами...), а то если честно читая форумы и статьи обнаруживал полую неразбериху и иной раз полные противоречия одних авторов другим.

Это всё в общем, буду рад если кто-то поможет мне в моей конкретной ситуации. Мы с моей подругой в лечились от трихоманиаза+хламидиоз, по моим анализам у неё нашли только хламидиоз, но лечились от того и другого, по разным схемам, через 2 месяца она сдала контрольный анализ РИФ (мазок) у неё ничего не обнажилось. У меня остались хламидии только хламидии (анализ методом РИФ) я провёл ещё один не очень эффективный 2х недельный курс из таблеток (как сказал врач надо немного "добить" то что осталось) который мне не помог, после чего был назначен более жёсткий курс на месяц с процедурами...
Через месяц и дней 10, после окончания курса, я сдал в другом месте (более современной клиники) анализы методами ПЦР (из уретры) и ИФА (кровь) Результаты: прц - всё отрицательно, ифа:

Хламидии:
М-отриц-проба 0,065-(критич.0,263)
G-отриц-проба 0,082-(критич.0,258)
Трихомонос:
G-сомнительно-проба 0,298-(критич.0,251)
Гарданелы:
М-отриц-проба 0,067-(критич.0,256)
G-сомнительно-проба 0,25-(критич.0,236)
Уреплазма, Микоплазма -нет, Герпес - есть

также я сдавал Анализ секрета простаты №2
он показал: большое количество эпителия, летиновые зёрна - значительное количество, дрожжи, трихомонад -нет, гонококков - нет. Плюс к этому неприятные ощущения в области в области простаты и резкие боли при массаже простаты. Мне был поставлен диагноз простатит. Перед его лечением (массаж, физио-лечение) доктор назначил мне метрогил, тиберал 10 дней (как антибиотики которые в том числе победят трихомониаз если он всётаки есть, он был в курсе того что я лечил его за полгода до этого + помогут при восполении самой предстательной железы) и аминокапроновую кислоту пить конкретно против трихоманиаза - ксати кто знает насколько это помогает? Чесно говоря после антибиотиков стал чувствовать (в той области) значительно лучше массаж простаты после приёма антибиотиков не вызывал резких болезненных ощущений.
Так вот собсвенно вопрос, какие анализы мне сейчас лучше всего как контрольные на хламидиоз и трихомонос сдать?

ДА и самое главное, недавно моя подруга сдала там же ПЦР и ИФА анализы, ПЦР только хламидиоз и трихомонос - оба отрицательно. ИФА:

Трихомонос:
G-слабоположительно-проба 0,451-(критич. 0,325)
Гарданелы
М-отриц-проба 0,057-(критич.0,365)
G-сомнительно-проба 0,413-(критич.0,368)
Уреплазма, Микоплазма -нет, Герпес - есть

Периодически у неё возникают проблемы дрожи, боли - ей поставили диагноз начальный эндомитриоз справа.
Так вот мой основной вопрос, какому анализу ИФА или ПЦР в данном случае больше верить? нужно ли ей лечится или сдавать повторные анализы если да то какие? Можно ли считать, что наличие в результатах ИФА есть остатки от того, что было пол года назад?
Заранее спасибо.

PS Во избежание разночтений, мы сдавали:
РИФ - Реакция иммунофлюорисценции (мазок)
ПЦР - полимеразная цепная реакция (мазок)
ИФА - иммуно-ферментный анализ (кровь)

Zhivov
30.10.2004, 09:54
Обратитесь к грамотному доктору, Вас лечат неквалифицированно.

ttl
31.10.2004, 10:16
Я прошу прощения я, наверное не совсем правильно описал лечение, так как считал что это не главное в моём вопросе, к тому же чтобы "лечится" от трихомоноз настоял я, врач предупреждал что на основании показаний ИФА это будет излишне. Да это мне и так сказал врач "новый" тот с которым я проводил первых 2 курса остался в прошлом, в другой клинике.
Собственно мой вопрос заключался не в оценке правильности назначенного курса (я его не подробно описал) или моего лечащего врача (я его и так поменял), а в том что бы мне разъяснили как "чайнику" не очень заумно и подробно (как я находил на некоторых сайтах - видимо информация для врачей), принципиальную разницу в методах диагностики. Какие из них (применительно к моим заболеваниям трихомониаз и хламидиоз - в частности) можно считать "точнее" и "надёжнее". Очень бы не хотелось получить ложно-отрицательный результат. Дело в том, что я наверное зря не сказал, но 1.5 года назад я уже лечился от трихомониаза и то что спустя год он обнаружился у меня чуть более полугода назад (в январе 2004) я почти уверен что это "остатки" а не новая инфекция. Тогда 1.5 года назад я сдавал контрольный анализ методом РИФ через 3 недели после окончания курса и решил что вылечился. Не хотелось бы повторить ошибки.
Ещё раз попытаюсь сформулировать то что меня интересует:
Какой анализ или анализы (например ИФА+РИФ) можно считать достаточно надёжными для первоначальной диагностики и какие анализы можно считать достаточно надёжными как "контрольные" и через какие сроки (может через какие-то периоды) их имеет смысл сдавать чтобы избежать ложно-отрицательного или ложно-положительного результата.

PS и если уж рассматривать конкретно мою ситуацию, подскажите: нужно ли моей подруге перепроверяться /не проверятся/начинать лечится... от трихомониаза если ПЦР у неё отрицательный а ИФА слабоположительный: проба 0,451-(критич. 0,325) при том что лечилась она более полугода назад (в фев 2004) - это нормальное "остаточное явление" или все-таки повод для беспокойства?
Я спустя 2 недели после последнего курса сдал опять ПЦР на хламидии и трихомонады - отрицательно, имеет ли смысл мне сейчас сдать ещё каким-нибудь методом например РИФ или ИФА для более точного результата.


YuriTop
31.10.2004, 17:42
Не буду вдаваться в подробности лечения.
Скажу только, что понятие слабоположительный результат это суть внутрилабораторный термин. И такие данные должны обязательно перепроверяться. В идеале лаборатория должна давать пациенту результат только -ДА или -НЕТ.

liya_11
22.07.2005, 23:37
если анализ крови на наличие антител (метод ИФА) показатели
антитела к Ig к микоплазме 6,73 к уреаплазме 9,6
можно ли по этому результату сказать что человек на уреамикоплазмоз не болен, или они у него есть и он может передавать инфекцию?

врачи ответьте пожалуйста

Zhivov
23.07.2005, 08:33
если анализ крови на наличие антител (метод ИФА) показатели
антитела к Ig к микоплазме 6,73 к уреаплазме 9,6
можно ли по этому результату сказать что человек на уреамикоплазмоз не болен, или они у него есть и он может передавать инфекцию?

врачи ответьте пожалуйста
Этот анализ говорит о том, что человек когда имел конткт с этими инфекциями (какие Ig, G или М)? Болен или здоров можно узнать если взять анализ и исследовать материал методом посева или ПЦР.


Dr Kovalyk
24.07.2005, 21:55
Европейское руководство 2001 разрешает диагностировать C. trachomatis любым из доступных сертифицированных исследований: клеточная культура, методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и др.), иммунофлуоресценция (РИФ, РНИФ, ПИФ), ИФА. Причем при получении положительного результата в случае ИФА буржуи рекомендуют подтверждать его другими методами (из-за того, что специфичность этого исследования невысокая - иными словами, ИФА часто может выдавать ложноположительный результат)
Диагностировать хламидийную инфекцию в российских условиях в идеале нужно как минимум 2 методами из перечня: культуральное исследование, ПЦР, РИФ (ПИФ), ИФА. Уверенно можно говорить о достоверности диагноза лишь в случае положительных результатов двух исследований. Мои личные предпочтения: ПЦР и культура клеток.
ИМХО, применять ИФА оправдано только при имеющемся системном процессе: артриты, болезнь Рейтера, перигепатит и т. д.
Что касается трихомонад, это только исследования нативных препаратов и культуральное исследование. Материал - секрет простаты, моча, эякулят.
На мой взгляд, пытаться определять гарднереллы, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады с помощью ИФА - абсолютно бесперспективное занятие - ИФА неинформативен в подобных случаях.

С уважением, Владимир.

AlexT
25.07.2005, 09:51
Небольшие комментарии :

Европейское руководство 2001 разрешает диагностировать C. trachomatis любым из доступных сертифицированных исследований...
Есть путаница с понятием "сертифицированый"
Какой сертификат имеется в виду и кто его дает?
Сертификат качества - дает фирма-производитель. Никак не связан с интересующим нас вопросом. Естественно, в документации производителя все ОК.
Гигиенический сертификат - дают органы санэпиднадзора. Тоже не то.
Т.е. необходимый документ - Регистрационное удостоверение МЗ.
Т.о. более правильно говорить о зарегистрированных тест-системах.


...ИФА. Причем при получении положительного результата в случае ИФА буржуи рекомендуют подтверждать его другими методами (из-за того, что специфичность этого исследования невысокая - иными словами, ИФА часто может выдавать ложноположительный результат)


При ИФА речь может идти о 2 видах исследования - ИФА на антигены хламидий и определение антихламидийных антител.
В подтверждении нуждаются результаты ИФА на антигены хламидий и родственные с ними быстрые иммунохроматографические тесты на антигены хламидий в урогенитальных образцах.



Диагностировать хламидийную инфекцию в российских условиях в идеале нужно как минимум 2 методами из перечня: культуральное исследование, ПЦР, РИФ (ПИФ), ИФА. Уверенно можно говорить о достоверности диагноза лишь в случае положительных результатов двух исследований. Мои личные предпочтения: ПЦР и культура клеток.


Два ненадежных исследования не станут лучше от их сочетания. Кроме того, сразу проблема - при положительном результате одного из них что делать? Наблюдать? Особенно в свете синдромального лечения ЗППП не все ли равно?


ИМХО, применять ИФА оправдано только при имеющемся системном процессе: артриты, болезнь Рейтера, перигепатит и т. д.

Т.е. определение антихламидийных антител.


Что касается трихомонад, это только исследования нативных препаратов и культуральное исследование. Материал - секрет простаты, моча, эякулят.

А как Вы относитесь к ПЦР на трихомонады? В последнее время часто поднимается в зарубежной литературе тема ПЦР на трихомонады.
Все-таки неделя , необходимая для посева - это неудобно.

Dr Kovalyk
25.07.2005, 17:13
Спасибо за комментарии, АlехТ!
По поводу: "Два ненадежных исследования..." неужели это относится к культуре клеток и ПЦР? По-моему это лучшее, чем можно определять хламидии...

По поводу идентификации трихомонад с помощью ПЦР : пока не выработал своего мнения, т. к. ни разу не получал положительный ответ с помощью этого исследования (наблюдений - лет 6). Работаю только с пациентами-мужчинами. Хотя зарубежные данные впечатляют:

Kaydos-Daniels SC, Miller WC, Hoffman I et al. Validation of a urine-based PCR-enzyme-linked immunosorbent assay for use in clinical research settings to detect Trichomonas vaginalis in men. J Clin Microbiol. 2003 Jan;41(1):318-23.

Swygard H, Sena AC, Hobbs MM, Cohen MS. Trichomoniasis: clinical manifestations, diagnosis and management. Sex Transm Infect. 2004 Apr;80(2):91-5.

У меня тут есть небольшой пассаж, касающийся трихомонад: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Было бы интересно выслушать и Ваше мнение...

Заметил, что Вы из Кривого Рога. В России идентификация трихомонад с помощью ПЦР никак не регламентирована и мы (врачи) зачастую подвергаемся гонениям со стороны надзирающего руководства при попытках определить T. vaginalis по ПЦР .
Политика ЦНИКВИ, где я работаю, также настроена отрицательно по этому вопросу. Ждать посева действительно долго и муторно, зато нативный препарат готовиться довольно быстро, а если использовать еще и фазово-контрастный микроскоп, то чувствительность анализа существенно возрастает, ИМХО.

С уважением, Владимир.


Zhivov
25.07.2005, 20:46
Несколько вопросов. Владимир, Вы уверены что в России есть реально существующая и правильно содержащаяся культура клеток McCoy? Я нет, т.к. это очень дорого. А Вы знаете как правильно надо забирать материал для выделения хламидий на культуре клеток? Вы когда нибудь видели кого нибудь кто эти правила соблюдал? И почему у нас распрстранено презрительно-вульгарное словечко "буржуи" в отношении наших западных коллег? Они буржуи, а мы кто плебеи или пролетарии?

Dr Kovalyk
26.07.2005, 09:47
А Вы знаете как правильно надо забирать материал для выделения хламидий на культуре клеток? Вы когда нибудь видели кого нибудь кто эти правила соблюдал?

Вы наверное имеете ввиду требование ввести зонд для забора материала в уретру на 3-4 см и вращать его не менее 10 сек.? Да, здесь проблемы...
В остальном вроде все решаемо.

С уважением, Владимир.

AlexT
26.07.2005, 09:52
По поводу: "Два ненадежных исследования..." неужели это относится к культуре клеток и ПЦР? По-моему это лучшее, чем можно определять хламидии...

Разумеется. Объясню свои слова:
Если вы считаете посев или ПЦР ненадежными, от их сочетания надежность не повысится. Если вы считаете посев или ПЦР надежными, зачем их дублировать?
Кстати как-то плавно в зарубежной литературе понятие "золотой стандарт" в диагностике хламидиоза перешло к методикам АНК(амплификации нкулеиновых ксилот). Одно время применялся термин "расширенный золотой стандарт" - культура+АНК, потом осталась одна АНК.

Заметил, что Вы из Кривого Рога. В России идентификация трихомонад с помощью ПЦР никак не регламентирована и мы (врачи) зачастую подвергаемся гонениям со стороны надзирающего руководства при попытках определить T. vaginalis по ПЦР .
Политика ЦНИКВИ, где я работаю, также настроена отрицательно по этому вопросу.

??? Интересно, однако.
Знаю в Росии по меньшей мере одну зарегистрированную в МЗ тест систему на трихомонады (НПФ "Литех"), в книге Г.А. Дмитриева "Лабораторная диагностика бактеиальных урогенитальных инфекций" есть положительный отзыв госиспытаний еще 2 тест систем ЗАО ЛАГИС и ЦНИИЭ (Амплисенс) - зарегистрированы уже или нет не знаю...
А что имеет руководство ЦНИКВИ к ПЦР? Почему происходят гонения при использовании зарегистрированнных тест систем??
Может, нет приказов , регламентирующих постановку диагноза "Трихомониаз" по ПЦР?

У нас на Украине ситуация такая: приказы для клиницистов есть, зарегистрированных тест систем на трихомонады нет.
Впрочем, похоже дело регистрации ПЦР тест-ситем потихоньку сдвинулось.


Dr Kovalyk
26.07.2005, 10:34
Кстати как-то плавно в зарубежной литературе понятие "золотой стандарт" в диагностике хламидиоза перешло к методикам АНК(амплификации нкулеиновых ксилот). Одно время применялся термин "расширенный золотой стандарт" - культура+АНК, потом осталась одна АНК.

Одобряю. Нам бы их технологии...

А что имеет руководство ЦНИКВИ к ПЦР? Почему происходят гонения при использовании зарегистрированнных тест систем??
Может, нет приказов , регламентирующих постановку диагноза "Трихомониаз" по ПЦР?

Да, речь идет о юридической стороне дела. Потенциально судебное разбирательство по поводу правомочности диагноза "Урогенитальный трихомониаз", поставленного на основании ПЦР закончилось бы не в пользу медучреждения. Только сейчас собираются включить ПЦР в стандарты диагностики и лечения УТ - и то с большим боем.

С уважением, Владимир.

Zhivov
26.07.2005, 20:49
Вы наверное имеете ввиду требование ввести зонд для забора материала в уретру на 3-4 см и вращать его не менее 10 сек.? Да, здесь проблемы...
В остальном вроде все решаемо.

С уважением, Владимир.

Да нет вращать надо не там, уважаемый Владимир. Дело в том, что образцы для исследования на монослоях клеточных культур должны доставляться в замороженном виде. Это number one. И number two, Владимир, повторюсь: Вы уверены что в России есть реально существующая и правильно содержащаяся культура клеток McCoy? Я нет, т.к. это очень дорого. Вот эта часть как раз и вряд ли решаема. Вы когда нибудь для смеха поинтересуйтесь антибиотикочувствителностью "хламидий", которую выдают наши мастера. якобы выделившие их на клеточных культурах. Вас это наведет на серьезные размышления.

Dr Kovalyk
26.07.2005, 22:51
Дело в том, что образцы для исследования на монослоях клеточных культур должны доставляться в замороженном виде.
Этого я действительно не слышал... Видимо, Вы имеете в виду заморозку транспортной среды Игла? Ведь пластиковую пробирку с гелеобразным содержимым вряд ли заморозишь...

[B]Вы уверены что в России есть реально существующая и правильно содержащаяся культура клеток McCoy?
Не уверен, узнаю на досуге что у нас за культура... Скорее Вы правы.

Вы когда нибудь для смеха поинтересуйтесь антибиотикочувствителностью "хламидий", которую выдают наши мастера.
Да-а-а, "полиантибиотикорезистентность" российских хламидий - предмет для постоянного хихикания и показывания пальцем на международных конгрессах по ИППП.

С уважением, Владимир.


alexvod
15.08.2005, 02:12
Да, речь идет о юридической стороне дела. Потенциально судебное разбирательство по поводу правомочности диагноза "Урогенитальный трихомониаз", поставленного на основании ПЦР закончилось бы не в пользу медучреждения. Только сейчас собираются включить ПЦР в стандарты диагностики и лечения УТ - и то с большим боем.

ПЦР тест зистемы зарегистрированы минздравом, что подтверждает правомочность с из помощью определятьT vaginalis. T vaginalis - облигатный патоген. Вывод: мы правомочны определить, что у пациента T vaginalis, но не вправе поставить диагноз трихомониаз? Абсурд! Какой тогда диагноз мы правомочны поставить?
У нас только одно учреждение разрабатывает стандарты? А наука, монографии?
Пример: установление отцовства до сих пор не регламентировано, однако суд это принимает, т.к.эта методика широко описана в литературе.
А как же ст15 конституции (международные нормы имеют приоритет)?

С другой стороны, включение ПЦР в стандарты, сделает этот анализ обязательным, а следовательно, государству необходимо изыскать средства на его обеспечение (почему так - это отддельная тема)

Dr Kovalyk
15.08.2005, 19:08
ПЦР тест зистемы зарегистрированы минздравом, что подтверждает правомочность с из помощью определятьT vaginalis. T vaginalis - облигатный патоген. Вывод: мы правомочны определить, что у пациента T vaginalis, но не вправе поставить диагноз трихомониаз?
Да, сейчас такой парадоксальный период в истории идентификации трихомонадного уретрита. Я лично не одобряю такую ситуацию: ПЦР дейсвительно неплохо себя зарекомендовала в этом деле.
Однако одной госрегистрации юридически маловато. Пирогенал тоже давно зарегистрирован, помните нашу недавнюю дискуссию...?
У нас только одно учреждение разрабатывает стандарты? А наука, монографии?
Не одно. Список разработчиков даже в протоколах 2001 года внушительный, не говоря об рецензентах.
И не стоит скептически относиться к стандартам. При всех их недостатках они позволят наказывать врачей, занимающихся БАДами, полипрагмазией, диагностикой инфекций по Фоллю и т.д. Словом, ожидается наступление некоего порядка в диагностике и терапии.
Теперь по поводу науки и монографий. Здесь действуют принципы уровня доказательства: А, В, С и D. Так вот наибольшей доказательностью обладает исследование под названием "метаанализ". Много вы встречали в России таких работ? Боюсь, что единицы. А ведь именно на них опираются когда идет разработка каких либо пракических рекомендаций. А работы в стиле "Пупкин показал, что пирогенал благоприятствует, помогает и сокращает..." - это низший уровень доказательности D.
Пример: установление отцовства до сих пор не регламентировано, однако суд это принимает, т.к. эта методика широко описана в литературе.
Да, это хороший аргумент... Но, с другой стороны, суд бы наверняка одобрил назначение нистатина при лечении кандидозного баланопостита, а на практике ведь это же бред. Т.е. вывод: не все то хорошо, что одобряет суд.

А как же ст15 конституции (международные нормы имеют приоритет)?
С другой стороны, включение ПЦР в стандарты, сделает этот анализ обязательным, а следовательно, государству необходимо изыскать средства на его обеспечение (почему так - это отддельная тема)
А вот это неожиданный поворот в дискуссии. Действительно, а действует ли приоритет международных норм в медицине? Я предлагаю перенести обсуждение в форум "Медицинское право"

alexvod
16.08.2005, 21:40
Однако одной госрегистрации юридически маловато.

Маловато? А зачем же она тогда нужна? Что по вашему она дает?

Список разработчиков даже в протоколах 2001 года внушительный, не говоря об рецензентах.
Я наверно неправильно выразился. Только протоколы? Это центр всей медицины? Талмуд? Шаг вправо, влево - расстрел?


И не стоит скептически относиться к стандартам. При всех их недостатках они позволят наказывать врачей, занимающихся БАДами, полипрагмазией, диагностикой инфекций по Фоллю и т.д.

Для меня это хорошая новость. Я не слышал о таких случаях. Если Вы подкините прецедент буду благодарен.


Только сейчас собираются включить ПЦР в стандарты диагностики и лечения УТ - и то с большим боем.

Если не секрет, почему с боем? Какие аргументы против? Или это демонстрация власти: логично, весь мир пользуется, а Вам нельзя, пока МЫ не разрешим...

Dr Kovalyk
16.08.2005, 23:06
Маловато? А зачем же она тогда нужна? Что по вашему она дает?
ИМХО -госрегистрация говорит о том, что препарат или тест-система прошли необходимые испытания, их плюсы и минусы изучены настолько, что позволяют применять в врачебной практике. А вот в какой практике, т.е. в каких конкретно случаях, болезнях - определяют рекомендации профессиональных обществ. Так везде, во всем мире, это общепринятая практика.

Я наверно неправильно выразился. Только протоколы? Это центр всей медицины? Талмуд? Шаг вправо, влево - расстрел?
Да, именно так. Все лечение по протоколам. Шаг право или влево - как минимум неприятности со стороны страховой компании, а как максимум - ответственность в суде за неверно назначенное лечение. Любой чих - обосновать, необходимость любого укола - убедительно доказать. Такое положение как нельзя лучше соответствует принципу "не навреди". Уверен, что ятрогений будет на порядок меньше. Перестанут лечить простатит при нарушении потенции, назначать дополнительно трихопол при гонорее, назначать БАДы, инстилляции, лечить гарднереллу, выявленную с помощью ПЦР и т. д.
Для меня это хорошая новость. Я не слышал о таких случаях. Если Вы подкините прецедент буду благодарен.
Неужели вы одобряете выявление ИППП с помощью Фолля? Примерно раз в 3 мес приходят пациенты, которым выявили различные инфекции с помощью, если не ошибаюсь прибора "Оберон". Спектр инфекций приличный: трихомонады, гепатит, уреаплазмы, гонококки и т.д. Причем точно указывается пораженный орган...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Ужас, хотя идея заслуживает дальнейшего изучения.

Ни разу не припомню чтобы что-то подтверждалось (кроме, может, вездесущих уреаплазм)
Если не секрет, почему с боем? Какие аргументы против? Или это демонстрация власти: логично, весь мир пользуется, а Вам нельзя, пока МЫ не разрешим...
Отсутствие ПЦР в рекомендациях Европейского общества по ведению ИППП: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Есть в рекомендациях Британской ассоциации: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Нет упоминания о ПЦР в рекомендациях CDC [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Есть в рекомендациях Тихоокеанских стран: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] s.pdf
Словом, пока нет единого мнения по этому поводу. Из личных наблюдений: ни разу не видел случаев обнаружения T. vaginalis у мужчин с помощью ПЦР. Разве это нормально?

alexvod
17.08.2005, 19:52
Да, именно так. Все лечение по протоколам. Шаг право или влево - как минимум неприятности со стороны страховой компании, а как максимум - ответственность в суде за неверно назначенное лечение.

Я дико извиняюсь, но есть ли протоколы по уреаплазмозу?


Неужели вы одобряете выявление ИППП с помощью Фолля? Примерно раз в 3 мес приходят пациенты, которым выявили различные инфекции с помощью, если не ошибаюсь прибора "Оберон". Спектр инфекций приличный: трихомонады, гепатит, уреаплазмы, гонококки и т.д. Причем точно указывается пораженный орган...

Нет конечно. Просто я не слышал, чтобы кто-нибудь понес за это ответственность или кого-нибудь наказали...
Особенно, учитывая наличие [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (Хотя это очень похоже на неудачную шутку...)

Dr Kovalyk
17.08.2005, 23:07
Я дико извиняюсь, но есть ли протоколы по уреаплазмозу?
Нет, как нет и самого заболевания. Есть - заболевания, ассоциированные с генитальными микоплазмами. Т.е. речь не идет о самостоятельной нозологической форме. Подход к лечению я излагал
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

primer
10.10.2005, 19:53
А тема-то не закрыта! Извините, что припозднился :cool:

Честно говоря, удивило при великолепном знании зарубежных руководств и нормативных актов - полное неведение о родных, "Минздравовских" (привет Москве из Хабаровска)!


Заметил, что Вы из Кривого Рога. В России идентификация трихомонад с помощью ПЦР никак не регламентирована и мы (врачи) зачастую подвергаемся гонениям со стороны надзирающего руководства при попытках определить T. vaginalis по ПЦР.
Открываем Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.02.2000 г. №64 "Об утверждении номенклатуры клиниских лабораторных исследований.

Приложение.
Номенклатура клинико-лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики болезней и слежения за состоянием здоровья пациентов в учреждениях Российской Федерации.

Обращаю особое внимание на термин "... в целях диагностики". Конечно, если очень хотеть, можно попытаться доказать, что можно заниматься диагностикой, найти возбудителя, но не поставить диагноз, но это не очень :) убедительно. Поэтому предположение (цит.Dr Kovalyk) о том, что "Потенциально судебное разбирательство по поводу правомочности диагноза "Урогенитальный трихомониаз", поставленного на основании ПЦР закончилось бы не в пользу медучреждения" - при наличии соответствующего Приказа Минздрава о применении ПЦР в диагностике трихомониаза - не более чем просто предположение.

Итак, п. 9.4.2.4. Приказа. Молекулярно-биологические методы.
...
Trichomonas vaginalis ПЦР

Наряду с этим для выявления трихомонад применяется - Е.И.
9.4.2.2. Культивирование
9.4.2.1.1.1. Обнаружение микроорганизмов в нативных препаратах
9.4.2.1.1.2. Обнаружение микроорганизмов в окрашенных препаратах

Не оговорено применение - см. 9.4.2.3.- Е.И. Иммуносерологические исследования (Антигены и антитела в сыворотке крови, спинномозговой жидкости и другом биоматериале)

Это мой взнос и в тему о диагностике трихомониаза ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (надеюсь найти время на продолжение ;) ).

Кроме того, в приказе рекомендовано применение:

3.8 Молекулярная диагностика в цитологии с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

3.8.1. В материале из матки, полученной при гинекологическом осмотре с указанием на наличие хламидий (Chlamydia trachomatis), папилломавирусной (18 типов ДНК HPV) и герпетической (Herpes simplex or zoster) инфекции; микоплазмы, уреаплазмы, цитомегаловируса.

Кроме того (что инетресно) методом ПЦР детектируется целый ряд кандид
Candida albicans, C. dubliniensis, C. glabrata, C. guillermondii, C. haemulonii, B. kefyr (C. pseudotropicalis), C. krusei, D. maltosa, B. parapsilosis, C. sojae, C. viswanathii, C. zeylanoides ... и много ещё небезынтересных патогенов.

По поводу "низкопоклонства перед Западом" (цит. 20-летней давности) о превосходстве зарубежных тест-систем ("Нам бы их технологии..." - цит. Dr Kovalyk, наше время) Как долго мы будем считать все "ненаше" заведомо лучшим? На своём форуме я уже писал о том, как на поверку раскрученная и без преувеличения эталонная тест-система Hoffman laRoshe (для Cobas Amplicor) для диагностики гонококков давала, как выяснилось, ложноположительные результаты на "негонорейные" нейсерии. Этого недостатка лишены, например, ПЦР-системы "ДНК-технологии" и "Амплисенса" (обе - Москва) - иллюстрации здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). То же могу сказать по части результатов идентификации трихомонад с помощью ПЦР "... зарубежные данные впечатляют" (цит. Dr Kovalyk). В России уже прошло пять (!) конференций "Генодиагностика инфекционных болезней" ("Генодиагностика в современной медицине"), симпозиумы "Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении", опубликована масса интересных работ. Среди них есть очень впечатляющие результаты.

Что до государственной регистрации тест-систем как критерия соответствия некоему высокому уровню... Неужели у кого-то есть сомнение в том, что определяющим в приоритете (и самом факте) регистрации будет неравнодушное отношение (группы) чиновников? Я даже догадываюсь, как такое отношение возникает. Если честно, то я не догадываюсь, а знаю. Но, извините, не скажу от кого...

Доктора Kovalyk прошу не держать на меня зла за стиль изложения - это форма (настроение такое сегодня :mad: ). Главное - как водится - содержание.

Dr Kovalyk
10.10.2005, 22:14
Ну какие тут обиды... Все весьма корректно!
Давайте подискутируем...
А тема-то не закрыта! Извините, что припозднился :cool:

Честно говоря, удивило при великолепном знании зарубежных руководств и нормативных актов - полное неведение о родных, "Минздравовских" (привет Москве из Хабаровска)!


Открываем Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.02.2000 г. №64 "Об утверждении номенклатуры клиниских лабораторных исследований.

Приложение.
Номенклатура клинико-лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики болезней и слежения за состоянием здоровья пациентов в учреждениях Российской Федерации.

Обращаю особое внимание на термин "... в целях диагностики". Конечно, если очень хотеть, можно попытаться доказать, что можно заниматься диагностикой, найти возбудителя, но не поставить диагноз, но это не очень :) убедительно. Поэтому предположение (цит.Dr Kovalyk) о том, что "Потенциально судебное разбирательство по поводу правомочности диагноза "Урогенитальный трихомониаз", поставленного на основании ПЦР закончилось бы не в пользу медучреждения" - при наличии соответствующего Приказа Минздрава о применении ПЦР в диагностике трихомониаза - не более чем просто предположение.
Не силен в правовых нормах, которыми должен руководствоваться врач, но у меня есть ощущение, что все таки он должен опираться на стандарты диагностики и лечения. Стандарты по трихомониазу вышли, ПЦР там нет...


3.8.1. В материале из матки, полученной при гинекологическом осмотре с указанием на наличие хламидий (Chlamydia trachomatis), папилломавирусной (18 типов ДНК HPV) и герпетической (Herpes simplex or zoster) инфекции; микоплазмы, уреаплазмы, цитомегаловируса.[/I]

Кроме того (что инетресно) методом ПЦР детектируется целый ряд кандид
Candida albicans, C. dubliniensis, C. glabrata, C. guillermondii, C. haemulonii, B. kefyr (C. pseudotropicalis), C. krusei, D. maltosa, B. parapsilosis, C. sojae, C. viswanathii, C. zeylanoides ... и много ещё небезынтересных патогенов.
Никаких возражений против хламидий. Надо бы только разработать тест-систему на штаммы L1-3, а то лимфогранулема в Европе уже во всю лютует... Также никаких возражений против герпеса, ВПЧ. И даже ЦМВ иногда бы пригодились. Но вот обьясните мне: зачем практическому врачу отпределять с высокой чувствительностью генитальные микоплазмы (кстати в документах такого уровня надо бы уточнять о каких микоплазмах идет речь - я бы только согласился насчет M. genitalium - их больше нечем определять). Т.е. как на основании данных ПЦР можно определить клиническое значение выявленных микоплазм, кандид? Мне непонятно. Какие титры кандид являются диагностическими? Как узнать в каких концентрациях что выявлено?


.. зарубежные данные впечатляют" (цит. Dr Kovalyk). В России уже прошло пять (!) конференций "Генодиагностика инфекционных болезней" ("Генодиагностика в современной медицине"), симпозиумы "Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении", опубликована масса интересных работ. Среди них есть очень впечатляющие результаты.
Практические наблюдения: за 7 лет неприрывного исследования мужчин на T. vaginalis - результат 0 (ноль). И только недавно произошло нечто невероятное: впервые в истории с интервалом в 1 мес у 2-х пациентов обнаружили трихомонады, а в одном случае подтвердили даже при исследовании нативного препарата. Зарубежные же коллеги заявляют о примерно 10-13% частоте.

Что до государственной регистрации тест-систем как критерия соответствия некоему высокому уровню... Неужели у кого-то есть сомнение в том, что определяющим в приоритете (и самом факте) регистрации будет неравнодушное отношение (группы) чиновников? Я даже догадываюсь, как такое отношение возникает. Если честно, то я не догадываюсь, а знаю. Но, извините, не скажу от кого...
Да нет, тут иллюзий нет. Вы нам лучше обьясните как в России обстоят дела с сертификацией тест систем, есть ли шанс возникновения неангажированного ведомства, которое сможет компетентно определять качество тест-систем, осуществлять надзор за работой ПЦР-лабораторий?

alexvod
10.10.2005, 23:02
Да нет, тут иллюзий нет. Вы нам лучше обьясните как в России обстоят дела с сертификацией тест систем, есть ли шанс возникновения неангажированного ведомства, которое сможет компетентно определять качество тест-систем, осуществлять надзор за работой ПЦР-лабораторий?

В принципе есть Федеральная Служба Внешней Оценки Качества. Высылает пробирки (панель) под номерами, лаборатория должна "угадать" где что. Насчет ее непредвзятости - не знаю.
Вопрос о качестве не однозначен. Например, какая тест-система на хламидии лучше: на хромосому или плазмиду? (И что должно содержаться в панели ФСВОК?)

Стандарты - это хорошо, но может не стоит относиться к ним как к непогрешимым истинам? Разве титр единственный показатель, характеризующий УПФ? А клиника, анамнез и проч? ИМХО клиническое значение УПФ нельзя определять только на основании одного анализа, независимо от того определяет ли он титр или нет. ИМХО врач не должен руководствоваться только правовыми нормами. Знать, иметь в виду - да. Есть стандарты по дизбактериозу, "официальные бумаги" по БАД, так что - назначать? А Оберон? Упаси Бог, завтра он появиться в стандартах, будете использовать?

А как определить количество уреаплазм при бак посеве? По изменению окраски среды? Так это не количество микроба, это всего лишь активность уреазы, которая косвенно говорит о количестве уреаплазм. (Сравните Real-Time PCR). Что у разных штаммов абсолютно идентичная уреазная активность? Так почему это называют титром, концентрацией?

Не сотвори себе кумира...

primer
10.10.2005, 23:11
Не силен в правовых нормах, которыми должен руководствоваться врач, но у меня есть ощущение, что все таки он должен опираться на стандарты диагностики и лечения. Стандарты по трихомониазу вышли, ПЦР там нет...? Несколько лет назад уже выходили стандарты по гинекологии, к ним возникло немало вопросов. Молиться на стандарты, что ли? Что останется из диагностики трихомониаза на периферии, где нет "посева"? Нативный+крашеный мазок? Если методика есть и она работает, надо использовать. По гонорее те же вопросы задают, но когда появилась возможность проверить ПЦР по ФСВОК, я убедился в правильности выбора ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).


Никаких возражений против хламидий. Надо бы только разработать тест-систему на штаммы L1-3, а то лимфогранулема в Европе уже во всю лютует...
L1-3 - это серологическое деление. Соответственно, серологию и используют, если нужна дифференцировка по этому признаку.


Но вот обьясните мне: зачем практическому врачу отпределять с высокой чувствительностью генитальные микоплазмы - я бы только согласился насчет M. genitalium - их больше нечем определять). Т.е. как на основании данных ПЦР можно определить клиническое значение выявленных микоплазм, кандид? Мне непонятно. Какие титры кандид являются диагностическими? Как узнать в каких концентрациях что выявлено?
M. genitalium, по данным бОльшей части исследований - безусловный патоген. Патогенность показана и для fermentans. По всему есть и другие "проблемные" микоплазмы, но из-за затруднений с культуральной диагностикой, но они появятся в поле зрения практиков позже. Примерно так же, как negevensis - с развитием молекулярной диагностики.

...кстати в документах такого уровня надо бы уточнять о каких микоплазмах идет речь
Этот вопрос не ко мне :)

...Т.е. как на основании данных ПЦР можно определить клиническое значение выявленных микоплазм, кандид? Мне непонятно. Какие титры кандид являются диагностическими? Как узнать в каких концентрациях что выявлено?
Там ещё есть гарднереллы ;). Ответ для грамотного врача очевиден. Но можно зайти на форум моего сайта и там увидеть моё отношение к ПЦР-диагностике тех же кандид и т.п. Вместе с тем не нужно идти на поводу у стереотипов и забывать о прогностическом значении отрицательного результата исследования. Кроме того, при отсутствии других выявленных этиологических факторов наблюдаемого воспалительного процесса, бесплодия, перед планируемой беременностью ... те же микоплазмы (хоминис и уреаплазмы), обнаруженные методом ПЦР имеют значение вне количественного показателя (патогеность не есть производное от количества). Это я в плане предложенной дискуссии.

Практические наблюдения: за 7 лет неприрывного исследования мужчин на T. vaginalis - результат 0 (ноль). И только недавно произошло нечто невероятное: впервые в истории с интервалом в 1 мес у 2-х пациентов обнаружили трихомонады, а в одном случае подтвердили даже при исследовании нативного препарата. Зарубежные же коллеги заявляют о примерно 10-13% частоте. Что и как исследовали - 1)материал, 2)количество случаев для каждого локуса, 3)производитель наборов для а)пробоподготовки и б)амплификации 4)выявленная частота ингибирования пробы?

Да нет, тут иллюзий нет. Вы нам лучше обьясните как в России обстоят дела с сертификацией тест систем, есть ли шанс возникновения неангажированного ведомства, которое сможет компетентно определять качество тест-систем, осуществлять надзор за работой ПЦР-лабораторий? А какова вероятность появления в обозримом будущем не берущих взятки милиционеров и "пожарников"? Вопрос, думаю, в другом - есть ли в стране достойные производители диагностических систем (безотносительно картинки Ростеста или цифр 9001 на коробке). Есть. И качество их работы растёт.

Dr Kovalyk
12.10.2005, 22:27
Стандарты - это хорошо, но может не стоит относиться к ним как к непогрешимым истинам?
Конечно не стоит, но ведь речь шла об юридической ответственности см. дискуссию выше. Раз в 2-3 года должны выходить свежие редакции стантартов. ПЦР несомненно займет в них место.

Разве титр единственный показатель, характеризующий УПФ? А клиника, анамнез и проч? ИМХО клиническое значение УПФ нельзя определять только на основании одного анализа, независимо от того определяет ли он титр или нет.
Если следовать вектору вашей мысли, то может вообще не делать никаких анализов. Есть глаза, руки, исскуство врачевания, синдромный подход в лечении. Зачем титры?

ИМХО врач не должен руководствоваться только правовыми нормами. Знать, иметь в виду - да.
ГАИшник руководствуется гражданским кодексом, директор - трудовым, мясник на рынке - требованиям СЭС. А уж такое тонкое дело как врачевание нуждается в простых, понятных и выполнимых протоколах вдвойне. Иначе нам придется руководствоваться ворохом неизвестно кем и когда написанных статей, монографий и докладов как это было при социализме.

А как определить количество уреаплазм при бак посеве? По изменению окраски среды? Так это не количество микроба, это всего лишь активность уреазы, которая косвенно говорит о количестве уреаплазм. (Сравните Real-Time PCR). Что у разных штаммов абсолютно идентичная уреазная активность? Так почему это называют титром, концентрацией?
Думаю, что Санофи достаточно уважаемая организация, чтобы позаботиться о том, чтоб результаты Mycoplasma DUO соответствовали действительности.
Как только Real time PCR начнет выдавать полуколичественные результаты, которые будут свидетельствовать об определенной концентрации микроорганизма - я полностью её сторонник. Думаю, что это будет сделать несложно. Или ошибаюсь?

Не сотвори себе кумира...
Если вы верующий человек, то должны знать, что современное толкование второй заповеди несколько отличается от прямого смысла этих слов. Нарушением второй заповеди является:
- страсть накопительства;
- гордость;
- чревоугодие и пьянство;
- лицемерие;

alexvod
12.10.2005, 22:56
Если следовать вектору вашей мысли, то может вообще не делать никаких анализов. Есть глаза, руки, исскуство врачевания, синдромный подход в лечении. Зачем титры?

Нет. Плоха как одна, так и другая крайность.


ГАИшник руководствуется гражданским кодексом, директор - трудовым, мясник на рынке - требованиям СЭС. А уж такое тонкое дело как врачевание нуждается в простых, понятных и выполнимых протоколах вдвойне. Иначе нам придется руководствоваться ворохом неизвестно кем и когда написанных статей, монографий и докладов как это было при социализме.
Зачем тогда учиться 7 лет, если можно руководствоваться только "простыми и понятными протоколами"? Задача врача - найти золотую середину, именно в этом заключается вся тонкость, ИМХО. Вы бы хотели лечиться у врача, который читает только протоколы?

Флуд: гаишник руководствуется административным кодексом, мясников, выполняющих нормы СЭС, я не видел.


Думаю, что Санофи достаточно уважаемая организация, чтобы позаботиться о том, чтоб результаты Mycoplasma DUO соответствовали действительности.

Прошу прощения за свою безграмотность, что это такое?

Dr Kovalyk
12.10.2005, 23:01
Молиться на стандарты, что ли? Что останется из диагностики трихомониаза на периферии, где нет "посева"? Нативный+крашеный мазок? Если методика есть и она работает, надо использовать. По гонорее те же вопросы задают, но когда появилась возможность проверить ПЦР по ФСВОК, я убедился в правильности выбора ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Как то вы мягко с Алексвод пытаетесь уклониться от темы. Ведь первоначально речь шла об юридической ответственности, а не о существующих методиках и их преимуществах. Может у вас сложилось впечатление, что я ярый противник ПЦР. Да не-е-е-е-т! Как раз наоборот!
Ни на что молиться не нужно, в том числе и на ПЦР и стандарты. Ничто не совершенно. Существуют сильные и слабые стороны того и другого. Но пренебрежительно относиться к стандартам не стоит. Это щит на пути шарлатанства, разгильдяйства и недалекости.

L1-3 - это серологическое деление. Соответственно, серологию и используют, если нужна дифференцировка по этому признаку.
неужели невозможна тест-система на этот вид хламидий? Жаль...


Там ещё есть гарднереллы ;). Ответ для грамотного врача очевиден. Но можно зайти на форум моего сайта и там увидеть моё отношение к ПЦР-диагностике тех же кандид и т.п. Вместе с тем не нужно идти на поводу у стереотипов и забывать о прогностическом значении отрицательного результата исследования. Кроме того, при отсутствии других выявленных этиологических факторов наблюдаемого воспалительного процесса, бесплодия, перед планируемой беременностью ... те же микоплазмы (хоминис и уреаплазмы), обнаруженные методом ПЦР имеют значение вне количественного показателя (патогеность не есть производное от количества). Это я в плане предложенной дискуссии.
Полностью согласен с прогностическим значением отрицательных результатов. Но здесь есть и подводные течения. Ведь мы никогда не знаем результат исследования наперед. Допуситим мы получили положительный результат ПЦР и пытаемся назначить дополнительное исследование (бак посев).В этом случае врач рискует навлечь на себя негативное мнение со стороны больного (раскручивает на деньги, недостаточно компетентный, тянет время и т.д.). Так, что в целом ряде случаев я бы назначил план обследования так, чтобы получив результаты можно было бы со спокойной совестью назначить лечение.

Не стоит считать безусловным патогеном и исстреблять уреаплазму и микоплазму гом. при бесплодии. Здесь не так все просто. Я задавал как то вопрос в разделе бесплодие, можете полистать здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Что и как исследовали - 1)материал, 2)количество случаев для каждого локуса, 3)производитель наборов для а)пробоподготовки и б)амплификации 4)выявленная частота ингибирования пробы?
Материал (уретральное содержимое и иногда + сок простаты) беру универсальными зондами ("щетками"). Не знаю. Литех. Все больше ничего не могу сказать.

alexvod
12.10.2005, 23:17
Ведь первоначально речь шла об юридической ответственности
Врач-лаборант, прошедший подготовку по ПЦР-диагностике, в лицензированном учреждении делает анализы на сертифицированном оборудовании с использованием зарегестрированных тест-систем. Назначает и трактует анализы сертифицированный врач-клиницист, использую данные методической (посмотрите методички Литеха, ДНК-технологии и региональных мед ВУЗов) и научной литературы. Ответственности за что? Сформулируйте обвинение.


неужели невозможна тест-система на этот вид хламидий? Жаль...

А надо? Именно отличать L1-L3?

alexvod
12.10.2005, 23:30
Ваш принцип - "запрещено и наказуемо все, что явно не разрешено"? Минздрав в протоколах не регламентировал ПЦР для трих, но выдал на это соответствующее рег удостоверение. Значит "можно", иначе зачем бы выдавалось рег удостоверение. По-моему логично. Где написано, что протоколы единственный регламентирующий документ? Я уважаю Ваше учреждение, но не надо ставить на роль минюста (мы не зарегистрировали - значит не действует и применять нельзя). А что все болезни есть в протоколах? Если какой-то нет - так что и лечить ее нельзя? (Кстати, ПЦР минюст не зарегистрировал и не зарегистрирует).
Кстати, вопрос без задней мысли: в области акушерства кто "самый главный"?

dr.Agapov
14.10.2005, 22:16
МЗиСР РФ Приказ от 28 февраля 2005 г. N 173
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным трихомонозом

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Перечень исследований:

1.Паразитологическое исследование секрета простаты,влагалищного отделяемого на трофозоиты трихомонад (Trichomonas vaginalis).
2.Микробиологическое исследование отделяемого из уретры, влагалищного отделяемого,отделяемого из цервикального канала.

Согласно приказу - урологи и гинекологи к диагностике и лечению трихомониаза не допускаются !!! только дерматовенерологи - иначе судебное разбирательство :eek:

dr.Agapov
15.10.2005, 20:01
Спасибо за комментарии, АlехТ!
По поводу: "Два ненадежных исследования..." неужели это относится к культуре клеток и ПЦР? По-моему это лучшее, чем можно определять хламидии...

По поводу идентификации трихомонад с помощью ПЦР : пока не выработал своего мнения, т. к. ни разу не получал положительный ответ с помощью этого исследования (наблюдений - лет 6). Работаю только с пациентами-мужчинами. Хотя зарубежные данные впечатляют:

Kaydos-Daniels SC, Miller WC, Hoffman I et al. Validation of a urine-based PCR-enzyme-linked immunosorbent assay for use in clinical research settings to detect Trichomonas vaginalis in men. J Clin Microbiol. 2003 Jan;41(1):318-23.

Swygard H, Sena AC, Hobbs MM, Cohen MS. Trichomoniasis: clinical manifestations, diagnosis and management. Sex Transm Infect. 2004 Apr;80(2):91-5.

У меня тут есть небольшой пассаж, касающийся трихомонад: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Было бы интересно выслушать и Ваше мнение...

Заметил, что Вы из Кривого Рога. В России идентификация трихомонад с помощью ПЦР никак не регламентирована и мы (врачи) зачастую подвергаемся гонениям со стороны надзирающего руководства при попытках определить T. vaginalis по ПЦР .
Политика ЦНИКВИ, где я работаю, также настроена отрицательно по этому вопросу. Ждать посева действительно долго и муторно, зато нативный препарат готовиться довольно быстро, а если использовать еще и фазово-контрастный микроскоп, то чувствительность анализа существенно возрастает, ИМХО.

С уважением, Владимир.

Ну вообще-то сотрудникам ведущих мед.учреждений надо изучать руководящие документы МЗ РФ

Приказ Минздрава РФ от 21 февраля 2000 г. N 64
"Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований"

..... 9.4.2.4. Молекулярно-биологические методы.
Entamoeba histolytica ПЦР
Leishmania род ПЦР
Plasmodium род ПЦР
Pneumocystis carinii ПЦР
Toxoplasma gondii ПЦР
Trichomonas vaginalis ПЦР
.....
А вот мы,бедные и несчастные провинциалы их штудируем (чтобы избежать судебных разбирательств :) :) )

Приказ здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

primer
16.10.2005, 17:00
Ну вообще-то сотрудникам ведущих мед.учреждений надо изучать руководящие документы МЗ РФ

Приказ Минздрава РФ от 21 февраля 2000 г. N 64
"Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований"

..... А вот мы,бедные и несчастные провинциалы их штудируем (чтобы избежать судебных разбирательств :)



:) Доктор ... почти слово в слово ... :) :) (прокашлявшись после смеха): Только ссылку на приказ на своей "ЛабоРУтории" не дал (он там есть)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
пост 22 (это предыдущая страница этой темы)

И раньше старался прочесть все посты тему. Теперь, прежде чем писать ответ - ещё раз - не опередил ли кто? :p

primer
16.10.2005, 17:47
МЗиСР РФ Приказ от 28 февраля 2005 г. N 173
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным трихомонозом

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

...

Согласно приказу - урологи и гинекологи к диагностике и лечению трихомониаза не допускаются !!! только дерматовенерологи - иначе судебное разбирательство :eek:


(см. предыдущий пост) ... и не зря оглядываюсь, читая предшествующие темы. Этот приказ два дня ждал своего дня на дискете, пока не дошли руки ответить. Но тут начинаются расхождения.
п. 2 Приказа N 173:
"2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным трихомонозом при оказании медицинской помощи."
Отсюда делаем вывод, что он имеет рекомендательный характер, не лишая "руководителей медицинских организаций" и, соответственно, врачей, свободы манёвра.
Такой отговорки формально не используешь для а)протокола по гонококковой инфекции (Приказ Минздрава РФ от 20 августа 2003 г. N 415) и б) сифилису (Приказ Минздрава РФ от 25 июля 2003 г. N 327 "Об утверждении протокола ведения больных "Сифилис").

Однако, вчитаемся в текст: даже в приказе N 327 по сифилису присутствует "Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматологические учреждения (кабинеты, отделения)" Не исключительно узкоспециализированные дерматовенерологические, а в том числе ... По гонорее, чуть иначе: .... включая специализированные дерматовенерологические
учреждения (кабинеты, отделения).
Т.о., даже в мелочах, которые должны быть, по уму, стандартизированы (и приказы - готовиться по некоему шаблону) - несостыковки. Мелкие (в данном случае), но говорящие о качестве работы. Далее идут более крупные - типа "Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога ..." (и больше никакого другого специалиста? - Е.И). Отсюда и идёт (цит.) Согласно приказу - урологи и гинекологи к диагностике и лечению трихомониаза не допускаются !!! только дерматовенерологи - иначе судебное разбирательство. (доктор, это же Вы пошутили?). Я бы тоже так пошутил, чтобы показать абсурдность многих наших нововведённых стандартов и приказов. Как на практике собираются реализовать взаимодействие того же акушера-гинеколога и дерматовенеролога при одновременном лечении только трихомонады - венерологом и акушерской патологии - гинекологом (об взаимодействии в приказе - ничего)? С сифилисом - понятно дело, с гонореей (хотя можно поспорить). А с остальными возбудителями ИППП - тоже к венерологу? Гинекологу - только кандиды, или с ними - тоже... Абсурд.
Как раз, когда по ключевым словам искал (с подачи Kovalyk) по базе нормативных актов упомянутые выше стандарты, находил и (действующие!) приказы для женских консультаций, где трихомониаз (точно) и (по-моему) гонорею может лечить гинеколог на участке, а "сифилис" направляет к венерологу. При этом, если женщина беременная, разъясняет той юридические права сохранить ребёнка или сделать аборт (поскольку для него есть показания в силу негарантированности рождения здорового ребёнка).

Я, разумеется, оставляю последнее слово за врачами соответствующих специальностей, но на мой взгляд, налицо волапюк. Либо бестолково написаны приказы по стандартам (что приводит к выводу "лечить должен только дерматовенеролог"), либо существует противоречие между различными приказами Минзрава. И в том, и другом случае мы видим подтверждение озвученного врачами в этой теме тезиса о том, что дословно следовать букве (наших российских, минздравовских приказов) просто ... не получится.

primer
16.10.2005, 18:02
Mycoplasma DUO
Прошу прощения за свою безграмотность, что это такое?
Это хорошая и дорогая система культуральной диагностики.

primer
16.10.2005, 18:05
А как же ст15 конституции (международные нормы имеют приоритет)
Там есть нюансы. По моему, имеют приоритет только в том случае, если Россия официально ратифицировала соответствующую международную норму, а наш закон или отсутствует, или противоречит международной.

dr.Agapov
16.10.2005, 18:26
Далее идут более крупные - типа "Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога ..." (и больше никакого другого специалиста? - Е.И). Отсюда и идёт (цит.) Согласно приказу - урологи и гинекологи к диагностике и лечению трихомониаза не допускаются !!! только дерматовенерологи - иначе судебное разбирательство. (доктор, это же Вы пошутили?).

Пошутил и пост 22 читал,но там много всего было написано,и главное терялось - что определение T.vaginalis методом ПЦР официально включено в номенклатуру клинических лабораторных исследований в России.Посчитал нужным выделить и дать возможность посетителям скачать весьма нужный документ.

primer
16.10.2005, 18:42
Как то вы мягко с Алексвод пытаетесь уклониться от темы. Ведь первоначально речь шла об юридической ответственности, а не о существующих методиках и их преимуществах.
Нет, первоначально речь в теме шла именно о существующих методиках и их преимуществах (см. название темы :p )


Может у вас сложилось впечатление, что я ярый противник ПЦР. Да не-е-е-е-т! Как раз наоборот! Ни на что молиться не нужно, в том числе и на ПЦР и стандарты. Ничто не совершенно. Существуют сильные и слабые стороны того и другого. Но пренебрежительно относиться к стандартам не стоит. Это щит на пути шарлатанства, разгильдяйства и недалекости.
Нет, такого впечатления не сложилось. Сложилось, кстати, очень хорошее впечатление о том, что точек соприкосновения и у Dr Kovalyk, и у AlexVod больше, чем возможных разногласий. Просто на каком-то этапе стали интерферировать сразу несколько моментов (технических, юридических - причём самых разных) и началась взаимная агитация "за советскую власть". Где-то Dr Kovalyk неосторожно упомянул о возможной судебной ответственности, где-то (мне показалось) завёлся alex ("сформулируйте обвинение"). Обвинение действительно (особенно при знании приказов - а их периферия вызубрила :o - см. посты в теме) Не предъявишь ("Врач-лаборант, прошедший подготовку по ПЦР-диагностике, в лицензированном учреждении делает анализы на сертифицированном оборудовании с использованием зарегестрированных тест-систем ...- цит. AlexVod). Всё точно. Хотел, кстати, поддержать голосом пост 24 Алекса, но сообщение не появилось (на модерации, что ли?). Это неважно, повторюсь. Стандарты нужны безусловно, но стандарты умные, гибкие. За рубежом (юридическая, в том числе)культура формировалась столетиями. У нас в стране (странах ex-CCCP) всё строится заново, да ещё чиновниками, не знающими дела (откуда там столько троешников и плохих врачей - кто бы объяснил?). Ладно бы калькировали западные стандарты (как юристы - большинство своих законов), да что-то (опять незнание?) мешает. В результате - "не мышлнка, не лягушка, а неведома зверюшка".
Жизнь (для врача с головой) в такой нерегламентированной (в отличие от тех же США) стране ка Россия сложнее "стандартов". Для чего они несомненно хороши, так это для защиты "от дурака" или аферистов. И здесь я Dr Kovalyk абсолютно понимаю и поддерживаю. Да только наши стандарты (см. выше), интерпретируемые в своих интересах нашими чиновниками - огромный тормоз именно для тех, кто умеет и хочет работать.
И, в конечном итоге, эффективность стандартов определяется тем, кого у нас больше :) - дураков или трудяг. И, соответственно, кого стандарты лучше (как те кусты) подрезают под одну гребёнку.

Думаю, эта тема своё назначение выполнила. Мы все а) потренировали свои мозги, отвечая на вопросы друг друга, б) несомненно, узнали немало нового, поделившись опытом и б) задумались о каких-то вещах, с которыми, пока, может быть, не вполне согласны. Конвергенция, учитывая сходные взгляды на базисные вещи, неизбежна (ка дембель :) ).

Буду рад общению и в других темах.