Обсуждение диагностики гельминтозов, в частности описторхоза [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Обсуждение диагностики гельминтозов, в частности описторхоза


qwerty
14.09.2009, 13:58
Тема выделена из вопроса о диагностике гельминтозов. Уважаемые пациенты! Это ВРАЧЕБНОЕ обсуждение, здесь могут быть высказаны разные точки зрения, которые могут быть противоречивыми. Тема не для консультаций,и тем более, не для принятия решения о лечении!!!

Диагноза "циркулирующий описторхоз", конечно, нет, но наличие ЦИКов при отсутствии антител возможно при старом описторхозе. Обычно антитела исчезают через 5 лет, но бывает и раньше, за счет иммунной мимикрии паразита и подавления описторхами иммунных реакций хозяина. Вообще-то анализ на ЦИКи для таких случаев и существует. Что мне теперь говорить маме? Что консультанты, сказавшие, что ребенок здоров, возможно, неправы? Несомненно,нужно как минимум переделать анализ в другой лаборатории.

Annabella
14.09.2009, 14:12
Лена, это заболевание? Это требует лечения?

qwerty
14.09.2009, 14:14
Да, наличие ЦИКов свидетельствует об описторхозе, а описторхоз нужно лечить обязательно. Кстати, случаев описторхоза из Екатеринбурга здесь прошло уже несколько.


Annabella
14.09.2009, 14:15
Тогда пиши как есть - что нужно повторное обследование в другой лаборатории, но ОБЯЗАТЕЛЬНО напиши, что обследование должен назначать врач, а не потому, что мать сама захотела.
Могу сама написать, мне не стыдно.

Aminazinka
14.09.2009, 14:19
Спокойно, товарищи.
Лена, еще раз. Ребенку ЧЕТЫРЕ года. От роду. Ты пишешь, что появление ЦИКов без антител это старый описторхоз. Насколько старый? Каков должен быть клинический сценарий, чтобы у ребенка в 4 года были ЦИК+ и не было никаких решительно антител к описторхам? Жалобы мамы на ЖКТ у ребенка давностью не более года.
Куда рулить будем?

qwerty
14.09.2009, 14:24
В среднем - 5 лет. Но все индивидуально. У нас тут был господин с клиникой ранней фазы описторхоза, отсутствием антител и ЦИКами. У ребенка антитела могли исчезнуть раньше, чем это происходит у взрослых. Ранняя клиника могла быть принята за детскую атопию, кишечную инфекцию или еще что-то. Патогномоничных-то симптомов нет.


LupusDoc
14.09.2009, 15:13
я так поняла, что не суммарные, а специфичные описторхозные
Расскажите, плиз, неспециалисту, каким методом исследуются специфичные описторхозные ЦИК и что они из себя представляют.

qwerty
14.09.2009, 17:04
Расскажите, плиз, неспециалисту, каким методом исследуются специфичные описторхозные ЦИК и что они из себя представляют.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Автор - Ткаченко Татьяна Николаевна, нач. отд. диагностики паразит. инфекций ЗАО Вектор-Бест (спряталась под лавку в ожидании помидоров)

Annabella
14.09.2009, 17:10
Вылазь с под-лавки.
То есть все же мы таки не полные идиёты, что посчитали это чисто совеццким изобретением?
А более тык скызыть надежные источники? Я на 12 странице поиска в Пабмеде, и ЦИК там вообще не упоминаются. Правда, у наших название болезни на англ. неправильное...

Ключевые слова:
opisthorchiasis diagnosis, immune complex

ms 1 - 5 of 5
One page.
1:

[A comparative study of the somatic, excretory-secretory and egg antigens of Opisthorchis felineus]

Kotelkin AT, Razumov IA, Pokrovskiĭ IV, Loktev VB.

Med Parazitol (Mosk). 1997 Jan-Mar;(1):12-6. Russian.

PMID: 9182185 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related Articles
2:

[The immune system indices of patients with pseudotuberculosis and concomitant chronic opisthorchiasis]

Chuĭkova KI, Vasil'ev NV.

Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 1994 Jan-Feb;(2):40-4. Russian.

PMID: 8017125 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related Articles
3:

[A modified method of thin-layer immune analysis for the diagnosis of opisthorchiasis]

Prokudina NI.

Med Parazitol (Mosk). 1994 Jan-Mar;(1):59-60. Russian. No abstract available.

PMID: 8015527 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related Articles
4:

[Differences in the dynamics of the eosinophilia, blood immunoglobulin E and the level of circulating immune complexes in patients with chronic opisthorchiasis treated with different doses of praziquantel]

Legon'kov IuA, Ozeretskovskaia NN, Gervazieva VB, Ovsiannikova IG, Bronshteĭn AM.

Med Parazitol (Mosk). 1992 Sep-Dec;(5-6):19-21. Russian.

PMID: 1299753 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related Articles
5:

Development of immune-complex glomerulonephritis and amyloidosis in Syrian golden hamsters infected with Opisthorchis viverrini.

Boonpucknavig S, Boonpucknavig V, Tanvanich S, Doungchawee G, Thamavit W.

J Med Assoc Thai. 1992 Jan;75 Suppl 1:7-19.

PMID: 1402485 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related Articles


qwerty
14.09.2009, 17:22
А у буржуев нет необходимости в таких изысках. ЦИКи на описторхоз - наше изобретение, потому что этот гад наш эндемик. Есть в Европе, но крайне редок у людей, до Америки пока не добрался. Ареал распространения Виверрини еще уже и дичее - Таиланд, ну и еще кое-где в Азии случайно и иногда. Так что нашу проблему нам и решать. Что касается Ткаченко, мне она показалась очень разумной дамой, да и опыт случаев, прошедших через РМС, показывает, что анализ на ЦИКи действительно работает - в дуоденальном содержимом при ЦИК+ яйца находят. С другой стороны, в МОНИКИ для простоты сразу всех зондируют, ИФА и ЦИКам не верят.

Annabella
14.09.2009, 17:25
С другой стороны, в МОНИКИ для простоты сразу всех зондируют, ИФА и ЦИКам не верят.

Вот и я про что. Ведь цики МБТ тоже имеют место быть, а никто не юзает...

qwerty
14.09.2009, 17:30
Наверное, есть другие методы выявления? Или не придумать, как сделать тест-систему. В эндемичных регионах болеют с детского возраста, а зондироваться крайне неприятно. Там на сайте в pdf есть объяснение, что это и как работает. Я лично крамолы не увидела. Если у кого-либо будут соображения, почему это должно врать - поделитесь.


Annabella
14.09.2009, 17:38
Я недоверчива, ибо давно работаю.
И знаю, как делаются те или иные вещи.
Поэтому давай так - у скольки после циков сделали зондирование и у скольких подтвердили?
Публикаций на тему описторхоза много, но нигде никакого цика.
Отечественная наукова думка еще и не то сделает, нет никакого доверия...

qwerty
14.09.2009, 18:44
Бедновато со сравнительными данными. Яйца-то в стуле фиг найдешь, про серодиагностику теперь все знают, так что на зондирование народ не заманишь.
пока нашла:
"Группа обследуемых состояла из 95 больных описторхозом (93 с хронической и 2 с острой фазой), диагноз у которых был подтвержден обнаружением яиц О. felineus в кале или дуоденальном содержимом. Результаты серологических тестов в трех тест-системах сопоставлялись с длительностью и особенностями клинического течения инвазии. Специфические иммуноглобулины класса G были обнаружены в сыворотках крови 92% больных с длительностью течения описторхоза до 1 года. Обострение процесса, особенно с выраженным аллергическим компонентом (крапивница, отек Квинке), совпадало с периодом появления IgM к антигенам описторхисов. У всех хронических больных с многолетним сроком инвазии в крови были выявлены специфические ЦИК, причем в 8%случаях в дополнении к ним в крови были обнаружены иммуноглобулины класса G. Исчезновение в течение 3 месяцев после дегельминтезации IgG к антигенам О. felineus, по мнению исследователей, является весьма надежным критерием эффективности проведенной антигельминтной терапии. "
"При растущем негативизме пациентов к обычным инвазивным методам, требующим нередко повторных исследований, весьма актуальным является иммуноферментный анализ (ИФА). Совместно с ЗАО «Вектор-Бест» нами проведена апробация тест-систем для ИФА, выявляющих специфические антитела класса IgM и IgG к антигену Op. felineus, а также антитела, присутствующие в крови больных описторхозом в виде циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Установлено, что при проведении ИФА с одновременным использованием трех тест-систем у каждого пациента специфические маркеры (антитела класса IgM и/или IgG, и/или ЦИК) выявляются у 66% обследованных больных против 29% в группе контроля (по2 р<0,001). У 70% обследованных с инвазией более 5 лет антитела циркулируют в виде иммунных комплексов. По нашим наблюдениям исчезновение в течение 3 месяцев после лечения антител класса IgG является при описторхозе весьма надежным критерием эффективности дегельминтизации (6, 8)."
Нашла: с 83-го года, после разработки Вектор-Бестом этих тест-систем копроовологически описторхоз рутинно вообще не выявляется - он требует только методов концентрации, а уж зондировать массово вообще перестали. Так что хороших выборок нет. И что будем делать? Предлагать всем с положительной серологией на описторхоз зондироваться до лечения? Описторхи яйца мечут не каждый день и понемногу, значит, как анализ кала, пусть зондируются трижды? Мо-моему, это перебор. Есть ли весомые причины не доверять Вектор-Бесту только потому, что это отечественная разработка? После лечения я всех посылаю на зондирование - антитела и ЦИКи могут сохраняться более года после дегельминтизации

Annabella
14.09.2009, 19:19
Спасибо, дело не в недоверии. Дело в том, что в данном случае ребенку 4 года. Антител нет. Заразился он не более 2-3 назад, так?
Какова чувствительность и специфичность именно ЦИК?
Почему нигде в мире больше не применяется? Потому как вот по лучевой диагностике и морфологии вывалилась куча статей...
Празиквантель (да?) - не безобидная штучка.

Но по сути, ВСЕ равно зондирование? Может, все же лучше зондирование, а потом рекомендации по лечению?


qwerty
14.09.2009, 19:37
Дело в том, что в данном случае ребенку 4 года. Антител нет. Заразился он не более 2-3 назад, так?
2-3 чего? О давности заражения мы вообще судить не можем, ничего из описываемого мамой не является характерным для описторхоза. Это просто случайная лабораторная находка. Ребенок в эндемичном регионе мог съесть зараженную рыбу, начиная с момента введения мясного прикорма. Я не могу судить, насколько достоверен этот анализ - не нашла, может плохо искала. Могу написать Ткаченко и попросить такие данные. А если она тогда не работала и нам их не предоставит? А все остальные тест-системы Вектор-Беста мы тоже объявим подозрительными? А это десятки болезней. Все беременные проверяются на токсоплазмоз тоже на их тест-системах. А им что рекомендовать? Ты пойми, я не призываю слепо доверять, например, я знаю, что их тест-системы на лямблиоз и аскаридоз врут, но я могу объяснить, почему. Почему должны врать ИФА на описторхоз, я не знаю. Здесь ни многократного заражения со спонтанным выздоровлением, ни перекрестных антигенов нет.

LupusDoc
14.09.2009, 20:18
Если у кого-либо будут соображения, почему это должно врать - поделитесь.
Делюсь :)

Согласно описанию тест-система выявляет специфические описторхозные ЦИК, поэтому планшет покрывается антителами (1ые антитела) к антигенам описторхиса. В результате из сыворотки специфически сорбируются антигены с прицепленными антителами (2ые антитела). Затем метка выявляет 2ые антитела (только IgG). То есть по сути выявляются антитела к описторхису, которые находятся в перманентной связи с антигеном.
Поэтому при обнаружении таких ЦИК логично предположить одновременное обнаружение антител к описторхису IgG. Единственная ситуация, в которой будут выявляться ЦИК и не выявляться антитела IgG - состояние полного равновесного эквилибрума между количеством антигенных детерминант в циркуляции и количеством антител. Т.е. все циркулирующие антитела находятся в стойкой равновесной связи с антигенами описторха и эти антитела не могут выявиться в ИФА. Вещь, прямо скажем, мало реальная и единственная клиническая ситуация, гипотетически попадающая в такой эквилибрум - довольно кратковременное состояние после клинического излечения описторхоза, когда ЦИКи (не знаю период их жизни, но вряд ли принципиально должен отличаться от других ЦИКов) не были еще элиминированы, а синтез IgG антител организмом прекращен. Других ситуаций представить я не могу, может кто-то более продвинутый опишет...
Поэтому выявление ЦИК имеет значение только вместе с антителами или появление их в динамике.

ИМХО - лабораторная ошибка, у тест-систем такого типа есть "встроенная" ошибка - поскольку сорбируются антитела IgG (1ые антитела) и выявляются тоже антитела IgG (2ые антитела), то при дефектах блокирования 1ых антител будут ложноположительные срабатывания, особенно если сэкономили на отрицательных и положительных контролях (что сплошь и рядом, увы...)

qwerty
14.09.2009, 20:36
Снижение гуморального ответа при длительной инвазии - норма, т.к. происходит "иммунная мимикрия", т.е. включение антигенов хозяина в тегумент паразита, и подавление иммунного ответа. Вектор-Бест в приложении к описторхозу комментирует это так:
"Гуморальный иммунный ответ при описторхозной инвазии человека имеет свои особенности. Известно, что при первичном контакте с антигенами описторхисов иммунная система инвазированного человека начинает вырабатывать к антигенам паразита иммуноглобулины класса М. Их синтез достигает максимального значения через 1,5-2 недели, а через 3-4 недели начинает быстро снижаться, поскольку иммунная система человека переключается на синтез иммуноглобулинов класса G. Продукция специфических IgG достигает максимума к 2-3 месяцам от начала заражения и держится на таком уровне довольно долго. Однако при длительных сроках заболевания у больных нередко наблюдается значительное снижение уровня концентрации специфических антител, ниже порогового, который может быть определен современными методами. Одной из причин этого является расход антител на образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с экскреторносекреторными антигенами гельминтов. Главная функция ЦИК - удаление из организма хозяина чужеродных антигенов. Вместе с тем, при гельминтозах ЦИК часто играют заметную роль в патогенезе заболевания, а их длительная циркуляция в организме коррелирует с продолжительностью и тяжестью течения патологического процесса. Кроме того, ЦИК стимулируют у инвазированного хозяина продукцию специфических супрессоров, угнетающих Т- звено иммунитета, и, в целом, оказывают тормозящее влияние на функциональное состояние иммунной системы.

В ЗАО "Вектор-Бест" проведена разработка, освоено производство и в настоящее время осуществляется серийный выпуск трех тест-систем, предназначенных для проведения иммуноферментной диагностики описторхоза по трем специфическим маркерам заболевания: IgM, IgG и ЦИК на разных стадиях заболевания. "

DmitryTro
14.09.2009, 20:45
"особенно если сэкономили на отрицательных и положительных контролях (что сплошь и рядом, увы...)" - к сожалению, это действительно часто встречается, не могу ничего сказать о центре гигиены и эпидемиологии свердловской области, но в Москве - сплошь и рядом. Зачастую (ну кроме ЦНИИ Эпидемиологии с его большим оборотом) - проставляют не плашку, а только 12луночный стрип без контролей, без оговоренных инструкцией дублей и 7-ми последовательных разведений. А то, что в результате анализа не указаны полученные оптические плотности, титр еще больше увеличивают сомнения.
В таких случаях созваниваюсь с лабораторией и прошу прочитать результаты всей плашки, в 90% случаев врачи-лаборанты не в состоянии это сделать и радосто соглашаются переставить пробы через пару недель, во всех таких случаях повторно были получены отрицательные результаты.

Annabella
14.09.2009, 21:11
Тема перенесена.

LupusDoc
14.09.2009, 21:40
В ЗАО "Вектор-Бест" проведена разработка, освоено производство и в настоящее время осуществляется серийный выпуск трех тест-систем, предназначенных для проведения иммуноферментной диагностики описторхоза по трем специфическим маркерам заболевания: IgM, IgG и ЦИК на разных стадиях заболевания. "
А почитать про ЦИК без антител они дают где?

DmitryTro
15.09.2009, 05:08
Единственная публикация (в ведомственном издании), которую как то можно читать - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В публикациях Н.В.Карбышевой, если закрыть глаза на Трансфер Фактор, чувствительность и специфичность гуляют до 50%.
Сильно настораживает одинаковая специфичность в 97,9%, с завидным упорством публикуемая как для всех трех тестов (IgG+IgM+ЦИК), так и для только ЦИК (ох, не люблю я таких совпадений в числах).
Так что, пока пользуюсь таким алгоритмом - есть клиника и серология - лечим, есть случайная серология - пытаю лабораторию и переделываю через пару недель. К сожалению, других производителей нет. Пока спасает то, что регион не эндемичен, и с ложноположительными ЦИКами (при повторной перестановке) без клиники встречался единичные разы. Да и далеко не все коммерческие лаборатории делают ЦИКи (наборы относительно новые, и если делать правильно - цена за анализ зашкаливает за тысячу, т.к. - один стрип - это максимум 4 образца, а если с титрами - то вся плашка 6 образцов).

qwerty
15.09.2009, 12:03
Так что, пока пользуюсь таким алгоритмом - есть клиника и серология - лечим, есть случайная серология - пытаю лабораторию и переделываю через пару недель. К сожалению, других производителей нет. Пока спасает то, что регион не эндемичен, и с ложноположительными ЦИКами (при повторной перестановке) без клиники встречался единичные разы.
Дмитрий, спасибо. Я в общем придерживаюсь такой же тактики. А что делать, если больной из неэндемичного региона, а доступная ему лаборатория всего одна, так что, если переделывать, то там же и с теми же допусками на ложноположительность? Нужно еще учесть, что не всякому пациенту (не доктору мед. наук :) выдадут результаты по всему планшету, так что рекомендовать пытать лабораторию мы не можем.
Прошу прощения за занудство, но мне хотелось бы согласовать правильную тактику - описторхозники у нас здесь появляются с печальной регулярностью.

DmitryTro
15.09.2009, 12:57
Я бы также мечтал о правильной тактике, но приходится пользоваться в основном уловками:
1. Кит на ЦИКи свежий и пока не изданы методички (но не за горами).
2. Основные коммерческие игроки рутинно ЦИКи не предлагают (ЦМД, InVitro, Гемотест, Ситилаб) - но это так же дело времени, а "коммерческий" потенциал описторхоза будет даже поболее боррелиозного.
3. Пока не устоялись цены на ЦИКи, а врачи-лаборанты еще не осознали, что инструкция требует дублей и допускает титры.
4. В самой инструкции предназначение: "при диагностике хронического описторхоза в комплексе с другими методами" - т.е. подразумевается, что пока производитель не постулирует абсолютную значимость результата (но это тоже временно).
Самое плохое - нет опыта полноценной медицины.
Так что, ближайшие пару лет ожидаю ЦИКово-ТарнсферФактор засилье, которому на данный момент нечего противопоставить.

В "вечное" состояние полного равновесного эквилибрума антиген-антител, конечно, не верится. Причина кроется в таинственной "очищенной фракции иммунодоминантных белков O. felineus" и бестовским моноклональным антителам к ним, которые не вполне отражают патогенез описторхоза.

LupusDoc
15.09.2009, 13:51
Я тоже обратил внимание на то, что инструкция дает право использования только в комплексе с другими методами - примеры (на мой непросвещенный взгляд):
1) IgM + IgG - ЦИК - = острая инвазия
2) IgM + IgG + ЦИК - = острая инвазия более 2-3 месяцев
3) IgM - IgG + ЦИК - = инвазия более 3 месяцев, но не хроническая, либо реконвалесцент?
4) IgM - IgG + ЦИК + = переход острой инвазии в хроническую
5) IgM - IgG - (но месяц назад был +) ЦИК + = хроническая стадия "молекулярной мимикрии"??? (в последнем есть сомнения).

Определение отрицательного контроля в инструкции довольно сложно и я не имею рациональных объяснений, зачем потребовалось вводить еще некий эмпирический коэффициент 0,12, обязательно постановка отрицательного контроля в дубликате, обязательна постановка контроля конъюгата и есть еще требования к абсолютным значениям оптических плотностей во всех контрольных пробах. Сомневаюсь, что это было выполнено.

Кроме того, таки существует перекрестная реактивность антигенов описторхисов
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](94)00212-7
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ЗЫ Вектор вроде утверждает, что антитела - поликлональные, что ситуацию, ИМХО, тока усугубляет...

DmitryTro
15.09.2009, 14:47
1) IgM + IgG - ЦИК - = острая инвазия
2) IgM + IgG + ЦИК - = острая инвазия более 2-3 месяцев
Не стал бы делить - списал бы все на острую инвазию пока есть IgM, если клиника не противоречит (а она может быть очень яркой, а может и не быть).
3) IgM - IgG + ЦИК - = инвазия более 3 месяцев, но не хроническая, либо реконвалесцент?
4) IgM - IgG + ЦИК + = переход острой инвазии в хроническую
IgG не обязательно исчезают через годы и срок появления ЦИКов остается неясным - так что пусть будет просто более 3х месяцев.
5) IgM - IgG - (но месяц назад был +) ЦИК + = хроническая стадия "молекулярной мимикрии"??? (в последнем есть сомнения) - точно хроническая, "мимикрия" - очень красиво (..."стадия невыявляемых антител" или "частичной толерантности"). Т.е. в этой стадии не выявляются антитела к бестовской фракции, но тем не менее существуют антитела, участвующие в образовании иммунного комплекса, фрагмент антигена которого реагирует с моноклонами к фракции (как режет слух - моноклон к фракции) in vitro.
И абсолютно ничего неизвестно о динамике ЦИКов при заболевании, лечении, реконвалесценции.

Как я понял из опубликованного - моноклоны: "Для производства тест-систем используется очищенная фракция иммунодоминантных белков O. felineus, моноклональные антитела (МАТ) к этим белкам, МАТ к IgM и IgG человека, а также соответствующие конъюгаты МАТ с пероксидазой хрена."

Дубликаты, определение среднего отрицательных контролей и увеличение плотности на 0,12 (это не коэффициент, а слагаемое) говорит только о том, что метод не стабилен и изрядно "гуляет" (таких требований к другим векторовским наборам - т.е. пластику, моноклонам - нет).

qwerty
15.09.2009, 15:37
И абсолютно ничего неизвестно о динамике ЦИКов при заболевании, лечении, реконвалесценции.
Не то, чтобы ничего. На infectology выложены авторефераты диссертаций, их можно посмотреть в ворде
Шонин А.Л.
Клинико-иммунологическая характеристика резидуальной фазы описторхоза.

Степанова Т.Ф.
Системный клинико-эпидемиологический подход организации крупномасштабных оздоровительных мероприятий при описторхозе
Таи приводятся данные по иммунологическим показателям, в т.ч. по ЦИКам, в разные фазы болезни и лечения. Данные как из клиники, так и экспериментальные. Правда, описания экспериментов на хомяках меня смутили - у грызунов иммунная система сильно отличается от человеческой.
А почему мы в этой теме желтим?

DmitryTro
15.09.2009, 16:20
...упс..имел ввиду специфичные ЦИКи, а не динамику мутности 6кД полиэтиленгиколя. В приведенных работах мутность для диагностики не использовали.

qwerty
15.09.2009, 17:22
Дмитрий, пожалуйста, как самый просвещенный в динамиках мутностей, сформулируйте, какими Вы видите правильные рекомендации с учетом того, что "имеем то, что имеем". Вот приходит сюда пациент и говорит, что у него ИФА+. Симптомы при описторхозе, как Вы понимаете, нам не очень помогают, за исключением очень уж ярких случаев. Что рекомендовать? С учетом того, что описторхоз уже далеко не сибирский эндемик, тигр вышел на волю.

qwerty
31.05.2010, 16:21
См. тему "Лечение описторхоза осиновой корой".