Просмотр полной версии : ИВЛ у новорожденных

Уважаемые коллеги!Обращаюсь к тем,кто имеет опыт проведения ИВЛ у новорожденных,т.к. в нашем отделении он небольшой.
1.В каком объёме проводите инф.терапию(по "физ.потребности" или применяете "сухой метод" ведения "аппаратных"детей-по диурезу)?
2.Синхронизация ребенка с аппаратом-медикаментозная седация(что используете?)
3.Возникает ли у вас проблема гипергликемии даже при минимальной скорости поступления глюкозы?
4.С каких суток начинаете кормление?
5.Как часто встречаются проблемы с гемодинамикой?Чем корригируете(инфукол,дофамин?)
6.Стартовая частота дыхания(<40 или> ) при ИМВ режиме вентиляции?

Я уже 2 года не работаю, поэтому, боюсь, что особо комментировать не смогу. :)
Однако, могу на все вопросы ответить двумя словами:
все индивидуально. :) Ну не причесываются все дети под одну гребенку.
По поводу синхронизации с ИВЛ - она редко когда требуется медикаментозно. Разве что при ВЧ.

1.В каком объёме проводите инф.терапию?
По физпотребности (начиная с 40 мл/кг в первые сутки жизни при наличии сердечной недостаточности, далее ежедневно увеличиваем до 70 (при СН)-100% ЖП).

2.Синхронизация ребенка с аппаратом - стараемся подобрать режим ИВЛ, если не помогает - мидазолам (титрованием или болюсно), если совсем не помогает - релаксанты (ардуан).

3.Возникает ли у вас проблема гипергликемии даже при минимальной скорости поступления глюкозы - редко.

4.С каких суток начинаете кормление? Если животик хороший, то с первых суток (обычно начинаем с trophic feeding, далее постепенно наращиваем). Часто перестраховываемся и начинаем кормить со 2-3-итд суток в зависимости от патологии). При ряде ВПС вообще не кормим до операции.

5.Как часто встречаются проблемы с гемодинамикой? Поскольку у нас кардиохирургический центр, то часто :). Препарат выбора - адреналин, иногда добутамин (если нет центрального венозного доступа), дофамин.
Из коллоидов - как правило, 5-10% альбумин. Крайне редко ГЭК (HAES).

6.Стартовая частота дыхания(<40 или> ) при ИМВ режиме вентиляции? - Параметры вентиляции подбираем исключительно по газам крови.


Конечно, все зависит от патологии, состояния ребенка и т.д. Но стартовая схема примерно такая.
Сильно недоношенные у нас бывают не очень часто, поэтому вышесказанное касается больше доношенных и "немножко недоношенных" :)

Спасибо большое,что откликнулись на моё сообщение.Очень важно было услышать мнение коллег по данному вопросу,т.к. собственный опыт только нарабатывается,а рекомендации консультантов часто не совпадают с тем,что пишут в спец.литературе и протоколах

Работаю в отделении реанимации новорожденных. Привожу схемы лечения, которыми пользуемся в нашем стационаре.
1) Стартовый V ИТ в зависимости от веса и возраста:
для недоношенных новорожденных-
Масса/сут 1 2 3 4 5-13 14-29
2-2,5 60 80 110 130 150 150 150
1,5-1,9 70 90 100 120 160 140 140
1,25-1,5 80 100 130 150 180 160 150
1-1,25 90 110 140 170 180 170 160
0,7-1 100 120 150 180 200 180 160
для доношенных новорожденных
сутки V Сутки V
1 60 10 150
2 70 11 155
3 80 12 160
4 90 13 165
5 100 14 170
6 110 15 180
7 120 16-18 190
8 130 19-30 200
9 140
Ориентируемся на диурез, прибавку-потерю массы тела, патологические потери ( фототерапия, ИВЛ, рвота и др.). При отеке головного мозга отнимаем 1/3 от стартового объема.
2) Для синхронизации и седатации используем фентанил в дозе 1-4 мкг/кг/мин, реланиум 0,5 мг/кг через 3-4 часа, мидазолам 1-5 мкг/кг/мин.
3) гипергликемия не наблюдается, если подбирать скорость инфузии глюкозы из расчета 4-6 мкг/кг/мин.
4) кормление желательно начинать с 1-х суток, каждые 2-3 часа и в зависимости от толлерантности к пище. Начинать с 3-5 мл, каждые сутки увеличивая объем разового кормления на 3-5мл (для недоношенных) и на 5-10( для доношенных). Также используем каллорийный метод расчета: максимальный суточный объем питания= количество ккал/кг/сутки ( максимально-130-140ккал)*масса ребенка*100/70. Пример: ребенок 1,5 кг, максимальный V питания на сутки= 130*1,5*100/70=278мл в сутки= по 34 мл каждые 3 часа (медленно в течение 1,5 часов через инъектомат).
5) гемодинамику коррегируем чаще всего добутамином, реже дофамином, при ацидозе, септическом процессе адреналин. Восполняем ОЦК- NaCl0,9% из расчета 10-20 мл/кг. От инфукола отказались- неоднократно наблюдали расстройства гемостаза при его использовании.
6) Стартовые параметры ИВЛ( по давлению)
Для недоношенных: ЧД=40-50, PIP( инспираторное давление)=15-17, peep( ПДКВ)=4-5, flow(поток)=6 мл,
Для доношенных: ЧД=30-40,PIP=17-19,peep=4-5, flow=6-7,5мл
tin(время вдоха)=сроку гестации, но не более 0,40 сек
Далее, естественно, ориентируемся на показатели кислотно-основного состояния, данные капнографии.

При отеке головного мозга отнимаем 1/3 от стартового объема. А как тогда с физпотребностью жидкости, в частности с поддержанием ОЦК. ОЦК окажется сниженым, сниженой будет перфузия мозга, почек... вообще, к шоку недалеко.
Опыта у меня немного, но не понимаю, зачем "сушить". Думаю, это не физиологично.

чаще всего, когда развивается отек головного мозга, имеется клиника полиорганной недостаточности, снижается перфузия почек ( клиника почечной недостаточности, диурез менее 0,5 мл/кг/час), в таких случаях нарастает отечный с-м, порой прибавка в весе( преимущественно за счет отеков) составляет 15%. Про восполнение ОЦК уже писала ( р-р NaCl 0,9% 10-20 мл/кг). Непрерывная инфузия раствора глюкозы 4-6 мкг/кг/мин необходима в первую очередь для поддержания нормогликемии и на последнем месте - поддержание внутрисосудистого объема, если вспомните цикл Кребса, то глюкоза "уходит" в клетки и там участвует в энергетическом обмене. А Na( натрий) основной внеклеточный катион и поддерживает осмотическое давление.
Помимо этого физиологичная потеря массы тела в первую неделю жизни для новорожденных 7-12% массы тела.

Капая по физ.потребности,столкнулись с проблемой большой прибавки в весе,отеками.Наши коллеги-реаниматологи рекомендуют капать по диурезу.Но при таком ведении детей часто возникает необходимость в повторном восполнении ОЦК(как правило,инфуколом).Параметры ИВЛ часто бывают "жесткими"(сурфактант не применяем из-за его отсутствия,надеемся,что когда-нибудь эта ситуация изменится).
Что касается гипергликемии,то она возникает достаточно,даже при минимальной скорости поступления глюкозы(2-3 мг/кг/мин).Работаю в отделении реанимации новорожденных. Привожу схемы лечения, которыми пользуемся в нашем стационаре.
1) Стартовый V ИТ в зависимости от веса и возраста:
для недоношенных новорожденных-
Масса/сут 1 2 3 4 5-13 14-29
2-2,5 60 80 110 130 150 150 150
1,5-1,9 70 90 100 120 160 140 140
1,25-1,5 80 100 130 150 180 160 150
1-1,25 90 110 140 170 180 170 160
0,7-1 100 120 150 180 200 180 160
для доношенных новорожденных
сутки V Сутки V
1 60 10 150
2 70 11 155
3 80 12 160
4 90 13 165
5 100 14 170
6 110 15 180
7 120 16-18 190
8 130 19-30 200
9 140
Ориентируемся на диурез, прибавку-потерю массы тела, патологические потери ( фототерапия, ИВЛ, рвота и др.). При отеке головного мозга отнимаем 1/3 от стартового объема.
2) Для синхронизации и седатации используем фентанил в дозе 1-4 мкг/кг/мин, реланиум 0,5 мг/кг через 3-4 часа, мидазолам 1-5 мкг/кг/мин.
3) гипергликемия не наблюдается, если подбирать скорость инфузии глюкозы из расчета 4-6 мкг/кг/мин.
4) кормление желательно начинать с 1-х суток, каждые 2-3 часа и в зависимости от толлерантности к пище. Начинать с 3-5 мл, каждые сутки увеличивая объем разового кормления на 3-5мл (для недоношенных) и на 5-10( для доношенных). Также используем каллорийный метод расчета: максимальный суточный объем питания= количество ккал/кг/сутки ( максимально-130-140ккал)*масса ребенка*100/70. Пример: ребенок 1,5 кг, максимальный V питания на сутки= 130*1,5*100/70=278мл в сутки= по 34 мл каждые 3 часа (медленно в течение 1,5 часов через инъектомат).
5) гемодинамику коррегируем чаще всего добутамином, реже дофамином, при ацидозе, септическом процессе адреналин. Восполняем ОЦК- NaCl0,9% из расчета 10-20 мл/кг. От инфукола отказались- неоднократно наблюдали расстройства гемостаза при его использовании.
6) Стартовые параметры ИВЛ( по давлению)
Для недоношенных: ЧД=40-50, PIP( инспираторное давление)=15-17, peep( ПДКВ)=4-5, flow(поток)=6 мл,
Для доношенных: ЧД=30-40,PIP=17-19,peep=4-5, flow=6-7,5мл
tin(время вдоха)=сроку гестации, но не более 0,40 сек
Далее, естественно, ориентируемся на показатели кислотно-основного состояния, данные капнографии.