Просмотр полной версии : Сколиоз и мануальная терапия.

Уважаемые доктора !

Столько копьев сломано относительно мануальной терапии для лечения сколиоза. Везде реклама "приходите лечиться". Есть масса частных клиник, есть государственный центр мануальной терапии Сителя, где берут со сколиозом.

Я говорю не про облегчение болей или временное улучшение осанки, а про лечение сколиоза, т.е. уменьшение кривизны дуги, ротации, торсии, клиновидности позвонков и подобного, что сопровождает и является частью диагноза "cколиоз". Очень хочется услышать ваше мнение.


Спасибо

уменьшение кривизны дуги, ротации, торсии, клиновидности позвонков и подобного, что сопровождает и является частью диагноза "cколиоз"
Все смешалось в доме ...
Если не вдаваться в подробности, то существует два вида сколиоза - функциональный и структурный.
Первый из них не имеет структурных изменений в составных частях опорно-двигательного аппарата. Т.е. есть нарушение функции, но еще отсутствуют структурные измения. Такой вид сколиоза можно вылечить. И мануальная терапия является ведущим (но не единственным) методом лечения.

Столько копьев сломано относительно мануальной терапии для лечения сколиоза. Везде реклама "приходите лечиться". ... Я говорю не про облегчение болей или временное улучшение осанки, а про лечение сколиоза, т.е. уменьшение кривизны дуги, ротации, торсии, клиновидности позвонков и подобного, что сопровождает и является частью диагноза "cколиоз". Очень хочется услышать ваше мнение.
Во первых приятна четкая постановка вопроса и ситуации.
Что Вы должны знать. Идиопатический сколиоз, это наследственно обусловленное заболевание. То есть генетически обусловленное заболевание. Но на степень его прогрессирования и выраженность существенно влияет двигательный образ жизни ребенка и подростка.
Во времена СССР существовала система школ-интернатов для детей с идиопатическим сколиозом. Дети жили и учились в этом интернате. На уроках в школе дети лежали в индивидуальных гипсовых ложементах. Система лечения включала специализированные занятия ЛФК, спортивные игры, физкультуру, занятия в тренажерных залах, сбалансированное питание, медикаметозную терапию, физиотерапию, массаж и мануальную терапию.
Время нахождения в этих школах-интернатах в среднем была 2 года (1-5 года).
В подавляющем большинстве случаев эта система мероприятий позволяла приостановить прогрессирование сколиотической болезни. Которая, после возрастного становления костно-мышечной системы в дальнейшем не прогрессирует.
Отсюда понятно, что только мануальная терапия не может повлиять на сколиотическую болезнь. А обещания вылечить сколиотическую болезнь мануальной терапией являются или добросовестным заблуждением вследствие неграмотности, или обманом.

Такой вид сколиоза можно вылечить. И мануальная терапия является ведущим (но не единственным) методом лечения.
Нигде в Мире не существует научного медицинского мнения, что мануальная терапия является ведущим методом лечения сколиотической болезни.

[QUOTE]Идиопатический сколиоз, это наследственно обусловленное заболевание. /QUOTE]
Идиопатический, означает не выясненной этиологии. Откуда такая уверенность, что он наследственно обусловлен?

Genetic roots of the disease referred to as idiopathic scoliosis have been rather strongly suggested by several avenues of research. An X-linked inheritance pattern (with variable penetrance and heterogeneity) has been suggested by several authors.39 Studies of twins with scoliosis have pointed in a similar direction.40,41 . More than 90% of monozygotic twins and more than 60% of dizygotic twins demonstrate concordance regarding their idiopathic scoliosis.40 Some evidence has also directed attention to portions of chromosomes 6, 10, and 18 as possible scoliosis-related loci

Тогда почему сколиоз называют идиопатическим?
Идиопатический - термин используется по отношению к заболеванию или состоянию человека, которое вызвано неустановленной причиной или возникло самопроизвольно. - Идиопатия (idiopalhy).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Дело в том, что выявить конкретный генетический фактор, определяющий развитие сколиоза, пока не удалось. Но, например, у монозиготных близнецов развитие сколиоза однотипное по времени и выраженности.

Surcov, я думала, постановка вопроса автоматически подразумевает, что я имею ввиду именно структурные сколиозы. Извините, надо было уточнить подробнее))

Тимур Юсуфович, спасибо за комплимент, приятно))

Я,конечно, спрашивала в общем, но потом планировала подойти к конкретному интересующему меня вопросу.

некоторые продвинутые сторонники МТ выдвигают, на наш пациентский взгляд, логичный довод в пользу такого способа дополнительного лечения. Они говорят, что функциональные блоки, возникающие при сколиозе, мешают исправлению сколиоза другими консервативными методами(корсетотерапия, массаж, гимнастика, и.т.д.) и ухудшают течение уже имеющейся деформации.

Мануальная терапия же помогает разблокировать их и открывает доступ к эффективному лечению.

Учитывая, что этот тезис относится к начальным этапам деформации, когда еще не наступили серьезные функциональные изменения в "позвоночной системе", то понятно, что все вышеописанное в первую очередь относится к растущим детям, т.е. самому рискованному в смысле прогрессии контингенту.

Именно поэтому хотелось бы разобраться, насколько приемлема МТ как часть лечения (для снятия блоков) с точки зрения официальной медицины и есть ли вообще такие разработки или все пока в стадии экспериментов.



Спасибо.

Они говорят, что функциональные блоки, возникающие при сколиозе, мешают исправлению сколиоза
Если речь идет о структурном сколиозе, то ФБ являются элементами компенсаторной реакции организма. Понятно, что если лишить организм компенсации, то патологический процесс это только усугубит.
исправлению сколиоза другими консервативными методами(корсетотерапия, массаж, гимнастика, и.т.д.) Структурный сколиоз этими методами исправить нельзя.
Учитывая, что этот тезис относится к начальным этапам деформации, когда еще не наступили серьезные функциональные изменения в "позвоночной системе", Может быть опять нужны уточнения? На начальной стадии имеются как раз только функциональные изменения, но еще нет структурных. И вот на этой стадии мануальная терапия весьма эффективна.

На начальной стадии имеются как раз только функциональные изменения, но еще нет структурных. И вот на этой стадии мануальная терапия весьма эффективна.

Давайте тогда по порядку, чтобы не было недопонимания.

Что значит "начальная стадия" ? Если это 1 степень, т.е. до 10 гр. по Коббу, то, согласно рекомендациям, на этом этапе сколиоз никакого лечения не требует, только динамического наблюдения.

А Вы, получается, рекомендуете "лечение" сколиоза именно таким деткам(ну и взрослым) ?

И правильно ли я поняла, что всем остальным Вы, как мануальный терапевт, не будете убирать ФБ ? А что тогда Вы им делаете с точки зрения лечения сколиоза(если, конечно, Вы берете пациентов со 2 степенью и выше для лечения этого сколиоза) Сколиоз, естественно, структурный))

Структурный сколиоз этими методами исправить нельзя.



Вы плохо информированы насчет таких возможностей. Согласна, что полностью исправить в подавляющем большинстве случаев нельзя, но существенно уменьшить дугу или, по крайней мере, остановить/уменьшить прогрессию, к счастью, можно очень и очень многим пациентам с прогрессирующим структурным сколиозом. К сожалению, знают об этом единицы.

Жаль, что таких возможностей не было во времена моего детства:ac:

Согласна, что полностью исправить в подавляющем большинстве случаев нельзя,
Не в подавляющем,а в абсолютном.
но существенно уменьшить дугу или, по крайней мере, остановить/уменьшить прогрессию, к счастью, можно
Только уменьшить регрессию,путем укрепления мышц спины.
можно существенно уменьшить дугу
Заблуждение.

Вы плохо информированы насчет таких возможностей. Согласна, что полностью исправить в подавляющем большинстве случаев нельзя, но существенно уменьшить дугу или, по крайней мере, остановить/уменьшить прогрессию, к счастью, можно очень и очень многим пациентам с прогрессирующим структурным сколиозом. К сожалению, знают об этом единицы.

Честно говоря неожиданный поворот событий.:ab:.
1. Впечатление, что Вы как минимум, медик.
2. Впечатление, что этот пост, приглашение попросить Вас рассказать о неких возможностях лечения структурного сколиоза. Но просить не хочется хотя бы из боязни получить в результате рекламу. С другой стороны, если есть чем поделиться (обоснованным конечно), приглашения не надо.

Но сомнительно, что только единицы знают о возможности помочь "очень и очень многим пациентам с прогрессирующим структурным сколиозом". :ah:

Тимур Юсуфович,

пока писала пост появился Ваш ответ. Я не медик, я пациент, но очень и очень продвинутый)). Какое-то время была модератором, а потом администратором форума по сколиозу. Независимого форума. Там общаются взрослые пациенты и родители больных детишек. Там стооолько всякой современной информации. Мы стараемся найти доказанные работающие способы консервативной борьбы со сколиозом.

Понимаете, зная, что есть реальный способ помочь, видя как на наших глазах такое происходит очень жаль, что многие этого не знают.


Я с большим уважением отношусь к вашему форуму, очень ценю врачей, которые в свободное время консультируют людей на высоком уровне. Поэтому, раз уж речь зашла не только о ФБ и мануалки, я хотела бы привлечь внимание местных ортопедов к этим способам лечения.

Ведь есть результаты, опубликованные в Медлайне, но, что нам важнее всего, есть уже наши собственные форумчане и их результаты. От этого уже отмахнуться нельзя, согласитесь.

И у нас на форуме уже были, увы, случаи, когда родители слыша от врачей, что корсет не помогает шли к мануальщикам. А куда им еще идти ?! Вот поэтому я в самом начале и хотела получить ответ от врачей относительно мануалки, чтобы грамотно, но вместе с тем доходчиво объяснять, насколько это....ммм....неэффективно, а для прогрессирующих детей вредно.

Если это 1 степень, т.е. до 10 гр. по Коббу, то, согласно рекомендациям, на этом этапе сколиоз никакого лечения не требует, только динамического наблюдения.
Какой смысл в наблюдении? Раз проблема существует, пусть и в начальной стадии, с ней надо бороться.
А Вы, получается, рекомендуете "лечение" сколиоза именно таким деткам(ну и взрослым) ?
Именно так. А еще лучше начинать лечение функциональной патологии позвоночника, не дожидаясь его искривления.
А что тогда Вы им делаете с точки зрения лечения сколиоза(если, конечно, Вы берете пациентов со 2 степенью и выше для лечения этого сколиоза) Сколиоз, естественно, структурный))
Ничего. Структурный сколиоз руками не лечится.

Какой смысл в наблюдении? Раз проблема существует, пусть и в начальной стадии, с ней надо бороться.



Это стандарты лечения сколиоза в Германии - стране, наиболее продвинутой и успешной в лечении этой патологии.

Вы же , наверняка, знаете, что у подавляющего большинства сколиоз так и останется в пределах этих 10 гр. Поэтому не следует "теребить" 95 процентов пациентов бесполезными назначениями. Это как с анализами и исследованиями - не нужны лишнии и "просто так"

А вот когда станет понятно, что конкретный сколиоз прогрессирует, вот тогда надо действовать: четко и осознано.

Это стандарты лечения сколиоза в Германии - стране, наиболее продвинутой и успешной в лечении этой патологии.

Было бы очень интересно и познавательно ознакомиться с этими официальными, рекомендованными стандартами.

Было бы очень интересно и познавательно ознакомиться с этими официальными, рекомендованными стандартами.

Сложно это сделать, если закрывают рот-банят.

коль скоро посчитали необходимым удалить мое сообщение, то прошу вас не останавливаться и стереть все сообщения ru Altair не относящиеся напрямую к теме мануальной терапии. Что касается ника ARD, то его можно вообще удалить вместе с постами, но это, конечно, на ваше усмотрение.

1) Я не планировала и не планирую что-либо рекламировать. Я хочу, чтобы в России изменились стандарты помощи больным сколиозом, и они стали бы такие же, как в странах, успешно лечащих это заболевание. Хочу, чтобы родителям заболевших сколиозом детишек не рекомендовали стандартные, но неработающие ЛФК и.т.д. и не вводили в заблуждение, что нет консервативных методов, которые бы смогли исправить/уменьшить дугу искривления хотя бы предотвратить прогрессирование. Хочу, чтобы не посылали на операцию 12 летних с 30-35-40 градусами.
А для этого того, чтобы это произошло, надо донести информацию о возможностях консервативного лечения до первого звена, т.е. до врачей.
2) Изначально я не предполагала проводить подобную “работу”. Это занимает время и требует немало нервов(никому неприятно когда их банят) Просто на нашем форуме возникла дискуссия пациентов с врачом о возможности применения мануальной терапии для лечения сколиоза и я пришла за разъяснениями на этот форум, т.к. не раз черпала отсюда очень важную для меня информацию и доверяю специалистам, консультирующим тут.
3) Но раз уж тут от лица врачей прозвучало, что дугу нельзя уменьшить, а многолетние факты лечения в других странах говорят об обратном, то я просто вынуждена этим заняться. Вдруг что-то сдвинется с мертвой точки .


Итак, стандарты.

Indications for conservative management of scoliosis (guidelines)


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Журнал, на который я дала ссылку это the official journal of our society is now indexed in Pub Med. Therefore I would like to invite you to submit your next paper to our new journal in order to support this little plant to grow. Well-documented studies on conservative management of scoliosis are still needed in order to balance the therapeutic approach to this disease. As an example, among 2000 articles published on 'scoliosis' in the last 10 years (Medline, 1996-2005), more than 800 (40%) have focused on 'surgery' but only 20 (1%) on 'prevention and control.' Scoliosis will provide a forum to fill this gap, to facilitate international communication of professionals and, finally, to improve the care of patients living with scoliosis. Information gained through research on spinal deformities may also provide insight into pathological mechanisms underlying back pain which perennially afflicts a large proportion of the human population [Scoliosis 2006, 1:1 (31 March 2006)].

Scoliosis is dedicated to multidisciplinary research on prevention, control, and treatment of scoliosis and other spinal deformities. Scoliosis has clinical implications for a wide range of disciplines, including biomechanics, epidemiology, exercise physiology, physical therapy, orthopaedics, osteopathy, physiatry, psychology, respiratory science and bioengineering. The following contributions are welcome: research, reviews, methodology articles, and case reports.

With kind regards

Dr. med. Hans-Rudolf Weiss
Orthopedic Surgeon, Physical Therapy and Rehabilitation, Medical Director of the Asklepios Katharina Schroth Spinal Deformities Rehabilitation Centre Editor-in-Chief Scoliosis

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]




а "our society" это the International SOCIETY ON SPINAL ORTHOPAEDIC AND REHABILITATION TREATMENT, официальная страница которого находится тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Абстракты с 3 международного конгресса по консервативному лечению спинальных деформаций.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Остальные(с каждого конгресса) можно найти на сайте СОСОРТа

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Может быть Вас так же заинтересует вот это [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

и вот это [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вот сайт одного из врачей, изготавливающего подобные корсеты с примерами-рентгенами.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Это Рамуни. Он один из самых известных и успешных с точки зрения эффективности корсетотерапии. Есть много других: Нар, Вайс, Риго и.т.д. У каждого своя изюминка. Всех их, а также других, менее раскрученных, но от этого не менее эффективных, можно при желании найти на просторах интернета, а также ознакомиться с результатами не только в абстрактных абстрактах))) но и с реальными пациентами на форумах, преимущественно, правда, германоязычных.

На одном из них есть девушка у которой в 12 лет было 58 гр. Что бы вы сказали приди к вам такая пациентка ? Какие у нее перспективы, 100-120 гр через пару тройку лет, инвалидность и операция ? А вот она после многих лет ношения корсета и шрот имеет около 40. И на немецком форуме "рекламирует" выражаясь словами Тимура Юсуфовича способ лечения, позволивший ей избежать 100% операции. Если заинтересует, я скину в личку ссылки и ник этой 27 летней девушки. Она уже выросла и уже победила сколиоз.



Сделать правильный работающий корсет не просто, надо досконально понимать биомеханику и принцип действия.
Вот сайт про основные корсеты. Тут все довольно подробно. Раз уж говорим о шено, то вот ссылка, посмотрите насколько сложно и индивидуально там все устроено, поэтому он и работает.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Но лучше, наверное, читать первоисточник, т.е. самого Шено. Здесь вы можете ознакомиться с этими принципами подробнее и увидеть , какие основные ошибки могут быть при изготовлении , которые и сводят всю работу и пользу на нет.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Так же рекомендую почитать блог Ж.Ж. Шено. Там, наверняка найдете много интересного для себя

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=1&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] _ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=2&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] amics.pdf


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum


ну и.т.д. - статей и примеров, подтверждающих реальную эффективность правильно сделанных корсетов море, было бы желание увидеть и понять.

Хочу обратить внимание, что важно правильное изготовление корсета. Появившиеся сейчас в России корсеты "типа шено", "шИно" и.т.д. в большинстве своем никакого отношения к настоящему шено не имеют.

Правильный корсет работает, т.е. дает хорошую коррекцию(50 и выше) и после периода адаптации комфортен для носки. Как его обзовут, это, наверное, второстепенно. Есть также лионский, бостонский и другие виды, которые тоже так или иначе корректируют дуги. Я привела в пример шено, т.к. он в целом дает лучшие результаты, но каждый сколиоз индивидуален и кому-то, возможно, лучше всего поможет именно Бостонский или какой другой.

В любом случае, предоставленной мною информации достаточно, чтобы взглянуть по-новому на возможности консервативного лечения сколиоза и, наконец, перестать думать, что сколиоз в принципе лечить консервативно нельзя. Можно. И нужно.
И тогда девочки с 30 гр в 10 лет не будут ложиться на операционный стол со 80-100 в 16-18, а получат шанс обойтись без операции, а в самых успешных случаях вообще свести сколиоз к 1, максимум началу 2 степени, а то и к нулю, такое тоже бывает.

Если будет интересно узнавать новое и дальше, то рекомендую поискать информацию про гимнастику шрот (и сопутствующее ей деротирующее дыхание), Она кардинально отличается от наших доморощенных ЛФК, построена на понимании биомеханики сколиоза и идет в Германии вкупе с корсетом, а также как самостоятельный метод для детей от 10 до 20 гр и взрослых(для последних в первую очередь для улучшения внешнего вида и снятия болей).


P.S.А есть еще пани Добошевич, Карски, наше ИКД и.т.д. и.т.п. Спасение утопающих дело рук самих утопающих:ab:

P.P.S. не только в Европе и США, но и у нас уже есть результатики, а через несколько лет это будут уже полноценные отдаленные результаты. Причем корсеты делались в абсолютно разных местах:в России, Германии (у разных мастеров), в Украине, Белоруссии. Вот так .


И это совсем не реклама, а желание помочь наработанной информацией. Всего доброго и здоровья !

Нужно учитывать, что РМС это место, где с улыбкой относятся к эмоциям и субъективным взглядам, но с уважением к логике, анализу и фактическим данным.

Вы же, наверняка, знаете, что у подавляющего большинства сколиоз так и останется в пределах этих 10 гр. Поэтому не следует "теребить" 95 процентов пациентов бесполезными назначениями. Это как с анализами и исследованиями - не нужны лишнии и "просто так".
А вот когда станет понятно, что конкретный сколиоз прогрессирует, вот тогда надо действовать: четко и осознано.
Правильный логичный подход, рекомендованный научным медицинским сообществом.
Хочется добавить, что для детей группы риска, следует создавать условия для физически активного образа жизни, а не просто наблюдать.

…. Я хочу, чтобы в России изменились стандарты помощи больным сколиозом, и они стали бы такие же, как в странах, успешно лечащих это заболевание. Хочу, чтобы родителям заболевших сколиозом детишек не рекомендовали стандартные, но неработающие ЛФК и.т.д. и не вводили в заблуждение, что нет консервативных методов, которые бы смогли исправить/уменьшить дугу искривления хотя бы предотвратить прогрессирование…
А для этого того, чтобы это произошло, надо донести информацию о возможностях консервативного лечения до первого звена, т.е. до врачей.
…Но раз уж тут от лица врачей прозвучало, что дугу нельзя уменьшить, а многолетние факты лечения в других странах говорят об обратном, то я просто вынуждена этим заняться. Вдруг что-то сдвинется с мертвой точки.
Ну, для России стандарты лечения сколиоза, это частный случай стандартов лечения вообще. Но, справедливости ради, хочется сказать, что стран, успешно лечащих идеопатический сколиоз, не существует. Есть страны, уделяющие этой проблеме достойное внимание. Что, видимо, дает результат в плане остановки прогрессирования заболевания. И обратите внимание, что ЛФК это общее Российское название физических методов лечения. А это является основой лечения сколиоза во всем Мире. Просто ЛФК можно делать грамотно или нет. Поэтому никто никого в заблуждение не вводит. И это и есть консервативное лечение. Но в заблуждение вводят те, кто говорит о методах , которые могли бы исправить дугу искривления. Конечно, возможны частные случаи уменьшения, но это исключение, а не система. Поэтому не существует «многолетних фактов лечения в других странах … о обратном».
И приведенные Вами ссылки только подтверждают это. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - «The primary aim of scoliosis management is to stop curvature progression». Т.е. – главная задача лечения сколиоза, - остановить его прогрессирование. Задачу массового исправления, научная медицина не ставит, как не реальную.
Предположим, Вашей целью не является реклама лечения корсетами. Хотя Вы ставите это во главу угла, и посвятили этому направлению основное место постов и ссылок.
Но обратите внимание, что в единственно серьезной ссылке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] лечение корсетами находиться на третьем месте после:
1. «…physical therapy, …» (ЛФК:ab:)
2. «…scoliosis intensive rehabilitation (SIR)..»
Причем, насчет physical therapy сказано, что «there is some evidence for the effectiveness of scoliosis treatment by physical therapy alone». Т.е. существуют данные, что ЛФК в лечении сколиоза может быть эффективна как единственный метод.
В аналогичном серьезном источнике [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] то же самое. В порядке доказанной важности:

1. out-patient physiotherapy (лечебные, физические упражнения под руководством физиотерапевта и домашняя программа физических упражнений)

2. in-patient rehabilitation (SIR) (комплексная интенсивная программа физических упражнений (в основе) в течение 3-4 недель по 4-6 часов в день)
3. Brace treatment (BT). (Четко сказано, что лечение корсетами всегда сочетается с физиотерапией (опять в основе физические упражнения).

В ссылках на абстракты [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] которые Вы предоставили, можно найти естественные мнения о пользе физических упражнений, лечении корсетами и даже недоказанности пользы применения мануальной терапии при лечении сколиозов.


В любом случае, предоставленной мною информации достаточно, чтобы взглянуть по-новому на возможности консервативного лечения сколиоза и, наконец, перестать думать, что сколиоз в принципе лечить консервативно нельзя. Можно. И нужно.

Для того, чтобы взглянуть по новому, недостаточно. Нового ничего нет, за исключением акцентирования на первоочередную важность лечения корсетами, что спорно. Никогда не было мнения, что сколиоз, в принципе, нельзя лечить консервативно. Можно и нужно. Другой разговор, что чрезвычайно полезен такой обмен мнениями и взглядами. Это способствует пониманию интересующихся этими вопросами.

Если будет интересно узнавать новое и дальше, то рекомендую поискать информацию про гимнастику шрот (и сопутствующее ей деротирующее дыхание), Она кардинально отличается от наших доморощенных ЛФК, построена на понимании биомеханики сколиоза …
И это совсем не реклама, а желание помочь наработанной информацией. Всего доброго и здоровья !
А почему бы Вам не рассказать про эту гимнастику? Описать технику, дать ссылки. Вот и будет польза для детей. А родителям будет интересно «узнавать новое и дальше». И будет реализовано желание помочь «наработанной информацией».
А вот если родители кинуться покупать высокотехнологичные корсеты, с верой, что этого достаточно для исправления (излечения) сколиоза, помощь будет сомнительная.

Предположим, Вашей целью не является реклама лечения корсетами. Хотя Вы ставите это во главу угла, и посвятили этому направлению основное место постов и ссылок.
Я уже не раз говорила, подтвержу еще раз:

я НЕ продаю корсеты, НЕ получаю откаты и не связана каким-либо образом с продвижением оных, кроме как пациент, понимающий пользу и необходимость данного метода лечения и желающий, чтобы как можно больше врачей и пациентов узнали бы о его существовании.

Мне все равно, у какого конкретно мастера мамы сделают корсет своим деткам, главное, чтобы этот корсет работал и время , деньги и силы не были потрачены зря.

У меня все в порядке с логикой, способностям к анализу и критическому мышлению. Я по жизни критична, что доставляет неудобства в повседневности, но является плюсом при анализе и изучении нового, в том числе способов лечения.

А говорю на данный момент именно о корсетах, потому что в них нуждаются самые сложные пациенты с сильно прогрессирующим сколиозом, которым у нас в данный момент помочь не могут. Им говорят либо "надейтесь на лучшее", либо "что же Вы хотите - сколиоз не лечится", либо "готовьтесь к операции, либо "что же это Вы , мамаша, так запустили своего ребенка". Результат во всех этих случаях один - тяжелая деформация, с которой либо идут на операцию, либо смиряются и живут так. Шансов таким у нас не дают.

Считаю, что именно таким в первую очередь надо помогать. Поэтому сейчас я веду речь о корсетах. Позже можно будет поговорить о гимнастике шрот, ИКД и др. способах для начальных степеней.

Нужно учитывать, что РМС это место, где с улыбкой относятся к эмоциям и субъективным взглядам, но с уважением к логике, анализу и фактическим данным.

Я тоже с большим уважением отношусь к логике, анализу, фактическим данным. А еще я за четкие определения

Поэтому мне несколько странно, что Вы легко согласившись с "логичным подходом, рекомендованным научным медицинским сообществом", почему то проигнорировали основную часть этого логичного подхода, рекомендованного научным сообществом. Понимаю, что трудно отказаться от привычных стереотипов, но если доверяете части 1, то, по крайней мере, присмотритесь внимательно к последующему.

А последующее состоит в четкой схеме ведения больных сколиозом, при которой в определенные моменты нужны определенные действия и методы лечения.

1. В самом начале(см. ссылку по критериям) никакого лечения не требуется.

Хочется добавить, что для детей группы риска, следует создавать условия для физически активного образа жизни, а не просто наблюдать.

Активный образ жизни, бассейн, танцы, массаж и.т.д. т.е. здоровый образ жизни это полезно для любого ребенка и взрослого и не является лечением. Мы же говорим о лечении, поэтому, следуя рекомендациям научного сообщества -лечения в этом случае не требуется, только наблюдение.


Но, справедливости ради, хочется сказать, что стран, успешно лечащих идеопатический сколиоз, не существует.

Надо определиться, что считать успешным лечением, тогда я либо соглашусь с Вами, либо нет.

И обратите внимание, что ЛФК это общее Российское название физических методов лечения. А это является основой лечения сколиоза во всем Мире.

Вот почему я за четкие определения. Дъявол в деталях. Некоторым кажется, что ЛФК равно ЛФК во всем мире. Но это не так. И "физическая терапия" в Германии принципиально отличается от нашего ЛФК. Здесь не просто некорректно, а преступно ставить знак равенства.

Просто ЛФК можно делать грамотно или нет.

Эх... Вам бы собрать статистику с пациентов. Тогда бы Вы четко знали, что ЛФК всем нам(больным сколиозом) дают одинаковую. Что мне в 80-е, что нынешним девчонкам(в том числе в специализированном интернате 76, в Туристе , поликлиниках и.т.д.). Сейчас, справедливости ради, стали появляться санатории, где пытаются подбирать упражнения индивидуальные, но таких мест менее 1 процента и даже там присутствуют не просто бесполезные, но и вредные для людей со сколиозом велосипедики, ласточки, ножнички и др. стандартные лфкашные упражнения.

Надеюсь, Вы знаете, что эти упражнения вредны 90 процентам пациентов и почему они вредны ?

Как итог: грамотно ЛФК у нас не назначали и не назначают до сих пор в 95 -99 процентах мест.

в заблуждение вводят те, кто говорит о методах , которые могли бы исправить дугу искривления.

Неправда. Есть статистика, подтверждающая действенность и исправление дуги. Опять же, смотря что мы с Вами понимаем под исправлением. (полное исчезновение кривизны или частичное)

Конечно, возможны частные случаи уменьшения, но это исключение, а не система. Поэтому не существует «многолетних фактов лечения в других странах … о обратном».

Это уже не частные случаи, а вполне общая тенденция. И многолетние факты существуют. Достаточно не предвзято ознакомиться с опытом Германии, а сейчас уже Испании и др. стран, взявших на вооружение этот опыт.

Теперь предлагаю не предвзято прочитать источник, который Вы сами назвали серьезным(Не понятно, почему остальные, опубликованные в ПабМеде статьи Вы не считаете таковыми)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Но обратите внимание, что в единственно серьезной ссылке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] лечение корсетами находиться на третьем месте

Конечно, на 3. Он же не предназначен для всех и каждого ! Сначала идет наблюдение. Потом гимнастика, потом интенсивная терапия и только если сколиоз оказывается сильно прогрессирующим, только тогда подключается корсетотерапия.

1. «…physical therapy, …» (ЛФК)
2. «…scoliosis intensive rehabilitation (SIR)..»
Причем, насчет physical therapy сказано, что «there is some evidence for the effectiveness of scoliosis treatment by physical therapy alone». Т.е. существуют данные, что ЛФК в лечении сколиоза может быть эффективна как единственный метод.

По поводу п.1. я уже писала: не корректно сравнивать их ф.терапию и наше ЛФК. Это "две большие разницы"

По поводу п.2 . А кто спорит ? В некоторых несложных случаях, действительно, SIR является достаточным средством и применяться как единственный метод. Вы сами можете убедиться в стандартах есть варианты, когда так и рекомендуется.

В порядке доказанной важности:

Где же Вы такое увидели ? Там идет перечисление в порядке применения, от простого к сложному, от часто встречающегося к менее. Для 1-начале 2 степени корсет вообще не важен, ибо не нужен, а важны как раз правильная гимнастика и SIR. А вот при сильном прогрессировании в первую очередь важен корсет. Он на первом месте, а гимнастика идет приложением. Необходимым приложением))


3. Brace treatment (BT). (Четко сказано, что лечение корсетами всегда сочетается с физиотерапией (опять в основе физические упражнения).

Естественно. Корсет подключается, остальные методы остаются. В том числе потому, что надо поддерживать мышцы.



Тимур Юсуфович, может быть мы изначально не поняли друг друга. Корсет это "тяжелая артиллерия" и применяется строго по показаниям. В стандартах Вы можете прочесть сколько людей в популяции нуждаются в таковом, а именно The prevalence of curvatures greater than 20° is between 0.3 and 0.5%, while curvatures greater than 40° Cobb are found in less than 0.1% of the population.

Но именно эти случаи дают самые тяжелые деформации, поэтому в случае тенденции к быстрому и сильному прогрессированию надо незамедлительно применять серьезные меры, т.е. корсет.

В остальных случаях достаточно терапии или SIR.

Для того, чтобы взглянуть по новому, недостаточно. Нового ничего нет, за исключением акцентирования на первоочередную важность лечения корсетами, что спорно. Никогда не было мнения, что сколиоз, в принципе, нельзя лечить консервативно. Можно и нужно. Другой разговор, что чрезвычайно полезен такой обмен мнениями и взглядами. Это способствует пониманию интересующихся этими вопросами.

Очень и очень странно. На первой странице несколько докторов недвусмысленно высказались о невозможности уменьшения дуги сколиоза. Я привела примеры неедичного уменьшения. По-моему, для большинства наших врачей, да и пациентов это не просто новое, в прорыв в лечении сколиоза.

А вот если родители кинуться покупать высокотехнологичные корсеты, с верой, что этого достаточно для исправления (излечения) сколиоза, помощь будет сомнительная.

Вера хороша в церкви, а в остальных случаях нужно понимание того, что делаешь.



А почему бы Вам не рассказать про эту гимнастику? Описать технику, дать ссылки. Вот и будет польза для детей. А родителям будет интересно «узнавать новое и дальше». И будет реализовано желание помочь «наработанной информацией».



Родителям будет больше пользы, если они поймут следущее:

1. Сколиоз сложная и тяжелая болезнь. Все знакомые, тети-дяди, подруги и.т.д. у которых "был и есть сколиоз и ничего я c ним я не делала и ничего страшного" Все они попали в счастливые 95(примерно) процентов с самоостанавливающимся сколиозом.
Вашему ребенку может так не повезти. Поэтому надо внимательно отслеживать ситуацию и в случае прогрессирования своевременно применять меры.

Прогрессирование, к сожалению, в большинстве случаев происходит очень быстро и сильно. Часто за 2-3 месяца из 2 вырастает 4 степень с большим реберным горбом.

2. Одна лишь гимнастика, даже самая лучшая не остановит сильно прогрессирующий сколиоз. Нужен правильно сделанный жесткий коррегирующий корсет.

3. Не важно у кого вы его будете делать: в Германии, Украине, Белоруссии, России. Главное, чтобы он был сделан правильно. Среди прочих критериев правильности - это комфортность ношения после периода адаптации и коррекция дуги в корсете должна быть существенной. Стандарты - от 50 процентов и выше.

4. Очень важно Время. Не только потому, что за пару месяцев могут произойти большое ухудшение, но и потому, что хорошая коррекция возможна только в период роста, потом будет, увы, поздно ожидать больших результатов.

Мамочкам, у детей которых нет показаний к корсетам, не надо мучить своих детей таковыми. Корсетотерапия это лечебный метод, который применяется строго по показаниям, это непростой труд, но это возможность уберечь своего ребенка от операции.

Сколиоз сложная и тяжелая болезнь.
Для чего эта тема нужна в разделе " Мануальная терапия"? Структурный сколиоз вылечить мануальными методами не представлятся возможным.

т.е. Вам совсем не интересна выложенная информация ? Совсем-совсем не интересно ? :confused:




А где на этом форуме я могу ознакомить врачей и пациентов с новыми(для нашей страны) подходами к лечению сколиоза ? В конце концов, должен же быть профессиональный интерес. Тем более, на форуме, пропагандирующем самообразование, постоянное повышение квалификации и отказ от "бабушкиных" неэффективных методов.

Еще один момент, пока тему не прикрыли или не удалили.

Присутствующие здесь врачи знают, что конкретно входит в SIR ? т.е. что именно рекомендуют приведенные мною стандарты и насколько эти рекомендации отличаются от наших привычных способов ведения больных со сколиозом ?

А Вы не слишком много на себя берете,г-жа БЕЗ медицинского образования,чтобы на основании "знаний",полученных кое как и кое где,читать лекции врачам.Вы хоть анатомию позвоночника знаете.
Тем более, на форуме, пропагандирующем самообразование, постоянное повышение квалификации
Это Вы-то собираетесь "образовывать" ортопедов,травматологов,невропатологов,нейрохирург ов.
Не слишком ли много Вы на себя берете.:mad:

А Вы не слишком много на себя берете,г-жа БЕЗ медицинского образования,чтобы на основании "знаний",полученных кое как и кое где,читать лекции врачам.Вы хоть анатомию позвоночника знаете.

Это Вы-то собираетесь "образовывать" ортопедов,травматологов,невропатологов,нейрохирург ов.
Не слишком ли много Вы на себя берете.:mad:


Правильно ли я понимаю, что если тоже самое скажет врач, то Вы, как минимум, внимательно прочитаете ссылки, а если этот врач будет уровня уважаемой Г.А. Мельниченко, то мигом перемените свои взгляды ?

И я довольно прилично знаю анатомию позвоночника, а вот защищаемые Вами наши врачи спокойно ставят 2-3 степень сколиоза(хотя даже таким "никчемным" людишкам как ваши пациенты, понятно, что нельзя ставить дефис. Надо считать градусы и по большей дуге ставить степень и вообще НАДО писать градусы, локализацию, а не стандартное "кифосколиоз 2-3 степени")

А также они ставят правосторонний кифоз. Как Вы думаете, насколько хорошо такие ваши врачи знают строение позвоночника и понимают ли они вообще, что такое кифоз ?(((

Пы Сы...И можете не придумывать оправдания таким "специалистам". При описании рентгеновского снимка в моем официальном заключении четко сказано: кифоз СГЛАЖЕН. Это нормальный врач увидит и при очном осмотре. Так что, извините, но уважать и прислушиваться к докторам которые не могут отличить гиббус от кифоза - это не уважать себя. А я себя уважаю.

У меня много разных заболеваний, и в двух из них я знаю больше среднего врача, т.к. периодически читаю, что нового появилось в мире по моим заболеваниям, а не довольствуюсь столетней давности методичками, которые у меня и нет, я ведь не врач.

В сколиозном консервативном лечении у нас в России глухая стена непонимания и нежелания оставить свои стереотипы. И, да, именно в деле консервативного сколиоза, некоторые пациенты намного осведомленнее 99 процентов российских, а получается, что и части израильских, врачей-ортопедов. Вы думаете нас это радует ?! Нам от этого очень и очень плохо(( И ничего другого не остается как "образовывать", а точнее - давать ссылки в надежде, что что-то сдвинется с мертвой точки.

Я же не прошу ни Вас, ни других верить мне на слово. Но нельзя же игнорировать факты((

Вы думаете, это я придумала схемы ведения ?! Вы в курсе, что такое СОСОРТ и кто туда входит ? У них ЕСТЬ столь милое Вашему сердцу мед. образование и у них есть результаты. Вам этого мало? Или Вы считаете, что наши разработки самые-самые, а все эти публикации в ПабМеде и деятельность СОСОРТ - все это ерунда, не стоящая внимания "настоящего уверенного в себе в своих знаниях доктора", тем более, если до Самого Врача пытается достучаться какой-то там пациент ?!

Вы, кстати, живете в другой стране и , наверное, лучше осведомлены про больничные кассы и.т.д. Вот сделайте доброе дело, напишите им в Германию, что они не правы, что оплачивают такие методы лечения - шрот, корсеты и.т.д.. Поправьте их, заблуждающихся, наставьте на путь истинный, а то они , наглецы, смеют лечить сколиоз и у них это часто получается. Непорядок. Пусть делают ЛФК и лежат в гипсовых кроватках :mad:


И почему у Вас ТАКОЕ "совковое" отношение к пациентам ?:confused:

"беспредельное нахальство не имеющего медицинского образования человека."


Ндааа. В общем, в ближайшие годы нашим пациентам ничего не светит, кроме как "кифосколиоз 2-3 степени" и "правосторонний кифоз".


И да, напоследок. А мед образование и мед авторитет в своих же мед. кругах, родителей, которые поехали в Германию, сделали дочке корсет и не только остановили прогрессию, но и немного скорректировали дугу. Это при том, что в Турнера говорили только об операции. Такие пациенты Вас устроят как легитимные и стоящие доверия ? Они то уж точно знают анатомию позвоночника.

А биолог, а медсестра, а еще одна врач ? Вы что же думаете, что германским опытом пользуются только не имеющие привилегии мед. образования ?

Теоретически РМС готов к получению свежей и актуальной медицинской информации. И мы знаем случаи, когда такую информацию предоставляют люди, не имеющие медицинского образования. Именно поэтому тема еще не подвергнута жесткой модерации (постоянные участники знают, что на нашем форуме за этим дело не станет).

Ждали-с.

Однако, кроме восхваления некоей системы, ссылок с низким уровнем доказательности, которые после первого же профессионального анализа были забыты и закономерных (и привычных, замечу, модераторам) обиды и эпитафии отечественной медицины – в итоге ничего не получили.

Тема «для ознакомления врачей и пациентов с новым методом лечения сколиоза» предоставлена – вот же она. Но такой уровень «ознакомления» требованиям РМС не соответствует. Обучение врачей – дело непростое и требует труда.

Прошу участников дискуссии назвать одну вескую причину, по которой тема должна быть продолжена.

Валерий Валерьевич, у меня только четыре вопроса и тревожить эту тему больше не буду.

1. Почему предоставленные ссылки из ПабМеда малодоказательны ? СОСОРТ не является серьезной организацией ? Назовите тогда, пожалуйста, серьезную, исследование и рекомендации, которой вы, врачи, примите как валидные.
2. Схема ведения больных сколиозом, применяемая в стране с отлаженной мед. системой здравоохранения, оплата рекомендованных методов больничными кассами, неединичные примеры остановки прогрессирования и уменьшения дуги , заимствование этого опыта другими странами и.т.д. Все это не представляет интереса для РМС ?
3. Примеры уже собственных, российских пациентов тоже не показательны ?
4. Что Вы думаете относительно квалификации ортопедов, ставящих “кифосколиоз 2-3 степени” в общем и правосторонний кифоз в частности ?




Прошу участников дискуссии назвать одну вескую причину, по которой тема должна быть продолжена.

Хоть ко мне эта просьба и не относится...лично я после такой реакции причин не вижу. Надеюсь, что участники запомнят эту дискуссию и в будущем найдут в себе силы признать свою ответственность в том, что поверхностно и предвзято отнеслись к предоставленной информации.


За сим раскланиваюсь и желаю всем здоровья !

1. Найти в пабмеде ссылку и оценить ее ценность - это не одно и тоже. Выше это было продемонстрировано доктором Гусейновым.
2. Интерес представляет. Будучи представлена профессионально, а не на уровне эмоций и рассказов в стиле ЖЖ
3. Отдельный пример - низкий уровень доказательности. Но будучи представленным в серьезном журнале рассматривается с интересом (бывают такие редкие патологии). На уровне "а вот я вам расскажу" - нет, не интересно.
4. Квалификацию ортопедов должны оценивать ортопеды (я не он), поэтому мое мнение значения не имеет. Для меня "Правосторонний сколиоз" не многим отличается от "левостороннего". Правосторонний кифоз - это, конечно...

Пожелания здоровья взаимны.

Прошу участников дискуссии назвать одну вескую причину, по которой тема должна быть продолжена.
Валерий Валерьевич, впечатление, что тема не закончена. И дело не в необходимости дискуссии с воинствующим самоуверенным невежеством. Для пациентов должна быть поставлена точка в понимании современных тенденций лечения сколиоза. А сейчас смысл размазан большим количеством постов, не несущих никакой смысловой информации.
Попытаюсь это сделать через 3-4 дня (после победы над вирусной атакой:bn:). Но делу бы помогло мнение ортопедов со ссылками на надежные источники.

Надеюсь, что участники запомнят эту дискуссию и в будущем найдут в себе силы признать свою ответственность в том, что поверхностно и предвзято отнеслись к предоставленной информации.
За сим раскланиваюсь и желаю всем здоровья !
Право, немного неловко.:ah: Но сомнительно, что Ваши знания и предоставленная информация произвели такое глубокое впечатление, что участники запомнят и найдут в себе силы… Причем самоуверенность впечатляет. Вам уже дали понять, что ничего нового нет. Точнее новое это для Вас. Но…
Попробуйте ознакомиться с не «предвзятой» и серьезной литературой. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ну и не судите строго за субъективный анализ Ваших возможных ошибок.

1. Непонимание, что лечение корсетами не применяется само по себе, а является частью комплекса лечения, которое применяется вместе с ЛФК. Следствием этого непонимания, у пациентов может возникнуть соблазн приобрести корсет для чудодейственного решения проблемы сколиоза.
2. Незнание (нежелание?) сообщить о серьезных побочных эффектах лечения корсетами, что делает этот метод не всегда возможным к применению для конкретного ребенка. Более того. Может быть клиническая ситуация, когда оперативное лечение будет более эффективно и менее «травматично» для ребенка, чем лечение корсетом. Но оценить конкретную ситуацию может только врач.
3. Таким образом, имеется гипертрофированное противопоставление хирургических и консервативных методов лечения лечениям. Нужно понимать, что хирургическое лечение это продолжение лечения сколиоза при неэффективности, или невозможности консервативных методов.
4. Как доказательство приводятся случаи и сообщения, являющиеся исключением или сомнительными. Это обычная ошибка любителей. Наука (профессионал) оперирует средними величинами (то, что бывает обычно, является правилом…). Любитель предпочитает оперировать «ошибкой средней», сигмой, - что вписывается в исключение, ошибку, случайность, чудо.. Поэтому, «Кашперовские возвращаются». А потом люди теряют здоровье, веру и … деньги в том числе..
5. Не конструктивно считать, что в России калечат, а, например, в Германии лечат. В век информационных технологий информация доступна. Для желающих. Убежден, что в России есть специалисты и центры работающие научно и серьезно. Конструктивно, дать информацию и представление о современных методиках и информацию о этих специалистах и центрах. Если это серьезно, РМС всегда поддержит. Потому, что одна из целей РМС – общеобразовательная и информационная. То, что может принести пользу пациенту.
6. Вы являетесь администратором форума посвященного сколиозу. Наверно, администратором может быть не медик. Но обсуждать медицинские вопросы и рекомендовать чего-либо по медицине, могут только врачи. Это большая ответственность. И это требует больших знаний. Правда если целью является отчаянное просвещение в необходимости корсетов…

И все же тема называется "Сколиоз и мануальная терапия".
Хочется еще раз (пост №3) высказать мнение с учетом новых данных [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Результатом длительного комплексного лечения идеопатического сколиоза является остановка прогрессирование деформации.
Но ТОЛЬКО мануальная терапия, не может быть методом лечения идеопатического сколиоза.

А теперь для дискуссий.
Частное субъективное мнение мануального терапевта. В настоящее время не существует аналитических обзоров, его подтверждающего. Или Ваш покорный слуга не в курсе этих данных
1.Существуют другие виды сколиоза кроме идиопатического. Например, сколиоз вследствие разной длины конечностей. Правда, не все авторы относят это к истинному сколиозу. Так как этот вид сколиоза не обязательно сопровождается ротацией (вращением) позвонков (по крайней мере, какой-то период). Патогенетическое лечение понятно - коррекция длины конечности. Но мануальная терапия может быть весьма полезной в этом случае.
2.Но и при идеопатическом сколиозе, мануальная терапия может применяться в комплексе рекомендованных методов. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Например, в той же ситуации, когда при лечении корсетами применяется ЛФК. И цели те же, - нивелирование побочных эффектов корсетов и повышение их эффективности. Это коррекция ненужной нефизиологической ригидности (ограничения подвижности) позвоночника и мягких тканей. В том числе повышение подвижности ребер с целью улучшения функции внешнего дыхания.
3.Мануальная терапия может быть полезной и нужной в третьем случае показаний для ЛФК при сколиозе ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Цель та же, что и ЛФК – лечение боли в позвоночнике (миофасциальной боли), лечение дисфункции дыхания. Но с пониманием, что мануальная терапия не может лечить прогрессирование деформации. А неправильная мануальная терапия может даже ее усугубить.

Как и планировалось, тема закрывается. Врачи могут продолжить дискуссию открыв новую тему. Не врачи , могут продолжить дискуссию в теме [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]