Добрый день колеги. Хотел бы чтобы к обсуждению присоединились терапевты, хируги, эндокринологи, дерматологи. Несколько раз сталкивался с такими клиническими случаями к тяжелому декомпенсированному пациенту вызывают хирурга с диагнозом трофические язвы голени. При осмотре пациенты упущенные терапевтами с застоем в БКК и МКК: ортостатическое положение, удушье, выраженные отеки, артериальная гипертензия сахарный диабет-декомпенсация. На голенях в средней трети мокнущие экземы(возможно ранее были пузырями) с вторичным инфицированием с гнойным отделямым, непохожие на обычные трофические язвы при декомпенсации венозного кровообращения. Хотя я и не отрицаю, что вторичная венозная недостаточность конечно есть.
Какой здесь диагноз и как правильно лечить если какие-то стандарты.? Так как понятно что только хирургическое лечение эффекта не даст, а когда пытаешься в одиночку лечить первичную патологию потом "все шишки все равно на твою голову"
Можно ли считать описаную мною клиническую ситуацию приговором для пациента и что русская медицина здесь бессильна?
При необходимости буду рад ответить на уточняющие вопросы, главое для себя разобраться как лечить, можно ли амбулаторно или обязательна госпитализация. Если такие пациенты в Европе.;)
o_udovichenko
25.10.2009, 20:08
Хороший вопрос..... Могу высказать свое IMHO :D
Я, работая в кабинете "Диабетическая стопа" (амбулаторном), регулярно сталкиваюсь с пациентами с сахарным диабетом и трофическими язвами голени.
В большинстве случаев они не имеют характерных признаков "венозных" трофических язв при ХВН (типичная локализация, типичные для ХВН изменения кожи вокруг язвы (гемосидероз, индурация)).
Объяснить их наличие с позиций известных механизмов патогенеза синдрома диабетической стопы тоже не получается.
Один из вариантов - это незаживающие повреждения кожи при массивных отеках (сердечная недостаточность и др.), когда через минимальное повреждение кожи начинается выраженная лимфорея, кожа мацерируется, и ясно, что условия для заживления в этой ситуации плохие.
В ряде случаев первопричиной язвы может быть мокнущая гипостатическая экзема, но затем повреждение кожи может трансформироваться в язву с четкими краями и типичным видом язвы.
Бывают еще трофические язвы голени вследствие артериальной недостаточности (на фоне критической ишемии конечности - провоцируемые случайным повреждением кожи голени) или гиалинозом артериол при тяжелой артериальной гипертензии (ulcus hypertonicum), но у нас это редкость.
Раньше мы считали все язвы голеней при СД венозными язвами (заживлению которых, конечно же, мешает гипергликемия). Но на одной конференции я подвергся за это критике со стороны сосудистых хирургов.
Наверное, правильнее говорить о "трофических язвах голени" как сборной группе, которая может вызываться различными факторами, и часто - в сочетании: ХВН, сахарный диабет, артериальная недостаточность, любой отечный синдром.
В идеале лечением должна заниматься команда специалистов - терапевт, эндокринолог, специалист по лечению ран (за рубежом это обычно среднее специальное образование - podiatrist или tissue viability nurse (появились в Великобритании примерно с 2001 года).
В России часто приходится все делать самому :cool: . Но при массивных отеках предположительно вследствие сердечной недостаточности я объясняю пациенту, что "Вам надо консультироваться с кардиологом и оптимизировать лечение сердечной недостаточности, т.к. пока есть такие массивные отеки, шансы на заживление не очень велики".
Исходя из многофакторности происхождения таких язв, можно выявить те факторы, которые на первом месте у данного пациента (например, ХВН и сахарный диабет). Важно не пропустить сопутствующую артериальную недостаточность (пальпация артерий стопы (но диагностическую ценность имеет наличие пульса, но не отсутствие), допплер, дуплекс).
Основные компоненты лечения:
1. Промывание раны нетоксичным для грануляционной ткани раствором (мирамистин, хлоргексидин, но достаточно и физраствора - под достаточным давлением (через иглу, надетую на шприц). Если есть отделяемый струп - очень нежное (бескровное и без боли) его удаление.
2. Наложение атравматичной повязки, не повреждающую раневую поверхность в отличие от марли (Atrauman, Inadine и т.п.). При обильном отделяемом вторичная повязка (которая поверх этого материала) должна обладать высокой впитывающей способностью: например, специальные подушечки Zetuvit. Может потребоваться смена вторичной повязки в первые дни до 3-4 раз в сутки. Но мацерации окружающей кожи быть не должно - иначе будет не заживление, а расширение язвы.
Есть и более "мудрые" современные перевязочные материалы (полиуретановая пена, гидроколлоиды, гидрогели, альгиаты, гидрофильное волокно и др.), но они имеют больше противопоказаний и требуют опыта у медперсонала.
Мазевые повязки однозначно ухудшают заживление при обильном отделяемом.
3. Антибиотики при местных признаках раневой инфекции (по Галену). Часто встречается резистентная флора (в т.ч., госпитальная) - поэтому посев, см. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] .
4. При явной ХВН - эластичное бинтование поверх повязки (эффективность при лечении трофических язв, насколько я понимаю, является общепризнанной), но оно непереносимо при недостаточности глубоких вен (а кардиогенные отеки - это ведь, по сути, недостаточность глубоких вен :) )
5. Есть небольшие рандомизированные исследования по применению детралекса и пентоксифиллина при лечении венозных язв с эффектом, но, насколько я понимаю, они недостаточно убедительны (коллеги, поправьте меня, если что).
6. Устранение отеков другого происхождения (кардиогенные, гипоальбуминемические) - соответствующими методами.
7. Компенсация сахарного диабета (если есть).
8. При экземе или мацерации вокруг язвы - кремы с глюкокортикоидами (до 2-3 раз в день) или паста Лассара.
9. Исключить травматизацию этой зоны обувью.
При применении всех этих компонентов лечения (ну, у каждого пациента применяется лишь необходимая часть) заживление происходит примерно у 80% больных. Но требует порядка 2-3 месяцев визитов с интервалом 1-2 недели.
michmed
25.10.2009, 20:46
"...лечением должна заниматься команда специалистов", в многопрофильном стационаре. Таких товарищей:
пациенты упущенные терапевтами с застоем в БКК и МКК: ортостатическое положение, удушье, выраженные отеки, артериальная гипертензия сахарный диабет-декомпенсация.
Имхо, все другие варианты не приемлемы.
Есть небольшие рандомизированные исследования по применению детралекса и пентоксифиллина при лечении венозных язв с эффектом
Есть исследования, подтверждающие эффективность пентоксифиллина в заживлении венозных язв.
НЕТ исследований, подтверждающих эффективность детралекса в заживлении любых язв.
Iluhin
25.10.2009, 21:39
Есть исследования, подтверждающие эффективность пентоксифиллина в заживлении венозных язв.
НЕТ исследований, подтверждающих эффективность детралекса в заживлении любых язв.
Не могли бы Вы прокомментировать текст из Европейского согласительного документа по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, касающийся медикаментозного сопровождения трофических венозных язв:
Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs
Guidelines According to Scientific Evidence
J INTERNATIONAL ANGIOLOGY Vol. 27, 2008 Reprinted from VOLUME 26 . 2007
Pharmacological treatment of leg ulcers
Healing of venous leg ulcers (stage C6) has been shown to be accelerated in double-blind studies using “micronised purified flavonoid fraction”(MPFF). (187, 411, 444 ) This was confirmed in 2005 by a meta-analysis of 5 trials using MPFF as an adjunct to standard treatment in 723 patients of stage C6 of the CEAP classification. (445 )
Among VADs, the use of horse chestnut seed extract or of hydroxyrutosides failed to demon¬strate superiority over compression in advanced chronic venous insufficiency (258, 446 ) or in prevent¬ing venous ulcer recurrence. (447)
Several trials have suggested that pen-toxifylline may improve venous ulcer healing rates although the magnitude of the effect appears to be small and its role in patient management is unclear. (6, 451, 452)
Перевод:
Лекарственная терапия трофических язв
В двойных-слепых исследованиях МФОФ продемонстрировано ускоренное заживление венозных язв на ногах (стадия C6).187, 411, 444 Эти данные были подтверждены в 2005 г. мета-анализом пяти исследований по применению МФОФ в качестве дополнения к стандартной терапии у 723 пациентов на стадии C6 по классификации CEAP.445
В исследованиях по применению экстракта конского каштана или гидроксирутозидов не удалось показать их превосходство над компрессионной терапией при хронической венозной недостаточности поздней стадии 258, 446 или в плане профилактики рецидивирования венозных язв.447
Несколько исследований дают основания предполагать улучшение процессов заживления язв при лечении пентоксифиллином, хотя этот эффект не слишком велик и значение этого препарата для лечения пациентов неясно.6, 451, 452
Ссылки по флеботропам при язвах по тексту:
187. Glinski W, Chodynicka B, Roszkiewicz J, al. e. The beneficial augmentative effect of micronized purified flavonoid fraction (MPFF) on the healing of leg ulcers: an open, multicentre, controlled randomised study. Phlebology 1999;14:151-7.
411. Guilhou JJ, Dereure O, Marzin L, Ouvry P, Zuccarelli F, Debure C, et al. Efficacy of Daflon 500 mg in venous leg ulcer healing: a double-blind, randomized, controlled versus placebo trial in 107 patients. Angiology 1997;48:77-85.
444. Roztocil K, Stvrtinova V, Strejcek J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int Angiol 2003;22:24-31.
445. Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:198-208.
Отдельно в работе обсуждаются исследования по действию пентоксифиллина.
Я разделяю Ваш скепсис по возможностям системной терапии язв, но предложил бы другую формулировку:
имеются данные о пользе применения при трофических язвах как пентоксифиллина, так и флеботропных средств. Имеющиеся данные ограничены. Указанные средства могут применяться в лечении трофических венозных язв в качестве вспомогательных средств при отсутствии противопоказаний и непереносимости.
Как-то так, наверное?
michmed
25.10.2009, 22:31
Не могли бы Вы прокомментировать текст из Европейского согласительного документа по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, касающийся медикаментозного сопровождения трофических венозных язв:
Я попробую, как смогу.
Предполагая что Healing of venous leg ulcers (stage C6) has been shown to be accelerated in double-blind studies using “micronised purified flavonoid fraction”(MPFF). авторы ссылаются на метанализ пяти исследований ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 0J%20Vas%20Endo%20Sur%202005.pdf)(PDF) 2005 года.
Свой вывод я делал на основании заключения систематического обзора 2007 года.
Вот его координаты. К сожалению, ссылку не могу найти. Наверное, этот абстракт сохранился у меня, когда был доступ к какой-то из баз.
EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews Martinez, MJ. Bonfill, X. Moreno, RM. Vargas, E. Capella, D. Phlebotonics for venous insufficiency. [Systematic Review] Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2007.
AN: 00075320-100000000-02160
Выводы:
There is not enough evidence to globally support the efficacy of phlebotonics for chronic venous insufficiency. There is a suggestion of some efficacy of phlebotonics on oedema but this is of uncertain clinical relevance. Due to the limitations of current evidence, there is a need for further randomised, controlled clinical trials with greater attention paid to methodological quality.
Безусловно, соглашусь с Вами, что моя формулировка "НЕТ исследований, подтверждающих эффективность детралекса в заживлении любых язв." не корректна.
Исследования есть.
И с формулировкой предложенной соглашусь,:az: если к "при отсутствии противопоказаний и непереносимости." добавить:
наличие ЛИЧНЫХ свободных средств, количество принимаемых препаратов еще не более 4-х.
С уважением.
Iluhin
25.10.2009, 23:33
Я полностью удовлетворен и согласен с дополнениями, спасибо.:az:
o_udovichenko
26.10.2009, 09:15
Хочу внести поправку в свой пост (коллеги разъяснили, спасибо):
Непереносимость эластичной компрессии связана не с недостаточностью глубоких вен, но действительно встречается у небольшой части пациентов.
Skirr
26.10.2009, 23:47
Непереносимость эластичной компрессии связана не с недостаточностью глубоких вен, но действительно встречается у небольшой части пациентов.Вот что пишут производители эластичного трикотажа о противопоказаниях:
Противопоказания: индивидуальная непереносимость с компонентами сырья изделия, дерматиты различной этиологии, экземы (в первую очередь мокнущие), рожистые воспаления (в острой стадии), тяжелые формы сердечно-сосудистой недостаточности, хроническая артериальная недостаточность (ниже 80 мм.рт.ст. в берцовых артериях),гнойное воспаление стоп с изъявлениями у больных сахарным диабетом.:bn: - то есть практически то, что обсуждалось в других причинах возникновения язв.
Я уже пытался обсуждать на этом форуме ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) неэластичную компрессию - а именно цинк-желатиновые повязки Унна.
К сожалению, не смог предоставить по просьбе Владислава Валериевича печатных материалов по данной теме - журнал "Флеболимфология", по-моему, за 2001 год, "канул в Лету" при переезде.
Примерно - рекомендации как здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности
А.И. Кириенко, Р.А. Григорян, И.А. Золотухин
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Или вот ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) - может, в тему.
ВЕНОЗНЫЕ ЯЗВЫ И КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Jean-Pierre Gobin, MD
ЦЕЛЬ:
представление рекомендаций международного консенсуса по компрессионной терапии (Париж 2002)
...В литературе нет ясных данных о том, что есть разница при применении 4х слойного бандажа, других компрессионных систем и повязки Унна....
Замечу, что мне при работе на приёме в поликлинике обслуживанием населения 40тыс.чел нечасто приходится назначать неэластичную компрессию - от 5 до 10 повязок Унна в год. За 13 лет работы - не более 5 случаев досрочного снятия повязок из-за разных причин (боли, появление обильного отделяемого с запахом и пр.)
Ни в коем случае не настаиваю и не отрицаю вышеперечисленных методов, но как вариант дополняющий...
drsasha
17.11.2009, 11:49
Со всем вышеуказанным согласен, в идеале лечение должно проводится комплексно совместно с терапевтом, эндокринолог и хирургом. На мой взгляд, данный клинический случай очень похож на Синдром Марторелла (гипертонические язвы).
Graves JW, Morris JC, Sheps SG. Martorell's hypertensive leg ulcer: case report and concise review of the literature. J Hum Hypertens. 2001 Apr;15(4):279-83.
Iluhin
18.11.2009, 00:08
Со всем вышеуказанным согласен, в идеале лечение должно проводится комплексно совместно с терапевтом, эндокринолог и хирургом. На мой взгляд, данный клинический случай очень похож на Синдром Марторелла (гипертонические язвы).
Graves JW, Morris JC, Sheps SG. Martorell's hypertensive leg ulcer: case report and concise review of the literature. J Hum Hypertens. 2001 Apr;15(4):279-83.
Вы про какой клинический случай? :)
Тут разговоры, как мне казалось, довольно общие...
Лично я несколько раз встречал пациентов, у которых язву, в конечном итоге, трактовал как гипертоническую (Морторелла). Есть весьма любопытные наблюдения болгарских коллег (Виктор Княжев) по этой редкой патологии, они обсуждались на форуме Ассоциации флебологов России (ссылка у меня в профиле). Более того, наши Московские коллеги применили предложенный Княжевым метод лечения с хорошим результатом.
drsasha
18.11.2009, 11:20
Вы про какой клинический случай? :)
Ну ошибся я, не один, а несколько клинических случаев... :ab:
Несколько раз сталкивался с такими клиническими случаями...