Просмотр полной версии : Суставной синдром? иерсиниоз или поствакцинальная реакция?

Уважаемые коллеги, обращаюсь к вам за помощью по поводу собственного ребенка.
История такова:Ребенку 1г 6 мес. Из заболеваний имеет атопический дерматит с очень легкими проявлениями на лице. Обследован у аллерголога 17.09. -Ig Е общ. 3,2 (при норме до 25), выявлены специфические Ig Е методом ИФА к аллергенам куры, белок кур.яйца,банана, степень реакции низкая.
24.09. ребенок привит от кори, краснухи, паротита. Вакцина "Приорикс", введена под лопатку.
Прививка проведена на фоне ремиссии по атопич. дерматиту и при подготовке - Зиртек за 5 дней до прививки.
29.09. (6й день после вакц.) около 21.30ч у ребенка поднялась Т до 39,2, давала Нурофен, с умеренныцм эффектом - Т снижалась до 37,6-37,8, последующие 2 дня (30.09, 01.10) ребенок лихорадил за 38,5, постоянно получая Нурофен (3 раза в сутки по 5 мл), при этом Т до нормальной не снижалась - 37,8-38,0. Катаральных явлений, налетов на миндалинах,лимфаденопатии не было, печень, селезенка не увеличены, кожа и слизистые были чистыми. Стул 29.09. и 01.10. - оформленный, рвоты не было. Контакта с инф. больными не было, дома все здоровы. На фоне температуры ребенок был плаксив, более вял,при снижении Т - самочувствие не страдало,бегал, играл.Ел все дни плохо, кроме грудного молока (до настоящего времени на грудном вскармливании)
02.10. (9й день после вакц.) - с утра Т нормальная, около 16ч отмечено появление мелкопятнистой (д 3-5 мм) сыпи сначала на лбу с переходом на волосистую часть головы, и за ушами. Высыпания сопровождались подьемом Т до 39,7, после Нурофена Т снизилась до 37,0, ночью не лихорадил. 03.10. (10й день после вакц.) - сыпь расспространилась на грудь,живот,спину, Т в течение дня и вечера была нормальной.
Я расценила эту всю картину как течение вакцинального процесса с сильной общей реакцией на вакцину.
Но - 03.10. около 15.час у ребенка появляется волдырная, неправильной формы, частично кольцевидная сыпь на ягодицах, вдоль резинок под памперсами и на наружной поверхности бедер.Очень похожая на крапивницу.Накануне я употребляла в пищу куринный бульон, курицу, утром ела яичницу,т.к. еще не было результатов аллергообследования - были получены только 21.10., а клинически я не считала, что у него есть аллергия на эти продукты, ранее они так же были в рационе (кроме куриного белка -ребенку не давала).
К вечеру 03.10 волдырная сыпь начала нарастать (сначала были единичные элементы), вечером на фоне нарастания сыпи подъем Т до 38.,сыпь была на ягодицах,наружно-боковой поверхности бедер и голеней.После Нурофена Т снизилась до нормальной и с этого момента была стойко нормальной. Все эти дни ребенок получал Зиртек по 5 кап 2 раза.В связи с нарастанием сыпи в/м был сделан преднизолон - 10 мг (1 мг/кг) в 22.30ч. Волдырная сыпь полностью угасла к 3ч ночи.
На следующий день 04.10. (11й день после вакц.) - не лихорадит, бледная пятнистая сыпь сохраняется, днем заметила мелкие точечные геморрагические элементы вокруг век. Вечером вновь на ягодицах и бедрах,голенях появляется волдырная сыпь (как накануне), нарастает, становится то ярче, то бледнее,горячая на ощупь,мигрирует.,держится в течение ночи. На утро (около 7 утра - угасает полностью без лечения.)
И наконец с 05.10. (12й день после вакцин.) ребенок здоров - кожа чистая (все угасло полностью без шелушения и пигментации),не лихорадит, активен по органам - без особенностей.
Вопрос - чем болел ребенок ?Решаю,что реакция на вакцину (лихорадка+пятнистая сыпь на 6-11дни после вакцинации) + пищевая аллергия на фоне дополнительной вакцинальной сенсибилизации в виде токсико-аллергической реакции.Спокойно живем 3 недели.
24.10. вечером (месяц после прививки)- ребенок перестает опираться на левую пятку - ходит и даже бегает, но в вынужденной позе с опорой только на носок. 25.10. нарушения походки сохраняются, при этом не лихорадит, других изменений со стороны каких-либо органов нет,местно-суставы не изменены,болезненное приведении стопы,коленный сустав и т/б суст. -без патологии (не изменены,движения пассивные и активные в полном объеме,б/б)
Едем в детский стационар, куда нас кладут с рабочим диагнозом "артрит левого голеностопного сустава", берут анализы. Далее я их приложу полностью.Кратко - клин. ан. крови -без восп. изм (Лейк 7,8, п/я -0,с/я -39,эоз-1,лимф-51,мон.-9,СОЭ 4мм/ч, СРБ 1,4 (норма -0-5), ревм. фактор 17 Iu/мл (норма 0-30), АСТ -39,АЛТ-16, сиал.к-ты не делали,, протеинограмму не делали, общ. белок 66,4, альбумины 49 г/л., АСО -16,7 (норма 0-200)
Комплемент С3 снижен -77 mg/dl (норма90-180)
Комплемент С4 27,0 (норма 10-40)
IgA 2 mg/dl - резко снижен , нормы не были написаны ,со слов нижняя граница - 40
IgG 562 mg/dl(норма700-1600)
IgM 31 mg/dl -снижен(норма 40-230)
нормы привожу по данным той лаборатории, где делали
АН. мочи - без патологии
Рентгеннограмма голеност. суст - без патологии
УЗИ - в левом коленном суставе незначительное количество жидкости в верхнем завороте, утолщена синовиальная оболочка левого т/б сустава = 3,0 мм, голеностопные суставы без изменений.
Окулист - гл. дно без патологии.
Сделали РНГА с сальмонел,псевдотуберкул,дизент.Зонне, а-Флекснера, а-Ньюк.иерсиниозн О3 и иерсиниозн О9 диагностикумами - от 26.10. - все отрицательное.
Динамика суставного синдрома очень быстрая - после однократной дозы Нурофена начал наступать на ногу, с 26.10. -изменений походки нет.
Мы лежали на хирургическом отделении, но хирурги свое сразу исключили и вел нас педиатр ( не кардиоревматолог) - после получения анализов и видя как ребенок бегает по коридору начала говорить. что вообще сомневается было ли у нас что-либо, На вопрос об изменениях на УЗИ считает, что это субъективный метод.
27.10. нас посмотрел зав кардиоревматологией, но после моего рассказа о течении поствакцинального периода и просмотра снимков сыпи даже не глядя на анализы сказал, что это надо разбираться с иммунологами, сейчас признаков артрита нет, а что там было 3 нед.назад - не известно,но это патологическая реакция на вакцинацию, возможно с развитием васкулита или иммунокомплексной патологии.
Выписали с диагнозом "Транзиторная артралгия левой нижней конечности"
28.10. поехали в НИИ ДИ, консультировались с иммунологом, повторно взяли все анализы -клин.ан. крови,(в их анализе лейкоциты 12,7, а формула спокойная), кал на энтеровирусы (отриц.), мазки на хламидии и микоплазмы (в работе),иммунологию (в работе),титры противокоревых и противопаротитных а/т,(краснушные не делают).
И ГЛАВНОЕ - повторно кровь на серологию РА с кишечной группой.
Сегодня мне сообщили, что у ребенка положительный титр к иерсинии 03 1:160 и его нужно лечить от иерсиниоза.
Таким образом вырисовывается картина иерсиниоза, который почему-то четко протекал с 6 по 11 день вакцинации . без какой-либо дисфункции кишечника, прошел самостоятельно без лечения??
Но еще больше вызывает сомнений отрицательный титр а/т от 26.10. методом РНГА, сделанный в незаинтересованной клинике
и положительный 1:160 от 28.10. в клинике. которой постановка диагноза поствакцинальной реакции явно не к чему .( прививку мы у них и делали)
Я лично расценивала этот суставной синдром после получения анализов как артралгии, связанные с краснушным компонентом вакцины (по срокам все укладывается).
Уважаемые доктора! инфекционисты в первую очередь, иммунологи, кардиоревматологи! Что Вы думаете по поводу данного клинического случая? Нужно ли как-то обследовать ребенка еще? - я планирую посмотреть нарастание титра а/т к иерсинии 03.
Можно ли расценивать данный случай как сильная общая реакция на прививку?, ведь нужно решить вопрос о дальнейшей ревакцинации ребенка в 6 лет?
Или это такое совпадение и ребенок перенес иерсиниоз (или переносит)?
Каково Ваше мнение о суставном синдроме (прошу ответа специалистов)
Большая просьба помочь!
Могу выложить все анализы и фото на сайте. Спасибо!

Иерсиниоз имеет другие симптомы, но даже если это он и был, то терапии не требует, так как у детей это самоограничивающееся заболевание.

Дифференциальный диагноз надо проводить с внезапной экзантемой (HHV-6,7).
В пользу этой инфекции говорит стойкая лихорадка в течение нескольких дней с появлением сыпи в исходе лихорадки.
Так же это может быть сильная поствакцинальная реакция, на которую могла наложиться аллергическая реакция в виде крапивницы.
Результаты обследования на специфические IgE в этом возрасте не информативны. На них ориентироваться не следует.
Помимо нурофена и зиртека ребенок больше ничего не получал из лекарств?

Спасибо за ответ!Других лекарств ребенок не получал, когда пошла крапивница - на 2 дня перешла на фенистил 10кап *3 раза и один день (04.10.) поила смектой.

Согласна, что иерсиниоз имеет другие симптомы, но как отнестись к положительной серологии? Насколько она достоверна?
Нужно ли лабораторно подтверждать герпес 6,7? ПЦР? ИФА? или это уже не имеет ни какого смысла, и для ПЦР уже сроки большие от момента заболевания.
Суставной синдром? - это все одно заболевание или не связан с вакцинацией и поствакцинальной реакцией.
И еще по поводу IG E к пищевым аллергенам - не достоверно? пробы сдавали у аллерголога в консультативном центре СПбГПМА. Нужно ли тогда исключать из рациона ребенка (и моего. т.к. кормлю грудью) эти продукты?

Насколько она достоверна?
Это как раз главный вопрос.
Кроме того сероконверсия - не равно болезнь.

Посмотреть динамику титра а/т к иерсинии 03.

Валентин Сергеевич, при иерсиниозе м.б. просто носительство с выработкой а/т? или это нонсенс? Если есть а/т к иерсиниям, то ребенок, вероятно перенес это заболевание? Нужно ли смотреть нарастание титра а/т?
Очень смущает отрицательный анализ от 26.10. и положительный от 28.10.
Может в другой лаборатории пересдать? Как еще можно опровергнуть (или подтвердить) перенесенный иерсиниоз?

И еще по поводу IG E к пищевым аллергенам - не достоверно? пробы сдавали у аллерголога в консультативном центре СПбГПМА. Нужно ли тогда исключать из рациона ребенка (и моего. т.к. кормлю грудью) эти продукты?
Недостоверно. Если не видите каких-либо клинических проявлений при употреблении этих продуктов, диета не нужна.

сыпь за ушами

Уважаемые Модераторы, помогите,пожалуйста выложить фотографии сыпи! Размеры каждой фото не превышают 200кб, в частности вышеопубликованная 67 Кб, не могу ничего добавить, т.к. "Управление вложениями " пишет, что превысила разрешенный объем вложений. Или указанные 200кб - это суммарный объем всех фото?? И еще уточнение - опубликованные фото не подлежат последующему удалению? Т.к. при попытки правки предыдущего сообщения (замены фото) мне выдают, что у меня нет доступа к этой функции.Пожалуйста, помогите визуализироваться!

Выложите на постороннем ресурсе (напр., на радикале), сюда дайте ссылку

Уважаемая Ольга Владимировна!К Вам вопрос как к аллергологу - если у ребенка все-таки есть аллергия на белок куринного яйца и ему ввели "Приорикс" - последующую крапивничную сыпь на 9-10 й день(описанную в первом топике) можно ли связать с этим , если и в рационе у мамы были яйца накануне появления аллергической сыпи?
Или он бы сразу выдал острую аллергическую реакцию на парентеральное введение аллергена в первые сутки? В аннотации к "Приорикс" указано, что противопоказание к введению вакцины только ТЯЖЕЛЫЕ аллергические реакции на белок курин. яйца.

Спасибо за рекомендацию! Простите мою компьютерную серость - что такое РАДИКАЛ?

Снимаю предыдущий вопрос - нашла в поисковике! попробую выложить фото.

Анафилактические реакции - немедленного типа, они развиваются в первые часы после контакта с аллергеном, так что вряд ли.

Это сыпь аллергическая (от 03.10. - 5й день заболевания, 10й день после вакцинации), самое ее начало, затем она расспространилась ниже - бедра и голени, стала обильной, угасла после преднизолона
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ЭТО на следующий день, так же в начале высыпаний, потом стала обильной практически вся задне-боковая поверхность бедер,голеней,на ягодицах, угасла самостоятельно:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А это пятнистая - 02.10. ( 4й день болезни, 9й день после вакц. - лоб и за ушами
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На следующий день - 03.10.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И, наконец, геморрагическая сыпь вокруг век :
04.10.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Была один день

Прошу прокомментировать фото уважаемых инфекционистов и аллерголога.

Сегодня обсудила с нашим доктором дообследование, с большим скрипом она согласилась с повторной серологией, планирую сдать 05.11. - не рано? (предыдущая положительная от 28.10.) или ждать 14 дней классически? Поскольку у нас сейчас идет 6я неделя от начала заболевания - боюсь, что а/т могут вообще уже уйти, если ждать 2 недели, или мои опасения напрасны? (по доступной мне литературе а/т появляются в конце первой-начале 2й нед. заболевания, нарастают,а с 5й начинают снижаться.)
Наш врач однозначно считает что ребенок подлежит лечению, в диагнозе "иерсиниоз" ни малейших сомнений.
Прошу уважаемых инфекционистов прокомментировать так же рекомендованное лечение - цефотаксим или цефтриаксон (что с ее слов хуже) в/м 10 дней.
Нет ли пероральной альтернативы? В аннотации к Амоксициллину и Аугментину указана чувствительность к Yersinii enterocolitica, правда в Аугментине сноска, что некоторые штаммы могут вырабатывать B-лактомазы и быть устойчивыми при монотерапии.

Иерсиниоз у ребенка - это кишечная инфекция, которая является самоограничивающимся заболеванием и не требует антибактериальной терапии.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Нет необходимости ребенку колоть антибиотик, если он находится в сознании и может принимать его через рот.
Первая сыпь - крапивница, вторая - типичная поствакцинальная экзантема. Иногда такая сыпь бывает при энтеровирусных инфекциях и HHV-6.

Что сейчас беспокоит? Какие симптомы остались?

Спасибо, уважаемый Валентин Сергеевич!
Только что нашла еще и такое об лечениии иерсиниоза -
"Бактериальные диареи, при которых эффективность применения антибиотиков не доказана: Существуют бактериальные диареи, при которых эффективность антимикробной терапии не доказана. К ним относятся диареи, вызванные Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, энтерогеморрагической или энтеротоксигенной E.coli." это с сайта [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] справочник Страчунского !!!
Вашу точку зрения на сыпь разделяю полностью. Не совсем ясна геморрагическая сыпь на веках. Токсико-аллергическая?
Сейчас ребенок чувствует себя прекрасно.
Беспокоит : суставной сундром (артралгии?) в анамнезе 24.10. -25.10. -куда уложить.?
Течение вакцинального процесса с реакцией на краснушный компонент?
Если принять точку зрения инфекциониста - то это суставной синдром в рамках текущего(!!) иерсиниоза - она так считает, ссылаясь в том числе и на однократный (от 28.10) лейкоцитоз -12,7, при нормальной формуле, в тот же день бралась и положительная серология.

Обсуждала суставной синдром с детским кардиоревматологом (зав. кардиоревматологией в Детской Республ. больнице Карелии - я там сама отработала 6 лет педиатром) - к сожалению знакомых детских кардиоревматологов в Питере нет. Она считает,что с учетом всего анамнеза + изменения на УЗИ суставов если серология на иерсиниоз положительная, ребенка так же надо пролечить а/б.
По поводу энтеровирусов - сдавали кал на них в НИИ ДИ 28.10. - отрицат.

Кроме того меня беспокоит именно достоверная верификации того состояния, которое ребенок перенес после прививки!!
Ведь "сильная постпрививочная реакция" на "Приорикс" (думаю, что 4 дня лихорадки под 40 - это именно сильная реакция) - это диагноз который должен стоять у ребенка в карте и поставлен официально. Это является противопоказанием для ревакцинации в 6 лет.
А если они все сейчас уложат в иерсиниоз - он подлежит ревакцинации!!
Ведь это принципиальная разница!
Сразу хочу сказать, что никогда не была противником вакцинации.Мой ребенок привит полностью по календарю + от гемофильной инфекции, единственно чуть позже начали прививки - в 5 мес.
К сожалению в эту тему не заходят уважаемые вакцинаторы, хотелось бы узнать их точку зрения.

У ребенка по описанию не было суставного синдрома, данные УЗИ крайне субъективно описаны, очень сомнительно, что имел место выпот.
Постфактум нельзя исключить транзиторный синовит, но уж больно скорая динамика - после однократного приема ибупрофена.

Я бы все-таки поспотрел бы антитела к HHV-6,7, может быть такая лхорадка с сыпью была связана с этой инфекцией, наслоившейся на поствакцинальный период.
Лейкоцитоз 12 у ребенка - это не серьезно, норма у ребенка до 3 лет - примерно до 15.

Спасибо за ответ! возможно я не правильно применяю терминологию. наверное правильно это называть артралгиями. Динамика,действительно была быстрая - Нурофен дала около 21 часа - 5 мл (100мг при весе 11кг) и уже вечером он наступал на полную стопу, но через раз, ногу периодически щадил. После ночного сна с утра 26.10.- уже никаких нарушений походки не было.
Но до лечения - они были 2 дня! (24.10.и.25.10), при осмотре в приемном покое и педиатр и хирург видели, что ребенок ходит в вынужденной позе.По поводу заключения УЗи, к сожалению добавить нечего - приведено полностью из выписки, тот же текст в истории болезни, снимков нет.
На словах доктор УЗИ мне сказала, что в норме синовиальные оболочки не видны, а у него видны отчетливо.
С кардиоревматологом (из Карелии) когда обсуждали - она тоже сказала, что она поставила бы диагноз "синовиит левого т/б сустава), раз есть изменения на УЗИ.
Как Вы считаете - нужно ли делать УЗИ суст. в динамике, через какое время и в каком учреждении?
Как дальше наблюдать этот синовиит?

Где в СПб можно посмотреть а/т к HHV-6,7?, желательно не частная клиника, знаю. что Аксенов занимается этой диагностикой, но нет дома никаких координат.(живу сейчас в пригороде) Правильно ли я понимаю, что у ребенка сейчас (6я неделя от начала заболевания) должны быть и IgM и IgG ? если он перенес внезапную экзантему. или IgM уже могут уйти?

наверное правильно это называть артралгиями.
Мы же не уверены, что боли были - у детей доминирует хромота, поэтому обычно используется в качестве описания именно хромота.

На словах доктор УЗИ мне сказала, что в норме синовиальные оболочки не видны, а у него видны отчетливо.
Ни Вы, ни я точно не знаем, что она увидела... Без выпота в сустав диагноз синовита выставить невозможно.

Как Вы считаете - нужно ли делать УЗИ суст. в динамике, через какое время и в каком учреждении? Как дальше наблюдать этот синовиит?
Думаю, что не надо ни делать УЗИ в динамике, ни специально наблюдать.

Спасибо, как Вы считаете эта хромота (изменения походки) может быть связана с тем состоянием, которое было у ребенка за 3 недели до этого - то что сейчас дифференцируется между иерсиниозом и реакцией на вакцину ?

Вопрос к доктору antibiotik: на что Вы ссылаетесь, давая такие цифры нормы Ле -до 15 до 3х лет ?? Насколько я владею информацией "столпы" нашей педиатрии Н.П.Шабалов и А.Ф.Тур
давали несколько иные нормы .До года Лецитозом считать Ле свыше 12,0 , после года свыше 11,0. Я сейчас не пишу нормы первого месяца жизни, там свои по неделям. Но я,как неонатолог не стала бы считать нормой Ле 15 даже у новорожденного старше 2х недель.

Спасибо, как Вы считаете эта хромота (изменения походки) может быть связана с тем состоянием, которое было у ребенка за 3 недели до этого - то что сейчас дифференцируется между иерсиниозом и реакцией на вакцину ?
Гадать у меня плохо получается... З недели, с одной стороны, достаточно большой срок, с другой - не настолько большой, чтобы отрицать причино-следственную связь.

на что Вы ссылаетесь, давая такие цифры нормы Ле -до 15 до 3х лет ?? Насколько я владею информацией "столпы" нашей педиатрии Н.П.Шабалов и А.Ф.Тур давали несколько иные нормы .

Wintrobe’s Clinical Hematology 12th Edition © 2009 Lippincott Williams & Wilkins:

возраст 1 год - среднее 11.4, диапазон 6.0–17.5
возраст 2 года - среднее 10.6, диапазон 6.0–17.0
возраст 4 года - среднее 9.1, диапазон 5.5–15.5

Причем источник цитирования достаточно старый -
From Dallman PR. Blood-forming tissues. In Rudolph AM, ed. Pediatrics, 16th ed. New York: Appleton-Century-Crofts, 1977:1178.

Спасибо за ссылку, удивлена такой информацией, ни разу в живую не сталкивалась с работающим в стационаре (про участок даже вообще не говорю) педиатрами
(сама отработала 6 лет в многопрофильном стационаре на заре своей деятельности, последние 7 лет занимаюсь неонатологией) которые бы считали Ле 16-17 нормой у детей раннего возраста !!!

Уважаемый LupusDoc! дело в том, что меня сейчас пытаются убедить, что проблемы с походкой у ребенка - это системное проявление иерсиниоза. В доступной мне литературе я прочла что иерсиниозные артриты текут тяжело и уж,конечно не проходят за 2 дня, тем более и артрита-то у ребенка нет!
Были ли в Вашей практике суставные проявления после иерсиниозной инфекции -как они протекают?

Спасибо за ссылку, удивлена такой информацией, ни разу в живую не сталкивалась с работающим в стационаре (про участок даже вообще не говорю) педиатрами
(сама отработала 6 лет в многопрофильном стационаре на заре своей деятельности, последние 7 лет занимаюсь неонатологией) которые бы считали Ле 16-17 нормой у детей раннего возраста !!!
Ну, тогда продолжим оттуда же :):
новорожденный - среднее 18.1, диапазон 9.0–30.0
12 часов - среднее 22.8, диапазон 13.0–38.0
24 часа - среднее 18.9, диапазон 9.4–34.0
1 неделя - среднее 12.2, диапазон 5.0–21.0
2 неделя - среднее 11.4, диапазон 5.0–20.0
1 месяц - среднее 10.8, диапазон 5.0–19.5
6 месяцев - среднее 11.9, диапазон 6.0–17.5

Про новорожденных согласна, но наши (Шабалов в частности ) дают все-таки меньшие нормы - 1е сутки - 33, 1я неделя -14,5, со 2й нед -12.
А под "детьми раннего возраста" я имела ввиду возраст 1-2 года
То, что в вашем топике указано как среднее - на это по-моему ориентируется большинство педиатров, как на верхнюю границу нормы (вораст 1-4года)

Уважаемый LupusDoc! дело в том, что меня сейчас пытаются убедить, что проблемы с походкой у ребенка - это системное проявление иерсиниоза. В доступной мне литературе я прочла что иерсиниозные артриты текут тяжело и уж,конечно не проходят за 2 дня, тем более и артрита-то у ребенка нет!
Были ли в Вашей практике суставные проявления после иерсиниозной инфекции -как они протекают?
Честно говоря, я не совсем понимаю термин "иерсиниозный артрит". Иерсини могут провоцировать реактивный артрит, ассоциированный с ЖКТ-инфекцией (или, другими словами, диарея-ассоциированный реактивный артрит). Это стерильный артрит, не требующий антибактериальной терапии.
Я не педиатр и не имею большого личного опыта наблюдения детей с иерсиниозными реактивными артритами, но по литературным данным эти артриты самоограничивающиеся и требующие только симптоматической терапии. Но все же они длятся больше 2 дней и сопровождаются признаками артрита.

Не вижу большого смысла в выяснении есть или нет связь кратковременной хромоты с иерсиниями, т.к. на тактику это никак не повлияет.

Термин "Иерсиниозный артрит" - вульгаризм с моей стороны, сори! Конечно, речь идет именно о реактивном артрите после перенесенного иерсиниоза. (без диареи!)
Который для меня под большим вопросом !! но - дождусь повторной серологии.
Заостряюсь на этом, т.к. проявления хромоты приводятся как аргумент в пользу системного течения иерсиниоза, что, якобы, требует длительного. а именно 10ти !! дневного курса а/б терапии цефалоспоринами III поколения.
Т.е. именно влияет на тактику!

Спасибо большое LupusDoc. что Вы приняли участие в дискуссии, мнение кардиоревматолога было важно для меня. Для себя я делаю вывод, что никакого артрита у ребенка нет и не было, а изменения походки все-таки были связаны с краснушным компонентом вакцины - возникли на 4й неделе (в работах по поствакцинальным реакциям и аннотациях на вакцины, содержащие краснушный компонент четко описаны преходящие артралгии ч/з 2-4 недели после введения) , быстро купировались ( скорей всего прошли бы и без лечения).
Это мое мнение, оно изначально и было таким, но внезапно вылезший титр а/т к иерсиниям заставляет пока не останавливаться окончательно на этом утверждении.
но ,конечно, хотелось бы пригласить в дискуссию вакцинаторов.

мнение кардиоревматолога было важно для меня
Я - не кардиоревматолог :), я просто ревматолог. ИМХО, это большая проблема для страны, что в ней практически нет детских ревматологов (в новой номенклатуре также нет детской ревматологии, правда нет и "кардиоревматологии" - есть "ревматология" и очень небольшое число ревматологов занимаются проблемами детей), а детскую ревматологию отдали детским кардиологам, которых стали зачем-то называть "кардиоревматологами". ИМХО, это сильно ухудшает качество помощи детям с болезнями суставов.

Интересно... я об этом не знала, всегда считала еще с института, что это именно кардиоревматологи :ah:/

Уважаемые доктора! прошу Вас прокомментировать опубликованные фото сыпи, обращаюсь к инфекионистам Tim Vetrov, east - ознакомилась с их дискуссией в разделе "скарлатина ли у дочери?" , полагаю, что они в своей клинической практике видели иерсиниозную сыпь,
а так же к аллергологу Ольге Ша. Заранее спасибо.
Так же хочу уточнить - не рано ли брать повторно серологию 05.11. ?
(первый анализ РНГА от 26.10. - отрицат, РА от 28.10. - положительный1:160), учитывая что уже идет 6я неделя от начала заболевания ?? не уйдут ли а/т вообще? прочла, что с 5й недели они могут снижаться в одном источнике, а в другом - что могут сохранятся до года и более.
Так же хотелось бы узнать мнение инфекционистов о виде серологического обследования - есть ли разница в чувствительности и достоверности между РНГА и РА? имеет ли смысл продублировать анализ в другой лаборатории.
По моим данным только НИИ ДИ ставит на иерсиниоз Реакцию Агглютинации (РА), т.е. у.них, видимо, есть культура иерсиний. Все другие лаборатории, где я узнавала ставят РНГА со стандартными наборами.

Склоняюсь к версии, что сыпь 3.10 - поствакцинальная.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо за ссылку. Вы имеете ввиду уртикарную сыпь? или пятнистую?

Можно ли расценивать сочетание уртикарной сыпи от 04.10. и точечной вокруг век от 04.10. как токсикоаллергическую ?

Пятнистую.

Уважаемые доктора, кто-нибудь может прокомментировать результаты обследования на циркулирующие иммунные комплексы - 133 от 28.10. ?
особенно в свете полученных ранее анализов от 26.10.. опубликованных в первом посте :
Комплемент С3 снижен -77 mg/dl (норма90-180)
Комплемент С4 27,0 (норма 10-40)
IgA 2 mg/dl - резко снижен , нормы не были написаны ,со слов нижняя граница - 40
IgG 562 mg/dl(норма700-1600)
IgM 31 mg/dl -снижен(норма 40-230)

Уважаемые доктора, кто-нибудь может прокомментировать результаты обследования на циркулирующие иммунные комплексы - 133 от 28.10. ?
Интерпретация зависит от метода определения ЦИК.

особенно в свете полученных ранее анализов от 26.10.. опубликованных в первом посте :
Комплемент С3 снижен -77 mg/dl (норма90-180)
Комплемент С4 27,0 (норма 10-40)
IgA 2 mg/dl - резко снижен , нормы не были написаны ,со слов нижняя граница - 40
IgG 562 mg/dl(норма700-1600)
IgM 31 mg/dl -снижен(норма 40-230)
Референсные интервалы странные - при нефелометрии (для возраста 1-19 лет) нормы:
для С3 - 51-95 мг/дл
для С4 - 8-44 мг/дл.
Для радиальной иммунодиффузии могут быть несколько другие нормы, но, тем не менее, нет достаточных оснований считать, что имеет место гипокомплементемия. При врожденных гипокомплементемиях уровни С3 близки к 0 и редко превышают 20-30 мг/дл.
Определение IgA в возрасте до 4 лет неинформативно, поскольку у детей часто бывает транзиторное снижение IgA (кстати, нижняя граница IgA для возраста 1-3 года 18-20 мг/дл, а не 40). Уровень IgM можно считать близким к нижней границе (по разным источникам от 28 мг/дл).

Спасибо! получу результаты на руки - уточню каким способом делали ЦИКи.

05.11. сдали серологию повторно в 2 лаборатории -1)в НИИ ДИ -на иерсиниоз (парные сыворотки, РА) + на HHV-6 -анализы будут готовы не раньше следующего понедельника (16.11.) Я в шоке от такой "экспресс-диагностики"!!
2)В СПб ГПМА на всю кишечную группу, включая иерсинию03 (там делают РНГА)
Результат в Педиатр. АКАд. - отрицательный!!, получен 07.11.
Нашим врачом в НИИ ДИ сказано, чтобы я приехала забрала выписку. 2ю пару сывороток она ждать не собирается (считает, что это не имеет никакого значения).
Ребенок перенес иерсиниоз -ее окончательный диагноз. Отрицательные анализы от 26.10. и 05.11., сделанные в других лабораториях она игнорирует. - "Мы доверяем СВОИМ анализам"
Попутно в Педиатр. академии взяли клин. ан. крови (05.11) -
Нb 127 г/л, эритр. - 4,6, тромб.226, Ле 12,1 , п/я - 1%, с/я -24%, лимф -49%, мон.-13%, эоз-1%, атипичные мононуклеары - 12%, СОЭ 3 мм/ч. отмечается плазматизация лимфоцитов.
Как к этому относиться ?? кровь явно "вирусная"
Обследоваться на ВЭБ и ЦМВИ? Клиинически сейчас ребенок здоров, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии нет и не было.
Жду комментариев уважаемых инфекционистов.

Уважаемые инфекционисты! хотела бы вновь вернуть вас в тему!
результаты обследования ребенка:
Клин ан. крови: 26.10.
Гем. 122
Эр. 4,7
Тромб. 255
Ле. 7,8
п/я 0
с/я 39
лимф. 51
мон. 9
эоз. 1
атипич. мононукл. 0
СОЭ 4
Клин ан. крови: 28.10.
Гем.
Эр.
Тромб.
Ле. 12,9
п/я 3
с/я 31
лимф. 60
мон. 2
эоз. 4
атипич. мононукл. 0
СОЭ 2
Клин ан. крови: 05.11.
Гем. 127
Эр. 4,6
Тромб. 226
Ле. 12,1
п/я 1
с/я 24
лимф. 49
мон. 13
эоз. 1
атипич. мононукл. 12
СОЭ 2
Клин ан. крови: 12.11.
Гем. 119
Эр. 4,2
Тромб. 153
Ле. 7,9
п/я 0
с/я 20
лимф. 73
мон. 4
эоз. 3
атипич. мононукл. 0
СОЭ 2
Серология на кишечн. группу. :
Лаборатория №1(РНГА) отриц. от 26.10.
Лаборатория №2 (РА) титр.к иерсинии03 1:160 от 28.10.
отрицат от 05.11.
Лаборатория №3 (РНГА) отрицат от 05.11.
ИФА на ННV -6 от 05.11. - обнаружены Ig G
Кал на энтеровирусы - отрицат.
Мазки со слизистой пол. рта(видимо иммунофлюоресц.) на хламидии и микоплазмы - M. pneumoniae.
Вопросы у меня остаются те же - правомочен ли диагноз "иерсиниоз" на основании вышеизложенной клиники и однократного титра от 28.11.?
Если думать о внезапной экзантеме ( HHV-6) - почему нет IG M? - анализ взят на 5й неделе от начала заболевания. Ig G свидетельствуют только о контакте с инфекцией в прошлом и ни как не подтверждают манифестную инфекцию.
И. наконец, как вы можете прокомментировать изменения в анализе крови? (атипичные мононуклеары, лимфоцитоз и относительная нейтропения в динамике от 12.11.) - это ребенок что-то еще сейчас переносит в бессимптомной форме? или это "хвост" болезни месячной давности? Буду признательна всем, поделившимся своими клиническими рассуждениями.

Клиинически сейчас ребенок здоров, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии нет и не было.

Если ребенок по-прежнему клинически здоров, м.б. не надо уже его продолжать обследовать и ломать голову над диагнозом?

извините, случайно продублировалось сообщение

:mad:А Вы считаете нет разницы между диагнозом, зафиксированным в карте у ребенка "Иерсиниоз" или "Общая сильная реакция на вакцину "Приорикс"?!
зачем тогда вообще что-то обследовать, брать серологию, если не прийти к какому-то решению?
На мой взгляд эта разница принципиальная.
Обследовались мы когда у ребенка были клинические проявления (лежали в стационаре!), а потом только брали парные сыворотки, просто результаты появились только сейчас.
Контроль ан. крови после получения патологической формулы (атипичные мононуклеары 12%,надеюсь никто не считает вариантом нормы) по-моему тоже абсолютно обосновано.
А что касается "клинически здоров" - вспоминаются случаи из собственной практики, когда у "клинически здорового" новорожденного при НСГ выявляется грубый порок развития головного мозга (гидроанэнцефалия) или манифестная форма врожденной ЦМВИ (клиника развилась в конце 1го месяца жизни).

И еще по-поводу "ломать голову" - те же соображения были у доктора, который не считал нужным брать вторую пару сывороток -диагноз ясен -"Иерсиниоз!" (сейчас, правда, такой убежденности уже нет.) - "Шуруйте ребенку 10 дней цефотаксим! в/м"
(подходы отечественных и зарубежных инфекционистов к схеме лечения иерсиниозов различаются сильно - так в книге "Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине"(изд.второе 2003г) в статье, посвященной иерсиниозу около каждой рекомендации по лечению стоит сноска с текстом "отечественные специалисты не разделяют данную точку зрения" и в конце те самые отечественные рекомендации 10-14 дневных курсов а/б терапии при любых формах иерсиниоза.

Любое обследование не должно стать самоцелью, по его результатам нужно определять терапию, прогноз заболевания. Что даст Вам знание, правомочен был д-з иерсинеоз или нет? перенес ребенок ВЭБ или герпес 6 типа или нет? И как это повлияет на дальнейшую тактику ведения ребенка?

На дальнейшую тактику повлияет ответ на один вопрос : Состояние, которое перенес ребенок в вакцинальные сроки (с 6 по 11 день после введения живой вакцины)-это патологическая реакция на компоненты вакцины или интеркурентное заболевание? Это будет определять тактику последующей ревакцинации. Или нет?
Уточню -окончательный диагноз ребенку НЕ ПОСТАВЛЕН. Ждут выхода иммунолога из отпуска (через 2 недели)
И если бы не моя настойчивость - ребенку не стали бы брать даже парные сыворотки, соответственно не получили бы отрицательный ответ!
Так что никакой "самоцели" в обследовании ребенка нет. Проводится расследование поствакцинальной реакции. Объем обследования определялся иммунологом, все обследование взято в один день (28.10.), потом парные сыворотки через 8 дней.
Грустно, что инфекционисты-форумчане молчат

Коллега, только бессловестный собственный ребенок в возрасте полутора лет позволит вам при полном клиническом здоровье удовлетворять ваше любопытство методом постоянных инвазивных процедур (забор крови).
Вы можете представить себе врослого пациента или родителей другого ребенка, которые позволили бы это делать при мотивировке врача "мне интересно знать, хотя пациент клинически здоров"?

Посмотреть динамику титра а/т к иерсинии 03.

Уважаемый Юсуф! разве это не Вы рекомендовали? Почему не хотите поделиться своим ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ мыслями после получения результата?
А что касается инвазивности (забор крови из пальца) - это гораздо менее инвазивно, чем колоть ребенка 3 раза в день в/м а/б 10 дней. (что было рекомендовано на основании Ле 12,9 в ан. крови от 28.10. и титра 1:160 -"у вас рецидив иерсиниоза")
Или Вы считаете "удовлетворяющим собственное патологическое любопытство" контроль ан. крови после получения патологической Ле-формулы от 05.11.?
На мой взгляд контроль ан. крови в этой ситуации необходим и ни какого отношения к "клиническому любопытству" не имеет.

17.09. -Ig Е общ. 3,2 (при норме до 25), выявлены специфические Ig Е методом ИФА к аллергенам куры, белок кур.яйца,банана, степень реакции низкая.
25.10. ….Едем в детский стационар, …. берут анализы.
28.10. поехали в НИИ ДИ, …. повторно взяли все анализы

05.11. сдали серологию повторно в 2 лаборатории
….изменения в анализе крови? ….. в динамике от 12.11.

Ждем иммунолога?

17.09. ребенок обследован по назначению аллерголога (а не по инициативе глупой матери) - подробно описать почему обратились к аллергологу?!?
25.10. ребенок госпитализирован с диагнозом "артрит" - его что обследовать было не нужно?! (глупая мать никак не влияла на стандартный объем обследования у ребенка с таким диагнозом)
28.10. осмотрен иммунологом по рекомендации зав.ревматологическим отделением стационара, сразу после осмотра по его назначению произведен повторный забор крови на необходимые на их взгляд инфекции (глупая мать никак на это не влияла и повлиять не могла)
Ждем иммунолога! - в отпуске с 29.10.
05.11. - парные сыворотки (2 лаборатории, но забор крови был один, просто глупая мать отвезла одну пробирку в другую лабораторию, т.к. анализы от 26.10. и 28.10.-противоречат друг другу.)- не надо было брать?
На форум обратилась при получении противоречивых результатов серологии на иерсинии. Спасибо за "конкретный и исчерпывающий" ответ по поводу серологии глупой матери.

Коллега, я обычно внимательно читаю все посты перед ответом.
1. Лаборатория №1 (РНГА) от 26.10. - отриц. Где исследование от 05.11?

2. Лаборатория №2 (РА) 28.10. титр.к иерсинии 03 - 1:160, от 05.11. - отриц

3. Лаборатория №3 (РНГА) от 05.11. - отриц. Где исследование от 28.10?

Что с чем сравнивать? Еще раз кровь везти в лабораторию 1 и 3 в интересах истины? Или есть смысл остановиться?

Сравнивать результаты лаборатории №2 0т 28.10. и от 05.11.
Может ли разница в ответах от 26.10. и 28.10.быть обусловлена разными методами? (РНГА и РА ).Насколько мне удалось узнать из интернета и доступной литературы РНГА считается наоборот более чувствительной при обследовании на иерсинии.
Лаборатория №1 это стационар, везти туда кровь 05.11 не было никакой возможности, хотя, возможно, это было бы более правильно. Но при РНГА используются стандартные диагностикумы. какая разница в какой лаборатории №1 или №3 они делаются?

Сравнивать результаты лаборатории №2 0т 28.10. и от 05.11.

Они взаимоисключающие.

Большое спасибо! именно об этом я хотела узнать у Вас. Следует ли из этого заключения.что с диагнозом "иерсиниоз" можно распроститься?

По логике вещей - три отрицательных результата против одного положительного. Но методология обследования ... сами понимаете.

Поясню еще, почему сделала контроль в лаборатории №3 - если бы не было и там отрицательного результата, можно было бы дискутировать на тему "какой из результатов в лаборатории№2 достоверен - положительный или отрицательный?" А так -
"По логике вещей - три отрицательных результата против одного положительного."