Гипервентиляция и ЧМТ [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Гипервентиляция и ЧМТ


Reanimatolog-NR
11.12.2004, 18:59
Дамы и господа анестезиологи-рениматологи кто может поделиться своими мыслями по поводу гипнрвентиляции при ЧМТ? Как вы думаете насколько это целесообразно? Поделитесь опытом.

alex_md
12.12.2004, 06:45
У медицинских пациентов гипервентиляцию мы рутинно не применяем. С хирургическими пациентами приходится общаться только в качестве медицинского консультанта. Насколько мне известно, по гипервентиляции было одно большое исследование, которое показало преимущество по смертности, но никакого результата по неврологическому восстановлению. Если говорить о гипервентиляции, то какие критерии использовать? Нужно ли мерить мозговой кровоток, какие значения Ph считать адекватными? При отсутствии мониторинга Ph можно теоретически вогнать пациента в существенный алакалоз и спровоцировать судороги. Мне кажется, что перед тем как рекомендовать широкое рутинное использование, нужно лучше определиться с параметрами в рамках хорошо спланированных исследований. Пока больше рассчитываю на вмешательства с доказанной эффективностью (вентиляция, контроль гипергликемии, контроль АД, электролиты, инфекция, своевременное нейрохирургическое вмешательство, инвазивный мониторинг и т.д.).

Reanimatolog-NR
12.12.2004, 12:26
У медицинских пациентов гипервентиляцию мы рутинно не применяем. С хирургическими пациентами приходится общаться только в качестве медицинского консультанта. Насколько мне известно, по гипервентиляции было одно большое исследование, которое показало преимущество по смертности, но никакого результата по неврологическому восстановлению. Если говорить о гипервентиляции, то какие критерии использовать? Нужно ли мерить мозговой кровоток, какие значения Ph считать адекватными? При отсутствии мониторинга Ph можно теоретически вогнать пациента в существенный алакалоз и спровоцировать судороги. Мне кажется, что перед тем как рекомендовать широкое рутинное использование, нужно лучше определиться с параметрами в рамках хорошо спланированных исследований. Пока больше рассчитываю на вмешательства с доказанной эффективностью (вентиляция, контроль гипергликемии, контроль АД, электролиты, инфекция, своевременное нейрохирургическое вмешательство, инвазивный мониторинг и т.д.).
Правильно я понимаю что при гипокарбии сосуды головного мозга спазмируются, в результате этого доставка кислорода падает, зона ишимии увеличевается?


reopoliglucin
12.12.2004, 13:20
Разрещите поделится своим мнением.... Веть вроде во многих центрах (НИИ СП, и-т Поленова) уже опредлеились: гипервентиляция на 6-7 часов при катасрофическом повышении ВЧД на фоне другой терапии как экстренная мера... (веть всеравно спазмируем только сосудики неизмененной ткани где сохранена регуляция тонуса и теоретически через несколько часов за счет местного ацидоза получим расширение этих сосудиков)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
(у Царенко в НИИ СП вроде можно пройти краткий курс по Ит ЧМТ, очень все хвалят тока стоит не дешево...)
еще посоветовал бы книжку: Кондратьев А. Н., Ивченко И. М.
:Анестезия и интенсивная терапия травмы центральной нервной системы"

Valeriy
12.12.2004, 14:33
К сожалению, под рукой нет литературы, но отношение к гипервентиляции как рутинному методу лечения при ЧМТ с нарушениями сознания сейчас, если я не ошибаюсь, отрицательное. Рекомендуется нормовентиляция. В критической ситуации (нарастающая внутричерепная гипертензия) возможна на какое-то время гипервентиляция как мера отчаяния, но необходим тщательный мониторинг (КЩС, внутричерепное давление).

Reanimatolog-NR
12.12.2004, 19:48
К сожалению, под рукой нет литературы, но отношение к гипервентиляции как рутинному методу лечения при ЧМТ с нарушениями сознания сейчас, если я не ошибаюсь, отрицательное. Рекомендуется нормовентиляция. В критической ситуации (нарастающая внутричерепная гипертензия) возможна на какое-то время гипервентиляция как мера отчаяния, но необходим тщательный мониторинг (КЩС, внутричерепное давление).
Спасибо. Я вообщем то тоже придерживаюсь такого мнения, у Царенко я был( кстати абсолютно безплатно если не обедать и не брать сертификат), просто хотелось услышать разные точки зрения.


Valeriy
12.12.2004, 20:29
Лично я о мониторинге (даже КЩС) могу только мечтать :(

Reanimatolog-NR
12.12.2004, 21:08
Лично я о мониторинге (даже КЩС) могу только мечтать :(
Жаловаться на мониторинг не могу,есть практически все кроме датчика ВЧД, но перфузионное девление можно приблизительно расчитать: АДср-ВЧД=должно быть не ниже 70, а ВЧД у молодого пациента с ЧМТ, в коме приблизительно 30. Может есть еще какие нибудь формулы расчета?

Dr. Makhotin
13.12.2004, 15:18
Гипервентиляция (рЕТСО2 менее 25 мм рт.ст.) относится к одному из простых способов снижения внутричерепного давления. Как известно, гипервентиляция эффективна в течение 24-48 часов, объяснением этому является рост СО2 в ликворе.
Определить хорош этот метод при ЧМТ или плох просто - все зависит от уровня ВЧД.


alex_md
14.12.2004, 01:18
Попробуем посмотреть во что это может превратиться на практике. Предположим, что у нас пациент молодой без каких-либо сопутствующих заболеваний. Снижение pCO2 до 20 приведет к изменению Ph до 7.56. Попробуем посмотреть какой режим вентиляции нужен такому пациенту. Скажем, было АС 12/500/40% PEEP 0, пациент реально дышит 15 (на небольшой седации лоразепамом). Его газ при этом нормальный 7.40/40/150. Нам нужно снизить Со2 до 20. Получаем при рассчете, что итоговый V=15000, т.е. устанавливаем режим АС 30/500/40% РЕЕР 0, через 2 часа повторям газ. Он должен быть что-то вроде 7.56/20/146. При этом я не учитаваю объем мертвого простраства, что в данном случае составиляет 10% скажет от TV. При дыхании 15 (15 х 5)= 75 мл, при дыхании 30, 150 мл. Одним из подводных камней как мне видится при таком режиме вентиляции является AUTO PEEP (intrinsic PEEP), при котором может накапливаться извыточное давление на выдохе ввиду air trapping. Думаю, что для постановки пациента на такой режим вентиляции как необходимое условие должно быть увеличение пиковой скорости на вдохе, скажет до 90 или 100, что при сохраняющейся резистентности бронхов (предположим, что пациент тем не менее не астматик) тем не менее приведет к увеличению пикового и среднего позитивного давления на вдохе, вырастет вероятность баротравмы легкого (скажем нужно держать давление менее 30-35). Если присоединяется компонент резистентности, то риск развития траппинга еще выше, необходимо интенсивное назначение бронходилятаторов. Думаю, что у пациента с астмой, COPD в был бы очень осторожен в плане таких режимом вентиляции по принципу "не навреди". Еще один момент - известно, что при высоких значениях Ph снижается пороговый потернциал для развития судорог. Наличие опухоли или травмы является хорошим предраспологающим фактором. Развитие судорог у пациента на гипервентиляции с ЧМТ представляется мне опасным с точки зрения судебного разбирательства - невозможно доказать, что это не гипервентиляция спровоцировала судороги. При условии, что метод не является стандартом лечения такой врач будет в очень плохой ситуации.

Dr. Makhotin
14.12.2004, 17:53
Попробуем посмотреть во что это может превратиться на практике. Предположим, что у нас пациент молодой без каких-либо сопутствующих заболеваний. Снижение pCO2 до 20 приведет к изменению Ph до 7.56. Попробуем посмотреть какой режим вентиляции нужен такому пациенту. Скажем, было АС 12/500/40% PEEP 0, пациент реально дышит 15 (на небольшой седации лоразепамом). Его газ при этом нормальный 7.40/40/150. Нам нужно снизить Со2 до 20. Получаем при рассчете, что итоговый V=15000, т.е. устанавливаем режим АС 30/500/40% РЕЕР 0, через 2 часа повторям газ. Он должен быть что-то вроде 7.56/20/146. При этом я не учитаваю объем мертвого простраства, что в данном случае составиляет 10% скажет от TV. При дыхании 15 (15 х 5)= 75 мл, при дыхании 30, 150 мл. Одним из подводных камней как мне видится при таком режиме вентиляции является AUTO PEEP (intrinsic PEEP), при котором может накапливаться извыточное давление на выдохе ввиду air trapping. Думаю, что для постановки пациента на такой режим вентиляции как необходимое условие должно быть увеличение пиковой скорости на вдохе, скажет до 90 или 100, что при сохраняющейся резистентности бронхов (предположим, что пациент тем не менее не астматик) тем не менее приведет к увеличению пикового и среднего позитивного давления на вдохе, вырастет вероятность баротравмы легкого (скажем нужно держать давление менее 30-35). Если присоединяется компонент резистентности, то риск развития траппинга еще выше, необходимо интенсивное назначение бронходилятаторов. Думаю, что у пациента с астмой, COPD в был бы очень осторожен в плане таких режимом вентиляции по принципу "не навреди". Еще один момент - известно, что при высоких значениях Ph снижается пороговый потернциал для развития судорог. Наличие опухоли или травмы является хорошим предраспологающим фактором. Развитие судорог у пациента на гипервентиляции с ЧМТ представляется мне опасным с точки зрения судебного разбирательства - невозможно доказать, что это не гипервентиляция спровоцировала судороги. При условии, что метод не является стандартом лечения такой врач будет в очень плохой ситуации.

Мне кажется, что Вы немного усложняете ситуацию (пациент здоров или все-таки с ХНЗЛ и астмой, он получает бензодиазепины и при этом остается высоким риск развития судорог, зачем нужна фракция кислорода 0.4 при раО2 150 мм рт.ст., почему Вы не учитываете компенсаторные возможности организма по регулированию рН, непонятны рассуждения о мертвом пространстве).

alex_md
14.12.2004, 21:34
У здорового пациента действительно не будет ничего такого. Однако, на практике все больше приходится работать с пациентами далеко не здоровыми и пожилыми. Объем мертвого пространства будет играть роль если вы захотите уменьшить TV и повысить частоту. При этом вам нужен будет больший объем минутной вентиляции для того, чтобы "вымыть" такое же количество СО2. Что касается компенсации, то более или менее существенная компенсация наступает не ранее чам через несколько часов. Просто я хочу сказать, что порой довольно простые вмешательства приводят к плохопрогнозируемым последствиям в плане смертности. Нужны исследования обним словом.


Valeriy
14.12.2004, 22:10
порой довольно простые вмешательства приводят к плохопрогнозируемым последствиям в плане смертности. Нужны исследования обним словом.
Не поспоришь. Нужны исследования. И - для начала - пристойный мониторинг...

alex_md
15.12.2004, 04:45
На то она и интенсивная терапия, чтобы мониторинг тоже был интенсивным. Хочу немного похвастаться :). У нас тут недавно купили систему экспресс диагностики у постели больного по типу глюкометра, только определяет 18 параметров за 2 минуты по нескольким каплям цельной крови. Медсестры делают сами и сразу заносят результаты в флоу-чарт. Довольно удобно особенно для лечения ДКА, где в режиме реального времени нужно следить за электролитами. Время пребывания в ICU сокращается на 6-12 часов, меньше повторных поступлений. Обычно chem-7 делается каждые 3-6 часов, но лабораторное определение запаздывает на 1-2 часа, а если пользоваться газовым анализатором, то возникает большая погрешность. Также очень удобно для ER, особенно для определения второго сета сердечных ферментов. Если первый отрицательный, то второй делается через 8 часов (экспресс методом) и пациент выписывается прямо из ER - отпадает необходимость в госпитализации.
По поводу обсуждаемой темы, как вы измеряете уровень интракраниального давления?

Dr. Makhotin
15.12.2004, 13:02
У здорового пациента действительно не будет ничего такого. Однако, на практике все больше приходится работать с пациентами далеко не здоровыми и пожилыми. Объем мертвого пространства будет играть роль если вы захотите уменьшить TV и повысить частоту. При этом вам нужен будет больший объем минутной вентиляции для того, чтобы "вымыть" такое же количество СО2. Что касается компенсации, то более или менее существенная компенсация наступает не ранее чам через несколько часов. Просто я хочу сказать, что порой довольно простые вмешательства приводят к плохопрогнозируемым последствиям в плане смертности. Нужны исследования обним словом.

Главное без обид...
Мне понятен ход ваших рассуждений в том конкретном случае (Vd/Vt = 0.3, изменения раСО2 на 10 мм рт.ст приводят к изменению рН на 0.08 и т.д.), но мне кажется, что это скорее "книжный" подход (как определить газовый состав артериальной крови по вентиляционным параметрам), часто он не отражает реальные данные.
А мониторинг конечно нужен и я рад, что у вас есть возможность определять газовый состав крови и некоторые основные параметры свертываемости и биохимии, что называется у постели больного. Кстати, в некоторых клиниках Москвы и ряда других городов, такие мини-лаборатории в ОРИТ тоже есть.
В заключении, гипервентиляция не может длительно влиять на ВЧД (считается что этот метод эффективен только 24-48 часов), далее из-за высокой растворимости СО2 в ликворе перестает действовать механизм хеморецепторной вазоконстрикции, мозговой кровоток возрастает до исходных величин, а следовательно и ВЧД. Гипервентиляция - метод экстренного воздействия на неконтролируемое высокое ВЧД. Отсюда никаких дополнительных РКИ в отношении влияния на смертность не требуется, слишком много других влияющих факторов.

С уважением,


Evdoshenko
15.12.2004, 15:54
ГВ, как уже было сказано-временно.
Есть другие способы снижения и коррекции ВЧД.
Её применение целесообразно на догоспитальном этапе или раннем госпитальном этапе (когда НРБ берет уже с ВЧД высоким) ИМХО. Или например погипервентилировать больного с поднимающимся ВЧД перед операцией.

Valeriy
15.12.2004, 19:52
По поводу обсуждаемой темы, как вы измеряете уровень интракраниального давления?
ВЧД у молодого пациента с ЧМТ, в коме приблизительно 30
Приблизительно вышеописанным способом. Так же и газы :) :(

Dr. Makhotin
16.12.2004, 13:17
Приблизительно вышеописанным способом. Так же и газы :) :(

Уточните, пожалуйста, каким? Один из вышеописанных способов представлял собой теоретические расчеты, иногда слабо отражающие действительность.

Но все-таки, уважаемые коллеги, вопрос ко всем как Вы определяете уровень ВЧД у себя в отделениях.

Evdoshenko
16.12.2004, 13:57
1. инвазивное (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное, паренхиматозное) и
2. неинвазивное (отоакустические методы).

Измерение внутрижелудочкввого давления. Достоинствами метода является возможность дренирования ликвора, введения лекарственных препаратов в желудочки мозга и низкая стоимость. К недостаткам относят невозможность использования методики при спавшихся желудочках, возможность повреждения функционально-важных областей мозга и кровеносных сосудов, высокий риск гнойно-септических осложнений (ГСО), обструкцию катетера сгустками крови и необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем).
Измерение ВЧД в субдуральном и эпидуралъном пространствах. К достоинствам методики относят легкость установки датчиков и низкую вероятность травматизации вещества мозга. Следует отметить, что субдуральное измерение ВЧД практически соответствует внутрижелудочковому. Однако применение эпидуральных устройств не дает необходимой точности ввиду неоднородности пространства над твердой мозговой оболочкой, К недостаткам относят риск ГСО, обструкцию катетера сгустками крови и необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем). ;
Интрапаренхимаатозное измерение ВЧД (датчики Camino, Codmari). Достоинствами методики является простота установки датчиков, низкий риск травматизации вещества мозга, отсутствие необходимости в перекалибровке, низкий риск ГСО. Однако датчики достаточно «хрупки» и дорогостоящи.
Отоакустические методы основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перелимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Метод находится в процессе исследования. Основное преимущество в неинвазивности.
В отделении Нейрореанимации нашей больницы, мониторинг ВЧД не происходит, на это много причин :( как правило парамедицинских.

Dr. Makhotin
16.12.2004, 14:03
Выше представлены эталонные возможности по оценке уровня ВЧД в отделениях ОРИТ (особенно неврологического, нейрохирургического профиля). А как дела обстоят в "обычных" ОРИТ?
Как Вы относитесь к возможности приблизительной оценки уровня ВЧД во время выполнения диагностической люмбальной пункции (несомненно, предварительно убедившись, что отсутствует блок ликворных путей)?

Evdoshenko
16.12.2004, 14:31
Положительно (если исключить объем виска,ЗЧЯ ну и блок).Только нужно взвесить целесообразность и необходимость знания-измерения ВЧД и на сколько это повлияет на тактику и лечение.
А мониторингом это не назовешь.

Valeriy
16.12.2004, 21:49
Уточните, пожалуйста, каким? Один из вышеописанных способов представлял собой теоретические расчеты, иногда слабо отражающие действительность.

Но все-таки, уважаемые коллеги, вопрос ко всем как Вы определяете уровень ВЧД у себя в отделениях.

Я ж и говорю: пациент в коме - высокое ВЧД. Пациент без проблем с головой - нормальное... :)
Если серьезно, то в моем периферийном и множестве отечественных непериферийных "реанимационных" отделений отсутствует возможность мониторинга ВЧД (и многих других показателей). Кавычки отражают грустную реальность.

Dr. Makhotin
17.12.2004, 14:39
Положительно (если исключить объем виска,ЗЧЯ ну и блок).Только нужно взвесить целесообразность и необходимость знания-измерения ВЧД и на сколько это повлияет на тактику и лечение.
А мониторингом это не назовешь.

Изменение уровня ВЧД позволяет понять насколько эффективна применяемая Вами терапия.

Reanimatolog-NR
19.12.2004, 17:54
Изменение уровня ВЧД позволяет понять насколько эффективна применяемая Вами терапия.
Я для себя сделал вывод что гипервентиляцию возможно применять во время операции или в момент вклинивания- как мера отчаяния. В остальных случаях ее применение помоему не оправдано.

Dr. Makhotin
19.12.2004, 22:37
Я для себя сделал вывод что гипервентиляцию возможно применять во время операции или в момент вклинивания- как мера отчаяния. В остальных случаях ее применение помоему не оправдано.

Я думаю, в ОРИТ ничего не надо предпринимать в качестве меры отчаяния, во всем и до последнего должен быть холодный расчет. Применять или не применять гипервентиляцию Вы решите сами в каждой конкретной ситуации, я лишь могу констатировать, что такой метод имеет право на существование.

Данила
09.01.2005, 19:00
К сожалению, под рукой нет литературы, но отношение к гипервентиляции как рутинному методу лечения при ЧМТ с нарушениями сознания сейчас, если я не ошибаюсь, отрицательное. Рекомендуется нормовентиляция. В критической ситуации (нарастающая внутричерепная гипертензия) возможна на какое-то время гипервентиляция как мера отчаяния, но необходим тщательный мониторинг (КЩС, внутричерепное давление).

ЗОЛОТЫЕ СЛОВА!!!

Reanimatolog-NR
11.01.2005, 00:02
Достоинствами метода является возможность дренирования ликвора, введения лекарственных препаратов в желудочки мозга...
Вы упомянули про введение препаратов в желудочки, хотелось бы узнать какие препараты вы вводите, в каком обьем, не наблюдались ли эпиприпадки? Вводите ли вы диоксидин, если да, то какой %.

Dr. Makhotin
17.05.2005, 13:30
Просто захотелось подытожить тему:

1. Следует избегать длительной гипервентиляции (раСО2 = 25 мм рт. ст. или менее) при ЧМТ в случае отсутствия повышенного ВЧД.
2. Следует избегать профилактической гипервентиляции (раСО2 менее 35 мм рт. ст.) в первые 24 часа после ЧМТ.
3. Гипервентиляция может быть полезна на короткие периоды времени при острой декомпенсации неврологического статуса или на более длительные отрезки времени в случае внутричерепной гипертензии рефрактерной к терапии (седация, нейро-мышечная блокада, дренирование ликворных путей, осмотические диуретики).
4. Мониторирование артерио-венозной разницы по кислороду, SjO2 и мозгового кровотока позволяет выявить эпизоды гипоперфузии мозга на фоне гипервентиляции.