Анестезия и несахарный диабет [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Анестезия и несахарный диабет


pitrenka
03.11.2009, 16:33
Здравствуйте коллеги! У меня есть пациентка 44 лет,которой братья хирурги хотят выполнить ПДР по жизненным показаниям. Проблема вся в том, что у пациентки в течении последних 8 лет зарегистрирован несахарный диабет, принимает десмопрессин по 2 таб. 4 раза в день (макс. дозировка). На фоне полидипсии до 5-7 литров/сут диурез 4-8 л/сут. Помимо этого у нее АИТ с узлообразованием, псориаз прогрессирущая стадия, эпизоды гипогликемии, сенестопатическая депрессия, полинейропатия смешанного генеза, полиостеоартроз (со слов, у нее с детства ревматизм, с преимущественным поражением крупных суставов), аллергия на пенициллиновую группу антибиотиков- сыпь, зуд и на ципрофлоксацин- крапивница. По КТ у нее кисты печени, киста хвоста ПЖЖ, объемное образование в области желудка, селезенки и тела ПЖЖ. В ОАК без отклонений, ОАМ уд вес 1022-1026, Б/Х К-5.0 (тенденция к повышению), Na- 134-136 (тенденция к снижению), общ. белок 71 г/л, в коагулограмме: фибриноген 5,5, РФМК 13, АЧТВ 42". Меня интересует выбор анестезиологического пособия, объем интраоперационной инфузии (качественный и колличественный состав) и план послеоперационного лечения с учетом того, что есть возможность перехода на инъекционную форму десмопрессина (поскольку я же являюсь и реаниматологом)? Буду рада всему что предложите, поскольку впервые сталкиваюсь с такой сопутствующей патологией.

zubarew
03.11.2009, 16:48
Ну, что такое АИТ и ПЖЖ я смог догадаться. А что такое ПДР, если не секрет ?

pitrenka
03.11.2009, 16:52
Панкреатодуоденальная резекция собственно...


zubarew
03.11.2009, 17:18
У нас в нейрохирургии пациенты с несахарным диабетом встречаются достаточно часто. В наших условиях, это обычно остроразвившееся состояние. У этих больных почти всегда имеется существенное повышения натрия плазмы и снижение плотности мочи на фоне избыточного диуреза. Соответственно и план ведения пациента должен быть ориентирован на то, чтобы избежать этих подводных камней:

- тщательно мониторировать электролиты
- возмещать соответственно потерям. Рекомендуется использовать изотонические кристаллоиды. При уровне натрия > 150 и осмолярности > 350 мосм/л мы использовали гипотонические кристаллоиды.
- заместительная терапия АДГ будет зависеть от Ваших возможностей. С точки зрения фармакодинамики наиболее удобная форма - интраназальный десмопрессин.

Как расчитывать осмолярность знаете ?

Melnichenko
03.11.2009, 17:38
Для простоты плюнем на АИТ с узлообразованием ( потом обсудим , чо там ) и уточним - есть ли гипотироз ?
Что касается ситуации с оперативным вмешательсвом при НД , то контроль электролитов и осмолярности ( здесь уже все прекрасно описал д-р Зубарев ) пресайнекс ( десмопрессин спрей ) сейчас есть - по мне это проще, чем инъекции ( но , мб , я просто не умею работать с десмопрессином инъекционным - мне казалось , что с ним всегда беда и его нет )

pitrenka
03.11.2009, 17:47
Рассчитать то как раз не проблема, проблема выбора анестетика и послеоперационного лечения... У пациентки несахарный диабет, со слов, начался еще с 14 лет, просто она не лечилась, а через 22 года когда ее стала уже милиция останавливать тогда она пошла к врачу, откуда имеет инвалидность 2 группы. Я же не напишу в листе назначений : "сколько выделяет столько и лить", и 20 литров инфузии как то тоже вариант. Со слов главного специалиста, была одна такая пациентка из ее опыта (а опыта у нее 40 лет) которую они так и не спасли, из - за неуправляемой гипотонии- гиповолемии... так что риск остаться "на столе" слишком высок, а в реанимации не менее высок.


Melnichenko
03.11.2009, 17:48
Ваши предложения ?

pitrenka
03.11.2009, 17:51
у нее клинический эутиреоз, но тахикардия до 100-110 в покое есть.

Melnichenko
03.11.2009, 18:04
Значит , не знаем , что там - то есть ТТГ не смотрели ( 2 часа работы лаборатории)? А ну как там тиротоксикоз во всей красе ? Он , кстати , ухудшает течение НД
Не суть - почему надо оперировать и если у вас нет возможности и еще есть каркающий страший товарищ, но оперировать надо - значит , надо оперирвоать там , где сие сделают ?


pitrenka
03.11.2009, 18:07
:bn: ТВВА+ ИВЛ (пропофол, фентанил, реланиум), катетеризация как минимум 3 вен (1 центральную), инфузия кристаллойдов (Рингер или стерофундин), правда не знаю стоит ли лить крахмалы или гелофузин, и в зависимости от кровопотери - эр масса, плазма (стоит ли?). Ну наверное еще "мочеотводник" придется наладить напрямую в бочку :). А в послеоперационном: десмопрессин, если не найдем в инъекционной форме, под язык 4 раза, ну и как при ПДР всякие лосеки, октреотиды, аминоплазмали и прочая хрень+ кристаллойды в большом колличестве( соответствуя выделенному) для нее в среднем литров 5. А дальше как пойдет...

zubarew
03.11.2009, 20:17
Рассчитать то как раз не проблема, проблема выбора анестетика и послеоперационного лечения...

У Вас большое количество вариантов выбора анестетика или препаратов десмопрессина ?* Выбор анестетика не имеет столь принципиального значения как адекватный мониторинг электролитов и своевременное восполнение объема. Неуправляемая гипотония - гиповолемия может развиться и у пациента без какой-либо сопутствующей патологии при потере контроля над ситуацией.

Если не доверяете нашему опыту, обратитесь к литературе:
Книга Anesthesia and uncommon diseases ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ary+Gland&source=bl&ots=s-VbOn_lK1&sig=ppXFHWKNTc-pi_-kbVAprJO0jwc&hl=ru&ei=J2XwSo33IMausAaFqsXDBg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CAkQ6AEwAA#v=onepage&q=anesthesia%20in%20Disorders%20of%20the%20Posteri or%20Pituitary%20Gland&f=false), глава Disorders of the Posterior Pituitary Gland