Просмотр полной версии : Впервые выявлен гликированный Hb 13.4

Здравствуйте! Помогите пожалуйста определиться с тактикой.
У мужчины 55 лет, проживающего в условиях крайнего севера при скрининге выявлен гликированный Hb 13.4. Жалобы на снижение тактильной чувствительности кистей и стоп. Есть избыток массы тела. Алкоголь не употребляет, придерживается диеты в силу специфики образа жизни и работы (мясо, греча, чай без сахара, минимум углеводов). Объективные трудности - проживание в поселке где медицинская помощь фактически отсутствует, эндокринолога нет, контроль сахаров возможен только самостоятельным образом. В такой ситуации какую тактику лечения лучше выбрать? Насколько необходима госпитализация (ох, понимаю что необходима) и что можно сделать до нее? (особенности диеты разъяснены).

В чем вопрос ? Есть диабет ? Сахар -то какой ( хоть самостоятельным образом ) По идее трудно предположить ,чтобы это была какая-то фатальная ошибка и на крайнем Севере жил человек с какой -то неизвестной науке гемоглобинопатией
Я плохо себе представляю страну ( то есть понятно , что сие наше ) , в которой скрининг ведется по гликогемоглобину ( цена анализа порядка 10 $) , по которому скрининг и не должен вестись , и не было бы возможности определить сахар
Кто есть из медперсонала ? И Вы -то врач , не так ли?
Значит - начали - есть диабет впервые выявленный и как и полагается 2 типу , уже с осложнениями
Надо - начать сахароснижающую терапию двумя препаратами - проще всего ( если нет противопоказаний - метформин + СМ )
надо - посмотреть глазное дно , оценить выраженность нейропатии, обучить пациенета - терапевт , плз
Материалы - на РМС в разделе диабет

Я анестезиолог :), это мой родственник, приехал на сутки в Питер, сдавали ПСА и "до кучи" я попросила сделать гликированный гемоглобин. Сахар не сдавали, а следовало бы... Дальше сахар, боюсь, придется контролировать самостоятельным образом, до следующего приезда и госпитализации. Каким образом в такой ситуации лучше контролировать уровень сахара? Офтальмолога организуем.

То есть уже уехал ?
И где он - в поезде , в самолете или где ? И знает ли о ситуации?
Где там ближайшая точка медицинская ?

Уехал на машине, о ситуации еще не знает. Хочется ему как то складно и внятно все объяснить. Знать бы хотя бы вчера - утром бы у себя в больнице постаралась бы все сделать :(

Есть проблема : у него нейропатия и вообще -то холодно , хотелось бы , чтобы он начал соображать вообще как за ногами ухаживать ( машиной на север в холод не обращая внимания , что ноги педали не чувствуют ? ) и понимал , что диабет не мешает людям управлять старанами и континентами ( диабет 2 типа - болезнь , которой болеют люди , управляющие миром, неужели они не управятся с диабетом ? )
Да и глико ( если не какая-то крупная лажа ) говорит о выраженной декомпенсации

Он приедет в СПб через месяц и я постараюсь уговорить госпитализироваться и нормально обследоваться. Что ему порекомендовать на ближайшее время?

1/ сахар крови и обучение работе с глюкометром
2/ общее знакомство с диабетом
3/ реокмнедации по питанию и образу жизни
4/ вероятно , начало лечения
масса тела ? возраст ?

55 лет, 167 см, 90 кг. Сопутствующие заболевания: ГБ II (престариум 5 мг), АПЖ II (омник).

Тогда метформин 1000 х 2 раза и обдумать ( СКФ ? ) препарат сульфонилмочевины ( думаю , что о других классах или стратегиях говорить рано )
И режим питания !!!

Спасибо огромное за консультацию, будем пытаться изменить ситуацию.

Креатинин 77 мкмоль/л. СКФ по формуле 97.9

То есть нет ограничений на конкретный препарат СМ и на метформин
Итого - самый банальный вариант

Немного занудства сначала. Тучный мужчина, да еще старше 55 лет, должен проходить ежегодный скрининг на СД, и тест первого порядка всегда и везде - это глюкоза крови натощак.
Вроде бы все это знают и даже включили в нац проект (определении гликемии в рамках диспансеризации). Учитывая жалобы, подозрительные на диабетическую полинейропатию, при нормальных результатах натощак можно и тест с нагрузкой провести.

Наборы для определения гликированного в нашей стране не стандартизованы, поэтому для диагностики диабета использовать их не следует. Если верить этому результату, то гликированный 13.4% означает, что человек последнее время живет на заоблачных сахарах (средний СК - около 20 ммоль/л). Если это действительно так, то вполне возможно, что начинать придется с инсулинотерапии.

Вообще я бы посмотрела сахар крови и при высоких цифрах убедила приехать обратно.

К сожалению в данном случае возникает много вопросов организационного плана, диспансеризация почему-то не проводилась с давних времен. Я сожалею, что не взяла глюкозу крови. Теперь, до его возвращения, придется верить результатам самостоятельных измерений с помощью глюкометра и от них отталкиваться.

Вот я и предлагаю посмотреть глюкометром. Ждем вестей.

Отвечаю с опозданием - только сейчас удалось начать контролировать сахар глюкометром.
Первые результаты:
24.11.2009
вечер 20:37 17,8
вечер 21:35 15,0
25.11.2009
утро 05:46 14,8
день 15:20 15,1
вечер 20:59 17,8
26.11.2009
утро 05:29 15,9
день 15:45 14,9
вечер 21:46 16,9
27.11.2009
утро 04:39 17,6
день 15:51 14,2
вечер 21:01 17,8
28.11.2009
утро 04:53 15,6
день 18:40 12,0
вечер 22:04 15,8
29.11.2009
утро 05:31 16,5
Соответственно, утро - тощаковый сахар, день и вечер - через 2 часа после еды. По ходу измерений пытаемся контролировать диету, но еще есть над чем работать. В такой ситуации какова дальнейшая тактика. К сожалению, госпитализация пока не возможна в силу организационных причин.
Ох, жду ваших советов.

однако...
еще никаких препаратов не начинали? возможность купить таблетки есть?
уточните что доступно: глюкованс\глибомет, манинил\глибенкламид, диабетон мв, глюкофаж\сиофор?
идеальна госпитализация и начало с инсулинотерапии, если она невозможна, остается пробовать таблетки

Пока ничего не начинали, только глюкометр привезли и подбираем диету. Но излишка углеводов там и так нет, сахар не ест, сладкое,белый хлеб не ест. Таблетки передадим любые, все что необходимо, а госпитализировать пока никак :(.

нам нужны препараты из 2 групп: бигуаниды+ сульфонилмочевина, нужно понимать что сейчас идет лечение без гарантии компенсации
бигуаниды улучшают чувствительность к инсулину, основным побочным эффектом может быть диарея, метеоризм ( как правило в течени недели успокаивается- объяснить пациенту)
сульфонилмочевина усиливает продукцию и выброс инсулина из пжж, может вызывать гипогликемию (хоть до этого еще и далеко, но= всегда с собой иметь сахар или пакетик сока (не томатного) на случай гипогликемии)) Прием пищи не реже 3 раз в день!
я бы начала с глибомет ИЛИ глюкованс 2.5\500 по 1 т 2 раза (за 5 минут до завтрака и ужина)= плюсы: комбинированный препарат 2 в 1 (меньше риск запутаться)
(альтернативный вариант: диабетон мв 2т утром перед завтраком, глюкофаж\сиофор 850 мг 2 раза в день после еды)
контроль за гликемией продолжить. Через неделю оценить первые результаты и решить вопрос о коррекции дозы

Спасибо! будем пробовать - результаты сообщу. Попробуем с комбинированных, человек живет один, напоминать некому, так будет проще.

разкажите о возможности гипогликемии (сейчас до нее как до полюса, но предупрежден, значит вооружен)
Алкоголь желательно исключить (опять же нежелательное взаимодействие с препаратом увеличивает риск гипогликемии)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо! обязательно расскажу про гипогликемию. Алкоголя практически нет: бутылка пива 1-2 раза в месяц. Человек хорошо образован, объяснять не сложно. Больше пугает эмоциональный настрой - пока он позитивный, но не знаю, как отреагирует на потенциальные трудности, будем работать :)

постарайтесь не сгущать, но проиформировать
хотя выявить диабет это одно, а довести до ума совсем другое...тут мозги очень помогают, расскажите что потребуются доп усилия и многое зависит от самого пациента, и отчаиваться не нужно.
в плане обследование для выявления осложнений и многофакторная коррекция факторов риска (АД, холестерин, антиагреганты и тд)

АД пока хорошо корректируется престариумом, постоянно принимает тромбо-асс. Но очень хочется нормально обследовать как только это будет возможно.

01.11.2009 утро 13,3 начало приема табл
день 15,7
вечер 13,9
02.11.2009 утро 14,8
день 21,6 банан
вечер 14,5
03.11.2009 утро 14,8
день 13,9
вечер 13,5 суп
04.11.2009 утро 12,8
день 10,8
вечер 13,3
05.11.2009 утро 12,3
день 8,9 без обеда
вечер 13,9
06.11.2009 утро 11,7
день 8,5
вечер
07.11.2009 утро 9,8
день 10,3
вечер

Это на фоне глюкованса - 2 таблетки в день. Ждем ваших комментариев. Заранее спасибо. Понятно, что над диетой еще работать и работать...

Как уже писала Анна Евгеньевна , пациент стратовал с гликогемоглобина 13 % - то есть есть все основания думать об инсулине
И я , и Вы решили стартовать с препаратов таблетированных ( удаленная консультация , не готовый больной и тд )
Выбран препарат с достаточным количеством глибенкламида и енхваткой метформина - реальная терапевтическая доза - 2000 мг

Вариант решения вопроса - убедить доктора и пациента добавить 6 ед гларгина ( лантуса) или детемира ( левемира ) на ночь
или еще из педагогических соображений добавить метформин по 500 х 2 раза
Цель - натощак 6 ммоль/ л
Но надо узнать - а что с глазами ?

Ох, надеюсь в декабре показать офтальмологу. Пока не удается. Необходимо выбраться "в цивилизацию".
В ситуации когда пациент живет один, насколько рискованно добавлять инсулин? Понимаю, что, вероятно, это безальтернативно :(

Вот поэтому и я предложила вначале таблетированные препараты ( хоть по всем законам божьим и человечьим надо бы инсулин в стационаре )

Сейчас можно еще увеличить метформин ( я забыла о массе тела) , в принципе сейчас посчитаю тупо снижение средней гликемии

В принципе , гликемия за неделю снизилась со средней 14,3 ммоль/ л до 10,1 ммоль/ л ( если не забыла ) , это неплохо, если бы начинать с дургого уровня - а сейчас все равно много ..

Спасибо! Ох, добавим метформин :(. Надеюсь, он приедет в Питер и я при личной встрече попробую уговорить выбрать время и госпитализироваться. По электронной почте объяснять принципы инсулинотерапии - это уж как-то совсем за гранью...

Но если есть электронная почта, значит, есть и интернет? Почему человек сам сюда не обратится? Кроме того, в инете есть много достойных обучающих материалов для больных с СД.

Безусловно общение пациента и врача должно быть "напрямую".
Виртуальных обучающих материалов по СД много, и, на сколько мне кажется как врачу другой специальности, их качество очень высокое.
Дискуссионный клуб привлекает прежде всего возможностью посоветоваться со специалистами, ориентированными на стандарты и протоколы, на высокий уровень доказательности, подтвержденный практикой.
Но, проработав десять лет анестезиологом, я понимаю, что пациенты зачастую акцентируют внимание не на тех проблемах, которые могут быть принципиально важны, я это вижу, и читая сообщения в разделе Анестезиология. Это сложно учесть "виртуально". Живой контакт врача и пациента виртуальная консультация, как мы все понимаем, не заменит.
Конечно я порекомендую ресурсы, представленные на этом сайте.
Но, по большому счету, понимая глубину проблемы и для меня самой было важно осознанно подойти к инсулинотерапии в данном конкретном случае, учитывая регион проживания и прочую специфику. Сложно, когда пациент - близкий человек. Будем искать возможность госпитализироваться и начать инсулинотерапию. А образовательные ресурсы по СД, представленные здесь, и для меня самой были интересны.
Спасибо за помощь!

Анна Евгеньевна права - надо подключать самого пациента

Я не к тому, чтобы назначать инсулин по инету. Просто по электронной почте многого не скажешь, а здесь можно хотя бы ответить на вопросы, волнующие пациента в связи с его заболеванием, и порекомендовать книги и ресурсы

попробую уговорить :)

Доброе утро, вчера получила сообщение от Palna с последними данными измерений глюкозы( с ее разрешения публикую здесь). Госпитализация так пока и не состоялась, появились жалобы на боли в нижних конечностях (я задала уточняющие вопросы, надеюсь получим ответы (примерный рацион, по возможности контроль глюкозы и в другое время, сделать профиль в выходной, описать характер болей, продолжительность и время появления болей ).
Как я поняла пациент пока не настроен выходить на форум самостоятельно. Хочется услышать мнение о возможности продолжения коррекции дистанционно (мои скромные 5 копеек- базальный инсулин мне кажется просится сам (но есть ограничения которые уже раньше озвучивались), попробовать увеличить метформин до 2500(врядли радикально улучшит ситуацию), если днем СК выше увеличить утренний глюкованс, можно ли расчитывать в этой ситуации на ДПП4?(или дорого, не радикально и не надолго?), по болям -наверно очно бы попробовала антиконвульсанты, но не имею большого опыта в этом вопросе)


натощак перед ужином
20.12.2009 13,0 7,7
21.12.2009 10,3 10,3 нарушение
22.12.2009 10,9 7,2
23.12.2009 9,4 5,5
24.12.2009 8,9 10,8 нарушение
25.12.2009 9,8 6,7
26.12.2009 8,0 7,7 болит
27.12.2009 9,0 6,7
28.12.2009 8,9 9,9
29.12.2009 7,0 7,2
28.12.2010 8,8 8,3
30.12.2009 9,1 8,9

11.01.2010 6,8
12..01.2010 8,8 6,0
13.01.2010 9,2 9,2 кукуруза
14.01.2010 7,2 8,6
15.01.2010 7,9 7,0
16.01.2010 7,5 5,9
17.01.2010 7,5 8,5 пельмени
18.01.2010 7,8 8,6 непонятно
19.01.2001 7,3 4,8
20.01.2001 6,9 4,4
21.01.2010 7,2 7,8
22.01.2010 6,6 5,9 нарушение
23.01.2010 7,3 7,4 нарушение, болит
24.01.2010 8,7 7,3 нарушение, болит

График изменения уровня глюкозы с начала лечения
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Инсулин конечно базальный - тут не может быть двух мнений,но заочное лечнеине более чем проблематично.