Просмотр полной версии : БАБШ на ЭА

Коллеги, что Вы думате о проведении БАБШ, БАБП исключительно на ЭА и самдыхе.
Честно говоря, мне не очень нравиться, поскольку считаю, что в данном случае гемодинамика малоуправляема...необходимо много доливать пациента, и периодически пользоваться допамином, что у пациентов с ССЗ и в возрасте, мягко говоря, не айс......

стремный метод (а безопаность превыше всего!), хотя многое зависет от мастерства хирургов. Но всеже "за трубу нас никто никогда серьезно не осудит (в смысле интубацию)". Если уж и применять ЭА- то только как компанент сочетанной анестезии, а еще лучще для послоперационного обезболивания!

А в чем "стремность" и не айс? Какие препараты? Дозировки? какая инфузия? Преморбид пациентов?

А, простите, зачем нужно проводить БАБШ на ЭА и самдыхе? У меня 8 лет стажа работы с сосудистыми хирургами, делали всегда очень быстро (1,5 часа один хирург от разреза и до кожных швов, аорту и обе бранши) и то никогда таких мыслей не возникало. Пациенты - глубокие атеросклеротики, с ХНМК, ИБС, ГБ и прочими прелестями (кто видел - тот знает). Опять же курят очень многие, ХОБЛы через одного. Зачем нарываться? Как компонент анестезии ЭА очень хороша: смягчает скачок АД на пережатие аорты, благоприятно влияет на функцию почек и т.д., не говоря уже о пациентах с инфарктами в анамнезе. Конечно, дозы местных анестетиков минимальные, только для нейровегетативной блокады. В послеоперационном периоде тоже хорошо для обезболивания и стимуляции диуреза и перистальтики. Но изолированная ЭА во время операции... По моему мнению однозначно не айс.

АББШ под эпидуральной анестезией в моноварианте - очень опасное занятие.

Не забывайте и о возможности массивной кровопотери в течение короткого времени - магистральные сосуды, все-таки. Если не сможете заинтубировать - больного потеряете однозначно.

В отделе принято, что практически все БАБШ идут на эпидуре, переубедить-не реально. честно говоря, анестезиолог в операционной для наших "великих"-нечто эфимерное, не имеющее право голоса...они не понимают, что управлять гемодинамикой весьма не просто в таких ситуациях и регулярно получаем и падение АД на открытие бранш, и сатурацию 30% и тд и тп...я не могу диктовать свои условия, пришел в чужой монастырь...

А в чем "стремность" и не айс? Какие препараты? Дозировки? какая инфузия? Преморбид пациентов?

Больные идущие на сосудистые операции на артериальном русле, как правило имеют атеросклеротическое поражение и других сосудов, кроме как н\ конечностей. А это значит набор из различно выраженной ИБС, ДЭП, пост ОНМК, ХСН, ХПН и проч. Плюс отечественные реалии: если больной поступил скажем с перемежающейся хромотой- то хирургу проще сделать ему оперативное лечение сразу, чем решать вопрос об состоянии коронаров. Таким образом физический статус таких пациентов - не лучще 3 по АСА.

Естественно, есдли речъ идет о Y-протезе, то оптимальным будет TIVA с эпидуральной, как компонентом. Но при уровне ниже бифуркации неплохо идет и спинальная (в комбинации с епидуральной). В целом же у нас учитываются пожелания хирургов.
P.S: А при более высоких АSА и почему бы не использовать и спинальный катетер и минидозы во время операции?

соврешенно согласен- при работе ниже бифуркации эпидуральная метод выбора (в чистом виде). Одной спинальной может не хватить из за трудно предсказуемого времени оперативного вмешательства.

В отделе принято, что практически все БАБШ идут на эпидуре, переубедить-не реально. честно говоря, анестезиолог в операционной для наших "великих"-нечто эфимерное, не имеющее право голоса...они не понимают, что управлять гемодинамикой весьма не просто в таких ситуациях и регулярно получаем и падение АД на открытие бранш, и сатурацию 30% и тд и тп...я не могу диктовать свои условия, пришел в чужой монастырь...

А, собссно, какая им разница, чистая ЭА или + ИВЛ?? Уровень сознания отслеживать :ab:? Притворитесь валенком: "молодой, - скажите, - глупый; не могу на таком высоком профессиональном уровне работать." Всё лучше, чем осложнения иметь. А потом, глядишь, и привыкнут...

Всем спасибо.Втихоря интубирую больного, и к приходу "великих"у нас пыхтит драгер...слышу зубовный скрежет, зато операция проходит быстрее, и никто не гундит, что кишки ползут, АД низкое...Интересно, в ваших клиниках на сосудистые операции то ж на периферийных венах идут или все ж таки центральную ставят?После предоперационной подготовки больной на столе у нас с ЧСС 45-50. на вводном наркозе-АД падает до 80...доливаем весьма серьезно....а как быстро налить, если периферийка стоит.Пытался ставить центральную вену, сказали, что подвергаю пациента лишнему риску...учись работать на периферийной вене...
А как у вас с каротидками?мы работаем на местной анестезии и общаемся с пациентом.но проблема та же-ЧСС 45-50, начинают мять артерию-еще сильнее урежается.Побороть 10 мг конкора (привет от кардиолога) ни как не можем...ну разве что используя суточные дозы атропина...поделитесь опытом.а то нафиг посадят.

Толстый переферический катетер- метод выбора доступа при необходимости быстрой инфузии (никто не возброняет установить несколько переферий). Центральный нужен скорее для длительной инфузии и мониторинга ЦВД.
Про сонные- если брадикардия гемодинамически не значима- то это , конечно напрягает, но повода для действий нет! Мониторируйте АД и поскольку , думаю нет инвазивного АД- просто следите за пульсовой волной на оксиметре. П.с.: я так же не стал так актвино боротся с кардиологичесими назначениями б-блокеров: большинство руководств советует не прерывать их прием в периоперационном периоде.

больные, как правило "заколотые" в отделе,розовый катетер 20 самый ходовой...мы не за полную отмену ББ, но хотя бы дозу уменьшить или перевести на короткие ББ.разговаривал с неврологами-они тоже упираются-не нравится им бради интраоперационно.как вариант-вести на бревиблоке или беталок титровать...ЧСС 45-50 при манипуляциях до 35-37 АД компенсаторно за 210...уравляемая гипертензия, как то за грань управляемости начнает уплывать..корригируем АД изокетом, чаще всего.а вы как управляете АД?
как относитесь к актовегинам-пирацетамам-цитиколинам перед пережатием сонной?судя по обзорам -ни один из них не обладает доказательной базой, а собственный опыт?очень благодарен за ваши ответы и рекомендации.

заправить систему и поставить катетр на Ваш вкус- в большинстве случаев +5-7 мин, а сколько нейронов будет спасено у Вас да и возможно у пациента!
мы рутинно проводим сонные аа на эндотрахеальном наркозе (нет опыта местной анестезии просто)- из тонкостей: 100% О2 на время пережатия плюс умеренная гипертензия (волемическая нагрузка, симпатомиметики). А на брадикардию ли гипертония??? Тогда атропин должен быть успешным гипотензивным препаратом.... Посмотрите для начала небольшой обзор в Моргане, несколько строк а многое более менее ясно.

п.с.2:
Михаил, гляньте например ети ссылки для начала:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Из личного опыта (года 3 уже не работаю с сосудистыми, но, насколько знаю, принципы особо не поменялись):

- какой катетер ставить - решал анестезиолог, руководство не вмешивалось. Мне больше нравилась центральная (но это - на аорту; на сонные - чаще периферия). Насчет риска - спорно, ибо при достаточном навыке все делается быстро и без осложнений. Насчет "учиться работать на периферийной вене" - тоже спорно. Можно учиться и через .... гланды удалять... Для некоторых соматически сохранных пациентов центральная вена, действительно, бывает излишней, а для некоторых - без нее просто не обойтись.

- падение АД на вводном - общее место, встречается как правило, и не только на сосудистых операциях, а вообще у всех возрастных пациентов с атеросклерозом. Здесь вопрос в том, чем проводить индукцию. Мы стандартно использовали 5-10 мг реланиума, 0,2 мг фентанила (хоть он и урежает ЧСС, но тем не менее) и 50-75-100 мг кетамина. Пропофола в наличии не было, дормикума тоже. Тиопентал не использовался на вводный никогда. У пациентов с некорригированной гипертензией хорош клофелин (утром перед операцией 75 мкг перорально или на столе в премедикацию пол-кубика) - но тоже урежает ЧСС.
С целью профилактики падения давления не стоит слишком усердствовать в коррекции АД и ЧСС до операции - пусть лучше будут выше, чем надо.

- бради во время манипуляций на синокаротидной зоне - тоже обычное дело. И паузы асистолии иногда бывали. В премедикацию - кубик атропина. Хорошо помогает интраоперационная местная анестезия в области каротидного синуса, но для этого нужны адекватные хирурги.
10 мг конкора - это многовато. Оставляйте однозначные письменные рекомендации снизить дозу или отменить препарат - имеете полное право, поскольку обеспечиваете безопасность пациента в наркозе. Так и пишИте: "ввиду возможности чрезмерного урежения ЧСС и возникновения неблагоприятных гемодинамических реакций..." ну и т.д. Упирайте на длительность действия конкора и плохую управляемость ЧСС во время наркоза из-за этого. Если не послушают - письменно фиксируйте, что Ваши рекомендации не выполнены, доза не снижена и т.д. М.б. традицию и не перелОмите, но хоть с себя ответственность частично снимете. Неплохо также иметь под рукой временный электрокардиостимулятор и владеть методикой его установки - на крайний случай...
Иногда брадикардия развивается и без предварительного приема бета-блокаторов - как проявление синдрома слабости синусового узла или АВ-блокады - это все нужно отслеживать заранее, до операции.

- подъем давления во время пережатия сонных артерий - следствие, скорее, не брадикардии, а самого пережатия: типичная реакция гемодинамики на острую окклюзию любой крупной артерии, попытка организма "пробить"... АД управляли очень просто: поднимали вазопрессорами, снижали титрованием нитратов. Т.е. изокет через дозатор - самое оно.

- актовегины и пр. использовали, если было, но значения не придавали. Пробовали назначать глицин по грамму в сутки накануне операции, но опять же безо всяких особых надежд. Основными мерами профилактики ишемии во время операций на сонных артериях являются лишь минимальное время пережатия ОСА и оптимальное перфузионное давление. Все. Первое обеспечивают хирурги, второе - анестезиологи. Если время пережатия 30-40 минут - как ни извращайся, все равно получишь неврологический дефицит. И это будет не вина анестезиолога, что бы там ни говорили. У наших хирургов время пережатия варьировало в пределах 8-15 мин (вся операция - 30 мин) и осложнений было минимум. В таких условиях почти все каротидки шли на интубационном наркозе и лишь некоторые, с особо тяжелыми двусторонними окклюзиями или свежими тромбами - на местной. Хотя технически с местной проблем не было.

- 100% кислород на пережатие - да. Плюс еще, если есть капнометр, следите за CO2, не допускайте гипервентиляции и гипокапнии, ибо она дает спазм мозговых сосудов.

Вроде, по предложенным вопросам пока все. Если что, michail77, - пишите сюда или в личку, постараюсь ответить.

обзорец весьма интересный, поучительный.кое что встало в пазлы (в смысле -в голове), а то ощущение, что периодически размыкало контакты в моске...
у нас есть еще фишка-одновременная каротидка и БАБШ...думаю, что мне бы захотелось затрубить клиента...как думаете?Комбинация КЭ+АКШ, вроде как не очень приветствуется, а такой вот вариант: КЭ+БАБШ, да еще и не на трубе?

прошу прощения,за свои, возможно, глупые вопросы я тока начинаю работать и хотелось бы побольше узнать о вещах, кторые я тока читал в книжке,от людей с опытом.
когда проходил ординатуру в кинической больничке, у нас там было принято обсуждать, детально разбирать и пациента и наркоз с его нюансами.было очень интересно потом попробовать в операционной, разумеется под взглядом шефа, который очень тихо исправлял или дополнял че нибудь.а щас такого нет, увы.а очень жаль.

КЭ + БАБШ делали. КЭ + АКШ тоже. Но и то и другое редко, только при реальной необходимости и тяжести больных. Без интубации не делали никогда. Т.е, конечно, при желании или каком-то особом стечении обстоятельств можно было и попробовать... Но вот не случилось как-то. Так что "затрубить клиента" мне бы тоже очень захотелось.
Если вдруг все-таки придется делать КЭ+БАБШ без интубации, обдумайте следующее:
- как поддержать перфузионное давление в церебральных сосудах во время пережатия сонной на фоне ЭА (если, конечно, обе операции начнут одновременно),
- как смягчить скачок АД на пережатие аорты, чтобы не прорезались швы на сонной и не было избыточного давления в зоне восстановленного мозгового кровотока,
- желательно все же сначала полностью восстановить кровоток по сонным, а уже потом накладывать зажимы на бедренные и аорту.
Собссно, последние два пункта действительны и для интубационного наркоза.

КЭ + АКШ опасно, в основном, когда используется ИК, из-за опасности кровотечения из швов сонной. Если АКШ без ИК - особых проблем быть не должно.

Да, кстати: "местная" на каротидках - имелась в виду блокада глубокого шейного сплетения, так ведь?
Ну и пара вопросов, с Вашего разрешения:
- на сонно-подключичные шунтирования и артерии верхней конечности тоже используется регионарная анестезия?
- используете ли в операционной интракраниальный допплер?

Спасибо. МЕСТНОЕ-тупо новокаин в ткани.........по очень личной просьбе-лидокаин в область каротидного синуса...
сонно-подключичное шунтирование-интубация, на газах идем и фентаниле, пробуждение в операционной и в палату.
доплер?????....-никогда в операционной его не видел...

Понятно. У нас "местной" при каротидках называлась именно регионарная блокада (глубокое + поверхностное шейные сплетения на стороне операции). Под истинно местной анестезией никогда не пробовали.
Допплер (транскраниальный, конечно же, а не интро-) мы в операционной не видели тоже никогда. А хотелось ...

У нас нейромониторинг проводится с помощью резиновой уточки-пищалки, которую пациент держит в контралатеральной оперируемой артерии руке. Пациенту во время пережатия сонной артерии предлагается извлекать из неё (уточки) ритмичные звуки. Таким образом отпадает необходимость вербальной коммуникации и хирурги прекрасно слышат, что пациент здесь, контактен и ориентирован.
Артериальное давление регулируем с помощью норадреналина и нитроглицерина (капельным введением). Допамин изжит как класс.
Операции проводятся исключительно в локальной - Pl. cervicalis sup. и prof. - анестезии.
От начала операции и до момента пережатия артерии пациент седируется ремифентанилом (Ultiva, перфузор)

пищалка.......-мысль просто супер.надо попробовать!!!!!!!
ремифентанила у нас нет, использую тлько фентанил, пациент переносит довольно комфортно операцию.норадреналин у нас отсутствует "как класс" при попытках заказать, зав аптекой требует назвать номер лота, кто и где продает, сколько стоит и сколько потребуется на год (как минимум)...
зато феррейновского дофамина-ведрами....

Возможно, участникам дискуссии будет интересна эта информация:

В пабмед доступны данные исследования GALA - мультицентрового сравнительного исследования общей и местной анестезии при каротидных эндартерэктомиях. Полный текст здесь:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Есть и анализ экономической эффективности (cost-effectiveness),опубликован в Brit. J. Surg., 2010 Aug., 97 (8)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

CONCLUSION:: If cost-effectiveness was considered in the decision to adopt GA or LA for carotid endarterectomy, given the evidence provided by this study, LA is likely to be the favoured treatment for patients for whom either anaesthetic approach is clinically appropriate

В пабмед доступны данные исследования GALA - мультицентрового сравнительного исследования общей и местной анестезии при каротидных эндартерэктомиях.

Коллеги из далекого забугорья утверждают, что к результатам GALA trial следует относиться более, чем скептически. Из-за разнобоя в критериях включения, популяции получились очень неоднородными:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Постоянно использовали эпидуральную анестезию при БАБШ (во время работы с соудистыми хирургами), но только в сочетании с общей. Сосудистые не против, а очень даже за. Эпидуральный катетер и устанавливали перед началом общей анестезии, начинали на периферическом катетере (обычно G16), потом устанавливали центральную вену (чаще внутреннюю яремную), инвазивное АД и зазывали хирургов. Общая анестезия - кислород+воздух+изофлюран+фентанил+реланиум либо дроперидол+недеполяризующие миорелаксанты. Коррекция гипотензии - объем (умеренно, с учетом сопутствующей СС патологии и объема кровопотери)+дофамин. Иногда поджимались мезатоном, если ЧСС позволяла либо если ситуация требовала более быстрого подъема АД. В непосредственном послеоперационном периоде - продленная ИВЛ+продленная эпидуральная анальгезия. Потом ПЭА в течение трех суток, если нет окклюзии катетера.

Коллеги, что Вы думате о проведении БАБШ, БАБП исключительно на ЭА и самдыхе.
Честно говоря, мне не очень нравиться, поскольку считаю, что в данном случае гемодинамика малоуправляема...необходимо много доливать пациента, и периодически пользоваться допамином, что у пациентов с ССЗ и в возрасте, мягко говоря, не айс......
На мой взгляд, совсем не айс. Особенно, когда у атеросклеротика начинает "ползти" аорта, ломаются бляшки и зажим хирурги начинают судорожно тыкать куда ни попадя. Сразу им всё и все начинают мешать. А виноват известно кто - анестезиолог. Тем более, что метод анестезии (по крайней мере, в нашей стране) выбирает анестезиолог, как и метод венозного доступа.

Коллеги из далекого забугорья утверждают, что к результатам GALA trial следует относиться более, чем скептически. Из-за разнобоя в критериях включения, популяции получились очень неоднородными...

Эх, Александр Сергеевич, разрушили Вы мою непоколебимую уверенность в том, что уважаемые забугорные журналы не печатают не заслуживающих доверия исследований...:confused:
Хотя, если честно, когда я читала полнотекстовую версию, меня тоже смутило отсутствие четких критериев включения.

Но вот вывод у них получился правильный::)
The anaesthetist and surgeon, in consultation with the patient, should decide which anaesthetic technique to use on an individual basis.