Просмотр полной версии : Остеосинтез бедренной кости - что делать дальше?

Здравствуйте!
Уважаемые специалисты, помогите, пожалуйста, разобраться в ситуации.

19 августа 2009 года моя мама (62 года) упала дома на мокром полу (удар пришелся на левое бедро) и почувствовала резкую боль в области тазобедренного сустава. Вызвали скорую, отвезли в городскую больницу. Врач-травматолог сделал рентгеновский снимок (№1) и сообщил о наличии перелома шейки бедра.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Врач предложил госпитализацию с последующим проведением операции. Мы согласились.

С 19 по 26 августа мама лежала на кровати с балканской рамой на вытяжке.

26 августа 2009 года была проведена операция - остеосинтез левого бедра "гамма-стержнем". (курсивом выделен текст из выписки)

Снимок сразу после операции (№2) (на снимок не попали два нижних винта - это такой снимок, сфотографирован полностью):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Операцию проводили с использованием анестезии в поясничную область позвоночника. На следующий день после операции врач уже разрешил встать с кровати и сделать первые шаги.

2 сентября (официально 10 сентября) врач выписал из больницы в поликлинику. В выписке указан диагноз: базальный перелом шейки левого бедра, а также рекомендация сделать контрольный снимок через 2 месяца после операции.
На вопрос, планирует ли врач удалять конструкцию в дальнейшем был получен однозначный ответ - "нет, в таком возрасте не удаляем" без каких-либо других объяснений. Врач устно отметил, что через 1,5-2 месяца после операции уже можно будет ходить с палочкой (тростью).

9 сентября были сняты швы.

10 ноября 2009 года был сделан контрольный снимок (№3).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Врач поликлиники не смог его прокомментировать и отправил к врачу больницы, делавшему операцию. Тот, посмотрев на снимок, сказал, что в ближайшее время он считает нужным удалить второй снизу винт с той целью, чтобы стержень мог подтянуться наверх (так я поняла смысл его слов). Данную операцию он намеревался провести под местной анестезией (просто обколоть место разреза).
Поскольку мы уже настроились на то, что конструкция останется и ничего удаляться не будет, то данное предложение врача нас немного удивило.
Помимо этого, он сказал, что на снимке виден остеопороз.
К врачу мама пришла с тростью - ему это не понравилось. Сказал, что надо на костылях, ну или на ходунках - 50% нагрузки на левую ногу.

С целью получения более подробной и полной информации начали штудировать интернет, а также искать специалистов, которые могли бы проконсультировать в данном вопросе.
12 ноября 2009 года мы были на консультации у врача-травматолога-ортопеда специализированной московской клиники. Врач посмотрел наши 3 снимка, попросил сделать еще два (в разных проекциях).

Первая проекция - снимок № 4 (выкладываю 3 фото - А, B, C, может, на одном из них получше видно)

4А:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

4B:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

4С:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Вторая проекция - снимок 5 (два фото)

5А:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

5B:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Посмотрев снимки и выслушав нас, врач сказал, что он не видит смысла в удалении второго снизу винта (кстати, этот врач сказал, что даже такая миниоперация делается под позвоночным наркозом, как и в первом случае), и однозначно следует удалять всю конструкцию, иначе в скором времени она, являясь подвижной, может разрушить кость. Этот врач отметил, что перелом уже практически сросся и через два месяца (т.е. в середине января) желательно конструкцию удалить, иначе рано или поздно может разрушиться сустав (т.е. сустав может разрушить верхний большой винт, который держит стержень в суставе). При этом врач сказал, что надо ходить как можно больше, как можете, иначе остеопороз будет прогрессировать.

На днях мы снова пришли к нашему врачу, который делал операцию, с целью прояснить ситуацию. Чего и следовало ожидать, врач не стал нас слушать, уверяя, что конструкцию извлекать нет смысла.

Таким образом, мы в полном замешательстве - два противоположных мнения, а потерять сустав или получить еще перелом очень не хотелось бы!

Извиняюсь за такой большой объем информации - попыталась рассказать и описать ситуацию с наиболее важными, на мой взгляд, подробностями.

Теперь про маму:
Маме 62 года. Она очень активный человек! Хрупкого телосложения, рост 167 см, вес 55 кг. Пенсионер-домохозяйка.

Подвижность после операции: с 27 августа до 20 октября - передвигалась на ходунках. В первое время могла садиться только с прямой вытянутой левой ногой. Лежа на кровати без помощи рук левую ногу поднять не могла. Затем постепенно подвижность стала увеличиваться. С 20 октября мама ходит с тростью. Она может ходить и без трости, но боится повредить сустав, т.к. не знает, можно ли.

Болевые ощущения: В настоящее время мама жалуется на боли в области разрезов (швов). При любом положении согнутой левой ноги возникают болевые ощущения в области нижних винтов-колена. Для восстановления подвижности нужно левой ногой как бы потрясти, как будто там что-то мешает, а потом встает на место и все нормально.


Я попыталась описать всю картину. Если какой-то из снимков снят мной плохо и требуется более четкая его картинка - я постараюсь переделать фото. Если не хватает информации о симптомах и т.д. - напишите, пожалуйста, я добавлю.

Помогите, пожалуйста! Как вы считаете - следует ли удалять конструкцию целиком или же частично и в какие сроки? Если конструкцию удалить, не будет ли кость слишком хрупкой без нее, образовавшиеся пустоты не навредят? Какой режим ходьбы (ходунки, трость, без всего) и лекарственные средства вы могли бы посоветовать моей маме?

Спасибо вам за помощь!

С уважением,
Мария.

1) Удалять конструкцию целиком не вижу смысла.
2) Второй винт снизу не попал в отверстие, так что его удаление не приведет к желаемому врачом результату ("чтобы штифт подвинулся") - его винт и сейчас не держит.
3) Винты длинноваты, что, вероятно, и служит причиной боли.

Я бы сейчас удалил два нижних винта, и, возможно, заменил бы самый нижний на винт покороче.
Признаков и угрозы прорезывания верхним винтом шейки бедренной кости (и разрушения сустава соответственно) в настоящее время нет, так что, повторюсь, удалять всю конструкцию нет смысла.
Если сейчас более всего беспокоит боль в области нижних винтов - то на этом и стоит сконцентрироваться, так как именно эта проблема мешает полноценной активизации.

Большое спасибо за ответ!
Скажите, в какие сроки, по Вашему мнению, следует удалить винты (и поменять на короткий нижний) и какой наркоз необходим для операции - в поясничную зону позвоночника или врачу будет достаточно обколоть место разрезов?

Винты заменить/удалить целесообразно сейчас, так как это сейчас мешает. Вопрос с удалением конструкции, повторюсь, преждевременный.
Анестезия возможна и местная (сочетанная) - если бедро не толстое. НО по интернету не видно.

Помогите, пожалуйста! Как вы считаете - [B]следует ли удалять конструкцию целиком или же частично и в какие

Нижние винты вообще не было смысла вводить, поскольку линии перелома ниже винта в шейке не было, т.е. этот большой винт идет через оба отломка. И не видно, чтобы диаметр канала в бедре был сильно большой.

Соответственно, роль этих винтов никакая, и оставлять или убирать их - зависит только от связанных именно с ними болезненных проявлений. Если около них болит, поскольку выстоят - убрать.

Насчет остального - фиксатор установлен хорошо, так что можно ходить без ограничения нагрузки, ориентируясь на хромоту. Если получается сейчас не хромать без костылей и трости - на здоровье.
Удалять такой фиксатор у пациента старше 60 с остеопорозным переломом - обрекать его на повышенный риск перелома в этой же области, т.к. фиксаторы такого типа после себя оставляют немалые отверстия в кости.

Спасибо Вам большое за ответ!!!

Уважаемые специалисты, подскажите, пожалуйста!
Какие лекарственные средства Вы могли бы порекомендовать моей маме в ближайшее время (в случае удаления винта)? Может быть, какие-то средства для укрепления костей, от остеопороза, например, ФОСАМАКС? Или применение таких средств не нужно, а следует воспользоваться другими?

Большое спасибо!

порекомендовать моей маме[/B] в ближайшее время (в случае удаления винта)? Может быть, какие-то средства для укрепления костей, от остеопороза

"В случае удаления винта" не надо ничего - убрали и забыли. А фосамакс или другие бифосфонаты вполне уместны, раз есть типичный для остеопороза перелом.

В данном случае нижний винт видимо хотели сделать, чтобы динамизировать конструкцию, но тогда непонятен верхний винт. Болевой синдром из-за верхнего винта - он слишком длинный и травмирует при движении мышцы. Его надо удалять. Препараты типа Фосамакса обязательны.

Болевой синдром из-за верхнего винта - он слишком длинный и травмирует при движении мышцы. Его надо удалять.
Да оба винта длиннее почти в 2 раза,чем нужно.

В данном случае нижний винт видимо хотели сделать, чтобы динамизировать

В силу того, что перелом находится проксимальнее основания винта в шейке бедра, винты в диафизе не могут ни динамизировать, ни как-то иначе повлиять на область перелома.

Уважаемые специалисты, огромное спасибо за помощь!

Разрешите обратиться к вам еще с двумя вопросами.
1. По поводу удаления нижних винтов (винта). Я описала выше мамины болевые ощущения

Болевые ощущения: В настоящее время мама жалуется на боли в области разрезов (швов). При любом положении согнутой левой ноги возникают болевые ощущения в области нижних винтов-колена. Для восстановления подвижности нужно левой ногой как бы потрясти, как будто там что-то мешает, а потом встает на место и все нормально.

На сегодняшний день, со слов мамы, описанные ощущения стали меньше. Наблюдается динамика их уменьшения.
Скажите, пожалуйста, возможно ли (при дальнейшей положительной динамике) не прибегать к операционному вмешательству с целью удаления винтов? Мама очень боится очередной госпитализации (к сожалению, условия в больнице далеки от желаемых).

Данный вопрос возник на основе следующего:

Винты заменить/удалить целесообразно сейчас, так как это сейчас мешает


оставлять или убирать их - зависит только от связанных именно с ними болезненных проявлений. Если около них болит, поскольку выстоят - убрать.


Т.е. в случае отсутствия болевых ощущений нет необходимости их удалять?

Скажите, пожалуйста, в случае, если сейчас их не удалить (оставить всю конструкцию в нынешнем состоянии), возможны ли негативные последствия из-за наличия винтов (т.к. они длиннее, а один вообще там не закреплен)? Не нарушат ли эти нижние винты ткани/мышцы вокруг кости в дальнейшем?

2. По поводу бифосфонатов. В ближайшее время мама хочет пропить ФОСАМАКС. Скажите, пожалуйста, какова рекомендуемая продолжительность курса? (Если я не ошибаюсь, 1 упаковка рассчитана на 1 месяц). Какое кол-во упаковок препарата необходимо пропить? Без перерыва или с промежутками?
Просто очень не хотелось бы неправильно (соответственно, во вред или зря) пить препарат.


Большое вам спасибо!!!

С уважением,
Мария.

Т.е. в случае отсутствия болевых ощущений нет необходимости их удалять?

Да.

мама хочет пропить ФОСАМАКС. Скажите, пожалуйста, какова [B]рекомендуемая продолжительность курса?

1 год. И далее.

Уважаемые коллеги! Вы забываете о некоторой вероятности перелома бедра под гвоздем в случае неудаления конструкции (по аналогии с парапротезными переломами).

Уважаемые коллеги! Вы забываете о некоторой вероятности перелома бедра под гвоздем в случае неудаления конструкции (по аналогии с парапротезными переломами).
Уважаемый Aistenish! А каково соотношение рисков перелома ниже штифта и перелома после его удаления?

Удалять всю металлоконструкцию через 3 месяца после операции по моему в любом случае рано.
Удаление винтов можно сделать под местной анестезией- это малоболезненно.
Не слишком вините в болевом синдроме длинноватые винты, боль может сохраниться и после их удаления.
Если ходите с палочкой, то у вас все хорошо. Больше доверяйте оперировавшему доктору.

Удаление винтов можно сделать под местной анестезией- это малоболезненно.


Хотелось бы верить

Удалять всю металлоконструкцию через 3 месяца после операции по моему в любом случае рано.

Об удалении всей металлоконструкции речь вообще не стоит, ее можно и не удалять.

Удаление винтов можно сделать под местной анестезией- это малоболезненно.

А если будет очень болезненно как объяснить анестезиологу (которого придется сорвать с места) почему пациент, которого он видит в первый раз, утром поел и не сдал все необходимые анализы:oopss:

Об удалении всей металлоконструкции речь вообще не стоит, ее можно и не удалять.

Ее не просто "можно и не удалять", а категорически не нужно удалять.



А если будет очень болезненно как объяснить

Чтобы не было очень болезненно, нужно правильно сделать местную анестезию.

Больше доверяйте оперировавшему доктору.

Доверие к оперировавшему доктору складывается, в основном, из отношения доктора к пациенту. В нашем случае доктор не удосужился сразу после операции проверить установку нижних винтов (снимок #2 от 26.08.09).В результате через 2,5 месяца выясняется, второй снизу винт не попал в отверстие стержня и его надо удалять. Сами понимаете, дополнительное оперативное вмешательство не приносит пациенту ни радости, ни доверия врачу.

alex2006mobile, если Вас не затруднит, прокомментируйте, пожалуйста, следующее.

На форуме много подобных тем, среди которых есть совсем похожие. В одной ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 1%E5%E4%F0%E0) из них затрагивался вопрос угрозы возникновения аваскулярного некроза после перелома шейки бедра, Вы написали:

Кровоснабжение нагружаемого сектора головки бедра восстанавливается не одновременно с прорастанием сосудов через линию перелома. Действительно, мерой предупреждения аваскулярного некроза считается отсрочка нагрузки на ногу. Чем дольше, тем лучше, раньше полугода лучше хотя бы трость не бросать. И позже лучше избегать длительного пребывания на ногах, бега, прыжков, и т.д.

В 2 месяца - по-моему, очень рано. Есть общая тенденция: чем позже и меньше нагрузка на ногу - тем меньше риск некроза. Отсутствие боли при нагрузке - не признак ее безопасности, это не гарантия того, что некроз не появится через год или два.

В нашем случае Вы не рекомендовали ограничить нагрузку на ногу, а продолжать ходить в тростью и даже без нее:


Насчет остального - фиксатор установлен хорошо, так что можно ходить без ограничения нагрузки, ориентируясь на хромоту. Если получается сейчас не хромать без костылей и трости - на здоровье.



Прокомментируйте, пожалуйста.


Также подскажите. пожалуйста, была ли в нашем случае необходимость применения именно такой конструкции - гамма-стержня? Видела на форуме много аналогичных случаев (переломов), закрепленных тремя винтами.
Я понимаю, что решение принимает врач, и не прошу критиковать метод, прошу просто высказать свое мнение на этот счет.

Спасибо!

С уважением,
Мария.

второй снизу винт не попал в отверстие стержня и его надо удалять.

попал он в отверстие или нет - не влияет на необходимость удаления. Не мешает - пусть себе там и остается.

В нашем случае Вы не рекомендовали ограничить нагрузку на ногу[/B], а продолжать ходить в тростью и даже без нее:[/QUOTE]

Вы посмотрели на обсуждение переломов шейки бедра, а не вертельных, как в данном случае.

гамма-стержня? Видела на форуме много аналогичных случаев (переломов), закрепленных тремя винтами.

Это опять путаница переломов вертельных (оптимальный фиксатор - гамма и подобные) и шейки бедра (винты).

Данная металлоконструкция на медицинских конгрессах называется "золотым стандартом" при таких переломах. В Вашем случае она установлена вполне удовлетворительно и, в динамике нет признаков ее нестабильности, даже учитывая, что один из винтов вне конструкции. Вопрос об удалении конструкции может встать после обнаружения признаков консолидации перелома (т.е. после срока сращения умноженного на два - 8 мес. и рентген контроля) или при возникших осложнениях. Показана ходьба с частичной нагрузкой на пораженную ногу при помощи трости (трость на здоровую сторону).

я думаю риски сопоставимы, хотя по литературным данным в 20% случаев после удаления бессимптомеых имплантов появляются жалобы :(

Вопрос об удалении конструкции может встать после обнаружения признаков консолидации перелома

Вопрос этот если и может встать, то его лучше тут же положить туда, откуда встал. Удалять имплантаты такого типа после сращения остеопорозных переломов у пожилых категорически не нужно.

Показана ходьба с частичной нагрузкой на пораженную ногу при помощи трости (трость на здоровую сторону).

Правильно расположенный такого типа имплантат позволяет немедленную полную нагрузку. А через 2 с лишним месяца и подавно.

Вопрос этот если и может встать, то его лучше тут же положить туда, откуда встал. Удалять имплантаты такого типа после сращения остеопорозных переломов у пожилых категорически не нужно.



Правильно расположенный такого типа имплантат позволяет немедленную полную нагрузку. А через 2 с лишним месяца и подавно.

Собственноручно не установленную конструкцию и не видя пациента, я бы не давал таких советов так скоропостижно.

Собственноручно не установленную конструкцию и не видя пациента, я бы не давал таких советов так скоропостижно.
Прорезывания не видно. Нестабильности не видно. Признаки глубокой инфекции не описываются. Какие еще теоретические предпосылки могут склонить вас к удалению конструкции? Мифический канцерогенный риск?

Собственноручно не установленную конструкцию и не видя пациента, я бы не давал таких советов так скоропостижно.

Это просто пересказ того, что пишут в книжках. Например, в последнем издании Browner's "Skeletal Trauma" (2008) в главе про вертельные переломы пишут "...most surgeons now allow immediate, unrestricted weight-bearing." Ну и далее это соображение подтверждают данными ряда исследований.

Уважаемые специалисты, здравствуйте!
Прошло полгода после операции. 2 февраля 2010 г. был сделан контрольный снимок (№6) области перелома.

6A:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

6B:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Если качество фото неудовлетворительное, я пересниму.


Описание состояния пациента.Мама ходит без трости. Однако присутствуют перемежающиеся ноющие боли в области сустава и ниже к колену, боли усиливаются после длительной нагрузки на ногу, поэтому ей приходится принимать обезболивающие (пенталгин, кеторол). Ночью мама спит, боль не беспокоит, единственное, жалуется, что не может лежать на оперируемой стороне - испытывает боль. Пройдет ли это? Может это быть связано с отсутствием достаточной жировой прослойки в этой области?
Мама ходит, прихрамывая. Возможно ли, что хромота связана с тяжестью конструкции или разной длиной ног после операции (если это возможно как-либо определить по снимкам)?

Пожалуйста, прокомментируйте нашу ситуацию.

Есть ли положительные изменения (сравнивая текущие и предыдущие снимки)? Нет ли симптомов появления некроза головки (о котором упоминалось выше в данной теме)?

Какие рекомендации вы могли бы дать моей маме на данном послеоперационном этапе?

Большое спасибо за ответы!

Перелом хорошо сросся. Признаков некроза головки не видно (и не должно быть при вертельном переломе). Тот или другой дискомфорт, боль, хромота, однако, вполне могут еще присутствовать. Возможных причин масса. Если проблема решается эпизодическим приемом анальгетиков - этим вполне можно удовлетвориться.

боли усиливаются после длительной нагрузки на ногу,

Если такую закономерность заметили, может, хотя бы нагрузки пусть будут менее длительными?

Уважаемый alex2006mobile!
Мама просила выразить Вам лично сердечную благодарность за участие, желает Вам здоровья, творческих успехов в Вашем благородном деле. В наше трудное время остается все меньше неравнодушных людей и очень радостно, когда они встречаются. Еще раз счастья, здоровья, любви!
Лично от мамы.

Мария, травматологи выполнили свою задачу. Но такой остеопороз теперь нужно долго лечить медикаментозно!
Таблетированные препараты пока не подходят, тк, вероятно, выражен остеопороз. Для уточнения необходима остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов, уровень паратгормона ( при значительном его повышении искать аденому в паращитовидных железах), уровень ионизированного кальция и витамина Д3.
В любом случае при имеющемся переломе в типичном месте( шейка бедра) нужно начинать с инъекционных препаратов , например, пролиа 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев, или бонвива внутривенно 1 раз в 3 месяца, или форстео ежедневно подкожно в шприц-ручке. Терапия этими препаратами должна сопровождаться приемом препаратов кальция и Д3( например, СА-Д3-никомед) ежедневно 2 раза в сутки. Через 1 год - повторная остеоденситометрия. Если будет хороший прирост плотности костных тканей, тогда можно будет перейти на таблетированные бисфосфонаты, с последующим контролем остеоденситометрии каждый год. Лечение должно продолжаться примерно 5 лет от начала. Правила поведения в течении первого года лечения: не наклоняться, не носить тяжести, не спрыгивать вниз даже на незначительные ступеньки, не делать резких движений, прижиматься спиной к стене при чихании( чтобы не спровоцировать новые переломы). В питании должны быть молочные продукты и рыба типа семги( брюшко, там , где побольше рыбьего жира). успехов и здоровья Вашей маме!

Мария, травматологи выполнили свою задачу.

Что побуждает вернуться к обсуждению 7-летней давности?