Просмотр полной версии : Даём антибиотик? (ОАК)

Ребенку 3г 11мес (18кг), болен третьи сутки (через 6 часов пойдут четвертые сутки)
t первые сутки: 37.9-39.2
t вторые сутки: 37.7-39.8
t третьи сутки: 38.3-39.7
низкие пики достигались не сами по себе, а после того, как сбивали высокие пики парацетомолом/ибупрофеном. в ночь со вторых суток на третьи вколола литичку, знаю что старые дедовские методы, но был такой график:
21.00 - 39.2 (нурофен 7.5мл)
плохо.не падает.ступни и ладони ледяные.глаза слезятся, голова болит.
22.30 - 39.8 (в/м анальгин0.3+супрастин0.5+ношпа0.2)
упала не сразу, через час начали менять мокрую одежду.
утром в 8 опять 39.
ребенок до 38.5-39 держится, потом тяжело - жалобы на головную боль, морозит, глаза болят.
из других жалоб - забит нос - то одна ноздря то другая, наглухо. на сон (дневной и ночной) закапываем називином. физ.раствором днем промываю часто, но ничего не отсмаркивается. ночью храпит сильно. но при этом ходы чистые, после називина. (аденотомия и тимпанопункция была полгода назад, храп похожий как был до операции)
пьет каждые полчаса по пол стакана, пьет нормально. не рвет, стул нормальный, на живот не жалуется, всё ест, когда темп. сбивается ниже 38.5.
был врач в первые сутки - орви/грипп ("или" потому что 3 суток готовятся анализы на грипп, какой в них смысл?), нос - слизистая гипермирована, красная; уши - перепонка втянута немного, ярко окрашена; горло - миндалины гипермированы, окрас розовый, ярче обычного;нижние дыхательные - прослушала, всё чисто. Из назначений конечно арбидол+танатум верде+понижаем температуру+питье+сосудосуживающее на сон. и на четвертые сутки Супракс, если температура будет так же ползти и тяжело сбиваться. ("тяжело" - это, например, в 14.30 - 39, даем панадол 10мл, ничего не происходит, в 16.30 - 39.6. тут была уже врач - дала ему анальгин 0.25, в 17.15 - 38.6). из назначений выполняем только частое питье, нос промываем, на сон називин, и пытаемся сбивать когда худо - после 38.6 примерно ему худо.
Значит в чем вопрос, собственно - сегодня, с утра сдали кровь, выкладываю результат, хочу совет, что по цифрам выходит - даем антибиотик или вирусная больше картина? Жду, спасибо.
Гемоглобин-127
Гематокрит-37.5
mcv-83
mchc-337
mch-28
Эр.-4.5
Тромб.-135
Лейк.-9.4
||Палочкояд.-7
||Сегментояд.-57
|Эозеноф.-1
|Базофилы-1
|Лимфоциты-21
|Моноциты-13
СОЭ-30

извиняюсь, что поднимаю, но жду ответа - начинаем давать или нет...

Возможно, что назначение антибиотика имеет смысл. Но не супракса. Супракс - это не препарат первого ряда у детей на амбулаторном лечении. Предпочтительны более "простые" антибиотики. Обсудите с Вашим врачом назначение, например, амоксициллина.

суть понятна, спасибо! про замену препарата - обсудим.
ждать утра (если вдруг проснется с 37, а не с 39 как все дни до этого?) - или точка решения уже пройдена и дать антибиотик можно уже в ночь?

В ночь не надо. Пусть спит.

Недостаточную дозу нурофена даете. На вес 18 кг доза нурофена - 180мг (или 9 мл сиропа).
А вы даете 150мг, то есть на 15 кг.

Да, точно...я наверное считала с концентрацией 120, как парацетомол в панадоле...хотя я думаю, он за эти 3 дня килограмм точно скинул, можно и на 17 кг считать...
сейчас опять 39.6; посл. раз давали нурофен 7 часов назад (в меньшей дозе как выясняется), так долго не было витка темп., уже обрадовались... дала 9 мл. Ждем утра я так понимаю, будет виток - даем антиб., нет - должно значит полегчать.

4-ые сутки:
6.00 - 39.6 - нурофен 9мл и супракс (первый раз, суточную дозу)
12.00 - 38.7 - панадол 11 мл
17.30 - 39.4 - парацетомол 0.250 (т.е. полтаблетки, панадол закончился, это же адекватная замена?)
18.30 - 39.6 - что сейчас? нурофен?
была врач - миндалины все в обильных серо-белых густых налетах. до этого в горло заглядывали в пятницу - не было налетов. на боль в горле ребенок жалуется пассивно, т.е. не сам, а на вопоос - болит или нет, отвечает что болит.
Вопрос такой:
1.что с температурой в таком случае делать - нурофен?
2.сколько часов дается антибиотику для понимания верности выбора, для понимания что он начал работать и помогает? 24-36-48 часов?
заранее спасибо.

19.30 - 39
дали нурофен 9мл

ЗАЧЕМ Вы кормите ребенка супраксом?????

Врач назначила именно этот антибиотик,основываясь на своих эмпирических данных о том,что если это грипп то после него сейчас у детей часто осложнения пневмонии,возбудители которых чувствительны к супраксу.мы посчитали что у нее действительно наверное есть представление о том что лучше именно сейчас применять.про пеницилиновый ряд как ант.первого выбора,я читала.но это же не отрицает,что ант.второй очереди должны тоже помочь,раз уж дали утром что было.или в свете ангины (у нас теперь такой диагноз. но по осязаемым симптомам, нос беспокоит больше, при чистых ходах старшный храп и хрюканье какое-то - перестаем даже понимать ребенка, настолько сонорные звуки произносит) - конкретно супракс это не то,что поможет?
и у меня вопрос про темп.,что делать когда такой график?когда руки тянутся к анальгину?что меньшее зло-парацетомол еще раз давать,не выдержав перерыва или ибупрофен или анальгин?

извините за настойчивость - вопрос про темп.остался:
если 5-6 часов назад давали нурофен и опять темп.под 40, а на парацетомол нет реакции - можно ли давать нурофен. или меньшим злом будет дать анальгин?

Можно дать нурофен.

Супракс (цефиксим) малоэффективен в отношении возбудителей респираторных инфекций.
А при вирусной инфекции антибиотики вообще неэффективны.

была врач - подтвердила ангину и сказала, что если б в пятницу видела у нас горло такое - то антибиотик был бы другой - из макролидов (суммамед я так понимаю). но боялись пневмонии, поэтому сказала супракс купить и держать в запасе и если кровь покажет бакт.сдвиг и темп. будет стрелять, то на 4 сутки дать супракс... что мы и сделали.
сейчас имеем - два приема супракса (две суточных дозы). есть смысл менять на азитромицин? - врач сказала что нет, сейчас уже не надо. ждем еще сутки, чтоб увидеть действие цефиксима. если не будет - думаем о смене.
прошу оценить выжидательную стратегию, или менять уже сейчас и не ждать завтрашних суток...

Наличие тонзиллита с обильными грязными налетами, затруднения носового дыхания и храпа, стойкой лихорадки - позволяет заподозрить инфекционный мононуклеоз.
Это вирусное заболевание, антибиотики при нем неэффективны, а высокая лихорадка может сохраняться до 2 недель.

полгода назад, когда заболели за неделю до госпитализации на аденотомию и тимпанопункцию - мы заболели с темп. 40 - клинический показал наличие мононуклеаров, решили сдать антитела на эпш.-б.:
anti-EBV IgG-EBNA (яд.белок)= 194 {>20 положительно}
anti-EBV IgM-VCA (капс.белок)= 20.9 {20-40 сомнительно}
anti-EBV IgG-VCA (капс.белок)=388 {>20 положительно}
и я так понимаю, что согласно данным анализам, сейчас можно отбросить версию ИМ, т.к. оно у нас уже было?
кроме того - разве ОАК не показал сдвиг в формуле, означающий бактериальную этиологию?

Инфекционный мононуклеоз вызывается по меньшей мере 3 вирусами, один из которых ВЭБ.
Анализ крови характерен для вирусной инфекции, сдвига в формуле нет. Только на количество палочкоядерных клеток ориентироваться неправильно.

классно...
как жить то вообще а. и кому верить... "др натали" и "елена бондарева" согласились с тем что вероятнее всего назначение антибиотика имеет смысл. вы говорите что кровь вирусная...а я вам всем на рмс-е верю, что ж мне теперь разорваться что ли %)
всё что пишете про симптомы ИМ имеют место быть - и стойкая лихорадка, и храп (без заложенности уже, просто хрюканье внутри и храп при чистых носовых ходах), и налеты - только они белые. ярко белые, не грязно-серого цвета. и появились не в первый день, а на третьи сутки лихорадки. лимфоузлы чуть увеличины, не болезненны. на что ориентироваться то, чтоб понять - антибиотик надо или нет, ИМ или нет??
(хорошо быть инженером-математиком. 2*2=4 и точка, без всяких вероятностей...)

"Вероятнее всего" - это не не значит, что оправдано.
При диагнозе "ангина" перед назначением АБ делается посев на бета-гемолитический стрептококк, так как только стрептококковая ангина требует терапии АБ ( и то, у ребенка старше 5-6 лет).
Кровь "спокойная"- более характерна для вирусного тонзиллита, чем для бактериального стрептококкового.
Супракс не работает в отношении гемолитического стрептококка, его просто сейчас активно раскручивают.
На мой взгляд - лечить ОРЗ на дому цефалоспоринами 3 поколения - огромная ошибка, за которую в последствии будет расплачиваться вся популяция.

Описываемые вами симтомы вызывают различные вирусы (и вызывающие ИМ), и аденовирус.

ок. тогда так - что меньшее зло конкретно для нас сейчас и для популяции вцелом:
1)прекращать супракс и сидеть ждать выздоровления? (сдавать на стрептококк после аб уже бессмысленно, я так понимаю. или сдать оак еще раз)
2)менять на азитромицин/амоксициллин
3)сидим на супраксе и ждем улучшений завтра (2-ое суток приёма пройдет)

Если бы я видел ребенка, то скорее всего выбрал бы пункт №1.
Но через интернет ребенка не посмотреть.

Итого, 6-е сутки заболевания. сегодня в 6 утра - третий прием супракса.
ребенок сегодня первый раз проснулся нормально, не от лихорадки в 5 утра, а в 10 как выспался сам...
t 37.3;
горло изменилось как-то резко - налетов стало меньше на 80% примерно от вчерашнего.
храп сильный, не изменился, беспокоит так же, а заложенности нет.
из нового - глаз покраснел со вч.дня. выделений нет, ребенок его не трёт, резкость зрения не снизилась.
мы решили на глаз пока внимания не обращать, пока ребенка это не беспокоит - решили может это от 5-ти дневной лихорадки сосуды полопались, может от аденоидов (ведь от воспаленной миндалины у нас храп?) глаз воспалился, а может на ант.побочка - посмотрим что будет после того как закончим его пить.
Интересно ваше мнение про глаз - верно ли что никак пока не реагируем? или срочно врача на осмотр, или добавить антигистаминное и проверить пройдет покраснение или нет, если это побочка на антибиотик? спасибо.

Скорее всего это аденовирусная инфекция. Для нее характерно сочетание тонзиллита, аденоидита и конъюнктивита.
Про лечение конъюнктивита у ребенка стоит посмотреть в частозадаваемых вопросах в разделе "офтальмология".

"При диагнозе "ангина" перед назначением АБ делается посев на бета-гемолитический стрептококк, так как только стрептококковая ангина требует терапии АБ ( и то, у ребенка старше 5-6 лет)."Уважаемый antibiotik! Подскажите,пожалуйста, где почепнуть подобную информацию?Очень хочется заведующей показать (к сожалению,языками не владею).Извините,что влезаю...

Ув.Валентин Сергеевич, и др.уважаемые врачи, консультирующие на этом форуме, скажите, а анализ нужен именно в виде посева? (нашла ПЦР-диагностику на b-гем.стрпкк.). Если только посев, то непонятно практическое, расписанное по времени исполнение ваших рекомендаций по ведению болезни у ребенка, ведь посев - это 5-7 рабочих дней. а обычный ОАК (который делается в теч. дня) даже здесь, на рмс-е, необъективен получается, потому что некоторым кажется вирусным, а некоторым бактериальным.
Итак, 1-ый день болезни. у ребенка 39-40, сбивается плохо. нет каких-то привычных вирусных проявлений типа кашля и насморка. могут быть а могут и не быть жалобы на боль в горле. могут быть а могут и не быть налеты на миндалинах.
На какой день кидаться сдавать посев? Допустим, что мамаша гипертревожная и в первый же? хорошо, если заболели в понедельник, то может к вечеру пятницы и будет результат, хотя вряд ли. с учетом что бригаду для забора анализа надо вызвать рано - обычно до обеда они принимают заказы, а то и на след. день запишут....итого мы имеем неделю, 7 дней без результата и собственно без лечения? ну лечение конечно как при ОРВИ, симптоматическое. но если высеялось то, на что сдавали - эта задержка в 7 дней как повлияет на развитие постангинных осложнений?
Причем 7 дней - это очень оптимистический вариант, т.к. в первый же день вряд ли кто понесется сдавать на стрептококк. ОАК и тот, сдают в основном уже тогда, когда магические 3 дня темп. пройдут и нет света в конце тоннеля. т.е. выходит 3+7=10 дней. 10 дней больной ангиной ребенок будет без антибактериальной терапии - это допустимо?
вы извините, что я всё пытаюсь подгонать ваши ответы в какие-то узкие частные рамки, но хочется действительно четкого практического алгоритма, прям по дням, да.
Если же ПЦР-диагностика допустима, то вопрос снимается, результаты по нему в теч. дня готовы, можно действительно вместо с оак-ом делать и принимать объективное решение. Спасибо!
п.с.: только не отсылайте пожалуйста к очным врачам за получением ответов, я еще ни одного врача очного не видела, который бы не посоветовал обязательно "что-нибудь противовриусное" -абридол, простигосподи, в "горлышко попрыскать тантумом или что там у вас еще есть" и "про/пребиотики против дисбактериоза на фоне антибиотиков поддержать флору".

Во всем мире есть экспресс тест на БГСА ("стрептест"), его результат готов через несколько часов. В России он доступен в частных медцентрах.

1)ПЦР менее достоверен чем стрептест?
2)Вот так вот с ходу, не нашла в интернете лабораторий (в Москве), где бы могли предоставить услуги выезда на дом с экспресс-тестом (пцр - нашла). зато проскакивали варианты с покупкой этих тестов (наверное лабораториям, мед.центрам предлагают) - возможна ли покупка и проведение теста лично, дома, самой?

На какой день кидаться сдавать посев?Кидаться никуда не надо:-). Посев можно сдать и в первый день при жалобах на боли в горле и Т. Главное, что его надо сделать ДО начала антибиотикотерапии.


посев - это 5-7 рабочих дней.Это неважно. Для профилактики ревматической лихорадки ( а именно для этого и ни для чего другого и дается антибиотик при ангине, вызваной бетагемолитическим стреп.гр.А ) достаточно начать лечение не позднее 9-го дня от начала болезни. Кроме того, если Вас смущает состояние ребенка ( высокая Т, сильные боли в горле, признаки интоксикации) то можно начинать лечение антибиотиком непосредственно после взятия мазка. Если посев вернется отрицательный, то антибиотик можно прекратить.

возможна ли покупка и проведение теста лично, дома, самой?
Не знаю, насчет покупки, но это похоже на "тест на беременность". Так что вполне можно самой сделать. Проблема в том, что отрицательный результат может быть ложно-отрицательным, и это не избавляет от необходимости сделать мазок. Так что подумайте, нужно ли это Вам....

"не позднее 9-го дня от начала болезни" - ну да, т.е. если в первый день делать посев - то успеваем. и просто так, эмпирически, начинать принимать уже будет не очень охота, раз уж сдали на посев-потратили деньги, время, то ждем результата. ведь отмена антибиотика в середине курса - тоже вред, так же как и необоснованный приём... "началом" кстати считается день когда симптомы пошли? ведь есть какой-то еще латентный период, день-два?
а смысл в экспресс-тестах (при условии их полезности) может быть очень банальным - деньги. если каждый раз, в первый день болезни сдавать посевы - это выльется в коппечку. По крайней мере с нашим режимом болезней 2-3 эпизода в месяц. нам вызов на дом для взятия ОАК в выходной день стоил 1750руб! А тут, имея на руках тесты - делай и успокаивайся, не теряя при этом драгоценные дни для начала терапии. Стоимость набора из 20-ти штук в диапазоне 1800-2400руб. Поэтому ложноотрицательные результаты я думаю можно обыгрывать трехкратным тестом (как с лямблиями? %)). сложение трех вероятностей я думаю должно дать высокую достоверность...

"началом" кстати считается день когда симптомы пошли? Первый день подъема Т + жалобы на боль в горле при отсутствии насморка и кашля.
ложноотрицательные результаты я думаю можно обыгрывать трехкратным тестом (как с лямблиями? %)). ...
Нет. Нельзя. У этого теста другой принцип.

спасибо!
для себя вывод про "антибиотики да/нет" при подозрениях на ангину сделала такой:
1.в первый день - нет расп.синдромов - делаю экспресс тест
2.во второй день - нет расп.синдромов - далаю экспресс тест
3.в третий день - нет расп.синдромов - делаю ОАК и экспресс-тест
при любом положительном результате экспресс-теста на любом шаге - антибиотику да (препараты первого выбора - пениц.ряд и макролиды)
при отрицательных результатах во всех трех этапах, но по сомнительному или явному ОАК подтверждающему бакт.этиологию, после макс.оценки по шкале Центора - антибиотику да.
при отрицательных результатах эксп-теста, при вирусной крови - не даем ничего. сдаем посев. и ждем еще дня два без терапии. при ухудшении состояния - начинаем антибиотик до получения результатов посева.
Конечно же это всё в сопровождении врача, который и будет ребенка оценивать по критериям Центора, который будет его прослушивать и прощупывать лимф.узлы и т.д. Просто стратегия нужна, чтоб хоть как-то оценивать с ней действия врача, не поддаваясь на его перебденивания с залечиванием всем чем можно и антибиотиками не во время и не к месту.
Я ведь так понимаю, что если малочувствительный экспресс-тест покажет в первый же день положит.результат - то можно начинать терапию тут же, не теряя ни времени, ни нервов, ни лишних денег. значит есть в них смысл в этом случае?
еще раз спасибо за просвещение %)