Просмотр полной версии : Рентген легких прошу проконсультировать

Ув. Коллеги прошу дать комментарий по представленному снимку:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В анамнезе: ребенок перенес в\у ветрянку, имеет очаги поражения в печени, почках, мозге, и не разрешающуюся (в теч.1 мес) пневмонию, с сохраняющейся дыхательной недостаточностью. (снимок сделан лежа).

Есть ли возможноcть выложить все имеюшиеся снимки, или етот - единственный?

это последний, предыдущие выложу попозже. Выскажитесь плиз по данному

Расскажите о течении беременности у матери, что у нее с ВИЧ-статусом?
Подробнее о ребенке - анализы крови, течение заболевания.

У матери в 18 нед. ветрянка, повторные орз во время бер-ти. Роды в срок без асфиксии, м:3600, с первых дней дых. нед-ть. ВИЧ, РВ -обследована - отриц., поступил ребенок с клиникой ОРВИ, дых недостаточностью, подозревали плеврит. В ан. крови в начале отмечался умереный нейтрофильныйЛе- цитоз (19.000), сменившийся лимфопенией (4.800), сейчас кровь норм, кроме СОЭ-11 мм. На НСГ =- вмозге кальцификаты, в печени тоже. Ликвор -норм, моча-норм.
это ранние снимки от 7.11. 16.11,
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
а вот так изменения на коже:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В исходном сообщении удалены персональные данные пациентки.
Прошу авторов впредь представлять пациентов анонимно, без указания фамилии.

Скажите, пожалуйста, планируется ли бронхоскопия с санацией правого бронхиального дерева?

Бронхоскопия в нашем стационаре не доступна (к сожалению), но пульмонолог, хирург приглашен на ближайшие дни. Планируем томографию.
ЗЫ замечание по анонимности принято.

А чем лечите? Ребенок был на вентиляции?

Бронхоскопия, ИМХО, в данном случае необходима, а КТ может подождать. Дело в том, что судя по увеличению обьёма правого лёгкого, может иметься клапанное препятствие, способствовавшее ухудшению лёгочного воспалительного процесса, который в настояший момент дошёл уже до кавитации.

Ешё. Находки на УЗИ кальцификации в мозгу и печени я бы рассматривал критически.

А чем лечите? Ребенок был на вентиляции?

На ИВЛ был недолго 1-2 (уточню если надо), лечится иммуноглобулин в\в 3 курса, антибиотики, инфузионная терапия, все как обычно, но изменения в легких нарастают (думаю вирус ветрянки).
Насчет изменений в печени мозге, что Вы имеете ввиду?

Если возможно - что в анализах (желательно в динамике) и какие конкретно антибиотики применялись?

Бронхоскопия, ИМХО, в данном случае необходима, а КТ может подождать. Дело в том, что судя по увеличению обьёма правого лёгкого, может иметься клапанное препятствие, способствовавшее ухудшению лёгочного воспалительного процесса, который в настояший момент дошёл уже до кавитации.
Если так, завтра приедет хирург решим с бронхоскопией (нужно переводить в другой стационар.
Спасибо всем кто откликнулся.

ЗЫ ситуация не рядовая, нужны разные мнения.

Если возможно - что в анализах (желательно в динамике) и какие конкретно антибиотики применялись?

У меня истории болезни под рукой нет. Но как я писал системной воспалительной реакции как таковой не было(однократный лейкоцитоз и то не нейтрофильный), антибиотики за 40 дней пребывания, все включая меронем, ванкомицин. Без толку.

Как уже писал Евгений Александрович, ребенку необходима бронхоскопия для выяснения причины того, почему так произошло с правым легким, откуда там взялась полость. То есть сейчас, я думаю, нужно приглашать торакального хирурга для консультации.

У меня истории болезни под рукой нет.
Доложите больного, пожалуйста, по-человечески, когда появится история болезни под рукой.

А что высевалось?

я, сразу оговорюсь, не педиатр.
но думаю вот о чем. Мать перенесла вертянку между 13 и 20 неделями, у ребёнка, кроме кальцинатов в мозгу- вполне типичные "зиг-заг" шрамы (circatrix), т.е. вполне можно думать о врожденной ветрянке (не о ветряночной пневмонии), даже не зная , что там с глазами и т.д.- ето раз
Поражения легких при врожденной ветрянке, насколько я знаю- не являются частью синдрома, но- встречаются. Поражения сердечно- сосудистой системы встречаются тоже- ето два
далее, проблемы в основном, с правым легким, верно? И начались фактически с рождения, т.е. вероятность, что ето нечто внутриутробно приобретенное, а не случившееся в родах, есть- верно?
и, наконец, проблемы справа, плюс- уменьшенный обьём правого легкого, плюс- на самом первом снимке- подозрительная дуга параллельно серд. контуру ( радиологи, поправьте, если не прав)- я бы думал и о гипоплазии правого легкого с с-мом сцимитара ( аном. венозного возврата) в дифф. диагнозе. Хотелось бы видеть рез-ты ЕХО и КТ.

Как уже писал Евгений Александрович, ребенку необходима бронхоскопия для выяснения причины того, почему так произошло с правым легким, откуда там взялась полость. То есть сейчас, я думаю, нужно приглашать торакального хирурга для консультации.

Спасибо, будем двигаться в этом направлении.
Про полость, я думаю это все та же ветряная оспа.

А что высевалось?
Посевы из разных локусов давали или рост эпидерм. стафилок. или ни чего.

Anton Verbine Anton Verbine спасибо, за отклик. Действительно изменения в легких были с рождения, вопрос лишь их этиологии, но учитывая отсутствие реакции на антибиотики, и воспалительных изменений крови, можно думать о вирусах. Тут имела место врожденная ветрянка, поэтому, я склонен думать об этой этиологии.

....о любых изменениях, связанных с "активной" инфекцией вирусом варицеллы скорее думают, если ветрянка перенесена в последние 3 недели перед родами. Я имею в виду, что стоит подумать о нарушениях формирования легких , трахеи, сосудов и сердца, связанных с " fetal varicella syndrome"/ congenital varicella , и привел пример. По данным сникам, без прочих исследований- исключить их не получится.

Даже думая о синдроме, нарушения формирования не всегда приходят в голову, не говоря, конечно, и о "взрослом" варианте частичного аномального венозного оттока (синдром сцимитара).

Всё ето по простой причине, именно - доказательном современном понятии данного синдрома:

Risks of Fetal Exposure to Varicella-Zoster Virus (VZV)
Congenital varicella syndrome
Usually associated with infection occurring in first 20 weeks of pregnancy

Risk is less than 2%

Effects on infant include:

Limb hypoplasia (underdeveloped limbs)
Cutaneous scarring
Chorioretinitis (inflammation of the retina and pigment layers of the eye)
Microphthalmia (underdeveloped eyes and orbits)
Horner’s syndrome (damage to the sympathetic nerves innervating the eye)
Cataracts
Cortical atrophy (shrinkage of brain tissue)
Mental retardation
Microcephaly (abnormally small skull)
Low birth weight

Ешё:

Congenital varicella syndrome (CVS) is a rare disorder resulting from maternal–fetal VZV transmission, usually between 8 and 20 weeks' gestation.1,2 The incidence of maternal VZV infection has been estimated to be between 5 and 7 cases per 10 000 pregnancies.2 Fetus-specific factors play a crucial role, and fetal consequences of maternal exposure may be highly variable.3 Given that up to 2% of fetuses infected between 8 and 20 weeks' gestation may exhibit pathogenetic effects of VZV,4 we estimate the CVS incidence rate to be about 2.8–4 cases per 100 000 pregnancies.
Since the description of CVS by Laforet and Lynch in 1947,5 embryopathy following fetal infection with VZV has been well described in case reports.1,2,6 More recently, a number of reports have focused on the complications of VZV reactivation.7,8 Although zoster infection may develop in the neonatal period, descriptions of intrauterine reactivation are very rarely reported.
CVS manifests as cutaneous scars, limb hypoplasia, muscle atrophy, malformation of the digits, psychomotor retardation, microcephaly, cortical atrophy, Horner's syndrome and various eye abnormalities, including cataracts, chorioretinitis and microphthalmos. Intrauterine growth retardation as well as motor and sensory deficits have also been described

Спасибо Anton Verbine, FRSM, всем кто откликнулся, принимает участие в обсуждении случая. Действительно раннее начало заболевания, дает уже сформированные дефекты-фетопатии, а не текущие (пневмонии), Вы правы коллеги надо (и ищем) другую причину изменений в легких. Учитывая интерес буду информировать об этапах течения и диагностики. На сегодняшний день состояние ребенка средней тяжести, дыхательные расстройства выражены умерено (в покое умереная одышка), аускультативно хрипов нет. Сосет сам, в весе не прибавил, активность, тонус и рефлексы снижены. Повторные анализы на внутриутробные инфекции (в т.ч. у матери взяты). Осмотрел хирург: считает, что это пневмония, а не порок и не булла (киста), не деструкция. ЭХО-КГ данных за порок развития сердца и крупных сосудов -нет.

А можно ли взглянуть на самый первый снимок?

Вот первый (который у нас есть, потому, что из роддома ребенок поступил без сделанного накануне). Снимок сделан на 7 день жизни.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Будьте так добры, отметьте дни жизни, на которые сделаны все снимки. Спасибо.

Извините за сумбурность, итак: родился 7.11. снимки №1 - от16.12; № 2 -от 16.11; №3 - от 2.12; №4 - от 14.11.
При поступлении была сделана еще фотография с отчетливыми изменениями :
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Я на работе, фильтр картинки не пропускает, самому оч. интересно. Как приеду домой, сразу посмотрю.....

Личные соображения.

- у ребёнка имеются кожные проявления врождённого синдрома ветрянки.

- как правило, подобные дети рождаются в состоянии "дистресса",
продолжаюшегося с антенатального периода.

- подтверждением тому является продемонстрированная на всех снимках
уменьшенного обьёма вилочковая железа.

- что же касается изменений в правом лёгком, то в соответствуюшем клиническом
контексте радиологически они характерны для в настояший момент кавитируюшей
аспирационной пневмонии (что бы там ни говорил хирург!).

- Заключениям УЗИ о наличии распространённых кальцификатов я, повторяю, не
не верю.

- По продемонстрированному на последних снимках увеличению обьёма правого
лёгкого ПОДОЗРЕВАЮ наличие експирата в правом главном бронхе, частично
блокируюшим просвет (уже упомянутый клапан).

Нужна санационная бронхоскопия.
КТ не рекомендую.

Мне тоже так кажется, что ФБС надо проводить. И я тоже не согласна с мнением хирурга, что это - не деструктивная пневмония.

Личные соображения...

- По продемонстрированному на последних снимках увеличению обьёма правого
лёгкого ПОДОЗРЕВАЮ наличие експирата в правом главном бронхе, частично
блокируюшим просвет (уже упомянутый клапан).

Нужна санационная бронхоскопия.
КТ не рекомендую.

Спасибо за высказанные соображения ув.Коллеги!. Бронхоскопию провести не могу, т.к. нет санкции хирурга, без него перевод в другой стационар для бронхоскопического исследования практически не возможен (если только ухудшится не дай Бог ситуация в легких).

Продолжаю. О больном: ребенку не хуже нет практически дыхательных расстройств (легкая одышка), физикальных данных=0. По другим органам без заметной динамики (явных нарушений нет).
Теперь самое главное: в динамике обнаружены антитела igM у ребенка к CMV! - Интрига закончилась, теперь понятны паренхиматозные изменения в легких, кальцинаты в печени мозгу, почках.
PS: Кольцевидную тень на 1-ом снимке пульмонолог, считает случайным наложением, т.к. внутри этой тени прослеживается паренхима легкого.
Еще раз выражаю благодарность всем коллегам принявшим участие в обсуждении.

Смотрел ли ребенка окулист, что в неврол. статусе?

Окулист смотрел(месяц тому назад) ни чего не нашел, В неврологическом статусе, снижение спонтанной моторики, вялые реакции на звуки, нет зрительного сосредоточения и гуления. Очаговой с-ки пока не определяется. Гидроцефалии нет.

Исключительно из занудства, напомню скиалогическую картину полостей распада в легких. Полость окружена легочной тканью, в которой имеют место быть сосуды и бронхи. Это не трубка круглого сечения через все легкое.
На томограммах полости действительно не содержат элементов рисунка, но на обзорных снимках происходит наложение элементов легочного рисунка, стенок полости и много чего еще.

Это совершенно студенческая картинка из моей лекции для интернов-рентгенологов и фтизиатров. В левом легком в 6 сегменте типичная каверна с уровнем жидкости. Элементы рисунка видны.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Пациента вела сама, ассистировала на операции (я работала в хирургии до 2004 года), поэтому совершенно точно знаю, что у него было в легком.

Спасибо, очень наглядно. Каверну с уровнем видно даже не рентгенологу.
PS у нашего больного преобладают паренхиматозные изменения на R-грамме. Надеюсь у нашего больного не каверна (слишком рано).

Не каверна, разумеется. Полость после деструктивной пневмонии. Каверны бывают при микобактериозах (в т.ч. при туберкулезе).

Но у Вашего меня настораживает ее раздутость... Значит, есть что-то, что препятствует спадению бронха. Торакальная хирургия одинакова во всех возрастах, и наличие блокированной полости - вероятность нагноения и тяжелых легочных осложнений.

Я думаю если бы это была полость (у этого контингента деструктивная стафилококковая пневмония), то была бы системная воспалительная реакция, и соответствующая клиническая картина, были бы еще полости, пиемические очаги в других органах. У этого младенца (я уже писал) кровь спокойная, да и интоксикации значимой нет, самочувствие более - менее неплохое. С хирургом и пульмонологом мы обсуждали эту причину. На сегодняшний день не складывается впечатление о деструкции (тьфу-тьфу).

...был ли повторный рентген. снимок грудной клетки? как пациент?