05.12.2009 обратилась ко мне пациентка, 29 лет, с жалобами на сильные постоянные головные боли, сопровождающиеся тошнотой, которые появились месяц тому назад после перенесенной ангины. В течение последних двух недель отмечает давящие боли за грудиной и одышку при ходьбе. Повышение температуры и кашель отрицает.
По поводу головных болей лечилась у невропатолога. Прошла МРТ головы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Осмотрена ЛОРом. ЛОР своей патологии не нашел. Среди принимаемых препаратов был нимесулид.
Объективно: Температура 36,4 С, АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 44 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, влажные хрипы в нижних отделах справа. Тоны сердца ритмичны, брадикардия. Живот мягкий болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край печени мягкий, закруглен. болезненный при пальпации. Менингиальных знаков нет. Рефлексы доступные мне терапевту, как смог проверил – очаговых неврологических симптомов нет.
05.12.09 Осмотрена окулистом – без патологии.
05.12.09 – Отвел пациентку на УЗИ. Гепатомегалия с КВР 16 см, в остальном без патологии. Протокол УЗИ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
ЭКГ от 05.12.2009 синусовая брадикардия и только. ЭКГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Сахар крови 5,0 ммоль/л, клинический анализ мочи без патологии - удельный вес 1022.
Рентгенограмма ОГК от 07.12.2009:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
На тот момент в мой голове был целый крутился рой предполагаемых диагнозов. Но с учетом выраженности симптоматики, я отправил пациентку в стационар с диагнозом пневмония под вопросом в направлении.
Выписка:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
В стационаре 11.12.2009 делают регеноскопиюскопию ОКГ, на которой патологию не обнаруживают.
ЭКГ в стационаре:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
УЗИ сердца и ОБП в стационаре:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
riltsov
03.01.2010, 15:23
В настоящее время жалоб не предъявляет.
Рентгенограмма ОГК от 30.12.2009:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Собственно диагноз остался мне неясным. Пневмония без кашля и температуры с нормальным анализом крови. :bn:
Может ТЭЛА? Но пациентка не курит, гормональные контрацептивны не пользует, варикоза не имеет. Вес нормальный. На УЗИ сердца норма, на момент осмотра была брадикардия.
Большая просьба к нашим уважаемым радиологам прокомментировать картинки МРТ и снимки. По представленной картинке МРТ можно что-то сказать?
locot
03.01.2010, 16:03
Александр Юрьевич! Может быть подумать об экзогенном аллергическом альвеолите, как побочном проявлении лекарственной терапии по поводу ангины? Клиника - "В течение последних двух недель отмечает давящие боли за грудиной и одышку при ходьбе" при всем притом,что исследования кроме изменений в легких больше ничего не выявили - очень похожа.
Да и в стационаре лечение какое-то такое сумбурное...А стало лучше - само прошло?
Чем больная лечила ангину?
riltsov
03.01.2010, 16:14
Да и в стационаре лечение какое-то такое сумбурное...А стало лучше - само прошло?ИМХО, само прошло.
Чем больная лечила ангину?
Если память не изменяет ей назначался ЦЕФОДОКС или родственный антиботик цефалоспориновой группы.
FRSM
03.01.2010, 16:58
Мысли вслух, помидорами прошу не кидаться.
По описанию похоже на послевирусный синдром. Такое впечатление, что одышка и боли могли быть связаны с постангинозным перикардитом.
При подобных болях случается "фиксация диафрагмы", радиологически проявляюшаяся образованием базальных пластинчатых ателектазов(уже отсутствуюших на последнем снимке).
МРТ, скажем честно, скромен. По размешённым картинкам можно с уверенностью сказать, что ни БОЛьШОЙ опухоли, кровоизлиянияа, инфаркта нет. Но имеется предположение об изменении нормальной архитектуры коры в пр. височно-париетальной области. Нужен приличный скен.
locot
03.01.2010, 17:14
"При подобных болях случается "фиксация диафрагмы", радиологически проявляюшаяся образованием базальных пластинчатых ателектазов(уже отсутствуюших на последнем снимке)." - любая версия имеет право на обсуждение.
Правда в протоколе ЭХО-КГ - перикард не описан ИМХО - норма.
Да и ЭКГ не перикардитная.
Если думать о первичном поражении сердца - имели бы низкую фракцию выброса
а там 80%. да и печеночные вены "поползли". а они всего лишь 0,6см(даже сужены)...Одышка все-таки легочная...
riltsov
03.01.2010, 17:16
Я её смотрел 5-го декабря, когда еще была выраженная одышка. Водил на УЗИ за руку и сам видел её сердце на УЗИ, перикардита там не было.
Annabella
03.01.2010, 17:18
Помидорами кидаться - это в другую оперу. Давайте покидаемся гипотезами.
Дисковидные (пластинчатые ателектазы) - это скорее всего действительно, состояние после тяжелой вирусной инфекции, вдобавок, пациентка могла просто долго лежать из-за интоксикации, и развилась такая небольшая гиповентиляция. Она уже разрешилась, когда больная вернула активность.
Пневмония без кашля для вирусного заболевания - вполне может быть. В ноябре-декабре консультировала нескольких больных с явной пневмонией (по типу интерстициальной) - без физикальных проявлений и кашля, только рентгенологически и СКТ. Также в прошлом году семья врачей перенесли тяжелую вирусную двустороннюю пневмонию с ДН, но без кашля.
Спасибо за демонстрацию.
locot
03.01.2010, 17:23
Annabella:"Пневмония без кашля для вирусного заболевания - вполне может быть." Как раз в предыдущую тему - кого направлять на рентгенографию легких,кого нет:
Predicting Pneumonia in Adults with Respiratory Illness
Annabella
03.01.2010, 17:25
Ну да, я в перерывах между новогодними отмечаниями ту тему почитала с большим удовольствием.
Получается, что очень многим придется делать снимки, и у многих мы увидим какие-то изменения. Вопрос в том, что делать дальше...
FRSM
03.01.2010, 17:27
Согласятся ли кардиологи, что у примерно 12-15% больных с перикардитом нет изменений на ЕКГ?
locot
03.01.2010, 17:33
Ну уж совсем дикая гипотеза - панкреатит - парез ободочной кишки с развитием легочной гиповентилации и затем дисковидных ателектазов...Редко,но метко - при панкреатитах бывают жуткие одышки, но они сами не проходят...
Однако, в представленном случае в легких была кроме ателектазов и инфильтрация...
riltsov
03.01.2010, 17:48
Согласятся ли кардиологи, что у примерно 12-15% больных с перикардитом нет изменений на ЕКГ?Согласен. Но мне почему-то кажется, что это была ТЭЛА.
Даже статью древнюю ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) нашел по этому поводу.
Annabella
03.01.2010, 17:55
ТЭЛА совсем без кашля?
Нет, конечно, все в жизни бывает, но даже мелкие ветви порой - клиника очень яркая, с кашлем, одышкой, кровохарканьем...
locot
03.01.2010, 18:02
Вряд ли ТЭЛА. Откуда? Хотя она может "обезъянничать"...
riltsov
03.01.2010, 18:11
ТЭЛА совсем без кашля?
Нет, конечно, все в жизни бывает, но даже мелкие ветви порой - клиника очень яркая, с кашлем, одышкой, кровохарканьем...Я считал, что ТЭЛА в большинстве случаев протекает атипично потому и диагностируется часто только на вскрытии.
FRSM
03.01.2010, 18:14
А какие симптомы сходятся? ТЕЛА, конечно, одна из версий, но тонзиллит в недалёком прошлом смушает/соблазняет....
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
locot
03.01.2010, 18:57
Я считал, что ТЭЛА в большинстве случаев протекает атипично потому и диагностируется часто только на вскрытии.
Не соглашусь, на вскрытиях бываю часто. Участвую в работе летальной комиссии. Основная масса ТЭЛА со смертельным исходом была диагностирована прижизненно.
riltsov
03.01.2010, 18:58
А какие симптомы сходятся? ТЕЛА, конечно, одна из версий, но тонзиллит в недалёком прошлом смушает/соблазняет....
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Интересная идея по поводу поствирусного синдрома.
На ТЭЛА полностью не тянет.
riltsov
03.01.2010, 19:27
Не соглашусь, на вскрытиях бываю часто. Участвую в работе летальной комиссии. Основная масса ТЭЛА со смертельным исходом была диагностирована прижизненно.Я не бываю на вскрытиях.
Я имел в виду не скрытность течения и недоступность диагностике фатальной ТЭЛА, а отсутствие специфических клинических критериев диагностики.
Хотя есть литературные данные ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) в пользу моего суждения:
7 Annually, as many as 300,000 people in the United States die from acute pulmonary embolism,7,8 and the diagnosis is often not made until autopsy.4,9Европейский гайдлайн ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) по теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Частота различных симптомов пи ТЭЛА:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Ни одного случая диагностики ТЭЛА в моей поликлинике не было. Это не потому, что наши пациенты не страдают ТЭЛА. Полагаю, страдают и умирают. Но мы в поликлинике их лечим от других болезней. Допускаю что часть ТЭЛА у нас проходят под маской пневмоний и бронхитов.
Dr.
03.01.2010, 20:24
Ни одного случая диагностики ТЭЛА в моей поликлинике не было. Это не потому, что наши пациенты не страдают ТЭЛА. Полагаю, страдают и умирают. Но мы в поликлинике их лечим от других болезней. Допускаю что часть ТЭЛА у нас проходят под маской пневмоний и бронхитов.
Ну, ТЭЛА - такое заболевание, которое одновременно недодиагностируется и передиагностируется одновременно. Как только в клинике появляется МСКТ, у докторов начинают открываться глаза :bp: Вот, доставляю ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) - Wells Clinical Prediction Rule for Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis. Хорошая штука.
The MIOPED study is the first study to propose this unique combination of D-dimer, clinical probability, ventilation-perfusion scanning, CT pulmonary angiography, and digital subtraction angiography.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
locot
03.01.2010, 21:49
Уважаемый Александр Юрьевич!
А у Вашей пациентки были ли какие предикторы ТЭЛА (по ссылке.которую дал Dr.)?
riltsov
03.01.2010, 22:07
Уважаемый Александр Юрьевич!
А у Вашей пациентки были ли какие предикторы ТЭЛА (по ссылке.которую дал Dr.)?Никаких.
locot
04.01.2010, 09:57
В Выписке при направлении указано - правосторонняя нижнедолевая пневмония и двухсторонний экссудативный плеврит...
Обсуждаем ТЭЛА как версию, которой придерживается Александр Юрьевич...
"двухсторонний экссудативный плеврит" - симметричное поражение характерно ли для ТЭЛА?
Вопрос "что было у больной" повис в воздухе - все-таки, без специальных инструментальных и лабораторных исследований, на какие клинические критерии можно опереться? Я имею ввиду не только ТЭЛА, но и свою версию лекарственного альвеолита...:ac:
riltsov
04.01.2010, 11:33
В диагнозе при выписке нет упоминания о плеврите.
Двусторонний экссудативный плеврит был описан нашим рентгенологом по первому снимку с учетом рентгеноскопии. За плеврит были приняты пластинчатые ателектазы.
Я не отстаиваю версию ТЭЛА, я лишь упомянул её как возможный вариант. Истинный диагноз действительно повис в воздухе. Но согласитесь случай интересный, всю симптоматику к единому диагнозу свести невозможно. Увеличение печени, возможно, было от нимесулида. Сильнейшие головные боли были истолкованы наши неврологом как невралгия тройничного нерва. С чем я не согласен.
riltsov
05.01.2010, 07:27
По совокупности версия вирусного (поствирусного) синдрома от чего-то Коксаки-вирус-подобного мне кажется наиболее вероятной.
Спасибо всем за высказанные мнения. :ay:
Познал много нового. Постараюсь чаще брать на работу фотоаппарат, дабы наполнять сей раздел интересным и дискуссионным контентом.
Alexey2301
10.01.2010, 18:01
Уважаемый Александр Юрьевич!
Случай конечно интересный. А какие данные биохимического исследования крови(АлАТ,АсАТ,билирубин,холестерин,ЩФ,общий белок, фракции,фибриноген и т.д.)?
Гемоглобин 117 г/л(анемия с натяжкой?), лейкоциты(нижняя граница нормы?) 4,0 10.9/литр,а где эритроциты?? Э -1%, П/Я 2%, С/Я 44 %, лимф 51%(лимоцитоз!) - общий анализ крови несомненно указывает на перенесённую вирусную инфекцию, вопрос какую?И брался ли анализ крови в динамике, как менялись лимфоциты?Если все эти данные имеются, то прошу прощения скорость интернета низкая ничего не открылось кроме снимков:)
riltsov
15.01.2010, 07:36
Уважаемый Александр Юрьевич!
Случай конечно интересный. А какие данные биохимического исследования крови(АлАТ,АсАТ,билирубин,холестерин,ЩФ,общий белок, фракции,фибриноген и т.д.)?
Гемоглобин 117 г/л(анемия с натяжкой?), лейкоциты(нижняя граница нормы?) 4,0 10.9/литр,а где эритроциты?? Э -1%, П/Я 2%, С/Я 44 %, лимф 51%(лимоцитоз!) - общий анализ крови несомненно указывает на перенесённую вирусную инфекцию, вопрос какую?И брался ли анализ крови в динамике, как менялись лимфоциты?Если все эти данные имеются, то прошу прощения скорость интернета низкая ничего не открылось кроме снимков:)
Вот анализы из выписки:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Прямая ссылка. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Так открывается?
Там АЛТ чуть выше нормы и АСТ на верхней границе. Тогда это могло быть от чего угодно.