Просмотр полной версии : Петлевые диуретики при острой почечной недостаточности:

Слышал разные мнения от коллег о применении петлевых диуретиков при ОПН: кто-то вообще не применяет и отменяет, если пациент их принимал. Кто-то наоборот назначает вместе с инфузиями особенно при олигоурии. Сразу признаю недостаток знаний в данной области и прошу поделиться клиническим опытом.

Да вроде уже расставлены точки над "i" касаемо петлевых диуретиков при ОПН.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] _ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=2
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Петлевые диуретики при ОПН применять можно, приняв во внимание следуюшее:
Показанием является необходимость уменьшить обьём внеклеточной жидкости. Есть некоторые данные, что при положительном баллансе свыше литра в день у больных с ARDS пребывание на вентиляторе дольше, и, возможно- иcxоды хyже. Однако, если больной не мочится в ответ на лазикс 100мг ив дважды в день, или через несколько часов после капельно 15-20 мг/час, то продолжать в том же духе вместо начала РРТ по показаниям- потеря времени. Отдалённые результаты токсичности лазикса в неоправданно высоких дозах, и кол-во оглохших среди выживших по его вине неизвестны.
Во-вторых, AKI на лазиксе , скорее всего, станет хуже. Обычно цитируются результаты ПИКАРД, к которым есть претензии, однако, лучше трубочкам от лазикса быть не от чего. Приводяшиеся иногда размышления- что, мол, трубочки будут "отдыхать", и не раcxодовать АТФ- не выдерживают критики. Однако, если определяюшим для прогноза в данный момент являются не, скажем, електролитные аномалии, а дыхательная недостаточность на "субмаксимальных" параметрах ИВЛ- лазикс может быть клинически оправдан

Петлевые диуретики при ОПН применять можно, приняв во внимание следуюшее:
Показанием является необходимость уменьшить обьём внеклеточной жидкости. Есть некоторые данные, что при положительном баллансе свыше литра в день у больных с ARDS пребывание на вентиляторе дольше, и, возможно- иcxоды хyже. Однако, если больной не мочится в ответ на лазикс 100мг ив дважды в день, или через несколько часов после капельно 15-20 мг/час, то продолжать в том же духе вместо начала РРТ по показаниям- потеря времени. Отдалённые результаты токсичности лазикса в неоправданно высоких дозах, и кол-во оглохших среди выживших по его вине неизвестны.
Во-вторых, AKI на лазиксе , скорее всего, станет хуже. Обычно цитируются результаты ПИКАРД, к которым есть претензии, однако, лучше трубочкам от лазикса быть не от чего. Приводяшиеся иногда размышления- что, мол, трубочки будут "отдыхать", и не раcxодовать АТФ- не выдерживают критики. Однако, если определяюшим для прогноза в данный момент являются не, скажем, електролитные аномалии, а дыхательная недостаточность на "субмаксимальных" параметрах ИВЛ- лазикс может быть клинически оправдан

Из ссылок, которые предоставил Vlad34, следует "no association with any significant clinical benefits in the prevention and treatment of acute renal failure in adults"

Правильно ли я понимаю, что Вы предполагаете, что в определенных подгруппах пациентов (а именно, с положительным балансом больше литра), benefits все-таки есть? У меня нет в настоящую секунду доступа к полнотекстовым статьям, на которые ссылается Vlad34. Авторы не провели subgroup analysis?

В приведенных ссылках две статьи в свободном доступе. Коллеги, не происходит ли смешение понятий? Петлевые диуретики для чего? Лечение/профилактика ОПН, снижение потребности в ПЗТ и ее продолжительности, или контроль жидкостного баланса при существующей ОПН? Второе возможно, но первое то вроде бессмысленно? И если уже есть ОПН и проводится ПЗТ, то что мешает контролировать волемию?

Из ссылок, которые предоставил Влад34, следует "но ассоциатион wитх аны сигнифицант цлиницал бенефитс ин тхе превентион анд треатмент оф ацуте ренал фаилуре ин адултс"

Правильно ли я понимаю, что Вы предполагаете, что в определенных подгруппах пациентов (а именно, с положительным балансом больше литра), бенефитс все-таки есть? У меня нет в настоящую секунду доступа к полнотекстовым статьям, на которые ссылается Влад34. Авторы не провели субгроуп аналысис?

нет данных о предотврашении ОПН, и нет данных о снижении смертности от ОПН у леченных диуретиками, все так.
Данные о смертности, при всей логичности на первый взгляд- наиболее сложны для трактовке в интенсивной терапии из-за большого кол-ва "ковариантных" факторов и сложностей подбора "однородной" группы. При етом данные о смертности от ОПН из Европы и Сев. Америки , как бы ето помягче сказать- не совсем приложимы к нашим пенатам, где лазикс примерно тот же, а все остальное- стандарты ведения в интенсивной терапии, стандарты лабораторной и микробиологической поддержки/ инфекционного контроля, и, наконец- скорость начала и качество заместительной почечной терапии- не совсем тождественны...

...При етом данные о смертности от ОПН из Европы и Сев. Америки , как бы ето помягче сказать- не совсем приложимы к нашим пенатам, где лазикс примерно тот же, а все остальное- стандарты ведения в интенсивной терапии, стандарты лабораторной и микробиологической поддержки/ инфекционного контроля, и, наконец- скорость начала и качество заместительной почечной терапии- не совсем тождественны...

Так можно написать про практически любые стандарты, обсуждаемые на данном форуме.

Если от петлевых диуретиков нет клинических benefits, то напрашивается предположение, что метод контроля жидкостного баланса при существующей ОПН (с помощью петливых диуретиков или без), на исход тоже не повлияет. Или я что-то упускаю?

А при ХПН? Я слышал два мнения: петлевые диуретики замедляют прогрессию за счет своего гипотензивного эффекта и петлевые диуретики на прогрессию не влияют.

Можно ответный вопрос, коллега rodrn: а Вы назначаете петелевые диуретики при ХПН?

...

Если от петлевых диуретиков нет клинических бенефитс, ....

клинические выгоды- вполне могут быть, в каждом индивидуальном случае назначения петлевых диуретиков по показаниям. Не нужно только считать, что само по себе назначение диуретиков любому больному с ОПН способно изменить его судьбу.

...клинические выгоды- вполне могут быть, в каждом индивидуальном случае назначения петлевых диуретиков по показаниям...
А как же доказательная медицина? Испытания-то не нашли клинических выгод...
Так тогда можно про любую терапию с недоказанной клинической эффективностью сказать, что в индивидуальном случае выгоды все-таки могут быть. Вплоть до БАДов (это утрирование, никто, разумеется не сравнивает петлевые диуретики с БАДами - но "не показаны клинические выгоды" все-таки никуда не денешь).

Можно ответный вопрос, коллега rodrn: а Вы назначаете петелевые диуретики при ХПН?
Я не веду (как основной специалист) пациентов с ХПН. Как правило, у них уже назначена постоянная терапия. А Вы?

Ето как раз и есть доказательная медицина- уметь читать не между строк, а- что написано, уметь оценить качество публикации, знать, в чем состоит различие между пациентами в исследовании и Вашим пациентом.

Ето как раз и есть доказательная медицина- уметь читать не между строк, а- что написано, уметь оценить качество публикации, знать, в чем состоит различие между пациентами в исследовании и Вашим пациентом.

Соглашусь с данным утверждением. А есть сомнения в качестве публикаций?
Что же касается различия между пациентами в исследовании и нашим/Вашим пациентом, то разве у нас есть основания считать, что различий больше, чем в любых других клинических испытаниях? Весь данный форум построен на результатах зарубежных исследований, чем данная ситуациая отличается от других?

Приходится ли Вам вести пациентов с ХПН? Назначаете ли Вы им петлевые диуретики и, если да, то в каких ситуациях?

Доказательная медицина- ето ведь не решения партии , которые нужно выполнять стиснув зубы невзирая на условия и сеять кукурузу в заполярье.
ОПН, или АКИ- еше не диагноз, и то, что подойдет пациенту с циррозом , диабетом и гиперкалиемией , может не подойти человеку с канальцевым некрозом при сепсисе или пациенту с сердечной недостаточностью попавшему в госпиталь после ударных доз диуретиков (хотя и креатинин сыворотки, и кол-во мочи у них могут быть одинаковыми)
Да, я нередко применяю диуретики и при острой, и при хронической почечной недостаточности, но не использую их как предлог для откладывания заместительной терапии/диализа, если она необходима.
Давайте случай- будем предметно разбираться.

Спасибо. Вынужден признать, что готового случая у меня на данный момент нет (может, кто из коллег представит?). Я пытаюсь повысить свою квалификацию в данном вопросе (в дополнение, разумеется, к прочтению дополнительной литературы).

А как же доказательная медицина? Испытания-то не нашли клинических выгод...

Я не веду (как основной специалист) пациентов с ХПН. Как правило, у них уже назначена постоянная терапия. А Вы?

А что Вы считаете клинической выгодой? Опять же ХПН (и ОПН) вовсе не противопоказание для назначения диуретиков и стадии у нее разные. На Ваш лаконичный вопрос могу дать столь же лаконичный ответ: "Я назначаю диуретики при ХПН".

Раз случая пока нет, посмотрите пока ету тему po CRRT, там ссылка на мою "микролекцию" по ОПН

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

p.s. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Чорт! Одобрялка глюкнула. Имелось в виду конечно :ay::ay::ay:

А что Вы считаете клинической выгодой? Опять же ХПН (и ОПН) вовсе не противопоказание для назначения диуретиков и стадии у нее разные. На Ваш лаконичный вопрос могу дать столь же лаконичный ответ: "Я назначаю диуретики при ХПН".

Клинической выгодой?
В первом метаанализе, который привел Vlad34, указаны следующие критерии для оценки клинической выгоды применения фуросемида при ОПН: in-hospital mortality, risk for requiring renal replacement therapy or dialysis, number of dialysis sessions required, and proportion of patients with persistent oliguria...
Для ХПН, наверное, время до диализа? смертность в течении Х лет?

2 Anton Verbine,

Очень благодарен Вам за ссылку.
Можно, я по мере прочтения буду задавать вопросы по ведению?
"Однако диурез с 1500 мл в сутки в первый день сократился до 600 мл на второй день, и до 200 мл за вчера. По этому поводу вчера, несмотря на нормальное ЦВД , вводился болюсно изотонический р-р в общем количестве 4 л, без улучшения диуреза. Дежурная смена за ночь дважды вводила Лазикс, 60 и затем 80 мг, что также не привело к увеличению диуреза."

Эти 4 литра, на основании чего был выбран именно этот объем инфузии?

...в обшем, клинического метода достоверно измерить обьём внекл. жидкости нет. в частности, електролиты мочи в данном случае не очень ценны, как и ЦВД (из-за высокого давления внутри гр. клетки и т.д.). Т.е. сказать- каков должен быть болюс, чтобы исключить пре-ренальные причины - нельзя. Многое зависит от особенностей местной практики, времени пересменок, обшей загруженности врача и т.д. В данном сценарии- если 4 раза давали по литру за сутки, и не было улучшения ( больной не в ожеговом отделении етц), то дальше давать жидкость и надеяться на ответ - не рационально.
...вообше, имхо, серьёзные разговоры о диуретиках при ОПН- сами по себе прогностически неблагоприятны. Т.к. диуретики- вопрос даже не второстепенной важности, и идут далеко за - адекватной терапией причины ОПН , прочими мерами предотврашения смертности от осложнений в интенсивной терапии и началом заместительной почечн. терапии

...Т.е. сказать- каков должен быть болюс, чтобы исключить пре-ренальные причины - нельзя...

Так вроде же есть такой показатель, как BUN/creatinine ratio?
>20:1 Pre-renal disease
10-20:1 Normal or Post-renal Disease (within ureter) Normal range.
<10:1 Intrarenal disease

Для ХПН, наверное, время до диализа? смертность в течении Х лет?
При сердечной недостаточности диуретики тоже не уменьшают смертность и время до пересадки сердца, однако их используют. Это я к тому, что клиническая выгода м. б. весьма различной.

Так вроде же есть такой показатель, как БУН/цреатинине ратио?
>20:1 Пре-ренал дисеасе
10-20:1 Нормал ор Пост-ренал Дисеасе (wитхин уретер) Нормал ранге.
<10:1 Intrarenal disease

a vot tut kak raz est' mesto EBM. otkuda eti cifry, na kakih bol'nyh opredeljalis', kakov pozitiv i negativ prediktiv vel'ju dlja iskljuchenija ostrogo kanal'cevogo nekroza?
p.s. translit barahlit

При сердечной недостаточности диуретики тоже не уменьшают смертность и время до пересадки сердца, однако их используют. Это я к тому, что клиническая выгода м. б. весьма различной.

Именно.Бывает, наоборот, что "клинический" еффект от препарата незначительный (например, снижение давления или чсс от малых доз б-блокаторов в некот. популяциях), а еффект на смертность есть

Скажу банальность: ОПН -- состояние очень разнородное, больные тяжелые и с большим количеством сопутствующих заболеваний, поэтому больших РКИ по консервативной терапии таких больных не было и теперь уже, когда на Западе повсеместно доступна почечно-заместительная терапия, не будет.
В отсутствие почечно-заместительной терапии приходится полагаться на клинический опыт. Он подсказывает, что при ОПН у больных с тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточностью фуросемид очень даже эффективен. Влияние на жесткие конечные точки никто не мерял, но помогает с NNT близким к единице.