Просмотр полной версии : Закрытый перелом обех костей левой голени.

Здравтствуйте.

Мне 28 лет.
Пол - мужской
Рост -182 см
Вес -85кг
Профессия - инженер
На данный момент не курю 2 месяца. До этого лет 8 курил.
Состояние здоровья - нормальное. Никаких серьезных заболеваний не было. Травм и операций тоже.

2 месяца назад была сделана операция остеосинтеза большой берцовой кости. Гипс не накладывался. Через 10 дней после операции был выписан.
На ногу нагрузку не давал и не даю до сих пор. Хожу на ЛФК, ФТП .

2 дня назад были сделаны контрольные снимки. Очень хотелось бы услышать ваши мнения о качестве проведения операции и о состоянии кости сейчас.

Мне как не специалисту показалось, что по сравнению с после операционными снимками, на этих видно большее смещение верхней и нижней части кости относительно друг друга. К сожалению нет возможности выложить первые снимки.
Возможно ли смещение? Никаких нагрузок нога не испытывала.
Начался ли процесс образования костной мазоли? Ваши прогнозы и советы?

Заранее большое спасибо!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Ваши прогнозы и советы?


Частичная нагрузка допустима. Погрешности типичны для штифтования верхней трети большеберцовой кости.
При отсутствии очевидных признаков костеобразования к двум месяцам надо убрать винт(ы) внизу, продолжая ходить с возрастающей нагрузкой. Покажите снимок с нижним концом стержня.
Если не срастется к месяцам к 4, что здесь возможно, лучше бы переделать остеосинтез, можно даже тем же стержнем, только уже не забыв использовать приемы для устранения этих типичных смещений.

К сожалению другие снимки не доступны.

При отсутствии очевидных признаков костеобразования к двум месяцам надо убрать винт(ы) внизу
Это и есть снимки , сделанные недавно, через 2 месяца после операции.
Есть ли по вашему мнению признаки костеобразования сейчас?

К сожалению другие снимки не доступны.

Это так кажется. Можно хоть завтра в любом рентгеновском кабинете сделать, сфотографировать и выложить.

Есть ли по вашему мнению признаки костеобразования сейчас?

Очень вялые. Надо убирать статический винт внизу (есть ли он - надо снимок с нижней частбю голени посмотреть), и нагружать ногу.

В нижней части кости есть 2 винта, они находятся в одной плоскости (ввинчивались с внутренней боковой стороны голени).
Врач который меня оперировал, говорил, что нужно будет снимать верхние винты, а не нижние. Могут быть расхождения во мнениях?
И последний вопрос. Меня сильно беспокоит то, что коленный сустав полностью не разгибается, хотя никакой боли в нем я не ощущаю. Типично ли это для такой травмы и на сколько это быстро устраняется?

Еще раз спасибо за ответы.

В нижней части кости есть 2 винта

Еще раз, лучше показать снимок. Важно не только сколько там винтов, а в отверстиях какой формы они находятся, и у какого края, если отверстие овальное.

Врач который меня оперировал, говорил, что нужно будет снимать верхние винты,

Если удалить верхние винты, стержень в коротком и широком фрагменте окажется карандашом в стакане. При удалении винтов снизу болтаться ничего не начнет.

Меня сильно беспокоит то, что коленный сустав полностью не разгибается, хотя никакой боли в нем я не ощущаю. Типично ли это для такой травмы и на сколько это быстро устраняется?

Если бы это действительно "сильно беспокоило", уже разогнули бы. Это типично не для травмы, а для того, что после операции более комфортно лежать с согнутым коленом. Вот и лежат, и ходят, не разгибая полностью ногу, бывает, недели-месяцы. Чем позже спохватываешься, тем больше трудностей. В 2 мес. еще не упущена возможность разогнуть колено.

Важно не только сколько там винтов, а в отверстиях какой формы они находятся, и у какого края, если отверстие овальное.

В самое ближайшее время сделаю снимки нижней части и выложу.

А пока может быть это что-то прояснит. У меня именно этот штифт (исправлено, ошибочно написал винт) , судя по чеку и сертификату соответствия - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

этот винт ( судя по чеку и сертификату соответствия)

Да, в этом стержне внизу только статические отверстия, то есть лучше убрать оба нижних винта.
Нужно еще посмотреть, не слишком ли близко нижний конец стержня к суставной поверхности.

По данному случаю,лечения думаю приотсутсвии мозоли 2-3 месяца ,удаление гвоздя,и положить аппарат Илизарова(3 кольца).Можно даже неудоляя гвоздь,только удолить шурупы все и дать компресию постепенно по 1 мм в сутки на гвозде прямо.И постепенно полная нагрузка на конечность.

Уважаемый доктор007, складывается впечатление, что Вы как- то фанатично к аппарату относитесь.

Фнатично,неотнашусь но подобное приходилось делать,несколько раз на голени и плече ,результат хороший.

По данному случаю,лечения думаю приотсутсвии мозоли 2-3 месяца ,удаление гвоздя,и положить аппарат Илизарова(3 кольца)

Вариант с аппаратом малопривлекателен, хотя, конечно, возможен (наряду с множеством других). Если уж добраться до гвоздя, можно даже этот же самый гвоздь прямо тут же ввести опять. Только с использованием отклоняющих спиц или винтов, с коррекцией всех смещений. И запереть динамически. И можно ходить сразу с полной нагрузкой, и штаны распарывать не надо.

Так получается,что через 2 месяца после операции при отсутствии явных признаков консолидации динамизация не произведена?На мой взгляд,вариантов 2:удалить статический винт(если динамический стоит правильно),дать нагрузку,через месяц-рентгенконтроль,решать с дальнейшей тактикой,или повторная операция-какая-возможны варианты:либо-как предлагалось-аппарат наружной фиксации,либо-реостеосинтез более массивным стержнем с рассверливанием костномозгового канала(лучше-Эксперт),при необходимости-с проведением позиционного винта.Учитывая сроки,я бы начала с динамизации и нагрузки.

А чем эксперт лучше? Спасибо.

удалить статический винт(если динамический стоит правильно),

Там, похоже, все статические. Так что начать лучше с удаления обоих нижних.

либо-реостеосинтез более массивным стержнем с рассверливанием

Здесь проблема не в недостатке стабильности или плохом кровоснабжении концов отломков. Просто улучшение положения отломков, видимо, достаточно. Можно на большем стержне, конечно, но можно и на любом другом, в т.ч. на уже имеющемся.

при необходимости-с проведением позиционного винта.

Позиционный - это винт, фиксирующий малоберцовую к большеберцовой. Видимо, подразумевается отклоняющий (трансмедуллярный, Poller)?

А чем эксперт лучше?

Чем Beznoska :-)

А почему вы так относитесь скептически alex2006mobile врач к а.Илизарова.Вы же прекрасно знаете что костная мозоль образуеться:1. за счет костного мозга.2 за счет кортикального слоя кости и у детей чаще за счет надкостницы.Здесь же нет ,никостного мозга(гвоздь),сотоставление не идеальное кортикальный слой,остаеться только надкостница.И аппарат можно наложить на гвозде,менее травматично,чем доставать гвоздь ,вновь забивать с корекцией.И штаны распаровать не надо,можно ходить в шортах дома.

Был на днях на консультации у врача, который меня оперировал.

Его рекомендации:
Давать нагрузку на ногу, начиная с 10 кг за 3 недели выйти на 80-100% веса.
После этого снять статический винт. Я специально интересовался про винты. Он утверждает, что один верхний винт статический, а второй динамический. Нижние оба - статические.
После удаления винта - опять нагрузка.

Признаки мозоли, по его мнению, есть. Винт сейчас удалять якобы рано.

Хотел бы услышать ваши мнения. Спасибо.

А почему вы так относитесь скептически alex2006mobile врач к а.Илизарова.

Впечтление о скептическом отношении вообще к "а.Илизарова" безосновательно, .
В этой конкретной ситуации его возможности по управлению положением отломков не нужны, а для окончательной фиксации гвоздь практичнее.

Здесь же нет ,никостного мозга(гвоздь),сотоставление не идеальное кортикальный слой,остаеться только надкостница.


И что, если сейчас наложить аппарат, это обеспечит другие источники костеобразования?

И аппарат можно наложить на гвозде,менее травматично,чем доставать гвоздь ,вновь забивать с корекцией.

Что должен в данном случае обеспечить аппарат поверх гвоздя? Компрессию на стыке? Это динамизация обеспечит. Улучшить положение отломков? Без удаления гвоздя это может просто не получиться.
А не дай бог инфицируется спица, со стержнем в канале это может развернуться в увлекательное приключение.

И штаны распаровать не надо,можно ходить в шортах дома.

Ну, дома и вовсе голышом можно щеголять... А по морозным улицам как оно в шортах?

Признаки мозоли, по его мнению, есть. Винт сейчас удалять якобы рано.

Признаки сращения, возможно, какие-то на пленке виднее, чем на фото. Но к 2 месяцами обычно оно и на мониторе не вызывает сомнений.
Несмотря на якобы видимые им "признаки мозоли", видимо, доктор вполне резонно опасается появления грубой нестабильности, если вверху останется только один винт.
Поэтому лучше вверху ничего не удалять, ни сейчас, ни позже. А удалить надо оба внизу, и сейчас уже не рано.

Ситуации типа этой некомфортны именно своей неопределенностью - и подождать вроде можно, но неизвестно, дождешься ли, и сколько ждать, и сделать что-то не хватает мотивации - вроде и пациент еще костыли готов терпеть, и положение близко к приемлемому, и это еще одна операция, а может, оно и так...

Я с вами уважаемый врач alex2006modile согласен что улучшить положение отломков в аппарате безудоления гвоздя проблиматично.Риск инфицирования спицы меньше,чем удолять гвоздь и после корекции установить другой или же этот.А вот если полностью удолить гвоздь ,аппаратом можно убрать данное смещение и появяться все возможности для костеобразования и можно нагружать конечность на следующие сутки.А главное мнение должно быть за оперирующим травматологом,я думаю у него все получиться.А мы просто дискутируем.

Риск инфицирования спицы меньше,чем удолять гвоздь и после корекции установить другой или же этот.

Риск инфицирования хотя бы одной спицы по мере увеличения срока фиксации увеличивается практически до 100%. Сколько тут надо держатьь аппарат - можно только гадать. Конечно, если без стержня в канале, воспаление тканей у спицы в подавляющем большинстве случаев купируется тут же после удаления.

А вот если полностью удолить гвоздь ,аппаратом можно убрать данное смещение и появяться все возможности для костеобразования и можно нагружать конечность на следующие сутки.

Если удалить гвоздь, убрать смещение аппаратом, ввести гвоздь обратно и аппарат снять, то возможности для костеобразования и нагрузки будут как минимум не хуже, но можно будет не только шорты надевать. Ну и без остальной мороки с аппаратом.

А главное мнение должно быть за оперирующим травматологом,я думаю у него все получиться. А мы просто дискутируем.

Что пока получилось - мы уже увидели. Как будут развиваться события - надеюсь, узнаем. И оперирующий врач может поменяться, в т.ч. им может стать кто-то из участников здешних обсуждений.

Вы можете мне уважаемый врач,дать точные данные какой процент инфицирования спицы за 3,4,5 итд месяца в а.Илизарова,а то вы говорите все вообщем,и гадать не надо сколько держать аппарат,я думаю не больше чем гвоздь, а меньше.И мороки с аппаратом никакой нет,просто надо уметь им работать и ухаживать за ним.Такие переломы срастаються в течение 3 месяцев,без гвоздей в а. Илизарова,если наложть аппапрат сразу в течение 2-3 часов после травмы.

дать точные данные какой процент инфицирования спицы за 3,4,5 итд месяца в а.Илизарова,а то вы говорите все вообщем,

Данные по встречаемости инфекции легко получить из десятков публикаций, введя на google.com для поиска external fixation pin infection.

и гадать не надо сколько держать аппарат,я думаю не больше чем гвоздь, а меньше.

Сравнивать длительность фиксации тут, мягко говоря, неуместно, чтобы не сказать глупо. Через несколько дней после штифтования пациент практически здоров. Без многомесячного пирсинга по во всю голень.

И мороки с аппаратом никакой нет,просто надо уметь им работать и ухаживать за ним.

Вот эта самое "уметь им работать и ухаживать за ним" и есть морока. С внутренним фиксатором этого не нужно, пациент за несколько недель возвращается к обычной жизни. Удалять бессимптомный штифт не надо.

Такие переломы срастаються в течение 3 месяцев,без гвоздей в а. Илизарова,если наложть аппапрат сразу в течение 2-3 часов после травмы.

Ну, насчет 2-3 часов это необязательно, срастется и если попозже аппарат наложить. И при разных других вариантах лечения срастается. Хотя и не всегда за 3 месяца.
Если сравнивать тот или другой безупречно сделаннный остеосинтез, то штифтование обеспечивает максимально раннее возвращение к обычным функции и нагрузкам. Т.е. в несколько раз более быстрое восстановление качества жизни.
А если сделать любой остеосинтез с погрешностями, это может создать проблемы. Как в данном случае. Можно и с аппаратом на грабли наступить.

Просмотрел,я сайты конкретных цифр так и не нашел, уважаемый доктор по инфецированию.Чаще всего это возникает если спицы проведены не правильно,есть же четкая схема проведения спиц,где ,как,какой угол итд.Уход за аппаратом ,после выписки только менять 1 раз в 3-4 дня штанишки со спиртом вокруг спиц и все.Конечно метод итрамедулярного остеосинтеза,удобен и больному не надо ухаживать за аппаратом и качество жизни улучшаеться,но я думаю что не все сейчас могут позволить данный метод остеосинтеза,из-за отсутствия оборудования(ЭОП итд),дороговизна штифтов и пластин,поэтому я считаю что метод Илизарова для голени идеальный.Что касаеться наложения аппарата в первые 2-3 часа,в Кургане есть разработка и Илизаров доказал что первичная костная мозоль ,образуеться в первые 3 суток.Поэтому и сроки фиксации посмотрите в Курганском центре снижены,почти в 1.5-2раза посравнению чем визде.Согласен что любой остеосинтез можно сделать так что,поэтому есть аксиома ,окончательную репозицию надо завершать на операционном столе.

Просмотрел,я сайты конкретных цифр так и не нашел,

Эти цифры вообще к чему? Есть публикации. которые приводят и 100% (например, см. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Что Вы хотите этими цифрами подтвердить или опровергнуть?

Чаще всего это возникает если спицы проведены не правильно,есть же четкая схема

"Четкой схемы" нет, есть допустимые зоны введения чрескостных элементов. Есть и ожог кости спицей, и неизбежная бактериальная колонизация, и злые микробы, и постепенное расшатывание, и др.

я думаю что не все сейчас могут позволить данный метод остеосинтеза

По крайней мере в обсуждаемом случае он уже сделан. И возможна коррекция без дополнительных затрат на приобретение нового имплантата.

я считаю что метод Илизарова для голени идеальный.

Он не идеальный, а всего лишь вынужденный, если на месте выбор между гипсом и аппаратом, и нет возможности отправить пациента в более продвинутое учреждение.

Что касаеться наложения аппарата в первые 2-3 часа,в Кургане есть разработка и Илизаров доказал что первичная костная мозоль ,образуеться в первые 3 суток.

Не надо путать сращение длинной кости в клинике и губчатой в эксперименте.

Поэтому и сроки фиксации посмотрите в Курганском центре снижены,почти в 1.5-2раза посравнению чем визде.

Это мифы 30-летней давности. Для начала не надо путать срок фиксации аппаратом со сроком сращения. Можно рано снять аппарат и оставить пациента на костылях еще на месяц-другой, что и делалось.
К слову, в Курганском центре все активнее используют штифтование с блокированием.

есть аксиома ,окончательную репозицию надо завершать на операционном столе.

Это просто позволяет повторно не тратить силы и время на одного и того же пациента.

Короче я понял,что вы сторонник стержней,и спорить с вами безполезно.Все что вы написали можно отнести и к стержневому остеосинтезу.И не надо сравнивать гипс с аппаратом Илизарова.У нас есть и продвинутые больницы,но они так не относяться к аппарату Илизарову.Думаю эта дискуссия абсолютна безполезна.

Короче я понял,что вы сторонник стержней,и спорить с вами безполезно.


Обсуждаются варианты выхода из представленной ситуации, так что pls на личности переходить не надо

Все что вы написали можно отнести и к стержневому остеосинтезу.

Pls поясните эту мысль.

И не надо сравнивать гипс с аппаратом Илизарова.

А разве пытались? Я лишь упомянул о возможном выборе в условиях ограниченных ресурсов, когда доступны лишь эти варианты.


У нас есть и продвинутые больницы,но они так не относяться к аппарату Илизарову.Думаю эта дискуссия абсолютна безполезна.

Как - "так"? Аппараты используются в т.ч. в нашей практике очень интенсивно - в первую очередь, где нужно перемещать фрагменты. А для окончательной фиксации диафизов сегодня аппараты уже не самое практичное решение.

Уважаемый доктор ,я и пытаюсь предложить один из методов выхода из этой предложнной ситуации.Мне кажеться мы с вами несколько углубились в нашей дескусии.Мне кажеться что аппарат создан больше для голени,другие сегменты,бедро,плечо,предплечье стержни,пластины АО и др.Просто становиться иногда немного обидно некоторые доктора и незнают этот метод и знать нехотят,не относиться это конечно к вам.

Просто становиться иногда немного обидно некоторые доктора и незнают этот метод и знать нехотят

Аппараты наружной фиксации знают многие, но также многие знают постулат "каждый метод лечения имеет свои показания, противопоказания и осложнения". В России увлечение аппаратами имеет достаточно четкую географическую очерченность, хотя многие врачи используют аппараты для остеосинтеза в силу сохранившихся традиций. Я лично ничего против аппарата не имею, но если взвесить все "за" и "против" наружной фиксации при выполнении отсроченных и плановых операций и интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием, то последний явно выиигрывает ИМХО.

Абсолютно согласен с вами,ни всегда можно применять аппараты наружной фиксации ,а в этом конкретном случаи можно было бы и попробовать.При слабой консолидации.

я и пытаюсь предложить один из методов выхода из этой предложнной ситуации.

И это предложение услышано, и высказываются соображения за и против. Хотелось бы не просто перечислить весь существующий арсенал, а постараться обосновать оптимальный вариант. А не просто возможный.

Мне кажеться что аппарат создан больше для голени,другие сегменты,бедро,плечо,предплечье стержни,пластины АО и др.

В силу особенностей анатомии аппарат действительно менее неудобен на голени, чем на бедре. А там, где нужен только фиксатор, то аппарат, хоть и на "удобной" голени, избыточен.

Интересно а что происходит у больного,сейчас, какое решение леч: врача.Какая нагружка на конечность,движение в коленном и голеностопном суставе.И свежие ренгенснимки есть.