назначение вв кортикостероидов пациентам с травмой мозга [Архив] - медицинская консультация врача онлайн бесплатно - форум

PDA

Просмотр полной версии : назначение вв кортикостероидов пациентам с травмой мозга


indie
14.02.2005, 19:36
Думаю данная тема представляет интерес, с назначением кортикостероидов связывают (по рез-там CRASH trial) приблизительно 10000 смертей в 80-е годы и ранее.(см. комментарий в lancet[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

в самой же статье при сопоставлении вв метилпреднизолона и плацебо у пациентов с травмой головы(мозга) выявлено увеличение риска смерти от всех причин в группе получивших кортикостероид.

Резюме: Intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial
CRASH trial collaborators*

Lancet 2004; 364: 1321-28


Summary
Background Corticosteroids have been used to treat head injuries for more than 30 years. In 1997, findings of a systematic review suggested that these drugs reduce risk of death by 1-2%. The CRASH trial--a multicentre international collaboration--aimed to confirm or refute such an effect by recruiting 20 000 patients. In May, 2004, the data monitoring committee disclosed the unmasked results to the steering committee, which stopped recruitment.
Methods 10 008 adults with head injury and a Glasgow coma score (GCS) of 14 or less within 8 h of injury were randomly allocated 48 h infusion of corticosteroids (methylprednisolone) or placebo. Primary outcomes were death within 2 weeks of injury and death or disability at 6 months. Prespecified subgroup analyses were based on injury severity (GCS) at randomisation and on time from injury to randomisation. Analysis was by intention to treat. Effects on outcomes within 2 weeks of randomisation are presented in this report. This study is registered as an International Standard Randomised Controlled Trial, number ISRCTN74459797.
Findings Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids (1052 [21•1%] vs 893 [17•9%] deaths; relative risk 1•18 [95% CI 1•09-1•27]; p=0•0001). The relative increase in deaths due to corticosteroids did not differ by injury severity (p=0•22) or time since injury (p=0•05).
Interpretation Our results show there is no reduction in mortality with methylprednisolone in the 2 weeks after head injury. The cause of the rise in risk of death within 2 weeks is unclear.


По роду деятельности сталкиваюсь только с нетравматическим
отеком мозга, буду признателен за ссылки на данную тему

Dr. Makhotin
17.05.2005, 13:08
Тема интересная и надеюсь, что она найдет отклик среди коллег.
Дествительно многие общества, связанные с нашей специальностью (гласно или негласно), не рекомендуют использование высоких доз кортикостероидов при травме мозга. Единственное исключение заместительная терапия гидрокортизоном при низком стресс-ответе.
Хотя часто на практике я использовал пульс-терапию (при этом не могу достоверно сказать, что это способствовало положительной динамике, но в любом случае не влияло на смертность этой кагорты пациентов).

indie
23.08.2005, 16:35
Тема интересная и надеюсь, что она найдет отклик среди коллег.
Дествительно многие общества, связанные с нашей специальностью (гласно или негласно), не рекомендуют использование высоких доз кортикостероидов при травме мозга. Единственное исключение заместительная терапия гидрокортизоном при низком стресс-ответе.
Хотя часто на практике я использовал пульс-терапию (при этом не могу достоверно сказать, что это способствовало положительной динамике, но в любом случае не влияло на смертность этой кагорты пациентов).

статистика и личный опыт - несопоставимы по силе доказательности, то что в вашей практической деятельности смертность оставалась прежней говорит скорее о простой случайности. В указанной мною публикации говорится о приблизительно 10000 пациентах с травмой головы, пострадавших от неоправданного, как оказалось назначения вв кортикостероидов.

Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids (1052 [21•1%] vs 893 [17•9%] deaths; relative risk 1•18 [95% CI 1•09-1•27]; p=0•0001). The relative increase in deaths due to corticosteroids did not differ by injury severity (p=0•22) or time since injury (p=0•05).

как вы думаете сколько еще умрет больных в России, пока данная инфа наконец-то дойдет до большей части анестезиологов-реаниматологов


Dr.KoMet
06.04.2006, 02:53
статистика и личный опыт - несопоставимы по силе доказательности, то что в вашей практической деятельности смертность оставалась прежней говорит скорее о простой случайности. В указанной мною публикации говорится о приблизительно 10000 пациентах с травмой головы, пострадавших от неоправданного, как оказалось назначения вв кортикостероидов.

Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids (1052 [21•1%] vs 893 [17•9%] deaths; relative risk 1•18 [95% CI 1•09-1•27]; p=0•0001). The relative increase in deaths due to corticosteroids did not differ by injury severity (p=0•22) or time since injury (p=0•05).

как вы думаете сколько еще умрет больных в России, пока данная инфа наконец-то дойдет до большей части анестезиологов-реаниматологов


Прямо аж пот прошиб! Статьи по Вашей ссылке нет! Вопрос очень заинтересовал. Всегда очень с большой неохотой назначаю гормоны (а объяснить не могу почему). Хотя неоднократно на разборах (назначениях виновных) масса упреков в отсутствии данного назначения. В англицком я не силен (надеюсь пока), но кое что понимаю. Нельзяли как говориться для одаренных дать разъяснение по данному вопросу или выслать статью полностью. Буду сидеть и переводить.

reopoliglucin
06.04.2006, 16:59
и тута было похожее:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ovenstar
06.04.2006, 19:41
и тута было похожее:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если бы наши начальники это все понимали, где и что использовать, а то меня постоянно этим попрекают. Говорят надо... начинаешь объяснять... Ну молодого врача слушать ни кто не хочет. И самое главное и статьи показываешь и вроде умные книжки приносишь не пробиваемые.

А результат сами догадывайтесь, ну ничего прорвемся!!!!


reopoliglucin
06.04.2006, 20:08
Если бы наши начальники это все понимали, где и что использовать, а то меня постоянно этим попрекают. Говорят надо... начинаешь объяснять... Ну молодого врача слушать ни кто не хочет. И самое главное и статьи показываешь и вроде умные книжки приносишь не пробиваемые.

А результат сами догадывайтесь, ну ничего прорвемся!!!!

хмм... как мне хочется верить что я , молодой, начитавшись всяких штук умнее и лучще своих старших товарищей.... :cool: но стоит подойти к больному.... :eek:
(это я конечно , не к Вам Ovenstar, так, мысли вслух...)

Ovenstar
07.04.2006, 12:17
хмм... как мне хочется верить что я , молодой, начитавшись всяких штук умнее и лучще своих старших товарищей.... :cool: но стоит подойти к больному.... :eek:
(это я конечно , не к Вам Ovenstar, так, мысли вслух...)

ПОчему Вы правы! Это правда иногда подходишь и ... Но всегда благодарен тому опытному коллеги, который всегда поможет советом и делом. Просто у нас сейчас новый зав. отд., который слышит только себя и поверти мне не себя жалко, а своих коллег опытных и которые умные книжки не забыли, и еще тебе помочь в любую минуту не откажутся.

Kalashnicova
07.04.2006, 23:18
Очень убедительный аргумент. Сама гормоны при ЧМТ не использую, буду убеждать коллег :) Ситуация с гормонами при спинальной травме пока не ясна. Может кто располагает актуальной информацией на эту тему.

В предыдущей теме - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] было процитировано неоднозначный, с моей точки зрения, обзор о неэффективности барбитуратов при ЧМТ. Седацию больным с тяжелой ЧМТ никто не отменял. Вы же не отправите больного с инфарктом миокарда бежать марафон, а страдающие от гипоксии клетки мозга чем хуже - им тоже надо создать функциональный покой до того времени, пока острая ситуация не разрешится. Обзор лишь показывает, что тиопентал не самый лучший для этих целей препарат.
Тем не менее, барбитураты включены в ряд текущих гайдалйнов по ведению травмы мозга, например этот - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (формат MS Word doc), правда оговаривается :
High-dose barbiturate therapy may be considered in hemodynamically stable salvageable severe head injury patients with intracranial hypertension refractory to maximal medical and surgical ICP lowering therapy.


reopoliglucin
07.04.2006, 23:26
В предыдущей теме - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] было процитировано неоднозначный, с моей точки зрения, обзор о неэффективности барбитуратов при ЧМТ. Седацию больным с тяжелой ЧМТ никто не отменял. Вы же не отправите больного с инфарктом миокарда бежать марафон, а страдающие от гипоксии клетки мозга чем хуже - им тоже надо создать функциональный покой до того времени, пока острая ситуация не разрешится. Обзор лишь показывает, что тиопентал не самый лучший для этих целей препарат.
.[/I]
это. мне конечно до гайд-лайнов далеко, но вот некторые идеи статьи мне понравились
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

(прошу сильно не ругацца)

Dr.KoMet
08.04.2006, 02:26
ПОчему Вы правы! Это правда иногда подходишь и ... Но всегда благодарен тому опытному коллеги, который всегда поможет советом и делом. Просто у нас сейчас новый зав. отд., который слышит только себя и поверти мне не себя жалко, а своих коллег опытных и которые умные книжки не забыли, и еще тебе помочь в любую минуту не откажутся.

Как только у меня появляется ощущение, что все по какому то вопросу знаешь. Сразу беру книжку и читаю. И понимаю, что ни чего не знаю. Люблю сомневаться - это стимулирует!

И еще у нас до сих пор требуют при септических состояниях назначение больших доз гормонов 30мг/кг. Ну а при ТЧМТ это само собой разумеется.

Surgeon
08.04.2006, 04:20
Я делаю половину всей травмы в 400-коечном госпитале. Мы стероиды при ЧМТ не назначаем.


Dr.KoMet
08.04.2006, 05:42
Я делаю половину всей травмы в 400-коечном госпитале. Мы стероиды при ЧМТ не назначаем.

А разрешите поинтересоваться какие препараты Вы назначаете? Что входит в стандарт (он же у Вас есть)? Кроме того имеет ли право на существование заявление: "Чем тяжелее травмы, тем меньше препаратов можно назначить".
:confused:

Surgeon
08.04.2006, 06:16
А разрешите поинтересоваться какие препараты Вы назначаете? Что входит в стандарт (он же у Вас есть)? Кроме того имеет ли право на существование заявление: "Чем тяжелее травмы, тем меньше препаратов можно назначить". :confused:
На самом деле протоколы, в основном, существуют для работы с травмированными пациентами в остром периоде - ATLS - Advanced Trauma Life Support. Всё остальное подчиняется стандартным хирургическим принципам.

Из стандартных препаратов применяем H2-blockers или PPIs для профилактики stress ulcers, Lovenox - для профилактики DVT.
Я не применяю антибиотики для профилактики, только для лечения установленной инфекции, хотя соблазн часто силён. Всё реже применяю всякие желудочные трубки и Cван-Генц катетеры. Надо ещё подумать.

Ovenstar
08.04.2006, 08:13
это. мне конечно до гайд-лайнов далеко, но вот некторые идеи статьи мне понравились
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

(прошу сильно не ругацца)
Пытались у нас в отделении ввести визуальную аналоговую шкалу для определения силы боли, которая описывается в статье, ну на этом все и закончилось, потому что у нас, что есть тем и обезболиваем. В общем, все предположили, что эти шкалы не уместны в ОИТР и обезболиваем по старым обще принятым алгоритмам.
Вот такие дела! Но статья мне тоже понравилась! Для себя некоторые выводы и поправки сделала!


skept
08.04.2006, 11:16
То есть люди в Америке исключают необходимость оперативного лечения,как могут предупреждают осложнения и ждут исхода. У нас же попробуй не назначить кучу всего что можно и нельзя,в первую очередь ноотропы- при неблагоприятном исходе тебя чуть ли не в умышленном бездействии обвинят- у меня был такой случай. Может,это только мой горький опыт,а как у кого?

Dr.
08.04.2006, 11:22
при неблагоприятном исходе тебя чуть ли не в умышленном бездействии обвинят- у меня был такой случай. Может,это только мой горький опыт,а как у кого?

Я думаю, так у всех

Dr.KoMet
08.04.2006, 11:42
Я думаю, так у всех
Для борьбы с отеком (как и его профилактике) гормоны - неэффективны и мало того - увеличивают смертность, хоть не сильно но факт остается фактом, ноотропы - только увеличивают очаг повреждения, осмодиуретики - усиливают отек, гипервентиляция - и та ставится под сомнения, наркотики без ИВЛ - это зло?! Профилактика стресс язв - омез, раннее энтеральное питание, пролежне - матрасы, смена полож. тела и т.д.
Что то складывается впечатление, что кроме поддержания адекватного газообмена, артериального давления не ниже 90 мм.рт.ст, ЧСС не выше 90 в 1 минуту. т.е. проведение симптоматической терапии - это единственная возможность борьбы и профилактики отека мозга. И все таки профилактического назначения а/б - цефтриаксон. (все таки думаю, что надо).
Однако если в карте нет гормонов, ноотропов, и желательно двух а/б , да еще АС и ПСС, то получается, что ты ничего не делал и выновен...
А слушать никто ни о чем не хочет!
И все таки остается вопрос - что эффективно?
:confused:

zubarew
08.04.2006, 13:08
это. мне конечно до гайд-лайнов далеко
Зря ! Я рекоммендую в первую очередь читать именно гайдлайны.
Правильно интерпретировать оригинальные статьи, бывает очень сложно. Даже если исследование котроллируемое и рандомизированное, все равно существует много возможностей для манипулирования данными. Иначе как объяснить то что иногда два исследования с хорошим дизайном дают различные (иногда противоположные) результаты.
Лично я бы не взялся судить, какому исследованию можно доверять, а какому нет.
А гайдлайны (руководства) создаются группами компетентных специалистов, которые систематически отслеживают все публикации по определенной теме, тщательно оценивают их с точки зрения дизайна исследования и в результате коллегиально принимают решение в пользу той или иной тактики.

Dr.KoMet
08.04.2006, 13:17
А гайдлайны (руководства) создаются группами компетентных специалистов, которые систематически отслеживают все публикации по определенной теме, тщательно оценивают их с точки зрения дизайна исследования и в результате коллегиально принимают решение в пользу той или иной тактики.

А компетентные специалисты, тоже могут получать разные результаты - они же люди, :) а фарм фирмы богатые. :) Я бы все таки больше доверял доказательной медицине, там тяжелее подделать. :cool:

zubarew
08.04.2006, 14:07
А компетентные специалисты, тоже могут получать разные результаты - они же люди, :) а фарм фирмы богатые. :) Я бы все таки больше доверял доказательной медицине, там тяжелее подделать. :cool:
Гайдлайны - это не сборник мнений специалистов. Каждая рекомендация классифицируется по шкале доказательности. Список цитат обязателен в конце гайдлайна.
И все ж таки, группу специалистов подкупить гораздо сложнее и дороже, чем одного исследователя. В идеале, канешн, надо читать и цитируемые исследования.

Dr.KoMet
08.04.2006, 14:51
Гайдлайны - это не сборник мнений специалистов. Каждая рекомендация классифицируется по шкале доказательности. Список цитат обязателен в конце гайдлайна.
И все ж таки, группу специалистов подкупить гораздо сложнее и дороже, чем одного исследователя. В идеале, канешн, надо читать и цитируемые исследования.

В идеале методические рекомендации, да должны быть основаны на принципах доказательной медицины. Однако к примеру возьмем рекомендации РАСХИ по лечению сепсиса. Как показали здесь присутствующие коллеги и там не все в порядке. А этих рекомендаций в инете масса, да и каждая кафедра имеет свои рекомендации, зачастую координально отличающихся друг от друга. И многие врачи не знакомы с доказательной медициной и ограничиваются только рекомендациями кафедр. Толчом интереса к доказательной медицине дала мультимедийная лекция Шифмана Ефима Муневича. (про кесарево сечение). До этого момента к своему стыду понятия не имел про этот вопрос.

mefody
08.04.2006, 21:41
Для борьбы с отеком (как и его профилактике) гормоны - неэффективны и мало того - увеличивают смертность, хоть не сильно но факт остается фактом, ноотропы - только увеличивают очаг повреждения, осмодиуретики - усиливают отек, гипервентиляция - и та ставится под сомнения, наркотики без ИВЛ - это зло?! Профилактика стресс язв - омез, раннее энтеральное питание, пролежне - матрасы, смена полож. тела и т.д.
Что то складывается впечатление, что кроме поддержания адекватного газообмена, артериального давления не ниже 90 мм.рт.ст, ЧСС не выше 90 в 1 минуту. т.е. проведение симптоматической терапии - это единственная возможность борьбы и профилактики отека мозга. И все таки профилактического назначения а/б - цефтриаксон. (все таки думаю, что надо).
Однако если в карте нет гормонов, ноотропов, и желательно двух а/б , да еще АС и ПСС, то получается, что ты ничего не делал и выновен...
А слушать никто ни о чем не хочет!
И все таки остается вопрос - что эффективно?
:confused:

Вы, конечно же, имели в виду среднее артериальное давления не ниже 90 мм.рт.ст.
Эффективно минимум 3 дня седировать фентанилом и мидазоламом. Тиопентал - только если надо выиграть время перед краниотомией для декомпрессии (хотя если другого ничего нет ...).
Лучшее. если нейрохирург введет катетер для измерения в-ч давления, тогда видно, какие преп. эффективны.

zubarew
09.04.2006, 16:24
Позволю себе процитировать гайдлайн, ссылку на который прописал чуть выше. Итак, Guidelines for the management of severe traumatic brain injury (вкратце):

- Мониторинг ВЧД показан больным с тяжелой ЧМТ (Глазго 3 - 8) с отклонениями на КТ, либо тяжелой ЧМТ без отклонений на КТ и одним из следующего : возраст > 40 лет, одно- или двухсторонние моторные нарушения, систолическое АД < 90 мм Hg. *рекомендуют начинать терапию против внутричерепной гипертензии при значении ВЧД выше 20 - 25 мм Hg ** самым аккуратным и недорогим методом считают вентрикулярный катетер.
- ЦПД необходимо поддерживать на уровне > 60 мм Hg. Если нет церебральной ишемии, поднимать ЦПД выше 70 мм Hg агрессивной инфузионной терапией и вазопрессорармми не следует из-за риска развития дистресс-синдрома.
- Профилактическую гипервентилляцию в течение 24 часов после травмы проводить не следует. Гипервентилляцию можно использовать в течение короткого периода если происходит острое ухудшение неврологического статуса или в течение более длительного периода, если сохраняется рефрактерная к другим методам внутричерепная гипертензия.
- показания для использования маннитола - признаки транстенториального вклинения или прогрессирующий неврорлгический дефицит, не связанный с экстракраниальнымми причинами. При этом, у больного должна быть устранена гиповолемия, осмолярность сыворотки не должна повышатьтся выше 320 mOsm, обязателен мочевой катетер.
- высокие дозы барбитуратов могут быть назначены гемодинамически стабильным пациентам с тяжелой ЧМТ и внутричерепной гипертензией, рефрактерной к максимальной хирургической и консервативной снижающей терапии
- стероиды не показаны больным с ЧМТ
- питание

ЗЫ : при спинальной травме стероиды по-видимому тоже не показаны - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

efns
10.04.2006, 18:31
Простите, коллеги. Но при чем здесь реаниматологи и анестезиологи - у больного есть врач, з.о. (невролог, нейрохирург и т.д.), он и отвечает за него. Это по его протоколу ведут больного с отеком мозга реаниматологи и строго отвечают за его (протокола) соблюдение. Только лечащий врач знает патологию, литературу, тактику ведения. Кто за что отвечает? Реаниматолог - врач транзитного отделения, он даже на аутопсию не ходит! Интересно, где это отеки мозга лечат реаниматологи? Инфа давно дошла до тех, кто имеет отношение к этой патологии. В целом дискуссия интересна, может реанимационная агрессивность несколько поутихнит. С огромным уважением к реаниматологам.

LANCET
10.04.2006, 21:58
Простите, коллеги. Но при чем здесь реаниматологи и анестезиологи - у больного есть врач, з.о. (невролог, нейрохирург и т.д.), он и отвечает за него. Это по его протоколу ведут больного с отеком мозга реаниматологи и строго отвечают за его (протокола) соблюдение. Только лечащий врач знает патологию, литературу, тактику ведения. Кто за что отвечает? Реаниматолог - врач транзитного отделения, он даже на аутопсию не ходит! Интересно, где это отеки мозга лечат реаниматологи? Инфа давно дошла до тех, кто имеет отношение к этой патологии. В целом дискуссия интересна, может реанимационная агрессивность несколько поутихнит. С огромным уважением к реаниматологам.Согласно Пр.МЗ СССР № 841 от 11.06.86 г. «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» врач-реаниматолог является лечащим врачом и несет персональную ответственность за обследование и лечение больного, приоритет в выборе метода и сроках проведения интенсивной терапии законодательно закреплен за лечащим врачом-реаниматологом. Сомневаюсь, что отек головного мозга вы лечите в нейрохирургическом отделении. А вот приходя в ОРИТ (ПИТ или отд. АиР) хирург является врачем-консультантом. У нас с этим как-то никто и не спорит. Может потому, что хорошо организована Служба.

zubarew
10.04.2006, 22:17
Простите, коллеги. Но при чем здесь реаниматологи и анестезиологи
Мда, задело честно говоря. У больных в критическом сосотоянии физиология значительно отличается от физиологии относительно стабильных больных. Вы рискнете спорить с интенсивистами относительно стратегии инфузионной терапии, назначения диуретиков, антибиотиков и пр. больным в критическом состоянии ? А режим вентиляции у вас тоже нейрохирурги подбирают ?

Surgeon
11.04.2006, 01:41
Мда, задело честно говоря. У больных в критическом сосотоянии физиология значительно отличается от физиологии относительно стабильных больных. Вы рискнете спорить с интенсивистами относительно стратегии инфузионной терапии, назначения диуретиков, антибиотиков и пр. больным в критическом состоянии ? А режим вентиляции у вас тоже нейрохирурги подбирают ?
Есть два типа отделений интенсивной терапии - "открытые" и "закрытые". В последних больного "сдают" интенсивистам и те его ведут. И там и там есть преимущества и недостатки. Спор будет вечным.
Хирурги могут достаточно хорошо регулировать вентиляцию, нас этому 6 лет учили в резидентуре.

zubarew
11.04.2006, 10:06
Хирурги могут достаточно хорошо регулировать вентиляцию
Я не знаю как у вас, но наши люди в булочную на такси не ездят !

Surgeon
11.04.2006, 15:49
Я не знаю как у вас, но наши люди в булочную на такси не ездят!
Знать-то всё равно надо. Кстати, ежегодные экзамены, которые хирургические резиденты сдают, в первую очередь акцентированы на основные дисциплины (такие как патофизиология) в течение первых 3-х лет.

Dr.KoMet
12.04.2006, 11:57
Простите, коллеги. Но при чем здесь реаниматологи и анестезиологи - у больного есть врач, з.о. (невролог, нейрохирург и т.д.), он и отвечает за него. Это по его протоколу ведут больного с отеком мозга реаниматологи и строго отвечают за его (протокола) соблюдение. Только лечащий врач знает патологию, литературу, тактику ведения. Кто за что отвечает? Реаниматолог - врач транзитного отделения, он даже на аутопсию не ходит! Интересно, где это отеки мозга лечат реаниматологи? Инфа давно дошла до тех, кто имеет отношение к этой патологии. В целом дискуссия интересна, может реанимационная агрессивность несколько поутихнит. С огромным уважением к реаниматологам.

Да! если бы все знали 841 приказ, то вопросов не было. Однако в большинстве случаев, вопрос о лечащем враче решается исходя совсем из других критериев (исход и д.р.). Когда это выгодно нашим хирургам, то они и наоборот. По доброму завидую доктору ppLANCET. Правильная организация - это мечта.

efns
12.04.2006, 18:48
Да! если бы все знали 841 приказ, то вопросов не было. Однако в большинстве случаев, вопрос о лечащем враче решается исходя совсем из других критериев (исход и д.р.). Когда это выгодно нашим хирургам, то они и наоборот. По доброму завидую доктору ppLANCET. Правильная организация - это мечта.
Кто пишет посмертный эпикриз? Вы ходите на аутопсию? Вы знаете патофизиологические механизмы процесса? И еще вопрос , а где этому учат реаниматологов? Где учат, что давление снижать (уровень и сроки!)нельзя при инсульте? Где учат что гемодилюция вредна при инсульте? Кто научил "сибазонить" больных? Кто лил слезы подводя итоги развития нейрореанимации? И т.д.Много вопросов, которые не касаются реаниматологов, они касаются в первую очередь лечащего врача. Не может быть реаниматолог всезнайкой. Но вот врачей "незнайков" много, этим и пользуются реаниматологи. С огромным уважением к коллегам реаниматологам.

indie
12.04.2006, 19:40
Простите, коллеги. Но при чем здесь реаниматологи и анестезиологи - у больного есть врач, з.о. (невролог, нейрохирург и т.д.), он и отвечает за него. Это по его протоколу ведут больного с отеком мозга реаниматологи и строго отвечают за его (протокола) соблюдение. Только лечащий врач знает патологию, литературу, тактику ведения. Кто за что отвечает? Реаниматолог - врач транзитного отделения, он даже на аутопсию не ходит! Интересно, где это отеки мозга лечат реаниматологи? Инфа давно дошла до тех, кто имеет отношение к этой патологии. В целом дискуссия интересна, может реанимационная агрессивность несколько поутихнит. С огромным уважением к реаниматологам.

на самом деле неважно кто ведет пациента, если присутствует отек мозга- то в большинстве случаев пациент находится в "ОРИТ", и ведение осуществляется совместно с анестезиологом -реаниматологом....
дело не в том кто принимает решение и по какому протоколу - важен факт, что данная метода-не помогает, всего лишь.
из-за моей, признаюсь неудачной реплики,(когда эта инфа дойдет ...) дискуссия перешла в русло "а кому морду бить, если что)
кстати прошел уже почти год с момента публикации

Dr.KoMet
13.04.2006, 05:22
Много вопросов, которые не касаются реаниматологов, они касаются в первую очередь лечащего врача.
Действительно, не важно кто ведет пациента, очень хорошо если тактика ведения принимается коллегиально. Но если подходить с, так сказать юридической точки зрения, то если больной находится в ОРиТ то он... Лучше приведе цитату из книги
А.С. ПОПОВ, А.В. ЭКСТРЕМ,
Е.Н. КОНДРАШЕНКО
ОРГАНИЗАЦИЯ
АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ
СЛУЖБЫ
начало цитаты: Находясь в ОРИТ, больной, по лечебному профилю, продол-жает числиться за своим профильным отделением, а опери-рующий хирург выступает в роли второго лечащего врача. Все остальные специалисты, принимающие участие в лечении, яв-ляются врачами-консультантами. Приоритет в решении о так-тике, объеме интенсивной терапии и сроках пребывания в реа-нимации принадлежит, согласно Приказу № 501, врачу-реаниматологу, однако вопросы хирургической тактики не входят в его компетенцию, соответственно, вопросы, связанные с интенсивной терапией нарушений жизненно-важных функций организма, не входят в непосредственную компетенцию второго лечащего врача (хирурга). конец цитаты.

Кто пишет посмертный эпикриз? Вы ходите на аутопсию? Вы знаете патофизиологические механизмы процесса? И еще вопрос , а где этому учат реаниматологов? Где учат, что давление снижать (уровень и сроки!)нельзя при инсульте? Где учат что гемодилюция вредна при инсульте? Кто научил "сибазонить" больных?

Посмертный эпикриз мы и не пишем, за исключением некоторых случаев. На аутопсию лично я хожу регулярно (это не значит, что у нас регулярно осуществляется перевод в ПАО).:) Патофизиология основа реаниматологии и интенсивной терапии (тем более анестезиологии). Меня учили на кафедре анестезиологии и реанимации. А вот "сибазонить" больных меня не учили. Подходы к седации, назначению опиоидов в каждом конкретном случае решается индивидуально.
И самое важное: если человек (неважно какой специальности говорит, что он все знает), то скорее всего его знания минимальны. Поскольку, как говориться: "Чем больше я знаю-тем больше я не знаю".
В основе всех "делёжек" больных лежит неправильная организация ОРиТ. И после того, как мне коллега любезно показал выше указанную книгу, вопросы стали отпадать сами собой. Однако организация ОРиТ в соответствии с приказами, в первую очередь встречает противодействие со стороны заведующих профильных отделений. Не зря же на сайте доктора КАМ, на рисунке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] у анестезиолога есть правая нога!? :)

брукса
13.04.2006, 16:09
Не припомню я что-то, чтобы наши нейрохирурги решали вопрос о назначении кортикостероидов у больных, находящихся в ОРИТ :cool: Надо будет уточнить.

Dr.KoMet
15.04.2006, 02:14
Не припомню я что-то, чтобы наши нейрохирурги решали вопрос о назначении кортикостероидов у больных, находящихся в ОРИТ :cool: Надо будет уточнить.

Приведу выражение наших хирургов (которые тоже иногда занимаются нейрохир. операциями): "Мы сделали все от нас зависящее на высоком уровне, теперь всё зависит от вас!" Да и кроме того, я что то тоже не припоминаю, что бы хирург приходящий на обход просил лист назначений!?
:confused:

LANCET
15.04.2006, 22:37
Лучше приведе цитату из книги
А.С. ПОПОВ, А.В. ЭКСТРЕМ,
Е.Н. КОНДРАШЕНКО
ОРГАНИЗАЦИЯ
АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ
СЛУЖБЫ
Издание 2003 года в свободном доступе здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) . Неделю-две назад сдана в печать свежая версия книги. У нас в Волгоградской области Аслександр Сергеевич раздает ее по отделениям бесплатно.

брукса
16.04.2006, 09:51
Приведу выражение наших хирургов (которые тоже иногда занимаются нейрохир. операциями): "Мы сделали все от нас зависящее на высоком уровне, теперь всё зависит от вас!" Да и кроме того, я что то тоже не припоминаю, что бы хирург приходящий на обход просил лист назначений!?
:confused:
Еще любют говорить: "плохо лечите". А так же цокать и качать головой с заявлением "язык совсем сухой"...

Dr.KoMet
17.04.2006, 01:40
Что то опять ушли от темы! И перешли на взаимоотношения! :)
В последнее время, что уж больно часто "съезжаем" на эту тему?! :)
Однако, позволю себе немного обобщить вопрос по гормонам и интенсивной терапии ТЧМТ. Не в коем случае не претендую на истину! Хочется разобраться!
При отеке мозга (ТЧМТ) "напрямую" снизить отек, путем назначения лек.препаратов нельзя. Основная задача не допустить дальнейшее повреждение, прогрессирование отека. Можно "опосредованно" воздействовать на внутричерепной гомеостаз: правило трех90 (ЧСС ниже 90, Sat02 выше 90, АД ср не ниже 90)+седация. Вот принципиальные вопросы, а как они решаются будет зависить, скорее всего, от обеспечения, хотя и не только. Обеспечение от нас тоже зависит
:)
Гормоны не эффективны, пирацетам-слава богу тоже потихоньку перестали назначать, гипервентиляцию-не проводим. Вопрос о продленной ИВЛ (тактика зависит от вентилятора).