Просмотр полной версии : Перфоративная язва желудка.

Больной 25 лет,оперирован-при лапаротомии 2 перфоративных язвы диаметром 1.5см и 2 см на передней стенке желудка,антральный отдел,декомпенсированный пилоростеноз,разлитой химический серозно-фибринозный перитонит 8-12 часов с момента перфорации.произведено:оментопластика по Поликарпову,позадиободочный гастро-энтероанастомоз,стволовая ваготомия,лапаростомия.На вторые сутки лаваш,закрытие лапаростомы.Через 10 дней поле первой операции больной умер.Причина смерти-токсический септический шок,отек головного мозга,смерть мозга,полиорганная недостаточность.Необходимо ли было делать ваготомию с гастроэнтероанастомозом или можно было бы ограничиться ушиванием язв?.Помогите,пожалуйста,разобраться!

Несколько уточняющих вопросов:


Язвенный анамнез - был/нет? Если да, то как лечился больной?
Учитывая размеры язв, какие размеры перфораций?
Чем мотивирован выбор представленной тактики лечения: ваготомия, гастроэнтероанастомоз и лапаростома?
Как выглядел ушитый язвенным дефект на аутопсии?
Причина септического шока?
Как диагностировали и лечили септический шок?


Спасибо.

Простите, можно полюбопытствовать, чем вызван интерес акушера-гинеколога к этой проблеме? ИМХО, анастамозы на фоне перитонита не стоит накладывать, есть другие пути решения текущих проблем.

Язвенный анамнез был,больной лечился по поводу гастрита в другой больнице.
Передняя стенка желудка,антральный отдел,диаметр 1.5см и 2см.
Учитывая декомпенсированный пилоростеноз,молодой возраст,химический перитонит до 8-12 часов,отсутствие гнойного перитонита,произведена описанная операция,длительность операции 2,5 часов.Наложена лапаростома с целью последующего контроля возможного прогрессирования перитонита,на вторые сутки вскрытие лапоростомы ,в брюшной полости налет фибрина,гноя нет,лапаростома закрыта.Через 5 суток по дренажу из правого подреберья появилось желудочное содержимое,больной был взят на повторную лапаротомию,анастомоз был состоятелен,но в месте перфорации и перитонизацией сальником было подтекание желудочного содержимого.Произведено ушивание двухрядным швом с перитонизацией сальником.в течение пяти суток у больного прогрессировала полиорганная недостаточность,находился все это время на ИВЛ в РАО.На вскрытии причина смерти--сепсис и отек головного мозга.
Причина септического шока-
1.снижение иммунитета,
2.гиповолемия.
3.фоновая гипопротеинемия
Лечение получал в РАО в полном объеме ,находясь на ИВЛ после первой операции в течение 11 суток .Был консультирован двумя профессорами хирургами,которые регомендовали продолжать консервативное лечение ,тк показаний для лапаротомии не было.Вопрос-возможно,нужно было бы просто ушить язвы и все?

Было ли вскрытие? Анастомоз и лапаростома??? Чем обосновано? Какой послеоперационный диагноз? Описание перитонита не соответствует принятым классификациям.

Простите, но после
при лапаротомии 2 перфоративных язвы диаметром 1.5см и 2 см на передней стенке желудка, антральный отдел, декомпенсированный пилоростеноз, разлитой химический серозно-фибринозный перитонит 8-12 часов с момента перфорации. Произведено: оментопластика по Поликарпову, позадиободочный гастро-энтероанастомоз, стволовая ваготомия, лапаростомия. На вторые сутки лаваж, закрытие лапаростомы.
Пропущен весьма важный отрезок времени, в течение которого и происходило то, что привело к
Через 10 дней поле первой операции больной умер. Причина смерти-токсический септический шок, отек головного мозга, смерть мозга, полиорганная недостаточность.
И как на происходящее могло повлиять принятие решения об отсутствии необходимости
делать ваготомию с гастроэнтероанастомозом или можно было бы ограничиться ушиванием язв?
малопрогнозируемо.

Даа, случай крайне не стандартный...
8-12 часов не такой уж и срок, я бы сделал резекцию желудка...
О ваготомии уже практически все забыли, а я как приверженец (активный член) школы Я.Д.Витебского о ней никогда и не вспоминал...
Не каждая операция помогает больному, многие даже вредят:ah:. Открывшийся на 5 сутки желудочный свищ имеет больше шансов зажить сам на активной аспирации, чем быть ушитым наглухо.
Все подобные случаи очень далеки от стандартов и принять правильное решение бывает крайне трудно, а иногда и не возможно...
Голову пеплом тут посыпать точно не стоит. Этому несчастному стоило чуть раньше заботиться о своём здоровье:ax:.

Даа, случай крайне не стандартный...
8-12 часов не такой уж и срок, я бы сделал резекцию желудка...
О ваготомии уже практически все забыли, а я как приверженец (активный член) школы Я.Д.Витебского о ней никогда и не вспоминал...
Не каждая операция помогает больному, многие даже вредят:ah:. Открывшийся на 5 сутки желудочный свищ имеет больше шансов зажить сам на активной аспирации, чем быть ушитым наглухо.
Все подобные случаи очень далеки от стандартов и принять правильное решение бывает крайне трудно, а иногда и не возможно...
Голову пеплом тут посыпать точно не стоит. Этому несчастному стоило чуть раньше заботиться о своём здоровье:ax:.
Во первых, позвольте Вас попросить воздержаться от столь некорректных замечаний не по существу вопроса - Вы даже не знаете, кем приходился пациент топикстартеру.
Во-вторых, позвольте полюбопытствовать, сколько же резекций желудка Вы сделали на фоне перитонита 8-12 часовой давности, сколько из этих больных выжило и как к этому отнеслось руководство хирургической службы Вашей клиники?

Во первых, позвольте Вас попросить воздержаться от столь некорректных замечаний не по существу вопроса - Вы даже не знаете, кем приходился пациент топикстартеру.
Во-вторых, позвольте полюбопытствовать, сколько же резекций желудка Вы сделали на фоне перитонита 8-12 часовой давности, сколько из этих больных выжило и как к этому отнеслось руководство хирургической службы Вашей клиники?

А в чём заключается несущество вопроса и какие именно замечания вы сочли некорректными? По-моему это форум врачей-хирургов, а не заседание комиссии по биоэтике.
Ситуация, ещё раз повторюсь, крайне нестандартная и требует нестандартных решений. Опыт резекций желудка в нашей клинике колоссальный, при том весьма положительный (в своё время лучший в СССР). Савельев и Кузин приезжали в своё время развенчать наши успехи, так ни с чем и уехали. Буду рад слышать мнения экспертов в этой проблеме.

Surgical Options in the Treatment of Duodenal and Gastric Ulcer Disease
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Schwartz's Principles of Surgery eight edition.

Ваготомия умерла с появлением антисекреторных препаратов. Более того, индуцированный ей гастропарез мог служить причиной несостоятельности швов.

Ваготомия умерла с появлением антисекреторных препаратов. Более того, индуцированный ей гастропарез мог служить причиной несостоятельности швов.

И в то же время, хочу возразить, наша клиника (НИХТ им. А.А. Шалимова) обладает большим опытом желудочной хирургии, отстаивает традиции органосохраняющих операций. Несмотря на современные антисекреторные препараты, в случае декомпенсированных язвенных пилородуоденальных стенозов, придерживаемся тактики селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой. А возможные варианты послеоперационного гастропареза связаны с неадекватной ваготомией.
В данном конкретном случае какая причина полиорганной недостаточности у больного 25 лет? Может быть скрытая соматическая патология? Откуда взялся токсический септический шок, если на операции серозно-фибринозный перитонит (который честно, говоря и не нуждался в лапаростоме)? А отек головного мозга и смерть мозга, на мой взгляд, скорей всего может быть связана с неадекватной интенсивной терапией в отделении реанимации. В данном конкретном случае очень много нюансов, которые отрицательно сказались на окончательном результате лечения.

Язвенный анамнез был,больной лечился по поводу гастрита в другой больнице.

Гастрит и язва - разные патологические состояния. Наличие или отсутствие лечения больного по поводу язвенной болезни желудка влияет на тактику. Если язвенного анамнеза нет, принимал ли больной до возникшей проблемы аспирин или НПВС? Злоупотреблял ли больной алкоголем?

Передняя стенка желудка,антральный отдел,диаметр 1.5см и 2см.

Это размеры язв, меня интересуют размеры перфораций и на каком расстоянии они расположены относительно друг друга. Как соотносятся язвы к кривизне желудка: к малой или к большой?

Учитывая декомпенсированный пилоростеноз

Причина пилоростеноза? Язвы, как я понял из описания, локализуются в антральном отделе.

Наложена лапаростома с целью последующего контроля возможного прогрессирования перитонита,на вторые сутки вскрытие лапоростомы ,в брюшной полости налет фибрина,гноя нет,лапаростома закрыта.

В данном описании нет показаний к лапаростоме

Через 5 суток по дренажу из правого подреберья появилось желудочное содержимое,больной был взят на повторную лапаротомию,анастомоз был состоятелен,но в месте перфорации и перитонизацией сальником было подтекание желудочного содержимого.Произведено ушивание двухрядным швом с перитонизацией сальником.

Причина несостоятельности ушитого дефекта и какого из двух? Производили на первой операции иссечение язвы перед ушиванием дефекта?


Причина септического шока-
1.снижение иммунитета,
2.гиповолемия.
3.фоновая гипопротеинемия

Это не причины септического шока, а его признаки. Причина сепсиса, вероятнее всего - неконтролируемый источник инфекции - дефект ушивания.

Лечение получал в РАО в полном объеме ,находясь на ИВЛ после первой операции в течение 11 суток.

"Полный объем" - это сколько по количеству и по качеству?

Был консультирован двумя профессорами хирургами,которые регомендовали продолжать консервативное лечение ,тк показаний для лапаротомии не было.Вопрос-возможно,нужно было бы просто ушить язвы и все?

Так вроде, "просто и ушили", ГЭА - состоятельный. Вопрос в другом, что стало причиной несостоятельности ушитых дефектов?

Не совсем понятно. Ушили язву, хорошо санировали, дренировали живот, адекватная интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Должно было быть все хорошо, если нет дополнительных проблем. Зачем ваготомия? Зачем лапаростома? Был жуткий гнойный перитонит?
Если ваготомия - то с пилоропластикой. тем более какой то пилоростеноз. А если две язвы, да в антральном отделе, я бы выполнила резекцию желудка, причем антрум-.

И ваготомия не умерла. В некоторых случаях в сочетании с пилоропластикой это оптимальное решение

А вас не смущает такое злокачественное течение язвенной болезни (2 язвы и обе перфоративные, декомпенсированный стеноз привратника), может это синдром Золлингера-Элиссона был?

Ну зачем нужна ваготомия, если есть антисекреторные препараты, которые куда эффективней снижают выработку соляной кислоты?

Про этику... прошу прощения, если кого-то обидел. Я лишь хотел поддержать хирурга, занимавшегося этим больным.

Уважаемые коллеги!Большое спасибо абсолютно ВСЕМ!Просто мы хотели услышать Ваше мнение и определиться-были ли ошибки!Мы пришли к выводу,что какие-то грубые ошибки все-таки не были допущены в тактике ведения больного.Оперирующий хирург в смерти больного не виновен,возможно,стечения обстоятельств и тд.БОЛЬШОЕ СПАСИБО ВСЕМ!

Мы пришли к выводу,что какие-то грубые ошибки все-таки не были допущены в тактике ведения больного.Оперирующий хирург в смерти больного не виновен,возможно,стечения обстоятельств и тд.

А если бы на форуме решили, что были допущены ошибки? Вам не кажется, что это напоминает "испорченый телефон". Вы предоставляете информации довольно мало, не детализируете некоторые моменты, короче говоря даете "кота в мешке", но в своих заключениях базируетесь на мнениях специалистов форума. Интересно...

Оперирующий хирург в смерти больного не виновен

Вы врач или судья?

И в то же время, хочу возразить, наша клиника (НИХТ им. А.А. Шалимова) обладает большим опытом желудочной хирургии, отстаивает традиции органосохраняющих операций. Несмотря на современные антисекреторные препараты, в случае декомпенсированных язвенных пилородуоденальных стенозов, придерживаемся тактики селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой. А возможные варианты послеоперационного гастропареза связаны с неадекватной ваготомией.


Согласен с Dr. Sasha. Объявлять о смерти ваготомии, кажется немного преждевременно.

Немного удивляет "позадиободочный гастро-энтероанастомоз." Особенно принимая во внимание, что в начальном описании отсутсвует упоминание о том, как выглядел "pylorus." Если причиной "позадиободочного гастро-энтероанастомоза" послужила дистальная желудочная непроходимость ("gastric outlet obstruction"), я бы также посоветовал "придерживаемся тактики ... ваготомии с пилоропластикой"

Общий вопрос: существует ли в русских госпиталях практика ежинедельной "morbidity and mortality conference"? Т.е. собрания врачей для обсуждения осложнений и смертности за предыдущие 7 дней??