Просмотр полной версии : Синусовая тахикардия у хирургических больных

Коллеги, думаю всем терпевтам часто приходится сталкиваться с консультациями пациентов в хирургических блоках интенсивной терапии по поводу тахикардии. В большинстве случаев мы имеет дело с синусовой тахикардией. Понятно, что в ряде случаев она носит чисто компенсаторный характер (гиповолемия, переферическая вазодилятация при сепсисе, боль, лихорадка, интоксикация), однако на определенном этапе тахикардия сама по себе становится повреждающим фактором (особенно у пожилых пациентов с ИБС, диастолической дисфункцией и т.д.). Хотелось бы услышать ваши соображения по тактике ведения таких пациентов.

Уважаемый Алекс! Интересно, кто занимается ведением хирургических пациентов в блоке интенсивной терапии? Чтобы требовалась консультация терапевта именно по поводу тахикардии?
Согласен, что на определенном этапе тахикардия повышает энергопотребность и становится повреждающим фактором. Стараюсь применять у таких пациентов бета-блокаторы (к сожалению, доступны только таблетированные). Также, думаю, в некоторых ситуациях может помочь седация.

За свою не слишком долгую практику я успел уяснить, что аритмии в кардиоБИТ и в соседнем преимущественно хирургическом ОРИТ - это две большие разницы. У нас у хирургических пациентов явно преобладают ошибки ведения как причина тахикардий. В целом я согласен с Валерием Борисовичем. Если нет явной "хирургической" причины, то бета-блоки. Сейчас стал применять в\в обзидан ( в свое время мне крепко вбили страх перед ним), эффект есть. На верапамил реакция обычно слабая (адреналин наверное виноват в тахикардии). Когда подозреваю наличие ХСН, то еще гликозиды.

У нас вызов терапевта в хирургическую реанимацию на тахикардию и не только - обычное дело. Бета-блокаторы - согласен, если тахикардия на фоне гипотонии, то борьба с гипотонией (вплоть до прессорных аминов)...

Хотя чаще терапевта вызывают на одышку. Влили литров 5-6, а сколько он выделил - неведомо...

Верапамил, и по моим наблюдениям, малоэффективен при синусовой тахикардии. (Зато великолепен для урежения при фибрилляции предсердий и для купирования большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий; кажется, есть и специфическая форма желудочковой тахикардии - verapamil-responsive?)
Из прессорных аминов был эффективен норадреналин (норэпинефрин), но у нас уже несколько лет как пропал. Дофамин и адреналин, к сожалению, усугубляют тахикардию. Неплох мезатон (фенилэфрин).
Тахикардия у хирургического пациента перед операцией может быть проявлением неадекватной премедикации (отсутствие транквилизатора; злоупотребление атропином).

Идея понятна. Давайте рассмотрим конкретные примеры и возможные рекомендации по ведению.

Случай 1
Пациент 25 лет афроамериканец поступил без сознания в хирургический блок интенсивной терапии с огнестрельными ранениями живота и грудной клетки вне межсоскового теругольника. Данные анамнеза не известны. При себе документов не обнаружено. На компьютерном сканировании тела обнаружен правосторонний гемопневмоторакс, ранение селезенки и левой почки. Пациент стабилизирован на вентиляторе, седирован и парализован (ативан, фентанил, нимбекс). Давление стабилизировано 120 70 после введение 5000 мл Рингера лактата. Пациенту проведена лапаротомия, уделение селезенки и левой почки. Кровотерение остановлено. Правосторонняя торакостомия, дренировано 250 мл крови. В настоящий момент
АД= 120/70 mmHg, P= 170 regular, RR 12, Sat=100% on 40% FiO2, T=98.8
Терапевт вызван на консультацию по поводу тахикардии. На мониторе синусовая тахикардия.

Случай 2
Пациент 75 лет белый с анамнезом ИБС, перенесенный ОИМ 3 года назад по поводу которого выполнено шунтирование 3 сосудов, гипертензия, гиперхолестеролемия, гипотиреоидизм (на замещающей терапии) поступил в хирургическое отделение с диагнозом перфоративный холецистит, перитонит, сепсис. Пациент в настоящее время на вентилаторе, парализован и седирован (фентанил, нимбекс). Получает антибиотики шширокого спектра действия (амикацин, имепенем). За последние 24 часа получил 6000 мл РЛ, выделил 1000 мл. Положительный баланс за последние 3 суток 12 литров.
BP= 120/70 mm Hg P=170 RR 12 Sat 100% on 60% FiO2, Tmax = 103.4
Терапевт вызван на консультацию по поводу тахикардии. На мониторе синусовая тахикардия.

Для ТАКОЙ синусовой тахикардии должна быть серьезная причина...
RR - это respiration rate?

Для ТАКОЙ синусовой тахикардии должна быть серьезная причина...
RR - это respiration rate?
Точно, причина должна быть. Весь вопрос в том, что с этой тахикардией делать в каждом конкретном случае.

Я, разумеется, не могу дискутировать с Вами на равных, уважаемый Александр. Думаю, для начала следует все же попытаться выяснить причину. В 1-м случае точно ли корригированы все хирургические проблемы?
Во втором... Сколько времени прошло после операции? Какова скорость инфузии фентанила? Это единственный компонент седации?

Может, это как раз ситуация для инвазивного мониторинга: ЦВД, ДЗЛА. Может действительно нужно оценить банальное недолив-перелив? Каковы данные электролитов? Куда ушли 12 литров во втором примере? Если водный баланс таков, что нет ни гиповолемии ни застойной ХСН, то может стоит попробовать бета-блокаторы? :confused:

На компьютерном сканировании тела обнаружен правосторонний гемопневмоторакс, ранение селезенки и левой почки.
Повреждения весьма травматичны, наверняка большая кровопотеря - острая постгеморрагическая анемия. Обсудить целесообразность трансфузии эритроцитарной массы.

За последние 24 часа получил 6000 мл РЛ, выделил 1000 мл. Положительный баланс за последние 3 суток 12 литров. <...>
Tmax = 103.4 Здесь представляется возможным два механизма.
1) Что такое положительный баланс 12 литров - не очень понял.
+6 -1 + что-то с потом и т.д. - получается задержка жидкости - тогда диуретики.
Если положительный баланс +12, как измеряли - по весу??

2) Лихорадка?! 103 в F - это сколько в Цельсиях :confused: кажется многовато (помнится, 100F=37,8С). Если так, вот и второй механизм, на который можно воздействовать.

Коллеги, ситуации подобные описаным возникают на консультативном сервисе практически ежедневно.

Случай 1
Согласен, что вероятность значительной кровопотери достаточно велика. Достаточно ли 6 литров перелитой жидкости, или нужно еще? Нужен ли инвазивный мониторинг гемодинамики?
Думаю, что достаточно безопасно можно добавить еще 3-5 литров в первые несколько часов и возможно начать инфузию эсмолола для коррекции тахикардии, причиной которой может быть избыток катехоламинов. Нужно ли вообще корректировать ЧСС у такого пациента без патологии сердечно-сосудистой системы?

Случай 2
Второй пациент очевидно имеет значительно меньший резерв. Причиной тахикардии скорее всего не является гиповолемия, что легко можно оченить при клиническом осмотре, или если вы хотите более научно, то определением натрия в моче. С лихорадкой тоже будем бороться. Вероятно в этом случае имеем проблемы либо с ударным объемом, либо с периферическим сопротивлением. Если низок ударный объем, то при достаточном венозном возврате причина скорее всего кроется в снижении сократимости, или нарушеной фазе расслабления. Если ударный объем нормальный, то виной всему наверное низкое периферическое сопротивление. При отсутствии центрального мониторинга наверное может помочь ЭХО. Если сократимость нормальная и нет очевидной диастолической дисфункции, то вероятно проблема в периферическом сопротивлении и можно попробовать дать препарат типа неосинефрина (фенилэфрина) с преимущественно альфа-1 активностью в низкой дозе. Если имеет место очевидное нарушение сократимости, то вероятно следует назначать добутамин. Если есть гипертрофия, Е/А реверсал то можно попробовать тот же эсмолол. Иногда наверное оправдано назначение кототкодействующих блокаторов эмпирически.

Уважаемый Alex. Расскажите плз. , чем закончились приведенные случаи.

Случай 1
Согласен, что вероятность значительной кровопотери достаточно велика. Достаточно ли 6 литров перелитой жидкости, или нужно еще? Нужен ли инвазивный мониторинг гемодинамики?
Думаю, что достаточно безопасно можно добавить еще 3-5 литров в первые несколько часов и возможно начать инфузию эсмолола для коррекции тахикардии, причиной которой может быть избыток катехоламинов. Нужно ли вообще корректировать ЧСС у такого пациента без патологии сердечно-сосудистой системы?

Эсмолол – прекрасный препарат. Но редко где есть (у нас, слава Богу, есть).
А от чего может быть избыток катехоламинов, мне, честно говоря, непонятно. Какой калий?

Эсмолол – прекрасный препарат. Но редко где есть (у нас, слава Богу, есть).
Везет вам... У нас нет. Мы только мечтаем...
Сейчас в Склиф, 1-ю градскую и еще пять-шесть центральных городских больниц фирма должна на апробацию дать (по агентурным сведениям).