Просмотр полной версии : Последствия кровоизлияния в надпочечники у ребенка

Здравствуйте уважаемые врачи. Прокомментируйте пожалуйста нашу ситуацию.
Моя дочка родилась 3 сентября 09 года посредством экст.кесарева сечения, по причине остановки сердцебиения. 0 баллов по Апгар, ИВЛ 7 суток. На 3 сутки по узи и клинике поставили диагноз "двустроннее кровоизлияние в надпочечники"
по узи -В проекции почек до 29*26 мм-симметричние полостные образования, гипоэхогенные с ...включениями"

9.09 кортизол 10 ммоль-л
23.09 кортизол 360 нмоль\л
16.10. - в обл. надпочечников с двух сторон гипоэхогенные образования с жидкостным..(непонятно) капсулой 12*9мм, 13*13мм.
5.10 -кортизол 40 нмоль\л
12.10 -кортизол 50 нмоль\л
22.10 калии 5,8 118ммоль\л, натрий 118ммоль\л

примерно с 1.11. ребенок принимает кортеф 1\4*2 в день, кортинеф 1*4 в день

11.11. справа надпочечник без особенностей, слева 15*6 неоднородной гипоэхогенной структуры с линейными гиперэх. включениями.
18.11. калий 6,6 ммолл\л натрий 142 ммоль\л кортизол 30 нмоль\л
уменьшение кортефа -1\8 таблтки *2 раза в день

7.12 кортизол 312 нмоль\л (норма)
3.12 -по узи справа б\о, слева 11,3*6,7 мм

числа 15-20 декабря калии 5,1, натрий 129,4 добавили кортинеф -по 1\4 *2 в день.
последнии анализ 15.01.10 калий 4,5, натрий 134,4.
Принимает кортеф 1/8 таб. 2 раза и кортинеф 1\4*2 раза.
Ребенок на данный момент не вялый, пигментации нет, но бывают срыгивания.

Вопросы:
1. Есть ли вероятность что функция надпочечников восстановится?
2. Теоретически, как снимаются с гормонов, как часто сдавать анализы и какие(конечно мы наблюдаемся у врача, но проживаем в маленьком городе..)
3. В случае ттт -гидрокортизон или преднизолон колоть? (мы получили разные рекомендации от врачей).

Спасибо за ответ.

Поскольку Ваш случай неординарный, наверное, следовало бы пригласить Вас с ребенком на консультацию в Институт детской эндокринологии при ЭНЦ. Но, поскольку ребёнок очень маленький, и вы живёте далеко и, главное, нет срочной необходимости что-то менять в лечении (Вами занимаются вполне достойно) - будет правильным пригласить на этот форум врача, наблюдающего ребенка.
На этом форуме консультирует Галина Афанасьевна Мельниченко - директор института клинической эндокринологии; здесь же консультирует детский эндокринолог из ЭНЦ Алиса Витальевна Витебская. Т.е., Ваш врач сможет обсудить клинический случай Вашего ребенка с ведущими специалистами России.

В какой дозировке у Вас кортеф?

1\8 таблетки утром и 1\8 вечером, т.е. 1,25*2

У Вас 10 мг таблетка ? Вопрос связа именно с тем , что 1/4 от 20 мг не есть 1/ 4 от 5 мг
В теории после кровоизлияния надпочечники восстанавливаются - но вот почему произошло крвоизлияние - не понятно и случай неординарен действительно .
Ребенок на заместительной терапии , при этом мама не вполне ориентирована в смысле показателей : высокий калий и низкий натрий - признак НЕХВАТКИ кортинефа, уровнь коризрла утром ( кортеф не дотягивает до утра ) низкий , но ритм у ребекна не сразу устанавливается
Водорастворимого кортизола ( гидркортизона ) нет в стране , поэтому средство экстренной помощи - преднизолон или даже дексаметазон , главно , помощь нужна

Да, таблетка кортефа у меня 10 мг.
Насчет того что высокий калий и низкий натрий -признаки нехватки кортинеффа, я уже узнала, но: наша врач решила оставить дозу такую как есть, будто бы натрий снижен незначительно а калий в норме.

Насчет того результатом чего явилось кровоизлияние -я конечно не врач, разрешите высказать свое предположение - прием во время беременности курантила по указанию врача -антикоагулянт -плюс тяжелая асфиксия в родах закончившаяся клинической смертью, сердечко завели, а надпочечники..просто истощились от стресса?

СПАСИБО за то, что в теории надпочечники восстанавливаются!! А критерием будет являться -что? НОрмальные электролиты? А кортизол? Есть ли смысл сдавать его на фоне приема кортефа?

Поскольку Ваш случай неординарный, наверное, следовало бы пригласить Вас с ребенком на консультацию в Институт детской эндокринологии при ЭНЦ. Но, поскольку ребёнок очень маленький, и вы живёте далеко и, главное, нет срочной необходимости что-то менять в лечении (Вами занимаются вполне достойно) - будет правильным пригласить на этот форум врача, наблюдающего ребенка.
На этом форуме консультирует Галина Афанасьевна Мельниченко - директор института клинической эндокринологии; здесь же консультирует детский эндокринолог из ЭНЦ Алиса Витальевна Витебская. Т.е., Ваш врач сможет обсудить клинический случай Вашего ребенка с ведущими специалистами России.

Уважаемая Ольга Юрьевна! У меня есть намерение ближе к году дочки привезти ее в ЭНЦ. А насчет пригласить врача на форум -я не представляю, как это будет выглядеть, будто я не доверяю ее лечению? Расставлять все точки над i в своей голове это одно, а предлагать это врачу..

В теории кортизол утром при приеме кортефа в обед - уже свой кортизол
Но пока не до теорий , сейчас дается физиологичская доза ( по мне , так даже маловатая, но не суть сейчас ) Пришлите выписку на факс 500-00-96 , я покажу педиатрам или может быть , помогут педиатры - у нас здест прекрасные коллгеи , просто не всегда есть время появится

В теории кортизол утром при приеме кортефа в обед - уже свой кортизол
Но пока не до теорий , сейчас дается физиологичская доза ( по мне , так даже маловатая, но не суть сейчас ) Пришлите выписку на факс 500-00-96 , я покажу педиатрам или может быть , помогут педиатры - у нас здест прекрасные коллгеи , просто не всегда есть время появится

Обязательно пришлю через несколько дней-только расшифрую, она вся от руки.
И вот еще моя тема.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А насчет пригласить врача на форум -я не представляю, как это будет выглядеть, будто я не доверяю ее лечению? Расставлять все точки над i в своей голове это одно, а предлагать это врачу..Это ни в коем случае не проявление недоверия к врачу. Это проведение консилиума он-лайн. Для нас, врачей, это бесценная возможность. Даже для живущих в Москве. А для доктора из маленького города участие в работе этого форума будет просто подарком.
Кстати, доктор может просто познакомиться с нашим форумом. Необязательно сразу обсуждать конкретный клинический случай.

Уважаемая Галина Афанасьевна! Пришли ли наши выписки к Вам на е-мейл?

Я была в командировке - выйду завтра

Сегодня наши анализы:
калий 4.20, натрий 141,3. Девочка не вялая. Можно ли нам снижать дозу лекарства, какого?
Мы принимаем кортеф 10 мг - 1\8 таблетки утром и 1\8 вечером
и кортинефф - 1/1 утром и 1/4 вечером.

Я уже не помню - я отвечала про выписки и кому-то их передавала ?

пока что я жду ответа на выписки, если можно.

Сдублируйте

Вот это выписка сделана неврологом, результаты анализов приведены в первом сообщении.

Ребенок от 5 беременности (в 16 недель – угроза прерывания, в 33 недели –ХФПН). 3 срочные оперативные роды в головном предлежании. Острая интранатальная гипоксия плода. Состояние при рождении критическое (оценка по Апгар - 0/ИВЛ с рождения, судороги в первые сутки жизни).
На фоне медикаментозной терапии в условиях реанимации состояние «стабильно тяжелое», появилась тенденция к брадикардии (4-5 сутки жизни).
При обследовании:
1) НСГ – перивентрикулярная ишемия, ишемия стволовых структур. Угроза лейкомаляции.
2) 2) УЗИ брюшной полости –двустороннее кровоизлияние в надпочечники.
3)
Из родильного дома ребенок переведен на стационарное лечение в отделение патологии новорожденных детей ОДБ им. Красного Креста, где находился с 11.09.2009 по 9.10.2009. В последующем стационарное лечение проходило на базе отделения раннего возраста ОДБ им. Красного Креста. Медикаментозное лечение: пирацетам, Vit B1, В12, винпоцетин.

Под наблюдение невролога детской поликлиники № 1 ребенок поступил в возрасте 2,5 месяцев. При осмотре в ноябре 2009 г.- кормится через зонд. Чувство голода, потребность в еде практически отсутствует (не просит есть, не беспокоится). Предложенная соска вызывает негативизм, плач; жидкость в полости рта –поперхивание.

Череп с небольшой мозговой частью (окружность головы при рождении 33 см, при осмотре 35 см). Гипомимия лица. Нет хорошей фиксации взгляда. Объем активных движений снижен – гиподинамия, движения конечностей хаотичны, кратковременны. Крик и плач достаточно громкий с элементами интонирования (монотонности нет).
Мышечный тонус –л/гипертонус сгибателей, умеренный дистальных отделов. Сухожильные рефлексы оживлены, в ног высокие. Голову удерживает в горизонтальном положении при тракции за руки. Опора –нет. Термолабильна. Vvula, небная занавеска –вялые.
НСГ за ноябрь 2009 г. – смешанная гидроцефалия, структурность борозд и извилин сохранена, средняя. Спазм мозговых артерий.
Рекомендовано:
1) Кортексин 0,5 мг/кг веса, Sol MgSo4 25% 0.2мл*кг веса
2) Следить за приростом окружности головы
3) Приобрести тонометр – следить за АД.
4)
В динамике после лечения – «оживилась» мимика, появилась редкая улыбка, отмечается зрительное сосредоточение, слежение за движущимися предметами.
Но! НСГ (динамика) за декабрь 2009 г. – сохраняется стойкий спазм мозговых, позвоночных артерий, АД – 65/нижнее не прослушивается.
Термолабильна.
Учитывая низкое АД, отсутствие положительной динамики на прием сосудистой терапии (винпоцетин в сентябре-октябре 2009 г.) следует расценивать спазм мозговых сосудов как компенсаторный и отказаться от сосудистой терапии.
Рекомендовано:
1) Консультация эндокринолога (коррекция гормональной заместительной терапии);
2) Актовегин per os;
3) Мать обучена массажу носогубных складок, губ.
4) Отказаться от мочегонной терапии (стабильные данные размеров желудочковой системы по НСГ, отсутствие симптомов внутричерепной гипертензии клинически, плохой прирост окружности головы).
5) Проведение видео –ЭЭГ мониторинга (учитывая анамнез и появление у ребенка облизывающих движений, подсасывание языка с кратковременной фиксацией взгляда).
25.12.2009 г. видео –ЭЭГ мониторинг(г. Екатеринбург) – признаков эпиактивности нет.

Но! При осмотре 30.12.2009 г. Появление спонтанного рефлекса Моро, вздрагивания, тремор, беспокойство – расценено как судорожная готовность, рекомендовано пантогам + дача фенобарбитала 0,005*1р. на ночь + седативные ванны.
29.01.2010 г. – реакция на осмотр спокойная, адекватная, окр. головы – 37,0 см (прирост окружности головы 4 см за 5 месяцев жизни). Кости свода черепа плотные. БР точечный. Появилось непродолжительное гуление. Хорошая мимическая реакция про речевом диалоге. Мышечный тонус – гипертонус приводящих и сгибателей негрубо, но! С акцентом дистальных отделов и справа. Поворотов на бок нет.

Ds: Перинатальное поражение ЦНС (последствие церебральной ишемии 2-3 степени плюс приобретенного гиперкортицизма) тяжелой степени, в форме смешанной гидроцефалии, псевдобульбарных нарушений, синдром вегето-висцеральных нарушений, пирамидной недостаточности с акцентом справа. Задержка доречевого развития, становления стато –моторных навыков.

Получено

Если нужно еще какие-то анализы, типа ОАК, я допишу. Не могу вставить сканированный файл.

Напишем завтра - послезавтра

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Татьяна Юрьевна передала мне документы с вопросом по поводу кровоизлияния в надпочечники.
Т.к. в ДМС я уже давно не появлялась и все свои пороли забыла, а восстановление почему-то не получается, разрешите через вашу почту ответить.
Судя по анализам собственный кортизол продуцировался ( один из показателей до лечения 360), для уточнения ,а была ли надпочечниковая недостаточность желательно уточнить была ли у ребенка пигментация?
Для оценки продукции кортизола собственными надпочечниками мы переводим на маленькие дозы дексаметазона , который не определяется как кортизол и на этом фоне исследуем АКТГ и кортизол, при необходимости , так же на фоне дексаметазона, проводим пробу с синактеном ( что в данном случае предпочтительней).
Судя по показателям нельзя забывать и возможности изолированной минералокортикоидной недостаточности - гипонатриемию и гиперкалиемией нельзя сбрасывать со счетов.
Т.к. доза кортефа маленькая, то можно порекомендовать :
Утром до приема кортефа сдать кортизол, АКТГ, ( но с обязательным приемом кортинефа)
При низком кортизоле и нормальном АКТГ перейти на дексаметазон и провести пробу с АКТГ.
С уважением Н.Ю,Калинченко

Спасибо!