Просмотр полной версии : Окклюзия ПКА + стеноз ствола 70%

Уважаемые коллеги, предлагаю для обсуждения следующий случай. Крайне интересно ваше мнение!
Пациент К., 76 лет поступил в отделение с клиникой стенокардии III-IV ФК. В анамнезе: множественное стентирование (7 стентов), включая ствол от 2006-2009 гг. При КАГ от 14.01.2010 "старая" устьевая окклюзия ПКА и 70% устьевой стеноз ствола ЛКА. Вся ПНА "металлизирована", в связи с чем хирурги отказались от проведения АКШ, от ТБКА ангиографисты тоже отказались.
Возможные варианты ведения пациента:
1. Пересадка сердца
2. Рискованное стентирование ствола ЛКА
3. Попытка открытия ПКА с последующей ТБКА ствола.
4. ТБКА ствола и ПКА на АИКе.
5. Медикаментозная терапия.
6. Непонятно совершенно, что делать.
Результаты КАГ выложу чуть позже, как только появится возможность.

Уважаемый Игорь! Можно немного клинических подробностей? Также, без картинок невозможно обсуждать детали интервенционной тактики. Впрочем, если Ваши хирурги и ангиографёры (а они очень агрессивны) отказались, я бы рекомендовал не есть жирного.

а на какой терапии такой ФК?

а на какой терапии такой ФК?
АКК (амлодипин), Б-АБ (конкор), аспирин, плавикс, статины (много статинов) и иАПФ. Обсуждался вопрос о нитратах, но сомневаюсь в вазодилатирующей эффективности нитратов при рестенозах, разве что как влияя на преднагрузку.

МСКТ делали? что за бляшки в стволе и в ПКА?
кроме стонокардии какие симптомы ишемии есть? во время приступов что на ЭКГ?

МСКТ делали? что за бляшки в стволе и в ПКА?
кроме стонокардии какие симптомы ишемии есть? во время приступов что на ЭКГ?
1. МСКТ не делали.
2. Бляшки в стволе и ПКА, скорее всего, рестенозы в ранее стентированных участках.
3. На ЭКГ во время приступа косонисходящая депрессия ST 3 мм.

насчет бляшек насколько они плотные, кальцинированные...
3мм - не слабо мягко говоря...точно нитраты не хотите (хоть преднагрузку снизить)

насчет бляшек насколько они плотные, кальцинированные...
3мм - не слабо мягко говоря...точно нитраты не хотите (хоть преднагрузку снизить)

Плотность бляшки, несомненно, является ключевым фактором, определяющим нашу тактику. Если очень плотная - ударно волновая терапия (порушим). Если мягкая - отсосём ангиоджетом. Много кальция - декальцинируем. Большая депрессия - расслабим нитратами.
Уважаемый Игорь, у нас ещё есть много предложений. Зовите, мы поможем.

конечно при ФК 3-4 трудно рекомендовать снизить требования к качеству жизни...
пересадка? а ето реально? (просто интересно)

все остальное не менее рискованно... а что думает пациент?

1)Есть данные в пользу наружной контрпульсации.
2)Несмотря на скепсис - нитраты можно дать, есть шанс уменьшить число и интенсивность приступов. Вообще, консервативную терапию можно эмпирически менять, иногда что-то получается.
3)Хочется увидеть кино.

3)Хочется увидеть кино.
Одобрялка не работает. Тоже очень хочется...

Нитраты дал бы точно. Помимо контрпульсации есть еще ударно-волновая терапия.

насчет контрапульсации и ударно-волновой терапии согласен, хотя контрапульсация ИМХО предпочтительнее.
а насчет кино - я бы сделал МСКТ-коронарографию - она лучше видит структуру бляшки (про внутрисосудистый ультразвук молчу, хотя может быть оч.рисковано)

Нитраты дал бы точно. Помимо контрпульсации есть еще ударно-волновая терапия.
По контрпульсации есть доказательность, хоть какая-то.

насчет контрапульсации и ударно-волновой терапии согласен, хотя контрапульсация ИМХО предпочтительнее.
а насчет кино - я бы сделал МСКТ-коронарографию - она лучше видит структуру бляшки (про внутрисосудистый ультразвук молчу, хотя может быть оч.рисковано)

До этого момента, я считал себя большим шутником. Теперь понимаю, что сильно себя переоценивал.
Коллега, кончайте клоунаду. Игорь ведь всерьёз спросил.

По котнрпульсации есть доказательность, хоть какая-то.
По ударно-волновой тоже что-то есть. От безысходности чего только не попробуешь.

а насчет кино - я бы сделал МСКТ-коронарографию - она лучше видит структуру бляшки (про внутрисосудистый ультразвук молчу, хотя может быть оч.рисковано)
А как повлияет знание структуры бляшки, даже если представить, что это возможно, на тактику?

1)Есть данные в пользу наружной контрпульсации.
2)Несмотря на скепсис - нитраты можно дать, есть шанс уменьшить число и интенсивность приступов. Вообще, консервативную терапию можно эмпирически менять, иногда что-то получается.
3)Хочется увидеть кино.
1. Ударно-волновая терапия уже была около года назад, как раз перед крайней ТБКА. Эффект был сомнительный и недолгий.
2. Нитраты попробуем с понедельника обязательно.
3. Кино постараюсь залить в понедельник 25.01.

А как повлияет знание структуры бляшки, даже если представить, что это возможно, на тактику?

ну во-первых степень ее кальцинирования, во-вторых степень стабильности! вообще если попросить специалистов по КТ подробно описать бляшку они много чего могут (своими глазами видел!),тоже самое можно сказать и в отношении окклюзии!

1. Ударно-волновая терапия уже была около года назад, как раз перед крайней ТБКА.
Ну, тогда точно нужна контрпульсация.:p

Интересно. какой ФК был у пациента в 2006 году?

Задумывались ли уважаемые интервенционалисты, устанавливая очередной стент, что своей активностью уменьшают вероятность проведения АКШ , которое в некоторых случаях может быть не просто паллиативным вмешательством?

Думаю. что в сложившейся ситуации и предуктал с капиларом могут занять достойное место наряду с контрапульсацией и УВТ.

Думаю. что в сложившейся ситуации и предуктал с капиларом могут занять достойное место наряду с контрапульсацией... Почему?

76 лет... интересно что с функцией сократимости. Ствол насколько я понял стентирован. Так это все таки рестеноз или бляшка??? Кардиохирурги же насколько я понял в нашей стране все очень уж отличаются по своей таките. И порой брать или не брать пациента на операцию решается не в соответствии с клиническими данными, а некоторыми другими социально экономическими факторами.. :)

76 лет... интересно что с функцией сократимости.
ФВ=55-60%

В качестве экзотики, напомню еще о существовании нейростимуляции, стенокардию уберет, ишемию вряд ли...
+1 к ожидающим ангио

...сорри если вопрос покажется дурацким :ah:
примерно похожая ситуация - проксимальный стеноз ствола ЛКА 70%, окклюзия ПКА, стеноз АТК 70%. Стенокардия 3 - 4 ФК. Правда ПМЖА не настолько металлизирована - 1 или 2 DES всего, но хирурги все равно отказали (увы, хирурги из одного известного заведения с некоторых пор отказывают и при алопеции). Повод - одна почка :bn:. Вопрос такой: если предполагается PCI, необходимо ли сначала пытаться открыть хроническую окклюзию ПКА перед реваскуляризацией ствола ЛКА или сразу идти на ствол и АТК?

...Правда ПМЖА не настолько металлизирована - 1 или 2 DES всего...

Если 2 по 33 (а то и 39!) мм, то это прилично.

Вопрос такой: если предполагается PCI, необходимо ли сначала пытаться открыть хроническую окклюзию ПКА перед реваскуляризацией ствола ЛКА или сразу идти на ствол и АТК?

ИМХО, возможны 2 варианта инвазивной тактики:

1. Если:
Реваскуляризация необходима.
Стремимся к полной анатомической реваскуляризации и
пациенту (не приведенному thorn'ом, а гипотетическому) возможно выполнение АКШ, но ЧКВ предпочтительней.Тогда можно попытаться открыть ПКА и в случае успеха - стентируем ствол. При фиаско - АКШ.

2. Если:
Реваскуляризация необходима.
Не стремимся к полной анатомической реваскуляризации или
пациенту не возможно выполнение АКШПервым этапом стентируем ствол. Наблюдаем эффект. При необходимости - попытка открыть ПКА вторым этапом.

Относительно приведенного thorn'ом больного - единственная почка может очень сильно лимитировать агрессивность ЧКВ из-за риска развития контраст-индуцированной нефропатии.

Учитывая единственную почку, отказ в АКШ и то, что сохраняющийся высокий класс стенокардии на максимальной OMT (это так?), скорее всего, обусловлен именно стенозом ствола, второй вариант, без последующей попытки реканализации ПКА, кажется наиболее предпочтительным.

Кстати, каков SyntaxScore у обоих пациентов?

...Вся ПНА "металлизирована", в связи с чем хирурги отказались от проведения АКШ...

Вопрос больше к кардиохирургам, наверное, но может быть, кто нибудь слышал/видел:

Есть ли у кого либо из кардиохирургов опыт формирования дистального анастомоза аутовенозного или аутоартериального шунта со стентированным сегментом коронарной артерии?

Уважаемые коллеги, прошу прощения за длительное молчание.
После повторной консультации КАГ хирургами, было принято решение об АКШ и удалении стентов у представленного выше пациента. Буду стараться держать вас в курсе дальнейших событий.
Выкладывать результаты КАГ после положительного решения хирургов пациент мне, к сожалению, не разрешил.
Хочу поблагодарить всех, принимавших участие в решении этого сложного случая!

Уважаемые коллеги, прошу прощения за длительное молчание.
После повторной консультации КАГ хирургами, было принято решение об АКШ и удалении стентов у представленного выше пациента. Буду стараться держать вас в курсе дальнейших событий.
Выкладывать результаты КАГ после положительного решения хирургов пациент мне, к сожалению, не разрешил.
Хочу поблагодарить всех, принимавших участие в решении этого сложного случая!

Очень интересно! потом расскажете, какую технику удаления стентов и формирования анастомоза выбрали хирурги? Вот, для сравнения, как поступают турки:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
а вот так - канадцы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Можно еще по ссылочкам поискать в конце статей, насчет опыта в других клиниках

Я не совсем понимаю предмет обсуждения. Хирурги имеют возможность вшиться даже в верхушечную часть ПНА. При необходимости формирования анастомоза непосредственно в стентированном сегменте, существуют "кусачки", с помощью которых формируют необходимое "окно". Больше всего меня пугает идея удаления стентов. Через полгода стент чрезвычайно интимно спаивается с окружащими тканями. Удалить его, без продлённой артериотомии, не представляется возможным. Продлённая артериотомия, с высокой вероятностью приведёт к перевязке участков сосуда и необходимости раздельного шунтирования. Вероятность хорошего клинического результата, при этом, стремится к нулю.
ИМХО, конечно, но хороший хирург сумеет вшиться куда угодно. Как я понимаю, предполагаемые хирурги относятся к группе "выше среднего":D

После повторной консультации КАГ хирургами, было принято решение об АКШ и удалении стентов у представленного выше пациента. Буду стараться держать вас в курсе дальнейших событий.
Игорь, было ли какое продолжение этой истории?каков результат хирургии?

Мне известно, что пациент получил квоту на проведение АКШ, ждет вызова в клинику. Буду держать общественность в курсе.
Игорь, было ли какое продолжение этой истории?каков результат хирургии?