Просмотр полной версии : Помогите, пожалуйста! Чрезвертельный перелом, бабушка 80 лет

У моей бабушки (80 лет) 15 января произошёл чрезвертельный перелом правого бедра. Без смещения. Гематомы и отека нет и не было.
По ночам мучают боли (как бы простреливает от пятки до паха, снимаем кетоналом). Бабушка активная, но смущает то, что она мало пьёт- всего 300 мл в день, не смотря на все наши усилия. Принимает тромба-асс 100 мг в день для профилактики тромбов.
Операцию делать не хотят, так как считают перелом благоприятным. Меня очень сильно пугает статистика смертности от ТЭЛА после переломов бедра. Доктор, подскажите, пожалуйста, каков риск по Вашим данным? Перелом без смещения, бабушка без излишнего веса, тромбоциты в крови обычно были в пределах нормы, гемоглобин хронически снижен до 86-90, трмбофлебиты ей никогда не ставили. Снижает ли это всё риск? Адекватна ли профилактика Тромбо-асс + эскузан?
С чем может быть связано появление на ЭКГ реполяризационных изменений? До перелома не было!
Какой препарат стоит купить для экстренной помощи в случае отрыва тромба?
Стоит ли оперировать только ради снижения риска ТЭЛА?
И всё-таки, чем лучше профилактировать тромбозы?
Завтра хотим посадить бабушку- стоит ли перед этим бинтовать ноги эластичным бинтом или делать что-то ещё для профилактики тромбов?
Можно ли ухаживать дома или безопаснее в стационаре?

У моей бабушки (80 лет) 15 января произошёл чрезвертельный перелом правого бедра. Без смещения. Гематомы и отека нет и не было.
По ночам мучают боли (как бы простреливает от пятки до паха, снимаем кетоналом). Бабушка активная, но смущает то, что она мало пьёт- всего 300 мл в день, не смотря на все наши усилия. Принимает тромба-асс 100 мг в день для профилактики тромбов.
Операцию делать не хотят, так как считают перелом благоприятным. Меня очень сильно пугает статистика смертности от ТЭЛА после переломов бедра. Доктор, подскажите, пожалуйста, каков риск по Вашим данным? Перелом без смещения, бабушка без излишнего веса, тромбоциты в крови обычно были в пределах нормы, гемоглобин хронически снижен до 86-90, трмбофлебиты ей никогда не ставили. Снижает ли это всё риск? Адекватна ли профилактика Тромбо-асс + эскузан?
С чем может быть связано появление на ЭКГ реполяризационных изменений? До перелома не было!
Какой препарат стоит купить для экстренной помощи в случае отрыва тромба?
Стоит ли оперировать только ради снижения риска ТЭЛА?
И всё-таки, чем лучше профилактировать тромбозы?
Завтра хотим посадить бабушку- стоит ли перед этим бинтовать ноги эластичным бинтом или делать что-то ещё для профилактики тромбов?
Можно ли ухаживать дома или безопаснее в стационаре?
Готовы на любые меры для профилактики этого страшного осложнения!

Бабушка активная,
Видимо активной она была до перелома, сейчас не ходит все-таки.
но смущает то, что она мало пьёт- всего 300 мл в день, не смотря на все наши усилия.
Да больше и не нужно - у лежачего пациента это может спровоцировать ряд проблем.
Принимает тромба-асс 100 мг в день для профилактики тромбов.

По данным большинства исследований и рекомендаций монопрофилактика тромбо-ассом неэффективна и ЗАПРЕЩЕНА. Хотя, в редких случаях эта схема и работала.

Операцию делать не хотят, так как считают перелом благоприятным.
Бабушка ходит своими ногами? Если нет - значит перелом неблагоприятный.
Доктор, подскажите, пожалуйста, каков риск по Вашим данным?
Одно дело риск ТЭЛА после операций, а другое дело - при консервативном лечении. Во всем мире таких пациентов оперируют и, соответственно, для таких ситуаций и имеется четкая статистика. Консервативная тактика встречается крайне редко, и, соответственно, НЕ СУЩЕСТВУЕТ точных данных о риске ТЭЛА для таких пациентов. Известно, что важным фактором профилактики тромбоэмболических осложнений нужна скорейшая активизация пациента (пациент сам встает и идет), для сего и делают операцию.
тромбоциты в крови обычно были в пределах нормы, гемоглобин хронически снижен до 86-90, трмбофлебиты ей никогда не ставили. Снижает ли это всё риск?
Риск ТЭЛА по этим данным не оценивается. Простой анализ на МНО больше скажет.
Адекватна ли профилактика Тромбо-асс + эскузан?

Если более ничего не предпринимается и не принимается, то НЕТ.

Какой препарат стоит купить для экстренной помощи в случае отрыва тромба?

Хороший вопрос. В случае отрыва тромба пациент должен находится в специализированном отделении, а не на попечении родственников, даже если родственники могут купить в аптеке все.

С чем может быть связано появление на ЭКГ реполяризационных изменений? До перелома не было!

Не знаю.

Стоит ли оперировать только ради снижения риска ТЭЛА?

В целом даже только для снижения риска ТЭЛА стоило бы прооперировать, хотя операция и сама является фактором риска ТЭЛА. Повторюсь, я не встречал исследований, сравнивающих частоту рисков ТЭЛА при консервативном и оперативном лечении чрезвертельных переломов. Но не только ради снижения риска ТЭЛА оперируют. А ради снижения риска пролежней, гиповентиляционных пневмоний, предотвращения других заболеваний, которые каскадом настигают пожилого пациента в случае вынужденного постельного режима, повышения качества жизни.

И всё-таки, чем лучше профилактировать тромбозы?

Из наиболее простых схем можно вспомнить:
скорейшая активизация+эластичная компрессия голеней+варфарин с достижением значений МНО на уровне 2-2,5 (или 2-3).

Можно ли ухаживать дома или безопаснее в стационаре?
Стационар не предназначен для ухаживания. Если есть рентген снимки, то покажите. Скорее всего целесообразна операция.

Доктор, подскажите, пожалуйста, дальнейшую адекватную тактику лечения. Находимся в 100 км от СПб.
Местные врачи, по всей видимости, некомпетентны, раз назначили сильно устаревшую тактику. Или просто экономят на пожилых пациентах. Только вот нас не спросили, прежде чем делать такие экономные назначения- экономить на здоровье бабушки, которая нас вырастила, мы ни в коем случае не собирались.
Можно ли везти больную на машине в Питер? Стоит ли переводить на лечение в полноценный петербургский профильный стационар (но качество ухода, по всей видимости, резко ухудшится)?

Вопрос резонный, только непонятно, что именно "благополучного" в переломе и почему воздержались от оперативного лечения. Как я понимаю, у нас нередко необоснованно от него воздерживаются.
Аспирин недостаточно эффективен для профилактики венозных тромбозов, эскузан к этой теме вообще не относится. Не уверен, что кто-нибудь заочно будет назначать пожилому человеку медикоментозную тромбопрофилактику. В отсутствии оной определенный смысл имеет эластичное бинтование до колена или компрессионные гольфы, но следует быть уверенными в адекватности артериального притока на нижних конечностях.
Дайте информацию по перелому - посоветуемся с нашими травматологами.

Прежде чем везти бабушку можно сначала лично подъехать со снимками, описанием, выпиской, можно фото бабушки захватить к врачу и решить вопрос о госпитализации. Получив согласие врача везете бабушку адекватным транспортным средством. При расторопности родственников этот процесс может занять менее половины рабочего дня. Даже если бабушка в 100 км от Ленинграда.
В питере есть НИИИТО им. Вредена, 2-я больница (учебный переулок, по моему), есть доктор Дулаев Александр Кайсинович в НИИ Джанелидзе, есть клиника травматологии в ВМедА, да много еще кто способен решить эту проблему.

По поводу тромбозов-сама травма+возраст+гиподинамия-все это способствует их образованию,так что риск,действительно,высок.Как правило(хоть и очень относительно),"отрыв тромба "наиболее вероятен на третьей неделе после травмы.Профилактика тромбозов-ранняя активизация,обязательно- бинтование ног эластичными бинтами,что касается медикаментозной профилактики-все же лучше эти препараты применять под контролем врача-считается,что наименее опасны в плане развития кровотечений низкомолекулярные гепарины-клексан,например.Но и в случае применения таких препаратов необходимо контролировать состояние свертывающей системы,периодически производить клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов.(Варфарин у пожилых пациентов в нашей клинике,например,стараются не применять,тем более на амбулаторном этапе-препарат требует частого контроля свертывающей системы-МНО-первый месяц-еженедельно,да и в плане развития угрожающих жизни кровотечений опасен).
Некоторое представление о риске развития тромбозов и ТЭЛА может дать анализ крови на МНО и АЧТВ.+ультразвуковое ангиосканирование.
На мой взгляд,пьет пациентка маловато-если мочится нормально и нет проблем с почками,литра 1,5-2 в сутки надо бы выпивать.
Целью лечения при таких переломах у пожилых пациентов является их ранняя активизация-для профилактики тех же тромбозов,да и других осложнений,связаных с малоподвжным образом жизни-застойной пневмонии,например.Что касается тактики лечения-их 2:консервативное-то,что,видимо,предлагают Вам,и оперативное.Во втором случае риск вмешательства высок,и надо учитывать исходное состояние пациента,сопутствующую патологию(в 80 лет опредленно что-то есть),да и резервных способностей организма пока точно оценить не удается.Хотя переломы такие свойственны пожилому возрасту,и давно уже разработаны малоинвазивные методики оперативного лечения-к сожалению,не везде они доступны...
Показания к оперативному лечению в Вашем случае относительны,в подобных случаях не только ради снижения риска ТЭЛА оперируют. А ради снижения риска пролежней, гиповентиляционных пневмоний, предотвращения других заболеваний, которые каскадом настигают пожилого пациента в случае вынужденного постельного режима, повышения качества жизни.
.
Если имеются противопоказания к оперативному вмешательству-пациентов лечат консервативно(это не устаревшая методика ,а просто другой метод лечения)-активизируют,занимаются дыхательной гимнастикой(можно воздушные шарики надувать),сажают в постели со 2-3 дня после травмы(естественно,с забинтованными эластичными бинтами ногами),желательно,чтобы ноги не висели,а под ними была скамеечка,и сидела пациентка не на низкой кровати-чтобы тазобедренные суставы были выше коленных.Когда пациентка сможет долго сидеть ,не уставая,ставят на здоровую ногу и учат ходить-лучше с "ходунками"-на костылях пожилому человеку бывает трудно ходить-или с обыкновенным стулом,но это хуже,может опрокинуться.При этом методе лечения не стремятся во что бы то ни стало сохранить положение отломков-даже если оно изначально и неплохое-если сместятся,или пациент наступит-не так принципиально,главное-чтобы человек начал ходить,по возможности возвращался к активному образу жизни.Когда пациент лежит в постели-под ногой должна быть подушка (под коленом и голенью),чтобы конечность не была полностью выпрямленна,а если поворачиваете на здоровый бок-подушка- между бедрами.Чрезвертельные переломы,как правило,хорошо срастаются в любом положении.Кстати,Вы не показали рентгенограммы.
Прошла уже неделя с момента травмы,Ваша бабушка все это время лежит?Активизируйте.А по поводу оперативного лечения решать ей и Вам-с учетом вышесказанно и и степени риска.Организационно-видимо,надо ехать в клинику и там узнавать-возьмутся ли .Уход,конечно,лучше дома.Вот УЗАС и лабораторные исследования необходимы-возможно ли это организовать там,где Вы живете?

В стационаре для лежачих травматологических пациентов мы используем Clexane 40 1 раз в день для профилактики тромбозов (при GFR больше 30 и при отсутствии противопоказаний к антикоагуляции). Про бинтование и адекватное травматологическое консультирование уже сказано выше.

...Аспирин недостаточно эффективен для профилактики венозных тромбозов, эскузан к этой теме вообще не относится...

Если бы написали "не эффективен" вопросов бы не было. Фраза "недостаточно эффективен" предполагает, что эффект есть, но его недостаточно. Раз Вы утверждаете, что эффект, пусть и недостаточный, но есть, то попрошу предоставить ссылку.

Если бы написали "не эффективен" вопросов бы не было. Фраза "недостаточно эффективен" предполагает, что эффект есть, но его недостаточно. Раз Вы утверждаете, что эффект, пусть и недостаточный, но есть, то попрошу предоставить ссылку.
Странный вопрос... Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](00)02110-3/
FINDINGS: Among the patients with hip fracture, allocation to aspirin produced proportional reductions in pulmonary embolism of 43% (95% CI 18-60; p=0.002) and in symptomatic deep-vein thrombosis of 29% (3-48; p=0.03). Pulmonary embolism or deep-vein thrombosis was confirmed in 105 (1.6%) of 6679 patients assigned aspirin compared with 165 (2.5%) of 6677 assigned placebo, which represents an absolute reduction of 9 (SE 2) per 1000 and a proportional reduction of 36% (19-50; p=0.0003). Similar proportional effects were seen in all major subgroups, including patients receiving subcutaneous heparin. Aspirin prevented 4 (1) fatal pulmonary emboli per 1000 patients (18 aspirin-group vs 43 placebo-group deaths), representing a proportional reduction of 58% (27-76; p=0.002), with no apparent effect on deaths from any other vascular cause (hazard ratio 1.04 [95% CI 0.86-1.26]) or non-vascular cause (1.01 [0.84-1.23]). Deaths due to bleeding were few (13 aspirin vs 15 placebo), but there was an excess of 6 (3) postoperative transfused bleeding episodes per 1000 patients assigned aspirin (p=0.04). Among elective-arthroplasty patients, rates of venous thromboembolism were lower, but the proportional effects of aspirin were compatible with those among patients with hip fracture.
INTERPRETATION: These results, along with those of the previous meta-analysis, show that aspirin reduces the risk of pulmonary embolism and deep-vein thrombosis by at least a third throughout a period of increased risk. Hence, there is now good evidence for considering aspirin routinely in a wide range of surgical and medical groups at high risk of venous thromboembolism.

Если бы написали "не эффективен" вопросов бы не было. Фраза "недостаточно эффективен" предполагает, что эффект есть, но его недостаточно. Раз Вы утверждаете, что эффект, пусть и недостаточный, но есть, то попрошу предоставить ссылку.
Доктор, я писал так совершенно сознательно, потому как работ о применении аспирина в качестве метода тпрофилактики венозного тромбоэмболизма очень много, и я могу себе представить клиническую ситуацию, когда я выберу именно этот способ. Очень признателен уважаемому LupusDoc, который проиллюстрировал применение аспирина в этих целях. Думаю, если Вы немного помучаете Пабмед, то измените свою категоричную точку зрения.
При этом, естественно, я отдаю себе отчет, что в большинстве случаев аспирин не рекомендован в качестве основного средства профилактики венозных тромбозов.

После консультации платного травматолога склоняемся к решению ехать во Вредена.
Возможны ли при чрезвертельных переломах малоинвазивные методики? Можно ли малоинвазивную операцию провести почти бескровно, так как и так низкий гемоглобин? Сколько времени длится операция при таком варианте? Есть ли современные безопасные варианты анестезии- раньше бабушка не очень хорошо переносила наркоз? Правильно ли я понимаю, что именно во Вредена и ВМА наиболее современные технологии?
Можно ли после операции обойтись без наркотиков, так как бабушка их не переносит (сильнейшая рвота, головокружение, боль всё равно практически не снимают)?
И каков риск ТЭЛА и других опасных осложнений при малоинвазивной операции?

Возможны ли при чрезвертельных переломах малоинвазивные методики?
Да

Можно ли малоинвазивную операцию провести почти бескровно, так как и так низкий гемоглобин?
Да, можно

Сколько времени длится операция при таком варианте?
По разному. От получаса до 2-3 часов.

Есть ли современные безопасные варианты анестезии- раньше бабушка не очень хорошо переносила наркоз?
Предпочтительнее регионарная (спинномозговая) анестезия.

Можно ли после операции обойтись без наркотиков, так как бабушка их не переносит (сильнейшая рвота, головокружение, боль всё равно практически не снимают)?
Обсудите с анестезиологом.

И каков риск ТЭЛА и других опасных осложнений при малоинвазивной операции?
При малоинвазивной риск меньше. В целом риск оценивают на уровне менее 1%. НО эта цифра касается всех пациентов, т.е. и более молодых. В вашем случае риск вероятно будет больше. Но далеко не все ТЭЛА фатальны.

Цитата:
"Хороший вопрос. В случае отрыва тромба пациент должен находится в специализированном отделении, а не на попечении родственников, даже если родственники могут купить в аптеке все."
Должен-то должен, только вот до стационара надо ещё доехать. А из нашей глухомани это минимум 4 часа, которые надо как-то продержаться в случае массивной ТЭЛА.
У меня дедушка больше месяца пролежал в коме под ИВЛ при массивной ТЭЛА, насколько я понимаю, всех легочных артерий.
Спасибо достаточно приличной реанимации ЛОКБ- через 2 месяца он был почти полностью здоров, а через 3 полноценно ходил по улице, хотя и получил вдобавок ещё и инфаркт. Умер через 2 года- от ТЭЛА, но всё-таки там был рак желудка. В ходе лечения рака (диагностика + консервативное лечение после успешной обширной радикальной операции) в нашем городке допустили массу фатальных ошибок с первого и до последнего дня. Если б назначили химию сразу после операции, человек был бы жив. Из чего можно сделать вывод, что медицина у нас отстаёт от Питера лет на сто.
А у бабушки-то всего лишь перелом и хочется перестраховаться..
В своём городке реанимации я не доверяю, вот и вынужден задать вопрос. о том, как, в случае чего, выдержать ожидание питерской скорой.

Время - 14.40. Половина рабочего дня позади. Вы договорились с врачами Вредена или вы только собираетесь туда ехать? Вы уж простите меня за прямоту.

Записали только на среду, сейчас пришлось вызвать нашего местного травматолога из-за сильных ночных болей, он изменил тактику консервативного лечения до принятия решения об операции- теперь ноги должны быть широко раздвинуты и валик под больным коленом.

Уважаемый будущий коллега! Я не вправе вам советовать, но я бы поступил так. Ноги в руки, снимки в зубы. Галопом ЛИЧНО в НИИТО Вредена, в регистратуре найтить номер отделения, занимающегося остеосинтезем и / или эндопротезированием, подняться, сняв тулуп и одев бахилы, обогнув охрану, оккупировать дверь зав-отделением и решить вопрос. Так мол и так, челом бьем.

А из нашей глухомани это минимум 4 часа, которые надо как-то продержаться в случае массивной ТЭЛА.


В этом случае уже ничего не надо будет. Эта неприятность относительно маловероятна, но есть масса других, из-за чего пожилых пациентов с вертельными переломами лучше оперировать поскорее.

А чем лучше пока обезболивать?
Сколько дней можно принимать НПВС?
Ксефокам- хороший препарат или безопаснее Мовалис или что-то ещё побезопаснее есть? И совместимы ли они с тромбо-ассом?

А можно самостоятельно колоть Клексан 20 мг/сут для профилактики? Это не опасно в домашних условиях?
Сколько дней его можно вводить?

А можно самостоятельно колоть Клексан 20 мг/сут для профилактики? Это не опасно в домашних условиях?
Сколько дней его можно вводить?

Вам рекомендовали функциональное лечение? Или Брейс? Обсуждался вопрос об оперативном лечении? В любом случае прямые антикоагулянты применяются при стационарном лечении, при высоком риске тромбоэмболических осложнений после выписки пациентов переводят на непрямые антикоагулянты под контролем МНО. Вы упускаете из виду ГЛАВНОЕ - мероприятия по возможно ранней активизации. Кроме ТЕЛА, как Вам уже писали в другой ветке - существуют другие опасные для жизни осложнения у лежачих пациентов преклонного возраста. Обсудите все это с лечащим врачом.

Если я правильно понял, то другие осложнения- пневмония и пролежни, мы профилактируем их максимально возможно. Активизация в постели, дыхательные упражнения, давно установлена балканская рама. Профилактические местные средства от пролежней.
Активизацию из внимания НЕ УПУСКАЕМ. На 9-й день сажали больную, пока под углом 45 градусов. Не будет болей- посадим полноценно. Она сама хочет двигаться. А вопрос с операцией в процессе решения. А это долго- всякие анализы и пр.

Если я правильно понял, то другие осложнения- пневмония и пролежни, мы профилактируем их максимально возможно. Активизация в постели, дыхательные упражнения, давно установлена балканская рама. Профилактические местные средства от пролежней.
Активизацию из внимания НЕ УПУСКАЕМ. На 9-й день сажали больную, пока под углом 45 градусов. Не будет болей- посадим полноценно. Она сама хочет двигаться. А вопрос с операцией в процессе решения. А это долго- всякие анализы и пр.

Если лечащий доктор планирует оперативную стабилизацию перелома - замечательно, и это является ответом на Ваши вопросы. Вашу деятельность направьте на теснейший контакт в лечащим врачом и быстрейшее решение проблем со "всякими анализами и пр."

Есть некоторая путаница ввиду дублировния пациентом темы: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Оказывается, активно решается вопрос с оперативным лечением. До операции я бы остановился на НМГ, но режим приема следует согласовать с зав. отделением, в которое Вы обратились (и-т им. Вредена).

Темы объединены.

Был во Вредена. Сказали, что делать остеосинтез поздно- стоило в течение 3 дней после перелома, а для эндопротезирования нет показаний.
Назначили Целлакаст вместо деротационного сапожка и завтра начинать ходить на костылях.
Не подскажите, с чем может быть связано очень сильное воспаление языка? Это связано как-то с приёмом НПВС? Сколько дней максимум можно принимать НПВС? Какой из препаратов безопаснее?

Вы можете показать рентгеновские снимки? Просто заключение о том, что "делать остеосинтез поздно " звучит несколько мммм. необычно. с 15 января прошло совсем немного времени.

Снимки постараюсь отсканировать, сейчас, к сожалению, пока нечем. Под "поздно" врач имел в виду, что не стоит после 2 недель иммобилизации начинать лечение сначала, так как это тяжело для больной. Но не отказывается оперировать в перспективе, если срастётся неправильно

Снимки постараюсь отсканировать, сейчас, к сожалению, пока нечем. Под "поздно" врач имел в виду, что не стоит после 2 недель иммобилизации начинать лечение сначала, так как это тяжело для больной. Но не отказывается оперировать в перспективе, если срастётся неправильно

Если срастется, зачем оперировать?

Говорит, что срастётся с максимальной вероятностью, так как на участке перелома, в отличие от шейки бедра, полноценное кровоснабжение и, судя по снимку, не повреждены ткани и сосуды, но крайне велик риск того, что срастётся под неправильным углом, что может при нагрузке привести уже к медиальному перелому, которые уже не срастаются. Требует, чтоб ноги были постоянно разведены под максимальным углом во избежании изменения угла шейки, но бабушку очень трудно заставить это сделать и угол составляет в среднем 45-максимум 60 градусов. Действительно ли это так принципиально? Может, стоит обратиться в другую клинику или к другому специалисту НИИ Вредена?
Означает ли отсутствие гематом отсутствие повреждения мягких тканей?
2 месяца назад бабушка сломала лучевую кость, было смещение и обширные гематомы, но, тем не менее, кость срослась и рука функционирует.

Говорит, что срастётся с максимальной вероятностью,

Ну и слава Богу, хотя выполнить операцию не поздно и сейчас.
А пациентка на операцию согласна?

Пациентка совсем категорически не отказывается, но очень не хочет наркоза и в то же время панически боится спинальной анестезии, которую как раз рекомендовали абсолютно все врачи. Врач не рекомендует оперировать, так как боится тромбоэмболических осложнений. А какова вероятность благополучного сращения чрезвертельных переломов без смещения и повреждения сосудов и мягких тканей при ранней активизации пациентки? Деротационный сапожок снят, наложена кокситная повязка (Целлакаст).
Сегодня (перелому ровно 2 недели) ставили на костыли, но продержалась она минуты 2 из-за сильного головокружения и "помутнения" перед глазами. С чем это может быть связано? Перед подъёмом и через 5 минут после него АД 114/67 и 117/66, пульс 71 и 68 соответственно. Это очень удивило.
Стоит ли при ходьбе бинтовать ноги для профилактики тромбов?

Пациентка совсем категорически не отказывается, но очень не хочет наркоза и в то же время панически боится спинальной анестезии,

Не в подобной ситуации уместно капризничать. Надо пациентке разъяснить, что операцию проведут в условиях той анестезии, которую анестезиолог сочтет оптимальной. Обычно это спинальная.

Врач не рекомендует оперировать, так как боится тромбоэмболических осложнений.

Это недоразумение. Ранняя активизация после операции - как раз наиболее эффективная их профилактика.

А какова вероятность благополучного сращения чрезвертельных переломов без смещения и повреждения сосудов и мягких тканей при ранней активизации пациентки?

Ну как ее сосчитать. Какова вероятность того, что пациент оступится? Или упадет?

С чем это может быть связано? Перед подъёмом и через 5 минут после него АД

С атеросклерозом и постельным режимом это связано.

Стоит ли при ходьбе бинтовать ноги для профилактики тромбов?

Бинтовать ноги надо весь период сниженной двигательной активности, безотносительно к ходьбе.

Без снимков дальнейшее обсуждение будет представлять собой переливание из пустого в порожнее.

А ставить на костыли несмотря на головокружение не опасно, как вы считаете? Физически страхуем надежно, травмы не будет, я имею в виду только сосудистые осложнения.

Головокружение связано с длительным постельным режимом-сажать и ставить надо бы на 2-3 день после травмы при консервативном лечении.Несмотря на некоторые болевые ощущения,кстати,-конечно, по мере необходимости обезболивать.
Если голова сильно кружится-пусть сначала научится сидеть достаточно долгое время без головокружения и неприятных ощущений.
Нестероидными противовоспалительными средствами не злоупотребляйте-ни в качестве обезболивающих,ни для профилактики тромбозов-ТЭЛА,безусловно,грозное осложнение,но формирование язв (желудка,двенадцатиперстной кишки),иногда с массивным кровотечением-так же очень вероятно и не менее опасно для жизни.
Клексан применяют амбулаторно,риск развития кровотечений при его использовании считается ниже,но все же есть.И ведь нам ничего не известно о сопутствующей патологии-у Вашей бабушки могут быть противопоказания к применению таких препаратов.
Что значит "анемия",какое количество гемоглобина?Если гемоглобин действительно низок (90 г/л и меньше)-риск операции возрастает значительно.И причина анемии?
Чисто технически (при отсутствии противопоказаний) в настоящие сроки оперировать можно,НО пациент должен осознавать степень риска,должен хотеть операции и понимать,что не операция его поднимет и даст возможность ходить,а он сам поднимется и пойдет,операция же этому поможет.И придется приложить усилия,чтобы научиться ходить,обслуживать себя(особенно после двух недель постельного режима),да и больно будет,особенно в первые дни.

Анемия- гемоглобин 86, причем очень давно- с 2004 г, бывает и улучшение до 118. Причину так и не выяснили. А с чем это может быть связано? Стоит ли и можно ли при таких показателят давать аспирин или Клексан? А сидеть теперь мешает кокситная повязка- остается только полулежать или стоять

Анемия тяжелая.Тем более,причина неизвестна.Какую-то медикаментозную профилактику тромбозов проводить нужно-но желательно под наблюдением хирурга.
PS.В нашей клинике отказались от наложения кокситых повязок пожилым пациентам-основная цель лечения-активизация,которую кокситная повязка значительно затрудняет,да и экскурсию грудной клетки ограничивает.И уход усложняет.Если пациента нельзя оперировать,пусть уж лучше перелом срастется со смещением-укорочение конечности можно компенсировать обувью на толстой подошве,-а человек к этому времени научится ходить и по возможности себя обслуживать.И ухаживать проще.

Огромная проблема состоит в уровне нашей местной медицины. Ни один из 5 консультировавших травматологов не стал выписывать Клексан, Варфарин и их аналоги, причем 4 из них вообще не используют эти препараты в принципе, а пятый боится назначать вне стационара. И так у нас во всём- вот и приходится консультироваться в форумах, чтоб знать реальные возможности медицины и знать, куда и за чем обратиться. И все у нас назначают аспирин, причем только после моих вопросов, то есть, к проблеме тромбозов отношение у них явно несерьёзное. Сдать анализ крови на дому у нас- колоссальная проблема, так как частные клиники отсутствуют. Думаю, анемия связана с очень плохим аппетитом, причем очень давно. Такое возможно? И правда ли, что неправильное сращение вертельного перелома часто становится причиной медиального, который уже опасен для жизни и летальность там уже более 30%? Аккуратно ходить бабушку вряд ли заставим- уже сегодня пыталась идти, опираясь и на больную ногу, несмотря на возмущение присутствовавшего хирургa. Попробую добиться анализа крови и перейти на Клексан самостоятельно. Или можно и без анализа в минимально рекомендуемой дозе?

Огромная проблема состоит в уровне нашей местной медицины. Ни один из 5 консультировавших травматологов не стал выписывать Клексан, Варфарин и их аналоги, причем 4 из них вообще не используют эти препараты в принципе, а пятый боится назначать вне стационара.

Это здравый подход врачей к применению "крысиного яда". Не смотря на то, что Варфарин имеет высокую биодоступность, он требует 36-72 часов для достижения "действующей" дозы. Доза эта очень вариабельна для каждого пациента и зависит от генетических особенностей и окружающих факторов. Многочисленные лекарственные взаимодействия и сопутствующие заболевания влияют на фармакокинетику данного препарата. Таким образом, назначение Варфарина требует длительного лабораторного мониторинга, что подразумевает стационарное пребывание пациента. Так что ваши доктора отнюдь не профаны в своей стратегии.

И так у нас во всём- вот и приходится консультироваться в форумах, чтоб знать реальные возможности медицины и знать, куда и за чем обратиться.

)))) Мило ... На форумах имеют возможность сидеть и строчить совсем даже не профессора и знатоки. Можно зарегиться на этом форуме, написать в экаунте "ортопед" и плести тут ахинею ... Надо доверять своим местным врачам.

И все у нас назначают аспирин, причем только после моих вопросов.

Потому что назначение малых доз аспирина (50-125 мг/сутки) уже имеет антиагрегационный эффект, но еще не достигает противоспалительного в купе с возможностью вызывания кровотечения, и следовательно, относительно безопасен. Можно и назначить если пациент настаивает )))) ... ибо назначение только аспирина без включения механических девайсов (чулки, компрессирующие устройства и т.п.) и без комбинации с антикоагулянтами - эффекта не приносит.

Сдать анализ крови на дому у нас- колоссальная проблема, так как частные клиники отсутствуют.

Не верю. ))) В России можно все. Договориться, во всяком случае, реально ))

Попробую добиться анализа крови и перейти на Клексан самостоятельно.

Хм ... Вот уж чего точно не надо делать.

P.S. Уж лучше снимки покажите уже наконец.

Такое впечатление,что Вы не очень внимательно читаете написаное.Ведь уже говорилось,что непрямые антикоагулянты пожилым пациентам назначать крайне нежелательно,особенно вне стационара,при отсутствии возможности частого контроля свертывающей системы крови-Вы же пишете,что есть сложности с лабораторными исследованиями(где Вы живете?Вообще-то странно-есть "5 местных травматологов"-и ни одной лаборатории?) .И препараты низкомолекулярного гепарина могут привести к развитию кровотечения-пациентка же абсолютно не обследована, сопутствующая патология неизвестна,а анемия,длительно существующая,очень настораживает."Плохой аппетит"(который сам ,скорее всего, симптом какой-то патологии) наименее вероятная причина анемии-пациентка ведь не истощена?
И как она переносит кокситную повязку?Если плохо,по-моему,лучше снять.Повторюсь-не так важно,в каком положении срастется перелом(желательно только избежатьзначительно ротационного смещения,но для этого достаточно деротационного "сапожка")-нужно,чтобы она была как можно активнее.Вы бы поробовали пожить в кокситной повязке-ее не все молодые люди переносят.И ходить в ней трудно.
По поводу того,что неправильно сросшийся чрезвертельный перелом может стать причиной перелома шейки бедра-не слышала.Теоретически,перенесенный в более молодом возрасте-возможно,со временем,из-за изменения шеечно-диафизарного угла.Думаю,для пожилого пациента важно добиться сращения перелома и избежать осложнений,связанных с гиподинамией-а дальше жизнь покажет.
Хотелось бы все же взглянуть на рентегнограммы.

пациент должен осознавать степень риска,должен хотеть операции и понимать,

Это избыточно. Пациент может быть и с разного рода психическими расстройствами, от маразма до преходящих травматических психозов. Операция позволяет без опасений вернуться к обычному двигательному режиму.

Ну,я же про пациента без психических нарушений.В случае таких нарушений-это все относится к опекунам...

Ну,я же про пациента без психических нарушений.

А без них - тем более. Незачем пациента экзаменовать, хочет ли он операции, осознает ли ли степень риска и т.п. Пациент нуждается в быстром и эффективном решении его проблемы, чем и надо врачу заняться. Попутно ситуацию пациенту и родственникам объяснив так, чтобы было понятно, но не возникало лишних вопросов.

А ставить на костыли несмотря на головокружение не опасно, как вы считаете? Физически страхуем надежно, травмы не будет, я имею в виду только сосудистые осложнения.

Непонятна такая концентрация на "только сосудистые осложнения". Если есть серьезные основания для беспокойства (выявлен флотирующий тромб?) - даже дефекация опасна. В такой ситуации надо ставить кава-фильтр. Головокружения при вставании к этой проблеме не имеет отношения.

Незачем пациента экзаменовать, хочет ли он операции, осознает ли ли степень риска и т.п. .

Не соглашусь.Пациент имеет право и должен понимать ,что и для чего с ним делают.Ведь он же дает согласие на операцию-как можно соглашаться на что-либо,не понимая,тем более,что риск для жизни все же есть.Мы же не тумбочки починяем....Разумеется,разъяснения даются в доступной для пациента форме.

Не соглашусь.Пациент имеет право и должен понимать

Кто ж с этим спорит. Еще раз прочтите: "Попутно ситуацию пациенту и родственникам объяснив так, чтобы было понятно, но не возникало лишних вопросов. "

А один знакомый анестезиолог, когда работать не хотел, всего-то спрашивал (типа насчет "осознания степени риска"), мол, бабушка, ты же старенькая, наркоз-то ты выдержишь? Ну и потом радостно заявлял, мол, пациентка отказывается от анестезии и операции.

"Попутно ситуацию пациенту и родственникам объяснив так, чтобы было понятно, но не возникало лишних вопросов. "
да я ж не спорю,просто другими словами написала,более конкретно.Кстати,зачастую пациенты считают,что после операции сами собой встанут и побегут,не понимая,что для этого придется прилагать усилия.Многих же после операций чуть не насильно приходится поднимать и учить ходить.Про анестезиолога и его способ общения с пациентом промолчу-и так понятно ,наверное.
А автор темы так рентгенограммы и не показывает.Где ж он живет-то? 5 местных травматологов,кокситную повязку из целакаста накладывают,а возможности хоть минимально обследовать пациентку нет.И вроде бы сейчас госпитализировать по ДМС почти в любой стационар можно.Во всяком случае,к нам даже иностранцы иногда так попадают....

пациенты считают,что после операции сами собой встанут

Это даже не пациенты считают, а врач их предупреждает, что на следующий день после операции (если все получилось по плану) можно и нужно будет вставать и ходить без ограничения нагрузки на оперированную ногу.

Именно,что "нужно",а не "само собой"...

.И вроде бы сейчас госпитализировать по ДМС почти в любой стационар можно.Во всяком случае,к нам даже иностранцы иногда так попадают....
а по ОМС?

Alex, очень точно Вы сказали. Примерно так все наши врачи и отказывают в операции, включая специалиста НИИ Вредена. При этом ни одного абсолютного противопоказания, ни одного нормального обоснования, но и ни одного категорического отказа. При этом в карточке либо отделываются общими словами, либо вообще пишут неправду. А вот в нормальных инструментальных и лабораторных исследованиях отказывают. Насколько я понимаю, для поиска флотирующих тромбов нужна доплерография сосудов?

а по ОМС?-мы же скоропомощная больница,плановых операций не так много,вот они,если иностранцы или нет полиса(и так бывает)-по ДМС.Иногородние-по "розовому таллону",если тоже плановые.А в основном- по ОМС.Это я к тому помянула,что людям ,вроде бы ,отказали в госпитализации по организационным причинам.

все наши врачи и отказывают в операции, включая специалиста НИИ Вредена. При этом ни одного абсолютного противопоказания, ни одного нормального обоснования, но и ни одного категорического отказа. При этом в карточке либо отделываются общими словами, либо вообще пишут неправду.-странно...И малость голословно-пример бы общих слов или неправды.Да и не логично-все же,отказывают или нет?(подчеркнула в цитате).

Насчет абсолютных противопоказаний-их,возможно,и нет,но серьезные относительные имеются-хотя нам не сообщили анамнез,есть указание на анемию неясной этиологии,скорее всего,и другая патология имеется,хотя бы возрастная.Почему-то пациентка до сих пор не обследована.

в нормальных инструментальных и лабораторных исследованиях отказывают.-????????????????????Это почему же?!
Кстати,показания для оперативного лечения в данном случае тоже относительные.

Да,для выявления тромбозов-любых-применяется допплерография,она же -ультразвуковое ангиосканирование.При такой боязни тромбозов(оправданной)-до сих пор ни разу не сделано-а с момента травмы скоро 3 недели.Через целакаст же сканировать не получится.
Здоровую ногу хотя бы бинтуете эластичным бинтом?

для выявления тромбозов-любых-применяется допплерография,она же -ультразвуковое ангиосканирование
ангиосканирование (или дуплексное сканирование) - да, допплерография - нет.

Вот никогда в физике не разбиралась!:ulli-lol:У нас УЗАС....А автор темы что-то молчит...

-странно...И малость голословно-пример бы общих слов или неправды.Да и не логично-все же,отказывают или нет?(подчеркнула в цитате).
Ну как бы показана операция, но не советуем в таком возрасте, с такими сопутствующими заболеваниями. Но! Возраст 80 лет- не противопоказание, а из сопутствующих в карте терапевт пишет только ИБС под вопросом (объективно небольшие непостоянные реполяризационные изменения на ЭКГ и иногда одышка при физических нагрузках- при подъёме на 4 этаж чаще нет, чем есть). Ну и второй диагноз- невралгия тройничного нерва, что к делу абсолютно никакого отношения не имеет. От других диагнозов карта пациентки чиста. То есть, можно сделать вывод, что врачи просто не хотят брать на себя лишней нагрузки. Анализ крови до сих пор не сделали- так и не пришли к нам. Терапевт не спешит, так как не видит патологий. Ну и прямая ложь в том, что больная абсолютно беспомощна и пользуется памперсами. Ни слова о болевом синдроме.

Насчет абсолютных противопоказаний-их,возможно,и нет,но серьезные относительные имеются-хотя нам не сообщили анамнез,есть указание на анемию неясной этиологии,скорее всего,и другая патология имеется,хотя бы возрастная.Почему-то пациентка до сих пор не обследована.
Может и имеются, в этом-то и проблема, что огромных усилий требует заставить сделать хоть какое-то обследование. Кардиолог вообще патологий не слышит, а терапевт говорит, что тоны сердца приглушены.

-????????????????????Это почему же?!
Кстати,показания для оперативного лечения в данном случае тоже относительные.


Здоровую ногу хотя бы бинтуете эластичным бинтом?[/QUOTE]
Начинаем, спасибо большое. А как косвенно можно предположить ТГВ или оценить вероятность (по осмотру, пальпации, симптомам и пр.)?

P.S. Прошу прощения за неправильное цитирование. Пока не разобрался с правилами форума

Поднимаем бабушку на костыли уже 3-й день, не может сама стоять. Кружится голова, не держит равновесие. С чем это может быть связано? Неужели только из-за 2 недель постельного режима?? Как это лечить?
Дедушка в коме пролежал больше месяца, перенёс обширную операцию, массивную ТЭЛА и инфаркт, но встал быстро. В чём же тут может быть проблема??

В значительной степени из-за постельного режима.+анемия.А в кокситной повязке вообще двигаться трудно.
А почему,все же,не удается обследовать?Не пришли-привести.Памперсы-лучше не надо-пролежни в них образуются быстро.Если только на короткое время-на несколько часов на ночь.Раз можете обеспечить уход-памперсы не очень нужны.
Сложно говорить о причинах настороженности врачей в смысле риска операции,не зная полностью анамнеза.Каждая патология,взятая в отдельности,вроде бы и не противопокзание,а в совокупности...Есть такая вещь-компенсаторные возможности организма-их ,к сожалению,особенно не измерить,возможно,Ваша бабушка неплохо себя чувствует в обычном своем состояни,но на фоне травмы не исключено обострение любой патологии.Как-то ее организм с травмой справляется пока,но с дополнительной-в виде операции-нет уверенности-силы организма ведь не безграничны.Вот потому и не советуют.

Cегодня уже удалось совершить поход на костылях до кухни с поддержкой. Так что, кокситная повязка оказалась весьма полезна. Только вот возникла одна небольшая, но очень неприятная проблема- пока бабушка лежала неподвижно (10 дней), несмотря на очень интенсивную профилактику, развился пролежень на крестце. И теперь он почти заперт под кокситной повязкой- остался самый минимальный доступ. И, несмотря на активизацию, он не начинает заживать. Подскажите, пожалуйста, есть ли вариант как-то сохранить кокситную повязку? Чем лучше обрабатывать пролежень- доступ очень затруднён, но всё-таки есть?
В каком положении лучше всего бабушке проводить большую часть времени, чтоб пролежень на крестце заживал сам? Достаточно ли пока 3 подъемов с ходьбой на костылях ежедневно для профилактики застойных явлений в лёгких и венах? И чем можно обезболивать перелом (сегодня 18 день)- пока всё время принимает НПВС, последние 4 дня ибупрофен каждые 6 часов по 1 таб?! Очень не хотелось бы повредить ЖКТ или почки, а без лекарств она пока не может.

С чем может быть связано резкое снижение АД после физнагрузки? Обычно у неё 110/65 пульс 65-75. Сейчас же после нагрузки пульс в пределах нормы, а вот АД 90/59

Доктор, я писал так совершенно сознательно, потому как работ о применении аспирина в качестве метода тпрофилактики венозного тромбоэмболизма очень много, и я могу себе представить клиническую ситуацию, когда я выберу именно этот способ. Очень признателен уважаемому LupusDoc, который проиллюстрировал применение аспирина в этих целях. Думаю, если Вы немного помучаете Пабмед, то измените свою категоричную точку зрения.
При этом, естественно, я отдаю себе отчет, что в большинстве случаев аспирин не рекомендован в качестве основного средства профилактики венозных тромбозов.

Учитывая то, что Вы сами писали: "Аспирин (кардиомагнил) не является средством профилактики венозных тромбозов"
([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), хотел поднять вопрос о причинах разночтений между данными трайлов и гайдлайнами. Для этого и попросил ссылку. Приезжаю с отпуска и вижу, что меня уже "осудили". :(

Если я правильно понимаю, в гайдлайны аспирин в качестве основного средства профилактики венозного тромбоэмболизма не включается именно по той причине, что он значительно уступает "основным" антикоагулянтам, прежде всего НМГ, в эффективности, при том что применение последних хорошо изучено и обычно не встречает существенных препятствий. Но то, что он играет положительную роль в профилактике ВТЭ и, в определенных ситуациях, может применяться с этой целью, как мне кажется, не подлежит особым сомнениям.

Если я правильно понимаю, в гайдлайны аспирин в качестве основного средства профилактики венозного тромбоэмболизма не включается именно по той причине, что он значительно уступает "основным" антикоагулянтам, прежде всего НМГ, в эффективности, при том что применение последних хорошо изучено и обычно не встречает существенных препятствий. Но то, что он играет положительную роль в профилактике ВТЭ и, в определенных ситуациях, может применяться с этой целью, как мне кажется, не подлежит особым сомнениям.

Если выбирать, что назначить, аспирин или антикоагулянты, то логика понятна. А если больной уже принимает аспирин по другим показаниям? Отразиться ли это как-то на показаниях к назначению антикоагулянтов или на их дозе? Исходя из клинических испытаний, показывающих эффект аспирина в профилактики тромбозов, должно отразиться. Исходя из гайдлайнов, не отражается. Неувязка :)

Если выбирать, что назначить, аспирин или антикоагулянты, то логика понятна. А если больной уже принимает аспирин по другим показаниям? Отразиться ли это как-то на показаниях к назначению антикоагулянтов или на их дозе? Исходя из клинических испытаний, показывающих эффект аспирина в профилактики тромбозов, должно отразиться. Исходя из гайдлайнов, не отражается. Неувязка :)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](09)00223-X

Уважаемые доктора! Прокомментируйте, пожалуйста, перелом

При таких переломах остеосинтез конструкциями типа PFNa, Gamma и т.д. позволяет пациентам на следующий день после операции вставать на ноги.
При консервативном лечении сращение также возможно, но полноценная активизация наступает позже. О сравнении консервативного и оперативного лечения написано уже достаточно.

странно, что во Вредена вам не советовали операцию. у нашей бабушки аналогичный перелом (только немного больше смещение и есть осколки), но она постарше - 96 лет. Так во всех трех местах - в Покровской, куда она была привезена скорой, в ВМА и во Вредена - все в один голос советую операцию. даже как-то настораживает: хоть бы кто про возраст вспомнил и сказал, что, например, не стоит. мы все в сомнениях.

Люди имеют право на жизнь с минимумом мучений в любом возрасте, абстрактные 96 лет ни о чем не говорят.

Меня настораживает, когда все в один голос начинают пенять на возраст и спокойно отправляют домой. Хотя переломы данной локализации и срастаются неплохо, но постельный режим намного опаснее в данном возрасте, чем хорошо спланированная операция

Если нечем оперировать, то отправляют домой. ЭОПа нет - легче для врача отправить домой. Если у пациента нет желания сотрудничать с врачом (лечиться и стремиться к выздоровлению) - отправляют домой. Скандальные родственники - легче отправить домой. Нет совместной командной отлаженной работы с анестезиологами - легче отправить домой.

Это я к тому, что в проверяющих структурах никто не докопается с вопросом "почему не оперировали?". Если есть опция "переломы шейки бедра у стариков МОЖНО лечить консервативно", то легче руководствоваться ей )))) и это при нынешнем состоянии дел в российской травматологии, с ее "повсеместными" ЭОПами, "обилием" металлоконструкций, "современного" медицинского оборудования и "горячего желания" работать за достойную зарплату ))))

Если нечем оперировать, то отправляют домой. ЭОПа нет - легче для врача отправить домой. Если у пациента нет желания сотрудничать с врачом (лечиться и стремиться к выздоровлению) - отправляют домой. Скандальные родственники - легче отправить домой. Нет совместной командной отлаженной работы с анестезиологами - легче отправить домой.

Это я к тому, что в проверяющих структурах никто не докопается с вопросом "почему не оперировали?". Если есть опция "переломы шейки бедра у стариков МОЖНО лечить консервативно", то легче руководствоваться ей )))) и это при нынешнем состоянии дел в российской травматологии, с ее "повсеместными" ЭОПами, "обилием" металлоконструкций, "современного" медицинского оборудования и "горячего желания" работать за достойную зарплату ))))
А к чему такой протест?

А к чему такой протест?

Это к ...

Меня настораживает, когда все в один голос начинают пенять на возраст и спокойно отправляют домой.

Это к ...

Я и не понял Вы к какой категории себя относите?