Просмотр полной версии : трепетание предсердий, СН и тиреотоксикоз.

Пациент 40 лет, программист,пришел поздно вечером почти накануне Нового года на платный прием ко мне, эндокринологу, с тяжелой сердечной недостаточностью: тахикардия около 130, одышка, массивные отеки на ногах, увеличенная плотная печень. Поскольку имелся зоб (по УЗИ - аутоиммунный тиреоидит), вегетативные нарушения (тремор, потливость), выставила рабочим диагнозом тиреотоксикоз, назначила терапию по зобу, конкор, приеднизолон, диуретики (диувер, верошпирон), ингибиторы АПф. Была возможность сделать ЭХО-КС - дилятация предсердий, умеренно правого желудочка. Фракция выброса на нижней границе нормы. Выяснила, что пару лет он вегетарианец и уговорила правильно питаться. от госпитализации он категорически отказывался.
После праздников на приеме , уже в муниципальной поликлинике, состояние с очень хорошей динамикой - уредился, но аритмичный пульс, значительное уменьшение отеков, одышки, сократилась печень. Анализы подтвердили тиреотоксикоз, низкий уровень альбуминов, остальные - без особенности. Сейчас положительная динамика недостаточности по большому кругу кровообращения. наконец-то принес ЭКГ - трепетание предсердий, неритмированная форма, что нетипично для ДТЗ, но типично для поражений с дилятацией предсердий.
Отправила его на консультацию кардиолога - поликлинический врач настаивает на госпитализации, но пациент не может. Динамика положительная. гормоны, конечно, еще не нормализовались, но, думаю, снизились значительно. Понимаю, что купирование ТП при помощи ЧПСП будет показано после нормализации уровня тиреоидных гормонов, но не уверена, что ритм удержит. Отеки прошли - снижение альбуминов было обусловлено как катаболическими процессами при тиреотоксикозе, так и неправильным питанием. Еще не сделал УЗИ печени - нет ли там самостоятельных проблем.
Какие заболевания сердца еще поискать - ВПС не увидели, дилятационная кардиопатия тоже не вырисовывалась или смириться, что иногда тяжелый тиреотоксикоз может давать ТП. Добавила Фоноптин для урежения желудочкового ритма, поскольку дигиталис у нас не используется - грань между токсической и терапевтической дозами очень зыбка. Конечно, найду ему кардиолога, но на правильном ли я пути?

И сколько он уже болеет одышкой, отеками и тахикардией? Пьющий? Наследственность? Надо бы выложить пленочку ЭКГ и полный протокол ЭХО-КГ. За ритм будем бороться, когда тиреотоксикоз купируется и когда размеры ЛП все же уточнятся.

P.S. Конкор с финоптином комбинировать не надо бы, лучше наращивать сам конкор.
P.P.S. Выкладывайте, пожалуйста, анализы с конкретными цифрами, а не их интерпретацию.

Анализы у меня на работе. Болеет, думаю, год. Без четкой семьи, но с интеллектом, чувством юмора, работает и не берет б/л в современных условиях. Про алкоголь напрямую не выясняла. наследственность именно по тиреотоксикозу отягощена. Анализы и данные обследования выложу.
Начал есть мясо, икру, дала железо - низкий цвет. показатель. Это у меня второй пациент с безбелковыми отеками - первый по жестким религиозным соображениям белки не ел лет 5 и много трудился физически в церкви, его отдала терапевтам.

Ну, про алкоголь надо бы выяснить со всей тщательностью, невзирая на чувство юмора :ab: И пересмотреть полную биохимию с АСТ, АЛТ, ГГТ, билирубином, креатинином, мочевиной, о. белком и альбумином, ЩФ, холинэстеразой и пр.. УЗИ брюшной полости, конечно, тоже очень хорошее дело, только в нормальных руках, чтобы печень нормально посмотрели и воротную вену померяли. Если точно не пьет, нет ДКМП, нет никаких данных на ИБС, то пусть лечится эндокринологически-кардиологически, уредится, переделают ЭХО-КГ на уреженном ритме, посмотрят полости и пр., а там и решение примется насчет восстановления ритма после подготовки.

АСТ, АЛТ, креатинин, в норме. про белковые нарушения написала.
Кардиолог порекомендовала каведилол, я не имею опыта, там ведь доза титруется? Веду сама, потому что в поликлинике ЭКГ расшифровали как ФП, а там студентческие зубцы-пилы. Нет надежды на них...

Доза титруется у всех бета-блокаторов. Да и не только. Проблема в том, что в вашем вопросе нет вообще никаких цифр ;). Включая и дозы назначенных препаратов. Конкор - отличное дело, на карведиолол менять совершенно нет смысла.

За ритм будем бороться, когда тиреотоксикоз купируется и когда размеры ЛП все же уточнятся.


Если это действительно типичное трепетание, предлагаю бороться за ритм аблацией уже сейчас! :ab:

"Так нет никого в таможне, кому платить-неизвестно". Функционалистом-то описана ФП.

[/url]"][Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][/URL]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Впервые пытаюсь ЭТО сделать.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Впервые пытаюсь ЭТО сделать.

Может попытаться сделать ЭТО через фотофайл.ру? :ab:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Логин-пароль просит.

Понялв свою ошибку, научусь за выходные.:au:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

/ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Типичное трепетание! На аблацию!!! :bo:
Уверен, в отделении д-ра Иваницкого больному здорово помогут! ;)

Трепетание предсердий. Показана РЧА.

Но вначале достигнуть медикаментозного эутиреоза? А почему не с ЧПСП?

Но вначале достигнуть медикаментозного эутиреоза?
На мой взгляд этим можно заниматься параллельно.

А почему не с ЧПСП?
РЧА - это сразу и радикально, и переносимость процедуры прекрасная.
Чреспищеводно купировать удается далеко не всегда, велик риск перевести в фибрилляцию предсердий (очень вероятно, что устойчивую, в связи с дилатацией левого предсердия), после купирования аритмия может рецидивировать в любой момент.

Про ЧПСП я бы вообще забыл, по причинам озвученным Алексеем. Если восстанавливать ритм и не думать об РЧА - предпочел бы электрическую кардиоверсию. ИМХО, ситуация здесь очевидная надо устранять трёп.

Поняла. Теперь буду убеждать наших кардиологов ДЕЛАТЬ ВСЕ ПАРАЛЛЕЛЬНО. Поликлинических визитов будем избегать - через кафедру попробую.
ЧПСП у нас до сих пор есть, проводится амбулаторно - удобно, но с рецидивами. Именно по причине дилятации предсердий.

Как вы думаете, эта дилятация - врожденные аномалии, реализовавшиеся при длительном ДТЗ? Не видела ни разу, хотя тяжелых больных с фибрилляцией через меня прошли толпы.

Дилатация председий и желудочков - обычное явление при КМП, индуцированной тахикардией. Это приобретенное, а не врожденное и связано с длительно существующей тахисистолией. Странно, что Вам не встречались подобные пациенты. Развитие кардиомиопатии у них - обычное дело.

Проанализировала - за 2009 год было еще несколько мужчин, но с фибрилляцией, большим левым, а не правым предсердием. Одного после операции пролечили ЭИТ, результат отличный. снова варит алюминий. Другого отправила днями на радиойодтерапию, потом будем заниматься ритмом, может и кордароном справимся. Не беру в расчет более старших. с явлениями ИБС - с ними яснее.
Этот же отличен возрастом 40 лет (молод) и был еще тяжел из-за гипоальбуминемии (30г/л), анемии. при первом визите был тяжелым - мы удивились, как вообще пришел. Может быть, поэтому правые отделы отреагировали? Все-таки чаще болеют женщины и настолько себя не запускают.

Посокольку мы НЕ знаем , есть ли тиротоксикоз вообще ( ТТГ = 2 часа ) , вопрос об эутирозе лишен смысла , если же тиротоксикоз ЕСТЬ , ВСЕ лишено смысла без его ликвидации - хотя кто бы возражал против аблации , да ведь бензин -то в костер подливается ..
Пропицилом тиротоксикоз уберется за три недели . Прошло с обращения пациента уже больше месяца - где данные ?

При КМП, индуцированной тахикардией, постепенно расширяются ВСЕ полости. Приводит к этому постоянная тахисистолия. Поэтому задачей №1 является именно устранение тахисистолии.
В ряде случаев это лучше и проще сделать, восстановив синусовый ритм (медикаментозная или фармакологическая кардиоверсия, а при трепетании предсердий - сразу РЧА), в этом случае помимо нормализации ЧСС к сердечному выбросу добавляется вклад сокращений предсердий (за счет синхронизации сокращений предсердий и желудочков).
С ФП удержание синусового ритма может представлять очень трудную задачу, поэтому часто выбирается тактика контроля ЧСС. Адекватный контроль ЧСС обычно также приводит к регрессу тахикардитической КМП, увеличению ФВ ЛЖ. Однако предсердного вклада нет. Рассчитывать на уменьшение размеров предсердий (особенно левого) уже не приходится.

Субстратом поддержания типичного трепетания предсердий является зона замедленного проведения импульса в области перешейка между 3-створчатым клапаном и устьем нижней полой вены. Импульс циркулирует по правому предсердию, обязательно проходя через этот перешеек. Суть аблации заключается в создании линии полного блока в перешейке: волна возбуждения больше не может циркулировать - ритм восстанавливается, субстрата для рецидива трепетания нет.
Не спорю, что некомпенсированный тиреотоксикоз будет предрасполагать к другим аритмиям. Но успешному устранению ТИПИЧНОГО ТРЕПЕТАНИЯ тиреотоксикоз ИМХО не помеха.

Да ради Бога - а КАК вы узнали , что тиротоксикоз есть , а нет с-ма эутироидного больного ? И чем Вам так мило месячное ожидание таинственных данных по наличию / отсуствию тиртоксиокза и его компнесации ?
Если бы все надо было делать сей момент- поняла , а так-то все одно прошел месяц- и завтар на аблацию никто не пойдет , как я понимаю - так какой же са Т4 на 300 мг пропицила ? И был ли пропицил ? И зачем гадания о снижении / неснижении тироидных горомонов?
Ну вот за всю мою много страдальную жизнь в ММА - кого я сдавала на аблацию Михаилу Юрьевичу ? Или Ванушко с Фадеевым чтобы бежали к Вам с сим не ликвидировав тиротоксикоз ? Или разве наши Уильямс и прочие граждане нам сие советуют ?

Только что увидела тему. Пока изучала и писала ответ, Галина Афанасьевна всё уже сказала.
Дайте, пожалуйста, объективные данные по пациенту: статус со всеми цифрами и результаты остальных исследований.
И анамнез поточнее - лечился он раньше? Чем? Кордарона в анамнезе не было?

Гормоны этого больного были очень высоки. надеюсь, вчера сдал снова.

Галина Афанасьевна, в процессе терапии обычно смотрю св. Т4 и Т3, по ним вижу темпы ликвидации тиреотоксикоза. ТТГ анализирую при достижении эутиреоза. Знаю, что не по алгоритмам, но мне так имормативнее. Да и ТТГ сразу норму не приходит. А уж страховым компаниям - раздолье! Лечу его тирозолом - на пропицил, обследования и кардиопрепараты денег у обычного жителя города хватает с трудом. Клинически он приближается к стадии компенсации. если пришлет анализы - мы с ним виделись 3 раза, пересылает данные по эл.почте, потому что в будни работает, даже в таком состоянии. пожалуй, это один из немногих жителей РФ, для кого зимние каникулы явились благом, отлежался.

ТТГ нужен для ДИАГНОЗА - НЕ ДЛЯ КОНТРОЛЯ_ Вы не написали его и не подтвердили диагноз , пропицил - препарат выбора при тяжелом течении ,вопрос о с=ме эутироидного больного СНЯТ , остался - о пропициле и Вильямсе с аритмией

Анамнеза по нарушениям ритма нет. Кордарона нет. Пришел на прием с явлениями сердечной недостаточности, одышкой в покое, мокрый и бледный - по сути дела плюхнулся на стул в кабинете. Тахикардия была более 130 - Я не сразу поняла, что это было трепетание, ритмированная форма 2:1! Отеки на ногах от колен. При сборе анамнеза выяснила, что он болен давно, не обследовался, трудится сидя, белков не ест, вегетарианец (у меня накануне прошел подобный парень-кришнаит с безбелковыми отеками, но без тиреотоксикоза. тоже крутила долго). Я представила ЭХО того дня. УЗИ соответствовало АИТу. Клинически тиреотоксикоз имел место. Пациент от госпитализации отказался. назначила вышеуказ. терапию, поскольку имею опыт работы в стационаре.
Гормоны выяснили после праздников - пришел много лучше. Конечно, рисковала, не отправив его в стационар, но я в правильности диагноза и терапии не сомневалась.
Создала тему, поскольку нужно решать с ТП, доступные бесплатные кардиологи отмахиваются, сваливая все на ДТЗ. В 80-х сама владела ЧПСП (ординатура по терапии, даже начинала науку именно по этой теме), поэтому насмотрелась этих больных, среди 60 не было ни одного с тиреотоксикозом.
Сегодня клиническая картина определяется преимущественно ТП. Тиреотоксикоз уходит. Но он - красная тряпка для всех!

Какой всё-таки ТТГ-то был?

были высоченные Т4 и Т3. низкий альбумин, гемоглобин. При нехватке средств ТТГ был менее важен для меня....что бы вы делали при норм. Т4 и низком ТТГ? смотрели бы Т3. приходится считать в чужом кармане.
Да, еще правостороний умеренный экзофтальм.

В смысле - не смотрели ТТГ?
мы с ним виделись 3 раза, пересылает данные по эл.почте Может быть, если это удобно, покажете здесь эти данные?

я их удалила... вышлю. как смогу. на работе остались дубликаты. Извините меня.
А что бы изменил в терапии и диагнозе ТТГ?

были высоченные Т4 и Т3. низкий альбумин, гемоглобин. При нехватке средств ТТГ был менее важен для меня....что бы вы делали при норм. Т4 и низком ТТГ? смотрели бы Т3. приходится считать в чужом кармане.
Да, еще правостороний умеренный экзофтальм.Уважаемая Елена Владимировна, ну зачем Вы извиняетесь? Просто хочется разобраться в ситуации - больному нужно адекватно помочь.

Кардиологи могут подключаться, когда эутироз будет достигнут. Это ясно.
Но если у больного Грейвс (придётся, увы, потратиться ещё и на АТ к рецептору ТТГ), то как лечить дальше?
Сейчас по-хорошему надо бы тиамазол на пропицил поменять...
Клин ан крови отслеживать - не дай бог агранулоцитоз. (была же исходно и анемия и гипоальбуминемия).

У больных с диспротеинемией из-за нарушения синтеза транспортных белков могут быть недостоверными значения периферических тироидных гормонов. ТТГ позволил бы достоверно оценить ситуацию.

Кровь отследили, все ОК. про транспортные белки подумала уже поздно. :ah:
В условиях финансового кризиса назначаю антитела к рец ТТГ преимущественно в эутиреозе, чаще для решения о тактике лечения - операция или йодтерапия. Иногда для запугивания - чтоб лечились.
Наши сибирские больные пишут в страховые компании, те вычитают деньги из бюджета учреждения, а ГВ:redtongue: - с нас.:mad: Бесплатные гормональные анализы биохимических лабораторий в муниципальных поликлиниках не позволяют лечить адекватно.
Вот и на его ЭКГ пришла "расшифровка" - фибрилляция.

Ну давайте тогда делать так , как пишут : ТТГ - тест ПЕРВЫЙ, при подавленном - св Т4
Высоченные - это сколько ? Св Т4 БЕЗ белка и будет высоким - кому его вязать-то ? Пропицил - препарат ПЕРВОЙ линии, если что-то надо сделать быстро. Экзофтиальм- чудно , но есть ли признаки офтальмопатии ?

Елена Владимировна, недостатки обследования в рамках ОМС - общая боль. Но:
Пациент 40 лет, программист,пришел поздно вечером почти накануне Нового года на платный прием ко мне, эндокринологу, с тяжелой сердечной недостаточностью: .....Он же на ПЛАТНУЮ консультацию пришел. Т.е., Вы спокойно могли назначить всё необходимое и достаточное обследование в полном объёме. Не лишнее, нет, Боже упаси. Но необходимое.

После этой платной лечу его у себя в центре. Планирую отправить на радиойодтерапию или операцию. Степень подавления ТТГ, особенно определенная радиоиммунным методом, с возможными "косяками"не позволит оценить степеньнарушений. Что до гипоальбуминемии, хотя и назначила этот показатель, не ожидала, что такой результат вообще получу - не думала, что катаболические процессы + питание будут оказывать такое влияние на белковый обмен.
Бесконечное общение с больными СД, требующими ВСЕ БЕСПЛАТНО - они приходят ко мне за препаратами ( в закромах на такой случай есть) и с жалобами прямиком из Министерства здрх края, благо идти минут 5 - начисто изменили мое восприятие пациентов. Даже говорить стала громко - общаюсь с плохослышащими возрастными пациентами.
Визит платно у нас не означает достаток. Он означает невозможность записи на прием к врачу по месту жительства.
истинные больные после платных приемов напрашиваются лечиться уже в центре, бесплатно. как отказывать? Хотя синдром выгорания имеется.

После этой платной лечу его у себя в центре. Планирую отправить на радиойодтерапию или операцию. Степень подавления ТТГ, особенно определенная радиоиммунным методом, с возможными "косяками"не позволит оценить степеньнарушений. Что до гипоальбуминемии, хотя и назначила этот показатель, не ожидала, что такой результат вообще получу - не думала, что катаболические процессы + питание будут оказывать такое влияние на белковый обмен.
Бесконечное общение с больными СД, требующими ВСЕ БЕСПЛАТНО - они приходят ко мне за препаратами ( в закромах на такой случай есть) и с жалобами прямиком из Министерства здрх края, благо идти минут 5 - начисто изменили мое восприятие пациентов. Даже говорить стала громко - общаюсь с плохослышащими возрастными пациентами.
Визит платно у нас не означает достаток. Он означает невозможность записи на прием к врачу по месту жительства.
истинные больные после платных приемов напрашиваются лечиться уже в центре, бесплатно. как отказывать? Хотя синдром выгорания имеется.ё
Ничего не поняла - низкий ТТГ и высокий св Т4 - не тиротоксикоз в Ваших краях ? Пишем специальные инструкции - весь мир как хочет , а в Красрноярском крае косяки ?Ничего не поняла - а диагноз ставим как при Грейвсе и Базедове ? ТОгда благоволите про офтальмопатию ?

Если ТТГ подавлен, а св Т4 - норма, то рекомендуем свТ3, ведь так? Это 120 руб за взятие крови, плюс 250 -300 за сам анализ.
Моя З/п в день 540-550 руб. У моих врачей еще ниже - именно так в наших краях нас приучили считать каждую копейку, даже в чужом кармане.

Елена Владимировна, это очень правильное стремление - сделать всё возможное, чтобы пациент ни копейки лишней не потратил. Право же, нас тоже удручает беспредел с ненужными исследованиями. Но без нужных-то как обойтись?
Допустим, получили бы Вы нормальный Т4 и повышенный Т3 - дали бы тиростатики? Или ТТГ посмотрели бы наконец?
Очень низкий альбумин - серьёзнейшая проблема. Но на транспорте тиреоидных гормонов напрямую не сказывается - они с глобулином связываются. Общий белок какой у пациента? Глобулины удалось посмотреть?

Я просила советов кардиологов по конкретному случаю. По нему конкретно и анализы рекомендовала. Долго бы я ждала периферические гормоны после подавленного ТТГ в Новогодние каникулы... А морозы стояли 35-40 градусов. Это все важно для меня и больных.
В Москве ТТГ - пара часов. У нас за 24 часа за срочность в 2-3-раза стоимость повышается. Менее 4 суток редко получается. Вообще назначала ЭТОМУ больному все клинически, даже без ЭКГ - второй визит предложила 31 декабря к себе, но он не явился и анализы сдал только в праздники. Честно говоря, опасалась всякого.
Впрочем все ЭТО - флуд. Или отдельная тема - периферийная эндокринология. в которой возможность помотреть бесплатно гликогемоглобин радует врача более, чем ... :aj:
"Вести с эндокринологического фронта" - анализы - напишу завтра.

А может и правда открыть тему по "периферийной эндокринологии"? Надо ведь как-то практически искать выходы из повторяющися проблем?

АлАТ 32 Ед/л < 41
АсАТ 48 * Ед/л < 37
Альбумин 30 * г/л 40.2 - 47.6
Креатинин 64 * мкмоль/л 80 - 115
Общий белок 63 * г/л 64 - 83
альфа-1-глобулины 2.9 г/л 2.10 - 3.50
альфа-2-глобулины 5.0 * г/л 5.1 - 8.5
бета-глобулины 8.0 г/л 6.0 - 9.4
гамма-глобулины 17.3 * г/л 8.0 - 13.5
Лат. железосвяз. спос-ть 56 мкмоль/л 20 - 62
T3 свободный >46.1 * пмоль/л 2.6 - 5.7
Т4 свободный >77.2 * пмоль/л 9.0 - 22.0
Гематокрит 27.3 * % 39.0 - 49.0 РЕЗУЛЬТАТ ПРОВЕРЕН ДВАЖДЫ
Гемоглобин 7.7 * г/дл 13.2 - 17.3 РЕЗУЛЬТАТ ПРОВЕРЕН ДВАЖДЫ
Эритроциты 4.56 млн/мкл 4.30 - 5.70 РЕЗУЛЬТАТ ПРОВЕРЕН ДВАЖДЫ
MCV (ср. объем эритр.) 59.9 * фл 80.0 - 99.0
MCH (ср. содер. Hb в эр.) 16.9 * пг 27.0 - 34.0
МСHС (ср. конц. Hb в эр.) 28.2 * г/дл 32.0 - 37.0
Тромбоциты 57 тыс/мкл ТРОМБОЦИТЫ В АГРЕГАТАХ,
РЕКОМЕНДУЕМ ПОВТОРИТЬ
ИССЛЕДОВАНИЕ!
* 150 - 400
Лейкоциты 4.48 * тыс/мкл 4.50 - 11.00
ВОТ данные обследования в первые дни терапии.
В поликлинике через 2 недели уровень лейкоцитов. тромбоцитов в норме. Анемия тоже с положит динамикой на железе.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это ЩЖ.
Тема про периферию хоть и хороша, но так на работе все надоедает, что еще вечером не хочется грузиться проблемами.

А что по УЗИ брюшной полости? И что в повторном анализе крови? (просьба опубликовать цифры, поскольку "Анализы подтвердили тиреотоксикоз, низкий уровень альбуминов, остальные - без особенности." мы уже видели).

Общий в муниципалке - вышлю, он на руках у больного. Остальное - в процессе записи на исследования.
Узнала про аблацию в нашем городе. Пока его возьмут на процедуру - эутиреоз гарантирован.

У меня одного впечатление полного неадеквата происходящего?

Молодой человек без диагноза, с тяжелой анемией неизвестного генеза, гипопротеинемией, непонятной причины нарушением ритма гемодинамически значимым и нарушением функции щитовидной железы в довесок совершенно не обследован, не получает адекватной медицинской помощи и "развлекается" с врачами сдачей анализов в амбулаторных условиях с ожиданием результата по 7-10 дней...

Почему он до сих пор не госпитализирован (ну хотя бы с целью ускорения обследования)?

Это что ж за "положительная динамика на железе"?

Снова пишу, что молодой человек категорически отказывается госпитализироваться, работает дома, угроза потерять работу критическая.
За месяц проявления сердечной недостаточности купированы. Приведенные данные месячной давности.
Уважаемые кардиологи.
Вот как я выстраиваю тактику: 1. добиваюсь эутиреоза и поддерживаю его, 2. привожу в порядок гематологиюю 3. Поскльку ЧПСП - позавчерашний день, а ЭИТ ритм надолго не удержит, в динамике думаем о РЧА. Я предпочитаю Томский кардиоцентр, нежели наш. Об этом будем решать вместе с больным.
Пока ритм урежаю конкором.
Буду сообщать о динамике клинических и биохимических показателей.

Уважаемые кардиологи.
Вот как я выстраиваю тактику: 1. добиваюсь эутиреоза и поддерживаю его, 2. привожу в порядок гематологиюю 3. Поскльку ЧПСП - позавчерашний день, а ЭИТ ритм надолго не удержит, в динамике думаем о РЧА. Я предпочитаю Томский кардиоцентр, нежели наш. Об этом будем решать вместе с больным.
Пока ритм урежаю конкором.
Буду сообщать о динамике клинических и биохимических показателей.
А Вы уверены, что пациент доживет до выполнения Ваших тактических ходов?

привожу в порядок гематологиюКак Вы объясняете эти изменения? Откуда такая анемия при обращении к Вам?

Даже тяжелейший тиротоксикоз ( кстати , синдром , а не нозоформа ) вряд ли вызовет такую анемию и безумную гипопротеинемию ( опять же в скобках замечу , что токсическое действие тироидных горомнов и длительное отсутствие лечения вполне может вызвать анемию и гипопротеинемию - но где-то перед смертью в ближайшей перспективе )

Итак , у нас : неведомо , есть ли ТТГ -зависимых или ТТГ -независимый тиротоксикоз ( честно говоря , и есть ли он вообще - хотя цифры и впечатляют ) Вы пишете , что не стали делать ТТГ , боясь ошибок лаборатории - но суть в том , что технически возможность ошибок куда больше при опредлении именно св Т4 и св Т3

Неизвестно , какого генеза этот тиротоксикоз - ну , нпрм , ХГЧ - продуцирующая опухоль яичка с метастазами вполне даст онкологичсекую симптоматику и тиротоксикоз
На входе не хватало ТТГ и сканирования ( а ну как деструктивный тиротоксикоз наслоился на некое основное заболевание - замечу в скобках , что вообще рак и тиротоксикоз не очень совместимые вещи )
В процессе ведения мог бы возникнуть вопрос о ХГЧ или о приеме неких веществ - ну хоть лечится чем-то сам ..
Еще скорее мог бы быть вопрос о ДВУХ аутоиммунных проблемах - хоть целиакии и иммуногенном т-токсикозе - но тогда надо знать , какой тиротоксикоз ..

Экзофтальм и анамнез - за ДТЗ. ТТГ будет сдан в динамике.
Пациент несколько лет был вегетарианцем - об этом и об анемии я писала с самого начала. Я видела такую анемию у них и безбелковые отеки тоже. Они у него ушли. Ноги осматровала сама.
МЕСЯЦ он лечился - тиреостатики, малые дозы преднизолона, конкор, диуретики (диувер и верошпирон), калий, мальтофер.
Признаков кровотечений нет. Поносов нет. весь месяц ежедневно ел икру и мясо. Порозовел и округлился.
До меня терапевт платный поставила ему диагноз ДТЗ, назначила конкор и отпустила домой. Я могла бы написать примерно так же или вернуть деньги . Добавлю, что он чуть не ушел, когда я начала звонить по приемным покоям....
Но у нас и не такие гормональные анализы бывают, Галина Аанасьевна. А из стационара сейчас выписалась девушка с тиреотоксикозом и опухолью яичника, видела выписку, они направили ее к онкологам. Думаю, sruma ovarii.

Елена Владимировна, это НЕ АМБУЛАТОРНЫЙ пациент.
Ситуация исходно была и остается жизнеугрожающей для больного. Некоторая неадекватность оценки собственного состояния у пациента с тиреотоксикозом, анемией, гипоксией, интоксикацией и Бог весть с чем ещё - не повод идти у него на поводу, занимаясь лечением на дому, без возможности динамического наблюдения, адекватного лабораторного контроля, обоснованного подбора терапии и, самое главное!, дообследования с целью уточнения диагноза.
Сейчас Ваша первоочередная задача, ИМХО, найти возможность срочно госпитализировать пациента.

Александр, "без особенностей" - это про биохимию - трансаминазы и креатинин.

Экзофтальм и анамнез - за ДТЗ. ТТГ будет сдан в динамике.
Пациент несколько лет был вегетарианцем - об этом и об анемии я писала с самого начала. Я видела такую анемию у них и безбелковые отеки тоже. Они у него ушли. Ноги осматровала сама.
МЕСЯЦ он лечился - тиреостатики, малые дозы преднизолона, конкор, диуретики (диувер и верошпирон), калий, мальтофер.
Признаков кровотечений нет. Поносов нет. весь месяц ежедневно ел икру и мясо. Порозовел и округлился.
До меня терапевт платный поставила ему диагноз ДТЗ, назначила конкор и отпустила домой. Я могла бы написать примерно так же или вернуть деньги . Добавлю, что он чуть не ушел, когда я начала звонить по приемным покоям....
Но у нас и не такие гормональные анализы бывают, Галина Аанасьевна. А из стационара сейчас выписалась девушка с тиреотоксикозом и опухолью яичника, видела выписку, они направили ее к онкологам. Думаю, sruma ovarii.

Только что переправил нализы за субботу. Остальное в поликлинике сдал.
Альбумин 36 г/л 35 - 52
Общий белок 68 г/л 64 - 83
Железо 11.9 * мкмоль/л 12.5 - 32.2
Т4 свободный 8.7 * пмоль/л 9.0 - 22.0

Елена Владимировна , еще раз - простите , но нельзя писать об экзофтальме одностореннем как критерии ДТЗ : об ОФТАЛЬМОПАТИИ - пожалуйста.

Если в Вашем крае почему -то не работает лаборатория и поэтому нелья ничего исследовать - надо бить в колокола или направлять тяжелых больных к нам - лету к нам в Таежный несколько часов ( с )

Если же проблема в том , что у Вас 18 век - то и не до РЧА - её тоже нет в 18 веке , равно как и ЭКГ .
Кстати , если это т-токсикоз - впереди после РЧА тиридэктомия или радиоактивный йод.

Простите меня , но в Москве тоже не падает манная каша с неба и добывать все приходится весьма непросто , и именно МНЕ в МЗ говорят - а зачем Ваши всякие там сканы и йод 131 - РЕГИОНЫ ЭТОГО НЕ ПРОСЯТ , это Ваши выдумки , регионы ПРЕКРАСНО МОГУТ освоить высокие технологии - зачем ВЫы нужны.

Так уж разберитесь там - высокие ли технологии или нет ничего и ТГ верить нельзя , и думаете ли Вы , что струма яичниковая или сделали скан и нашли ее- чертовски разные вещи , однако ..

Исходно (в начале января):
Т4 свободный >77.2 * пмоль/л 9.0 - 22.0
...
Лейкоциты 4.48 * тыс/мкл 4.50 - 11.00
ВОТ данные обследования в первые дни терапии.Исходно очень высокий Т 4 своб. Лейкоциты на нижней границе нормы. Вы назначаете тиамазол.
В поликлинике через 2 недели уровень лейкоцитов. тромбоцитов в норме. Пожалуйста, приведите данные о кол-ве лейкоцитов и, отдельно, нейтрофилов.
Через месяц лечения тиростатиками:
Т4 свободный 8.7 * пмоль/л 9.0 - 22.0 Т 4 своб. уже подавлен. На какой дозе тиамазола был пациент? Динамика лейкоцитов?

Галина Афанасьева! У нас 12 часов и я очень устала. Описалась, простите. С радикальным лечением определюсь сама. Жедеза очень велика для йода - Омск не возьмет.
К Вам направить столь сложно для обследования, вы же знаете - у вас только лечение. Я в свое время проходила процесс квотирования - нужно иметь могучее здоровье и силы. Жаль, что получилось с налетом агрессии. Анализами я довольна, больной из выслал и тоже рад. процесс лечения продолжу.
Ольга Юрьевна, с дозами решу. Формула в порядке. Вообще у меня не было подобных осложнений. Я с 1979 года в эндокринологии.

А про девушку написала - я только думаю про ЭТО, лечила ее другая больница. Не обращались.

. Жедеза очень велика для йода - Омск не возьмет.
.
Простите , но почему Вы не указали объем железы в первом сообщении ? И как при зобе громадном ( не возьмут на радиойод - больше 80 или 100 ) можно за месяц с истинным тиротоксикозом даже ведром тиамазола сделаеть св Т4 ниже нормы?
Что-то не то в этой истории , убейте меня
А целый больной для анализов и не нужен - хватит пробирки замороженной любым самолетом..

Вес его 66 кг. получал 2 недели 30, потом 2 недели 40 мг. Уверена, что Т3 высокий. Просто он нелеченный был абсолютно и все выполнил,
особенно с едой.
У меня сейчас беременная лечится - я ориентировалась на Т4 и ТТГ, мучались с ней, тахикардия забивала, не прибавляла в весе, а у нее при снижаенном до 9 Т4 все время Т3 высоченный - 7-10!!!! представьте, как мучались!!! Никто не понимал, считали психопаткой. Я об этом случае и писать вам не решаюсь - заругаете - снизили Т4..... Вот так у нас в провинции.

ПРи чем здесь провинция ? Беременных МОЖНО и НУЖНО вести на ВЫСОКОМ св Т4 - а для тахикардии есть миллион других причин помимо тиротоксикоза, что значит ориентировалась на ТТГ , если у беременных в первом триместре он в норме низкий ? Какие ориентиры ? За что и кого я должна ругать ? У беременной ваша задавча - отличть иммуногенный тиртоксикоз от гестагенного и не доводить до низкого Т4 - голову дитятке поберечь. Изолированный Т3 тиротоксикоз у молодых крайне маловероятен - а Вы уже науцчили меня , что лаборатрия у вас не работает - или только не рабоает по китам на ТТГ ?

Простите меня , но если у человека тяжелый ДТЗ с лейкопенией и трепетанием - это тоже не сверхъестественная новость для эндокринолога.

Нравится играть в русскую рулетку и давать амбулаторно тиростатики - плз , дело ваше.
На РЧА посылать была срочная необходимость ? Прошел месяц - и св Т4 вместо более 77 стал на 30 мг тиамазола при громадном зобе меньше 9 ? Никогда не поверю - так что при чем здесь беременная ?
И что менял у беременной высокий Т3 ? И почему она не получала пропицил - ему и карты в руки , препятствут переводу Т4 в Т3 и вообще кому и давать , ка к не беремнным ? И почему вы думаете , что бегая по всей Москве с консультациями и осматривая еще и приехавших со всего СНГ и даже из других стран Ваща покорная слуга не видит ничгео трудного или редкого ?
Просто мир ясен и незамутнен - формулируем диагнотическубю концепцию ( можно даже 2 ) , решает , где оказывать помощь , какую и в какой псоследовательности -и молим Бога об отсутствии осложений
А заодно все-таки разбираемся - или умирает и сверхтяжело или хочет работать - даже в наешй стране при тиротоксикозе и полнейшем маразме все-таки как-то успехов в работе нет

Вес его 66 кг. получал 2 недели 30, потом 2 недели 40 мг. Уверена, что Т3 высокий. Просто он нелеченный был абсолютно и все выполнил,
особенно с едой.Невероятно быстрое снижение Т4 своб. при таком большом зобе смущает...
У меня сейчас беременная лечится - я ориентировалась на Т4 и ТТГ, мучались с ней, тахикардия забивала, не прибавляла в весе, а у нее при снижаенном до 9 Т4 все время Т3 высоченный - 7-10!!!! представьте, как мучались!!! Никто не понимал, считали психопаткой. Я об этом случае и писать вам не решаюсь - заругаете - снизили Т4..... Вот так у нас в провинции. Совсем другая тема, но зацепило.
Ну при чём здесь "у нас в провинции"? Известно же, что при беременности дейодирование Т4 в Т3 изменяется. Нас потому и волнует Т4 своб. А ТТГ какой был при "Т3-тиротоксикозе"?

Анализы сделаны в Ин витро. Договорились об АТ к рец. ТТГ.
У беременной как раз на пропициле Т4 снизился, а Т3 оставался высоким - но перед началом терапии его не смотрели, увлеклись ТТГ и св.Т4. При ДТЗ в динамике лечения очень часто не смотрят Т3, снижают и не получают стабильности. Неужели такие больные Вами не консультированы?

При 2 визите сдан анализ крови и больной осмотрен гематологом, она у меня на этаже, поэтому вопросы по крови снимайте.
Мне очень понравилась мысль О.Ю. о влиянии белкового дисбаланса, такое резкое снижение может быть связано также с ним.

Извините, утро. Отправляюсь на проф. осмотр ветеранов ВОВ и приравненных к ним - именно эндокринолог необходим при очередном проосмотре. Правда, выявила пару больших узловых зобов у 80 и 86 лет.

У беременной как раз на пропициле Т4 снизился, а Т3 оставался высоким - но перед началом терапии его не смотрели, увлеклись ТТГ и св.Т4. При ДТЗ в динамике лечения очень часто не смотрят Т3, снижают и не получают стабильности. Неужели такие больные Вами не консультированы?А какой всё-таки ТТГ был у барышни (и срок беременности при этом какой был)?

При 2 визите сдан анализ крови и больной осмотрен гематологом, она у меня на этаже, поэтому вопросы по крови снимайте.
Мне очень

Очень свежая информация насчет гематолога, но лично я от осознания того факта, что кого-то смотрел какой-то специалист, ничего не снимаю и не одеваю - как и 99% врачей (по крайней мере, больничных - верить каким-то амбулаторным обследованиям и консультациям - практически самоубийство).
Без обид, но в вашем изложении все время всплывают какие-то подробности, которые не фигурировали раньше. Почему нельзя было изложить все по порядку - жалобы, анамнез, осмотр, обследования, консультации специалистов, план дальнейшего ведения? Подозреваю, потому, что вы хотели сконцентрировать наше внимание на кардиологическом аспекте, как бы намекнув нам: "вы это, по сердцу там свое скажите, а в остальном мы сами". Но больной-то не 100% кардиологический. Он имеет:

- Тиреотоксикоз
- Гипоальбуминемию
- Микроцитарную анемию с гемоглобином 77 (не 100, не 110, а именно 77) и нормальным, а не повышенной ОЖСС и слабосниженным железом, что вообще недиагностично, поскольку он его пьет.
- Трепетание предсердий
- Сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ (что логично, тиреотоксикоз), преимущественно по большому кругу, с дилатацией правых отделов.

Таких больных, на мой взгляд, обследуют в первую очередь не кардиологически и эндокринологически ("снимите свое, исключите свое"), а общеклинически.

- Откуда анемия? Почему ОЖСС в норме, а не повышена? Он вегетарианец? Может быть, она не только железодефицитная, а смешанного генеза, В12, фолиевая кислота? Не посмотреть ли их? По-хорошему, ФЕРРИТИН, В12, фолиевая кислота, дискутабельно - гомоцистеин надо бы исследовать. А куда делось железо? Имею ли я право все свалить на вегетарианство и тиреотоксикоз? Или все-таки сделать ФЭГДС и кал на скрытую кровь? (в любой больнице - без вариантов бы сделали ФЭГДС, вполне вероятно, что и при поступлении ;))
- Куда делся альбумин? Где, в конце концров, АНАЛИЗ МОЧИ? Не там ли он, в частности?
- Рентгенография органов грудной клетки. Независимо от того, когда он делал флюорографию. Нет ли туберкулеза? Метастазов?
- УЗИ органов брюшной полости хорошими рукам. Нет ли онкопроцесса? Не сдавлена ли НПВ?
- Какие, в конце концов ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ, которые он получает? И КАКИЕ на их фоне АД, ЧСС, пульс? Ритмичный сейчас пульс-то? Есть ли застой в легких?

Общий анализ крови от 12 января.
Эритр - 5,24; гемоглобин - 104, пойкило- и анизоцитоз; Лейкоцитов - 6,9, формула - эоз - 5, пал - 1, сегм - 74, лимф - 13, мон - 6. ! плазм клетка в поле зрения. Тромбоцитов - 182. СОЭ - 5. Ретикулоцитов - 1,4. Гематокрит - 30.

Рентген легких в норме - в поликлинике от 12 января.
Проблема с загрузкой фото, не получается и не успеваю - есть застойная печень, положит. динамика ЭХО.
СПАСИБО ЗА СОВЕТЫ и напрвление поиска - категорически уговариваю лечь в терапию - договорилась в надежные руки.
Хотя он ставит условия по срокам госпитализации....

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ( "[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]")
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Это динамика ЭХО и УЗИ бр. полости представлена. На сегодняшний день данные осмотра пациента: состояние удовлеьворительное. В легкиз хрипов нет, ЧДД 18, одышка при физическом напряжении. Тоны аритмичны, неритмированная форма ТП с ЧСС 88-100 в мин. АД 140-130/ 70-80. Печень ниже правой реберной дуги на 1 см, левая доля плотная, пальпируется по средней линии ниже 3-5 см. Селезенку я не пропальпировала....
Получает 15 мг тирозола, 5 мг Конкора, 5 мг престариума(в день визита не принял), 20 мг Диувера, 2 таб Верошпирона, Сорбифер. Метипред коротким курсом закончил.
Долго беседовали - выяснилось, что лет 10 занимается йогой, упражнения на задержку дыхания на воне глубокого форсированного выдоха. В октябре в секции проходили занятия китайца, интенсивные, после которых большинство горуппы, особенно женщины чувствовали себя очень плохо. Мой больной также отметил ухудшение самочувствия - усугубились одышка, отеки и слабость. Они считали, что китаец "высосал из них всю энергию - вампирил...." Пока так и работает. Госпитализируется в понедельник в дневной стационар при ФМБА.

Представленные данные (как клинические, так и УЗ) говорят о том, что эффект от диуретической (в первую очередь) и ритмурежающей терапии есть. Кстати, как там по диурезу, не снизить ли дозу диувера?
Ну а китайцев я бы тут особенно не рассматривал, ни в качестве причины, ни в качестве оздоровляющего фактора.

Спасибо, снизим. Чем можете объяснить столь быстрый эффект? Молодостью? Адекватностью симптоматической терапии? А также - прекращением физических нагрузок и правильной едой, потому что он себя (признался) истязал этими ограничениями и занятиями.

Представленные данные (как клинические, так и УЗ) говорят о том, что эффект от диуретической (в первую очередь)

Никакой магии, диуретики, бета-блокаторы и запас здоровья.

Китайцы мешают понимать ситуацию - быстро ликвидирован тиротоксикоз ( крайне тяжелый ) , если нет более ничего коморбидного ( ДТЗ и рак в принципе не дружат , ДТЗ и другая аутоиммунная патология обожают дружить), быстро компенсирована ХСН , тромба в ушке нет ? А то синусовый ритм восстановиться может ...И если нет другой болезни тяжелой - добиваемся стойкой ликцидации тиротоксикоза и вперед , аблация ..

С опасением жду анализов , сданных вчера, в том числе АТ к рец ТТГ.
Мне искренний рассказ про китайцев открыл особенности характера - поздний ребенок больных родителей, стремление окрепнуть физически и духовно, истязания голодом, тренировками. Поэтому и ответил на терапию. назначенную по правилам лечения всех синдромов.
Поиск продолжит ФМБА - они оборудования накупили, пусть работает для нас. тромба не увидели. Я отслежу.

А тромб в ушке при трансторакальной ЭХО-КГ обычно и не видно, только при трансэзофагеальной.

Подумаю, куда отправить, спасибо. А чем Вы объясните агрегаты тромбоцитов в декабрьском анализе?

Работа у них такая :)

Агрегаты - издержки работы автоматического анализатора.

Вот анализы через полтора месяца от начала терапии:
Антитела к рТТГ 44.00 Ед/л (Представляете, сколько было в декабре?)
T3 свободный 6.6 пмоль/л (3.2 - 7.2)
ТТГ 0.015 * мЕд/л (0.4 - 4.0)
Получает 20 мг тирозола, в терапевтическом стационаре пока на ФГС - без патологии. Добавили капельно калий и обследуют. Самочувствие без отрицательной динамики.

Ну вот и ответ - но сколько было в декабре , мы не можем себе представить - АТрТТГ не обязаны реагировать на терапию, но мы все представляем, что следующий шаг - операция ( тяжелый ДТЗ = квота ) или радиойод.
Плюс - коррекция мелочей и дальше -ритм
Сейчас важно ,чтобы не стрельнул при восстановлении ритма ( хотя и бывает сие крайне редко )

При трепетании систола предсердий сохранена и , в отличие от ФП, тромбы, надеюсь, редки.
Пациент мается в стационаре, особенно от капельниц с калием (НУ КАК ЖЕ БЕЗ НИХ, родимых!:bp:) поскольку "надежный и бдительный терапевт" пообещала заглянуть во все органы и перепроверить все УЗИ! Таких анализов и ожидала.
Квоту вряд ли подпишет главный краевой специалист, разве что только с Вашей помощью, Галина Афанасьевна. Но у нас есть уважаемый мной хирург. Пока склоняюсь к 2-этапному Йоду, но для начала решить с ритмом, с чего и была начата эта тема. ;)

При трепетании систола предсердий сохранена и , в отличие от ФП, тромбы, надеюсь, редки.


На данный момент считается, что фибрилляция и трепетание предсердий примерно равны по тромбоэмболическому риску, так что рекомендации по антитромботическому лечению при них одинаковы. Тиреотоксикоз в принципе считается предрасполагающим к тромбозам состояниям.

Если по анамнестическим данным длительность считать с ноября 2009 (резкое ухудшение самочувствия), то какой препарат назначить? Варфарин не хочется - часто сталкивалась с гепатотоксическим эфФектом у больных СД.

Видел массу пациентов с диабетом и ФП,нуждавшихся в варфарине (диабет +1 балл по CHADS2). Ни у кого никакой гепатотоксичности не было. Вообще варфарин не слишком гепатотоксичен.

Наверное, мне , как консультанту , посылают именно проблемных и осложненных.

Значит, этому пациенту Вафарин? Начну после комплексного обследования и исключения всех причин - пока он в другом лечебном учреждении и там свои порядки.

Почему двухэтапный йод ? А вот тиротоксикоз как фактор рискуа тромбоза в теории есть - на практике ( думаю , Владимир Эдуардович рассказывал МИхаилу Юрьевичу о наших страданиях на эту тему по одной больной в ЭНЦ ) тьфу , тьфу ...

Значит, этому пациенту Вафарин? Начну после комплексного обследования и исключения всех причин - пока он в другом лечебном учреждении и там свои порядки.Вы амбулаторно хотите Варфарин начать? А будет возможность МНО отслеживать?

Значит, этому пациенту Вафарин? Посчитайте баллы:гипертония, ХСН, диабет и возраст старше 75 дадут по 1, инсульт или ТИА в анамнезе - 2. При сумме баллов 2 и более показан варфарин.

Пока он в стационаре и мне доступен мало. Там ищут "что-нибудь", вдруг найдут, ведь пациент нетипичный и я отправила его дообследоваться к терапевтам, по настоянию специалистов Форума. Теперь он будет отслеживать все, и МНО тоже, потому что воскресает на глазах! Но пока пусть терапевты решают.
Галина Афанасьевна! железу пересмотрим, но при объеме 90мл (предварительно) - в один этап вряд ли уложатся, по крайней мере из Обнинска приезжают менее стабильные, чем из Омска, после них у меня все к 2,5-3 месяцу в гипотиреозе.

А почему бы не оперирорвать при объме в 90 мл ? И почему раньше-то мы об объеме не знали?

Сегодня сделали УЗИ всех органов, кроме печени, ФГС, РРС - все ОК.
Михаил Юрьевич! У него 0 баллов! Сечас АД в норме. Только коллеги снизили конкор до 2,5 и снова ЧСС высокая. Велела увеличить. Капают нелюбимый мной милдронат.
Галина Афанасьевна, объем ЩЖ был представлен в картинке УЗИ.
Человек, истязавший себя работой, физ нагрузками, ограничениями в питании - все на фоне ДТЗ - начал приходить в себя. А вообще у него есть достаточно развитые для компьютерщика мышцы - вот куда уходили белки!
Хотелось бы оперировать на синусовом ритме.

Если Вы хотите восстанавливать ритм, варфарина не избежать. Мы придерживаемся такой схемы: клексан 1 мг/кг 24-36 часов+варфарин, ЧП-Эхо - тромбов нет - кардиоверсия, далее клексан+варфарин до МНО 2,0, тогда клексан отменяем и далее варфарин на 4 недели.

Поняла. Сейчас достигнут эутиреоз, доводят до конца обследование состояния печени - белок и протромбин остаются на нижней границе нормы.
Далее прокосультирую с аритмологами, передам в их руки.
А уж вопрос об радикальном лечении ДТЗ - позже. Получается, что я беру ответственность за порядок и тактику ведения в целом, определяя направления и последовательность. И ваша поддержка очень важна.

. Получается, что я беру ответственность за порядок и тактику ведения в целом, определяя направления и последовательность. .
А кому еще -то брать ?

Хотелось бы иметь рядом кардиолога - согласитесь, случай тяжелый и нетипичный.

В Красноярске нет кардиолога ?
Право слово .. Это не первый и даже не тысячный тиротоксикоз тяжелый ( приходится удивляться тому , что с самого начала как-то все вкривь было описано ) , это не первый тиротоксиокоза на фоне ( с присоединением ) осложнений или интрекуррентных заболеваний и не первый тироктосикоз в нарушениями ритма ,

Я не припоминаю , чтобы в Уильямсе было написано ( сейчас специально сию главу найду ) ясно и четко -иммуногенный тиротоксикоз тяжелый =компнесация - затем РЧА и лишь потом оперрация ( хотя вполне допускаю, что такое возможно ) как эндокринолог я знаю четко - раз это иммуногенный тиротоксикоз тяжелый , Карфаген должен быть разрушен ( зоб удален ) , а РЧА - да позову коллег , раз уж так принципиально вопрос встал и раз отсальные показетли уже нормальныим на операцию можно , За свою многострадальную жизнь не помню , чтобы по этому поводу беспокоили Гилярова

Проверяю сейчас для страховой компании амбулаторные карты как эксперт. Тяжеленные п/операционные гипопаратиреозы...... Не хочется мне , что бы этого больного постигла участь бьющихся в судорогах и горстями поглощающих Д3.
Галина Афанасьевна, пока речь о Карфагене не идет, потому что белок и протромбин низкие. Никто на операцию его не возьмет, да и я не отправлю.
Пока с радикальным лечением не спешу. Больной в ведении ФМБА - терапевтов для поиска всех причин дилятации правых отделов сердца и анемии, что для ДТЗ не совсем типично. Именно этому посвящены пп. 53-70 этой темы.

То есть оперировать не будем , потому что не умеем ? А с анемией на РЧА пошлем - но зоб оставим в 90 мл на радиоактивный йод ? Анемия нетипична для ДТЗ , и мы обсуждали поиск ее причин - нашли ответ на ворпос ?
А гипопаратироз компнесировать не умеем? И бьемся в судорогах , потому как тети и дяди - доктора не знают , что не Дз нужен , а его активные метаболиты ? Или нельзя научить оперировать ? Или ДТЗ тяжелый - не квота ?
Словом , вот что говорит дядя Уильямс ( как я предполагала , не шибко заморачиваясь на сию тему ) - после востановления эутироза ритм у 60 % нормализуется в пределах 4 -х месяцев, если не восстановился , далее - свободу кардиологам..Справделивости ради замечу , что Уильямс не говрит о стойком восстановлении эутироза - но вряд ли полагает , что будут игры разума и не слишком комплаетный человек окажется с зобом 90 мл без присмотра . Справделивости ради скажу также , что до 50 лет при ДТЗ Уильямс прямо не советует заморачиваться с варфарином ( эту линию мы уже как-то пробегали в связи с конкретной ситуацией и ссорой кардиологв и хирургов)

1. Поиск ведется в великом и могучем ФМБА, правда там нет эндокринолога, но анализы красноречивы. :ah:.
2. Поскольку эутиреоза я добилась через 3 недели от начала терапии, по Уильямсу, будем решать с ритмом аккурат к майским праздникам. :ba:
3. Заодно к этому времени уточним объем - на периферии с его определением тоже бывает назадача...:ah:
4. Если Вы про альфа Д3 - как раз им и лечим. :ad:

Чуть разгребу экспертизу - напишу про студентку, несколько лет самостоятельно сдававшую анализы и нашедшую такое...... Думаю, интересно.

Трудности с определением объема в 90 мл будут везде - 5% от 9о куда больше , чем от 18-ти.
Трудности с компенсацией гипокальциемии при регулярном приеме препаратов активных форм Д3 и кальция в приницпе куда меньшие , чем при нерегулярном приеме и недостаточных дозах с чаем .
Трудности с обучением оперативному лечению хирургов тоже есть везде
- в конце -концов есть и промежуточный вариант - субтотальная предельно ( если Ваши иначе не умеют ) + радиоиод даже при иммуногенном тиротоксикозе ( но это уже навороты ) А про девочку заранее напрягаюсь ..
Вообще тема периферии несколько напрягает - если чего-то нет , пришлите и научите - это уж Ваша обязанность ..

Прочла в И-нете- " Учитывая то, что в настоящее время множество образовательных мероприятий для врачей финансируется именно производителями лекарств, Минздравсоцразвития предлагает выделять на такие мероприятия средства из федерального бюджета". Неужели дождались?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Заканчиваю свои темы, поняла. Но про девочку - будет последняя.

Хочется верить , что МЗ представляет себе величину суммы средств и представляет себе их источник - как там билет от Москвы до Бреста , сколько стоит ?
И где то место , где не в пыли можно провести конгресс?
И сколько это место стоит ?
Мы ведь говорили об опции в Красноярске - сколько МЗ должен будут Вам выделить? Аренда зала ?
А на подготовку к новой Олимпиаде ? А престарелым и не совсем престарелым ?А в больницу ? Если у МЗ столько денег , то где же они раньше были ?

Завтра мой пациент выписывается из терапии. Там НИЧЕГО кроме установленного ДТЗ не найдено. Размеры селезенки уменьшились. застой в печени сохраняется. НО - ПРИ ЭКГ ПЕРЕД ВЫПИСКОЙ ИМЕЕТСЯ СИНУСОВЫЙ РИТМ. Будем надеяться, что он (пусть на какое-то время) удержится.
..... Эта тема изрядно потрепала мои нервы, честно говоря.....

Ну ведь о синусовом ритме уже мы договоррились - итого , пациент всего-навсего имел супертяжелый тиротоксикоз иммуногенный - и кто подскажет теперь ему , что надо делать ?
Честно говоря , мое раздражение было вызвано тем , что тяжелый тиротоксикоз - наши будни , при этом компенсация его - стационарная задача , где , заодно , и уточняем - а нет ли еще чего ( увеличение селезенки - банальность , гипопротеинемия и тяжелая анемия -редкость )
Наверно , поучительно как то , что никогда мы не ходим с трепетаньем нервы мотать кардиологу , так и важное правило ( сама чуть не забыла - чем тяжелее тиротоксикоз , тем меньше гормона в железе ( всё на продажу ) и тем легче порой достигается эутироз
А синус мы ждем уже с 18 -го дня - хотя Вильямс и давал нам с Вами до 4 -х месяцев сроку

Галина Афанасьевна! Спасибо за поддержку! Но, скажите, этот пациент очень нетипичен своим образом жизни и питанием - катаболический синдром на фоне ДТЗ особенно выражен.
Дайте ссылку на Вильямса, пожалуйста!!!

Тут и тяжеленный гипотиреоз подкатил - обозвал меня "роковым врачо:bp:м", потому что в мае , будучи в энцефалопатии, отказался обследоваться за деньги (чернобылец), а сейчас "созрел". св Т4-3, гидроперикард и, похоже, аденома гипофиза, с рубеозом щек! Но чувство юмора сохранено. значит, не совсем в кретинизме.....

на Вильямса Вильямса или на Вильямся под редакцией Мельниченко ( Лотрек Лотрека или твой Лотрек ( с )
Превый - стр 334 изд 11 , первый лежит в гранках в ММА , почему легко и нашла вчера , на теперь уже не найду до выхода

Благодарю всех, принимавшим участие в консультировании, моего пациента зимой. В течение полугода у пациента сохранялся эутиреоз, сейчас декомпенсация (самостоятельно практически отменил тирозол , но общее состояние удовлетворительное). Если интересно - выкладываю ЭХОкардиограмму. посмотрите какая динамика. Все-таки анемия, диспротеинемия вносили колоссальный вклад в клиническую картину. Сейчас Уровень гемоглобина, биохимия в норме. Решаем о радикальном лечении, склоняемся к радиойодтерапии в 2 этапа - железа 74мл.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])