ребёнок энурез [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : ребёнок энурез


Гость (212.248.4.230)
15.09.2001, 14:45
Сведения о ребёнке
Имя: Лёша
Год рождения: 1996
Город проживания: Москва
Вопрос:
Я отец ребёнка,Леонид,хотел бы узнать:ребёнок переодически ночью ходит под себя.Можно ли обследоваться за один день и выличиться(желательно гомеопатией).Не посоветуйте куда обратиться.Спасибо за рание.Леонид.

Vitalii
15.09.2001, 15:47
Леонид!
Обследоваться и получить рекомендации по лечению можно и за ОДИН день, а вот вылечиться … Хочу отметить, что энурез (если он не связан с наличием анатомических дефектов и заболеванием органов мочевыделения) часто очень хорошо излечивается психотерапией. В Москве данной проблемой занята кафедра детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. каф. проф. Шевченко Ю.С.). У них разработаны прекрасные методы, помогающие детям, страдающим энурезом.
С уважением, Виталий.

Лимбман-Сакс
15.09.2001, 17:08
Психотерапия у ребёнка 5 лет!? Интересно как это!? Вы бы не могли Виталий пояснить поточнее, какая психотерапия и на что направленная если в таком возрасте??


Vitalii
15.09.2001, 17:11
Обратитесь туда куда Я посоветовал. Для детей от 3-х лет используется игровая психотерапия.
Виталий.

Лимбман-Сакс
15.09.2001, 17:14
Ув. Виталий! Ну как игровая терапия днём используется для энуреза ночью!!!? Как называется "игра"!?

Vitalii
15.09.2001, 17:18
Как тяжело заниматься просветительской работой.
Вы что искренне считаете, что психотерапия это воздействие на "рацио"? К слову говоря арт-терапия тоже хорошо работает при энурезе.
P.S. А у второго нашего гостя тоже проблемы с энурезом? Вот интересно днем или ночью?
Виталий.


Лимбман-Сакс
15.09.2001, 17:28
Я к тому, что насколько известно, энурез до 6 лет не считается присутствием каких-либо отклонений ( не анатамических и не психиатрических). Ребёнка просто будят 1или 2 раза ночью чтобы он сходил в туалет. Если подобное продолжается в более позднем возрасте то используют Имипрамин и всё со временем очень быстро приходит в норму. Какое может быть "рацио" если ребёнок СПИТ!???

Vitalii
15.09.2001, 17:45
Вы обладаете сугубо теоретическими знаниями по психотерапии.
А энурез - это уже диагноз, и нормальным быть не может, с того момента когда ребенок начинает осмысленно относиться к своим физиологическим отправлениям, как только фазы сна начинают коррелировать с работой внутренних органов, а это происходит максимум до трех летнего возраста!!!. Хотя и в этот период если речь идет именно об энурезе желательно говорить только о изредка допустимых «мокрых кроватках». Возможно Ваша информация о шести летнем возрасте взята из иностранных источников, где памперсы выпускают и для взрослых. А если у ребенка существуют органическая основа для энуреза, то они (памперсы) без лечения ему будут нужны до старости.
Виталий.

Лимбман-Сакс
15.09.2001, 18:21
Спасибо. Понял. У вас как говорится "своя свадьба" свой DSM ! Ничего не имею против. Просто на всякий случай к слову. Что у детей ЦНС созревает для "рацио" и пр. не к 3 , а к 6 летн. возрасту. Поэтому малыши идут в школу в 6 , а не в 3!! Ну да ладно.. Психотерапия так психотерапия.


Лимбман-Сакс
15.09.2001, 18:24
А вот мы у д-ра Живова спросим! Ув. коллега! Как Вы отностиесь к лечению энуреза у детей!?

Vitalii
15.09.2001, 18:32
Уважаемый Лимбман-Сакс!
Перечитайте мой текст, как говорил о "рацио"?!!!
Цитата: "Вы что искренне считаете, что психотерапия это воздействие на "рацио"? "
А о школе и ЦНС, где связь применительно к энурезу?
Виталий.

Alexei
15.09.2001, 23:52
Слышал для лечения энуреза применяют Сиднокарб в малых дозах перед сном. Но это уже прошлый век. Тем не менее лекарственное лечение, думаю, не даст желамый результат.
Леонид.
Энурез у детей случается часто. Причиной этому является незрелость механизмов регуляции. Рефлекс "наполнение мочевого пузыря - позыв на опорожнение" во время сна не четко воспринимается. С возрастом это проходит. Встречается у 10-15% детей такого возраста, чаще у мальчиков. Может передаваться по наследственности. Никакие психические и нервные нарушения причиной этого не являются.
Рекомендуют будить ребенка несколько раз ночью (хотя бы пару раз). Непосредственно перед сном обязательно посещать туалет. Не пить воду за 2 часа до сна. И ни в коем случае не ругать за это сына.
Можете также самостоятельно изготовить сигнальное устройство, состоящее из батарейки, звонка, провода и датчика с разомкнутыми контактами. При попадании мочи контакты замыкаются и будильник звенит. Ребенок просыпается и идет туалет. Быстро формируется рефлекс и ребенок начинает просыпаться при позыве. Способ дает полное излечение в 70% случаев. Будьте внимательны и аккуратны.


Либман-Сакс
16.09.2001, 07:23
О! Вот ув. Алексей и дал ответ на Ваш вопрос.
А то Вы сразу -""Вы что искренне считаете, что психотерапия это воздействие на "рацио"? "
((())) - Всё может быть значительно проще. Друг мой Горацио!

Vitalii
16.09.2001, 08:18
Уважаемый Алексей!
Вы не опасаетесь давать подобного рода советы на страницах форума? Было бы разумнее отправить человека к тому, кто подобные устройства изготавливает, ведь сами пишете там о нервных связях – не хотелось бы, что бы случилось замыкание от такого «будильничка»… Да и может, кто не разобрав подключит не к пальчиковой батарейке, а в 220 В???? Как Я заметил люди не всегда понимают, что прочли (Либман-Сакс, например).
А давать совет, начиная его словами «слышал…» вообще не совсем корректно.
Теперь о причине «несформированность рефлекса». Вот услышал пациент эту фразу и сразу ему все стало понятно и легко на душе…. А Вы не думаете, что за этой «причиной» стоит ИСТИННАЯ, как раз и не дающая сформировать этот рефлекс. Поверьте, что за все годы работы Я не видел ни одного родителя «энуретика», который бы не приучал ребенка к горшку с положенного возраста. Теперь о рекомендации «будить» несколько раз за ночь…. Вы это серьезно?!! Да поставьте себя на место этих родителей и малыша! Им что, каждую ночь дежурства расписывать? А какое влияние на фазы сна для малыша, подумали? При всем уважении к таким советчикам (а среди них попадаются и опытные врачи, но чаще это «бабушкины советы»), лечением ТАКОЕ не назовешь.
Вернемся к прибору. Таковой действительно создали, апробировали и применяют в крайне ограниченных случаях, при самых тяжелых формах энуреза, по самым строгим показаниям на кафедре у проф. Ю.С.Шевченко, к которому Я и направлял Леонида в своем первом ответе. А приобретать такие штуки у умельцев и ставить эксперименты на ребенке – преступно, хотя умельцев у нас хватает, уж этим всегда богата была земля Российская. А дети наши все-таки не собачки дедушки Павлова.
С уважением, Виталий.

Melnichenko
16.09.2001, 08:27
Наличие энуреза в ряде случаев связано с нарушением ритма секреции вазопрессина ( антидиуретического гормона ) .Наиболее хорошо знакомы в нашей стране с этим аспектом проблемы в клинике проф. Петерковой В.А .( детское отделение инт-та эндокринологии .Дм.Ульянова .11 124-58-32 .Не исключаются и другие пути решения проблемы.


Либман-Сакс
16.09.2001, 16:42
Да, действительно должна существовать Ординаторская причём закрытая. Так как отечественные СМИ , а иногда и медицинская периодика просто как говорится "без коментариев". Одни "варят" больного дабы излечит рак, другие БАДами полнстью излечивают терминальные стадии самых агрессивных опухолей ( рак лёгкого -мелатонин), третьи с тодлерами всей кафедрой играют в "Утюжка" не имея понятия, что уже проделано в мире для решения этой проблемы.

Alexei
16.09.2001, 16:46
Вы не опасаетесь давать подобного рода советы на страницах форума?
Знаете опасался, не только по причине подключения кровати с сети городского электроснабжения. А еще причине возможности нанесению ребенку психического вреда! Понимаете, "бабушкины советы", как Вы выразились, требуют минимальных затрат. Лучше начать с малого, небольшие усилия, аккуратность, может это даст желаемый результат. А посещение больниц это очень обременительно, это стресс, пропуск рабочего дня. Не надо из небольшой проблемы делать целое здание. Может так получиться, что человек начинает работать на мелкую болезнь, посвящая этому все свое время. Надо стараться решить все быстрее и проше. По крайней мере начинать с этого.

Либман-Сакс
16.09.2001, 16:57
Ув. Виталий! Вот Вам несколько ссылок по этой проблеме, которые полностью , я думаю, дадут понятие где наука стоит в этой проблеме. В перерыве , когда на каф. многоуважаемого проф. постдипломного образования, наиграются в "Утюжка", дайте им взглянуть да и сами ознакомтесь, весьма пользительная информация.
Medline.

REFERENCES

Friman PC, Warzak WJ. Nocturnal enuresis: a prevalent, persistent, yet curable parasomnia. Pediatrician 1990;17:38-45.

Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: an 8-year longitudinal study. Pediatrics 1986;78(5):884-90.

Rushton HG. Nocturnal enuresis: epidemiology, evaluation, and currently available treatment options. J Pediatr 1989;114(4 Pt 2):691-6.

Howe AC, Walker CE. Behavioral management of toilet training, enuresis and encopresis. Pediatr Clin North Am 1992;39(3):413-32.
Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Diurnal anti-diuretic-hormone levels in enuretics. J Urol 1985;134:1029-31.

Rittig S, Knudsen UB, Norgaard JP, Petersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989;256(4 Pt 2):664-71.

Backwin H. The genetics of enuresis. In: Colvin I, McKeith, RC, Meadow, SR, eds. Philadelphia: Lippincott, 1973.

Eiberg H, Berendt I, Mohr J. Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis (ENURI) to chromosome 13q. Nat Genet 1995;10:354-6.

Watanabe H, Azuma Y. A proposal for a classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep 1989;12:257-64.

Norgaard JP, Hansen JH, Wildschiotz G, Sorensen S, Rittig S, Djurhuus JC. Sleep cystometries in children with nocturnal enuresis. J Urol 1989;141:1156-9.

Robert M, Averous M, Bessett A, Carlander B, Billiard M, Guiter J, et al. Sleep polygraphic studies using cystomanometry in 20 patients with enuresis. Eur Urol 1993;24:97-102.

Broughton RF. Sleep disorders: disorders of arousal? Enuresis, somnambulism, and nightmares occur in confusional states of arousal, not in "dreaming sleep." Science 1968;159:1070-8.
Evans JI. Sleep of enuretics. Br Med J 1971;3:110.

Bhatia MS, Kaur N. The problem of bed-wetting. Nurs J India 1989;80(7):193.

Weider DJ, Sateia MJ, West RP. Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:427-32.

Feehan M, McGee R, Stanton W, Silva PA. A six-year follow-up of childhood enuresis: prevalence in adolescence and consequences for mental health. J Paediatr Child Health 1990;26:75-9.

Stromgren A, Thomsen PH. Personality traits in young adults with a history of conditioning-treated childhood enuresis. Acta Psychiatr Scand 1990; 81:538-41.

Mayo ME, Burns MW. Urodynamic studies in children who wet. Br J Urol 1990;65:641-5.

Weerasinghe N, Malone PS. The value of videourodynamics in the investigation of neurologically normal children who wet. Br J Urol 1993;71:539-42.

Whiteside CG, Arnold EP. Persistent primary enuresis: a urodynamic assessment. Br Med J 1975;1:364-7.

George CP, Messerli FH, Geneset J, Nowaczynski W, Boucher R, Kuchel Orofo-Oftega M. Diurnal variation of plasma vasopressin in man. J Clin Endocrinol Metab 1975;41:332-8.

Norgaard JP. Urodynamics in enuresis 1: reservoir function pressure-flow study. Neurourol Urodynam 1989;8:119-24.

Marshall S, Marshall HH, Lyon RP. Enuresis: an analysis of various therapeutic approaches. Pediatrics 1973;52:813-7.

Rushton HG. Nocturnal enuresis: epidemiology, evaluation and currently available treatment options. J Pediatr 1989;114(4 Pt 2):691-6.

Esperanca M, Gerarrd JW. Nocturnal enuresis: comparison of the effect of imipramine and dietary restriction on bladder capacity. Can Med Assoc J 1969;101:65-8.

Schmitt BD. Nocturnal enuresis. An update on treatment. Pediatr Clin North Am 1982;29:21-36.

Starfield B, Mellits ED. Increase in functional bladder capacity and improvements in enuresis. J Pediatr 1968;72:483-7.

Kales A, Kales JD, Jacobson A, et al. Effect of imipramine on enuretic frequency and sleep stages. Pediatrics 1977;60:431-6.

Mikkelsen EJ, Rapoport JL, Nee L, Gruenau C, Mendelson W, Gillin JC. Childhood enuresis. I. Sleep patterns and psychopathology. Arch Gen Psychiatry 1980;37:1139-44.

Rapoport JL, Mikkelsen EJ, Zavadil A, Nee L, Gruenau C, Mendelson W, et al. Childhood enuresis. II. Psychopathology, tricyclic concentration in plasma and anti-enuretic effect. Arch Gen Psychiatry 1980;37:1146-52.

Jorgenson OS, Lober M, Christiansen J, Gram LF. Plasma concentration and clinical effect in imipramine treatment of childhood enuresis. Clin Pharmacokinet 1980;5:386-93.

Bamford MF, Cruickshank G. Dangers of intranasal desmopressin for nocturnal enuresis [Letter]. J R Coll Gen Pract 1989;39:345-6.

Lovering JS, Tallet SE, McKendry JB. Oxybutynin efficacy in the treatment of primary enuresis. J Urol 1966;96:718-20.

Richardson DW, Robinson AG. Desmopressin. Ann Intern Med 1985;103:228-39.

Norgaard JP, Rittig S, Djurhuus JC. Nocturnal enuresis: an approach to treatment based on pathogenesis. J Pediatr 1989;114(4 Pt 2):705-10.

Rittig S, Knudsen UB, Sorensen S, et al. Long-term double-blind crossover study of desmopressin intranasal spray in the management of nocturnal enuresis. In: Meadows SR, ed. Desmopressin in nocturnal enuresis: proceedings of an international symposium. Sutton Coldfield, England: Horus Medical Publications, 1988:43-55.

Miller K, Klauber GT. Desmopressin acetate in children with severe primary nocturnal enuresis. Clin Ther 1990;12:357-66.

Terho P. Desmopressin in nocturnal enuresis. J Urol 1991;145(4):818-20.

Mark SD, Frank JD, Mark SD. Nocturnal enuresis. Br J Urol 1995;75:427-34.

Simmonds EJ, Mahony MJ, Little JM. Convulsion and coma after intranasal desmopressin in cystic fibrosis. BMJ 1988;297:1614.

Cendron M, Klauber J. Combination therapy in the treatment of persistent nocturnal enuresis. In press.
Wille S. Comparison of desmopressin and enuresis alarm for nocturnal enuresis. In: Meadows SR, ed. Desmopressin in nocturnal enuresis: proceedings of an international symposium. Sutton Coldfield, England: Horus Medical Publications, 1989.

Vitalii
16.09.2001, 18:44
Ответ Либман-Сакс
Спасибо за трогательную заботу, и подготовку обзора литературы. Вы искренне заинтересовались проблемой. И просмотрев информацию сможете оценить ее серьезность, многогранность, полиэтиологичность, и как следствие – коллосальное многообразие в подходах к лечению и авторских методик. Очень жаль, что Вы не смогли дать ссылки на литературу по лечению энуреза в странах Востока, особенно в Индии советую с таковой ознакомиться. Хоть это тема другого форума…

Об «Утюжке», если Вам импонирует именно этот инструмент терапии…. Данный агрегат применяется при..(см. мое предыдущее сообщение), а совсем не как считает Алексей, быстренько и простенько, еще до посещения специалиста.
Поверьте, что родителям детей, к которым эта методика применяется совсем не до иронии и веселости…
И обсуждаемый энурез намного меньшая проблема, чем те эндогенные заболевания или тяжелые резидуально-органические расстройства на фоне которых он проявляется.
С уважением, Виталий.

Vitalii
17.09.2001, 08:36
Опубликовано: Alexei

Понимаете, "бабушкины советы", как Вы выразились, требуют минимальных затрат.

Уважаемый Алексей!
Мое откровенное негодование по поводу «бабушкиных советов» имело место в отношении Вас как врача (без пяти минут). Ну, посмотрите на текст данной дискуссии…. Я откровенно развлекаюсь с господином Либман-Саксом, надеюсь, что к взаимному с ним удовольствию…. Почему, да потому, что уважаю любое мнение. Несколько некорректно подобное развитие темы в отношении Гостя задавшего вопрос, но здесь (на страницах ДК) он должен быть готов к подобному развороту событий (стоит почитать форумы, что бы в этом убедиться). Но кто такой Либман-Сакс? Откровенно говоря, не знаю…. А Вы зарегистрированы и являетесь официальным участником. И Ваши рекомендации можно воспринимать серьезно. Вас не учат, что врач несет ответственность за свои рекомендации? Тем более, что Вы сообщили мне, что собирались УЧИТЬСЯ на нарколога. Для работы в наркологии следует учесть тот момент, что ЯСНО излагать следует не только в истории болезни. Кстати, за подобные «ляпсусы» (как Вы себе позволили в рамках обсуждаемой темы) в официальном документе, коим является история болезни (если что…) можно продолжить диспутировать в суде….. Стоит поразмышлять об этом. Прошу воспринять данный совет как добрый, лучше получить оплеуху виртуально…
С уважением, Виталий.

Alexander Kotok
17.09.2001, 13:15
Уважаемый Гость!

Гомеопатия, обычно, довольно успешно справляется с проблемой энуреза у детей. Я не понял из Вашего вопроса, что именно возможно сделать за один день - обследоваться (у гомеопата?) или вылечиться. В первом случае ответ однозначно положительный, во втором - сомневаюсь, хотя полностью исключить не могу. Зависит от многого. Лучше всего найти грамотного врача-гомеопата по месту жительства и проконсультироваться у него. Для вопросов о гомеопатии "в целом" существует специальный форум.

Желаю успешного и скорейшего решения этой неприятной проблемы.

Alexei
17.09.2001, 15:57
Ну почему бабушкиных? Они Вам кажутся несерьезными? Возможно это не что дал таблетку и больше болезни нет. Но положительный результат возможен при правильном понимании. Это не требует затрат сил, времени и денег. Энурез встречается у 40% детей 3 лет, 10% - 6 лет, 3% - 12 лет и у 1% детей 18 лет. В более старшем возрасте, лет 40, следует думать о других причинах. Но и у детей не стоит забывать про инфекции, травмы, пороки, опухоли, диабет и хронический запор. Но заметьте, я же не сказал, что надо принимать антидепресанты, или заниматься дорогостоящими процедурами, Я все же упомянул стимулятор, но больше для дискуссии. не будет же отец после этого его пить. Вообше такую информацию можно в справочнике прочитать.
В истории болезни устройство будильника я описывать не стану. Ограничусь фразой: даны рекомендации по дальнейшему

Vitalii
17.09.2001, 17:24
Уважаемый Алексей!
Да потому, что это бабушкины советы, а не врача. Вы сформируете ребенку рефлекс не на полный мочевой пузырь, а на то, что его будят каждую ночь. И первое, что посоветует специалист так это обследоваться, дабы исключить какую-либо патологию. А по результатам обследований даст рекомендации. А Вы искренне считаете, что энурез это нормально? Приведенная Вами статистика демонстрирует патологию (циферки после трех лет)!!! Или будем рекомендовать по принципу перерастет и само пройдет, подождем лет до 40. Я как психиатр при словах перерастет мысленно думаю ВО ЧТО??? Да и диспута ради (Ваш совет про приборчик) предполагает хотя бы знакомство с теми показаниями, при котором его применяют. А о антидепрессантах (совет LС) так это вообще бред. Тем более имипрамин, вот забыл поинтересоваться у советующего, когда и на какой дозе его принимать….
Любое применение лекарственной терапии следует обосновывать, и это касается как лекарственных средств (тем более психофармакологических), так и аппаратуры. Рекомендую посетить страницу «Медицинские рекомендации в Интернет» в разделе свободных дискуссий и высказать там свое мнение о рекомендациях без должного обоснования и/или без должного знания того, о чем советуется.
С уважением, Виталий.

V.Dvorianchikov
17.09.2001, 19:00
Это конечно хорошо, господа, что вы знакомы с подходами к "лечению" этого симптома, но советы, конечно же, нужно фильтровать. Нас читают многие из столкнувшихся с этой проблемой (если бы я сообщил здесь, чем вывел дома тараканов, за мной непременно подъехал бы "воронок"). Даже просто разбудить спящего - дело далеко не безобидное, а уж разбудить сигнальным устройством и подавно. Не говоря уже о представителях списка "Б", кои на формальных основаниях рекомендует г-н Либман-Сакс.
По своему скромному опыту не припомню случая, чтобы при энурезе не было выявлено какой-либо урологической патологии, и чтобы энурез сохранялся после ее устранения. Возможно, меры психотерапевтического и даже психофармакологического свойства направлены именно на симптом и, как правильно отметил Виталий, могут замазать саму причину, которая не известно еще, чем проявится в будущем. Разумеется, я не имею в виду псевдоэнурез детского возраста, когда ребенок может наделать под себя просто от страшного сновидения или, даже проснувшись, но не желая проситься на горшок; при этом довольно взрослые дети 4-6 лет могут в полном сознании даже осуществлять дефекацию, а затем, боясь наказания, прятать продукты своего творчества под матрац, впоследствии засыпая с чувством выполненного долга - вам это подтвердит любая нянечка из круглосуточной группы. Поэтому, не все детские мочеиспускания являются непроизвольными актами, да и не все приходятся на время сна(кстати, г-н Либман-Сакс, вам знакомо выражение "пешком под стол", очевидно, не имеющее отношение ко сну?). Вот в этих случаях, наверное, на первом планке должны быть какие-либо психтерапевтические или просто воспитательные меры. В остальных же - лучше поискать реальную органическую причину.

Alexei
17.09.2001, 23:06
Всем выше сказанным, я хотел лишь подчеркнуть, что все же посещение врача (дорогие врачи не обижайтесь!) и методы диагностики неприятны и дорогостоящи.
Нет, энурез это не нормально? Но в таком возрасте причиной этого чаще является функционально не верно работающая ЦНС, (вследствие какой-то причины? не знаю - это Ваш конек и спорить было бы не правомочно). Но можно же начать с того, что я посоветовал. Нельзя при этом забывать про другие возможные причины. При этом ребенка все же надо посмотреть сначала (можно энурез с большой вероятностью отличить от органической причины без специальных методов исследования?) и обязательно пронаблюдать в ближайшее время (1-3 мес). Будут перемены просто замечательно - отделались малой кровью, ухудшение, нет перемен попробовать что-то другое. Возможно мои способы не окажут того чего я ожидаю. С благими намерениями!

Alexei
17.09.2001, 23:08
если бы я сообщил здесь, чем вывел дома тараканов, за мной непременно подъехал бы "воронок"
Уж не Хламицидом Вы травите своих тараканов?

V.Dvorianchikov
18.09.2001, 06:58
В том то и проблема, что "отделаться малой кровью" можно, просто замазав симптом. Потом разовьется цистит, нефрит или еще что-нибудь. Лечить незнамо от чего - штука рисковая.

Хламицидом можно вывести только хламидии и (частично или полностью) их естественные проявления: ИНСД, с-м Жильбера, онихомикоз и т.п.

kuszel
18.09.2001, 16:20
Я (честно говоря без удовольствия), ознакомился со всеми репликами, но так и не понял одного - а "морфологическая" причина энуреза исключена? (урологические, ортопедический, нейрохирургические проблемы???) Если нет, то ИМХО - лучше начать с этого (о чем коллега Дворянчиков недвусмысленно намекнул) - кстати, за день можно и не успеть пройти полноценное обследование (не говоря уже об излечении)

С уважением

V.Dvorianchikov
18.09.2001, 16:35
Морфологическая причина тоже должна иметь какую-то причину. Если имеется дефект сфинктера или слизистой шейки, значит, этому что-то поспособствовало. однако трудно себе представить, что в этом случае, как водится при подобных состояниях, не будет наблюдаться дневное упущение мочи.

kuszel
18.09.2001, 16:46
при очень "негрубых" формах спинального дизрафизма. Просто "сфинктер слабее" чем в норме и днем ребенок при первых позывах идет в туалет. Если же его задержать, тогда может обмочится, + наружный сфинктер можно "силой воли" сжать :-)

V.Dvorianchikov
18.09.2001, 16:52
Позвольте на этой оптимистичной ноте... :D

Zhivov
19.09.2001, 23:17
Господа коллеги!
Я внимательно изучил Ваши точки зрения на management энуреза. Поделюсь своими соображениями.

Так уж сложилось, что в сегодняшнем мире лечением энуреза занимаются не только и даже не столько психотерапевты или психиатры. Это произошло потому, что в последние 20 лет усилиями в основном американских и датских (у одного из них проф. J.C Djurhuus, упомянутого кстати в references Либмана-Сакса, я имел честь стажироваться в 1998 г.) авторов многое стало известно об органической природе энуреза, а следовательно, были разработаны и апрбированы в клинических испытаниях патогенетически обоснованные методы лечения, пришедшие на смену эмпирическим. Поэтому, прежде чем ребенка направляют для психотерапии во всех ее видах, урологи или нейроурологи (специалисты по нейроурологии и уродинамике) в содружестве с эндокринологами изучают органические причины энуреза. Каковы же они и как изучаются? Мы знаем, что мочевой пузырь имеет две функции: накопительную (storage) и выделительную (voiding). Энурез, как правило развивается когда нарушается первая, т.е. когда мочевой пузырь или не в состоянии растягиваться до достаточно больших объемов и сохранять невысокое внутрипузырное давление, не приводящее к позыву на мочеиспускание. Либо при нормальной растяжимости (комплаентности от англ. compliance) заполняется слишком большим количесвтом мочи в единицу времени и быстро возникает непреодолимый позыв на мочеиспускание. Для первичной оценки этих факторов родители ребенка заполняют дневник мочеиспусканий, где учитывается количесвто выпиваемой жидкости, частота мочеиспусканий, объем выпускаемой мочи, выясняется соотношение между выделяемой мочой днем и ночью. Рассчитываются определенные индексы для регистрации ночной полиурии. Анализ дневника мочеиспусканий позволяет спланировать дальнейшее обследование. Если есть подозрение на расстройство нерогенной регуляции способности мочевого пузыря расслабляться и вмещать адекватные количества мочи без сильных позывов на мочесипускание, выполняется уродинамическое исследование (цистометрия), которое может зарегистрировать непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Если это есть, применяются антихолинэргические препараты (оксибутинин-хлорид и т.д. Имипрамин или мелипрамин работает также за счет именно его воздействия на сократительную способность мочевого пузыря, а не как антидепрессант), расслабляющие детрузор. Часто такого ребенка реферируют к невропатологам или нейрохирургам, для возможного выявления и/или коррекции патологии, например, позвоночника и спинного мозга (прав коллега Кушель). Если регистрируется ночная полиурия, тогда проверяют выделение антидиуретического гормона вазопрессина (о чем правильно заметила уважаемая проф. Мельниченко) и если его выработка недостаточна, назначают детишкам на ночь его синтетический аналог адиурекрин. Если же указанные выше факторы не регистрируются, часто говорят о т.н. профундосомнии или слишком глубоком ночном сне, когда ребенок просто не чувствует во сне позыва мочиться и не просыпается для этого. Именно в этом случае и назначают сигнальные системы (alarms), коих в мире создано великое множество. От угловатого бьющего током варварского аппарата Ласкова, до элегантных и безопасных систем Wet-Stop (США), которыми и мы в своей практике иногда пользуемся. Правильно заметил Алексей, что эффективность звонков составляет 70%. Главное же, что они часто превосходят другие методы по эффективности в отдаленный период наблюдения и дают самые стабильные результаты (лучше медикаментов и психотерапии). Профундосомния, безусловно, лечится и психотерапевтическими методами. Психотерапевты применяют и многие методы т.н. "модификации поведения" ребенка. Однако, их эффективность в качестве монометодов дебатируется. Подитоживая скажу, что энурез это достаточно сложная проблема и требует мультидисциплинарного подхода к его диагностике и порой комбинированного лечения несколькими разнонаправленными препаратами и разными специалистами. Как я уже говорил, вначале следует исключить "органику", а поэтому психотерапия, равно как и гомеопатия, может применяться явно не в первую очередь. Однако, работы хватит всем. С уважением к Вам дорогие коллеги

kuszel
20.09.2001, 08:38
Огромное спасибо за подробное описание проблемы. Я прочитал с истинным удовольствием, т.к. в "моих" книжках все "заворачивается" к неврологии :-)
С глубоким уважением

Vitalii
20.09.2001, 08:51
Доктор Живов!
А Вы обратили внимание на мое первое сообщение пациенту и рекомендацию обследоваться?
Т.е. никто не говорил о первичности использования психотерапии.
Часто наблюдается "органическая" патология.
С уважением, Виталий.

Alexei
20.09.2001, 13:15
Большое спасибо д-р Живов за подробный рассказ. К моим скромным знаниям это сообщение обязательно прибавится.

Melnichenko
20.09.2001, 18:27
Большое спасибо доктору Живову за детальнейший комментарий .Я уже говорила .что одной из причин .по которой я с удовольствием читаю наш сайт ,является возможность поговорить с великолепными коллегами .
Я позволю себе только маленькое дополнение в - современной эндокринологии используется уже не адиуреКРИН . а адиуреТин ( минирин ) . Последний существует в виде назальных капель ,таблеток и инъекционных растворов.

Либман-Сакс
20.09.2001, 19:02
Ув. Господа! Тоже хочу присоедениться ко всем в благодарности д-ру Живову за прекрасно изложенный взгляд на проблему энуреза. Даже предлагаю зделать что-то типа раздела, где бы «складировались» подобные выступления и использовались в качестве ссылок для больных и докторов. От себя позволю себе добавить несколько важных на мой взгляд практических штрихов . Первое, что всегда необходимо исключать инфекцию . Так как именно инфекция ( плюс енурез) и является показанием к дальнейшим ультрозвуковому иссл. и цистоуретрографии. Так же обращать внимание на плотность мочи, так как иногда можно иметь дело с diabetes insipidus При отсутствии инфекции предполагается Первичный или «истинный» енурез и до 6-7 лет ребёнок , как уже было представлено выше, лечится с помощью «ночных побудок» и др. Любая фармакотерапия рекомендуется в случае прогрессирования симптомов после 6-7 лет. А то действительно, приходит кругленький мальчичек-калачичек. Ну уписялся.. А его тут и к нервопатологу и к урологу и к эндокринологу, а при максимально сложившемся невезении можно загреметь и в психбольницу!

Vitalii
20.09.2001, 20:18
Уважаемый Лимбан-С!
1. А как Вы относитесь к такой патологии как энкопрез? Или это то же норма до 6-7 лет?
2. Реальный случай (не такой уж редкий). У ребенка до трех лет никаких проблем с подобными функциями не наблюдалось, инфекционная природа была исключена (соответствующими обследованиями), анамалии и «органика» – отсутствуют. Вообще отсутствовали любые проблемы в этой сфере, однако на фоне частных семейных конфликтов, агрессивного поведения отца-алкоголика, завершившегося разводом родителей и сменой места жительства, с разрывом всех социальных связей ребенка в 4 года стал ВПЕРВЫЕ за всю прожитую им жизнь мочиться по ночам в постель. Это норма? Маме подождать до 7 лет и будить по ночам?

Исход лечения прямо пропорционален «энуретическому стажу». Или будем ждать до 7 лет?

Теперь о том БРЕДЕ, что нужно будить по ночам (для тех, кто не понял)!
Не будите ребенка ночью для посещения туалета. Это действие либо невротизирует ребенка еще больше, либо снимает ответственность за мокрую постель. Кроме того, систематические пробудки нарушают фазы сна, препятствуют нормальному развитию ЦНС, истощают ребенка, а также весьма обременительны для родителей, выполняющих роль дежурных. А если этим Вы еще больше пробьете адаптационные барьеры психики? - ВЫ СОЗДАДИТЕ ПАЦИЕНТА уже не для психотерапевта, а для ПСИХИАТРА. Своих детей (если не дай бог) при подобной проблеме будить будете?

Виталий.

Либман-Сакс
20.09.2001, 21:41
Да, ув. Виталий! Во-первых причём тут энкопрез? Во-вторых Вы приводите не совсем логически адекватную параллель. До тех пор пока ребёнок под «стрессом» проблем родителей никакая психотерапия ему не поможет. Изменить ситуацию может только избавление от этой стрессовой ситуации. Если же Вы уже заговорили о концепциях предложенным Фрейдом, то не путайте энурез per se с подсознательными защитными механизмами, ( в данном случае реакция регрессии). Даже в приведённом Вами примере, в случае невозможности избавления от среды дисфункциональной семьи, психотерапия ребёнка 4 лет не имеет места. Только убрать если хотите физически к бабушке, тёте или «посадка» папы. С таким же успехом Вы можете отправить ребёнка в «пионер лагерь» где всё станет на свои места, без всякой психотерапии ( плацебо). Хотя на эту тему можно и поспекулировать из-за мультиэтиологических факторов энуреза, хотя если Вы смогли ознакомиться со списком ссылок, то делались исследования, что первично «курица или яйцо». И пришли к выводу , что все-таки энурез пер се может являться в дальнейшем проблемой более трудной социальной адаптацией, но не наоборот.
Ну и в итоге. Хотите психитерапию так хотите, бога ради.. Только сам дизайн психотерапии под собой подразумевает быть на что-то НАПРАВЛЕННОЙ!! Я специально Вам это выделил. Так как я непонимаю на что Вы её напрвляете и как , какие концепции ипользуете у ребёнка Четырёх Лет чтобы он просыпался ночью!! Психиатрия до определённой степени конкретная наука и поэтому я не думаю что слово «Психотерапия» можно ассоциироватm с понятием «Абсолют»!В ней есть свои АБВГД.. и поэтому если Вы будете конкретнее «развлекаться» с такими как я «теоретиками», то будете прекрасным практиком.


PS Конкретная Виталий, кон-крет-на-я... Если Вы говорите о фазах сна, то какие и как нарушаются? Адаптационные резервы , красиво звучит, но что это?
И не принимайте к близко к сердцу, как Психотерапевт Вам знакомы зрелые и незрелы механизмы защиты. Юмор, самокритика самые зрелые. А скатыватся на орально-анальные уровни ( Фрейд) никчему!

Zhivov
20.09.2001, 21:53
Спасибо, уважаемые коллеги, за добрые слова и ценные дополнения.

Vitalii
21.09.2001, 07:57
Л-С.
Я рад, что Вы сами признаете в себе сильного теоретика – Я это заметил много раньше, и поэтому продолжаю с Вами диалог. В приведенном примере ребенок уже не находился с семье с обоими родителями (причина невротизирующей ситуации устранена, скандалов на глазах ребенка не развертывают, но почему то именно в этой ситуации появился энурез). По Вашему, в 4 годика у ребенка не может быть своих собсвенных психо-социальных установок?, УЖЕ НАРАБОТАННЫХ стереатипов мышления, и при чем здесь Фрейд. Речь идет о необходимости проведения семейной психотерапии и с ребенком такого возраста в игровой форме и желательно в малой группе с детишками, перенесшими не обязательно такие же эмоционально-стрессовые расстройства. Ув. Л-С, мы имеет сегодня мировой опыт в области медицины катастроф и посттравматических психических расстройств. Именно дети до 6-7 лет страдают в них больше всех, т.к. они нуждаются в психосоциальной комфортности, она является «искусственным водителем ритма» в становлении психики ребенка. И Фрейд здесь не причем. В подобных ситуациях я бы советовал Вам скорее обратиться к научным трудам Г.Е.Сухаревой о десинхронозе и ретардации развития психических функций ребенка. Я сразу отметаю «совковость» этих работ – как раз СЕГОДНЯ они имеют еще большую актуальность, учитывая тяжелый стрессогенный гнет общества, тяжесть экологии и токсичность в продуктах питания. Фред здесь не причем, да и познания его трудов, как я вижу, у Вас не столь глубоки: орально-анальный тип получения удовольствия, наш общий кумир, унтерполирует к детям до 1 года, а Вы ведь все до 6-7….
Так как насчет семейной и антистрессовой психотерапии?
И а второкласника с энурезом (в наших школах)? Вы не ответили на один из моих вопросов о связи энуреза с походом в 6 лет в школу. Помните? Ответьте.
О фазах сна отдельный разговор, лучше почитайте многочисленные труды классикой (за ссылками по Медлайну побегайте). Про адаптационные резервы лучше всего говорит соответствующая теория проф.Александровского, идущая на много шагов вперед по сравнению с основомположником (он просто жил в советсткое время) с проф. Снежневским. Советую ознакомиться. А конституциональная теория основ развития организма?, генетическая? – здесь уж любимые ВАМИ теоретики запада преуспели сегодня куда больше, чем чистый теоретик З.Фрейд.

После ознакомления, возвращайтесь и расскажите, будили ли бы Вы своего ребенка?, что бы создать в перспективе невротика, психопата, наркомана? Последнее поясню: безконтрольность и только бесконтрольность над своими психофизиологическими функциями порождает оное уродство в индивидуумах общества.

Виталий.

P.S.
Обращу еще Ваше внимание на, то, что именно Вы первым в дискуссии предложили побудки до 6-7 лет, а после дается имипрамин и нет проблем. Надо отметить, что действие этого препарата на сфинктер мочевого пузыря является побочным (это как для сна выпить димедрол). И кроме этого еще ряд для ребенка побочных действий. Лечить побочными эффектами в условиях современного развития фармтерапии крайне оригинально. А если имеешь дело с мозговой органикой и своим назначением имипрамина спровоцируешь эпиприпадок? Это как? Можно значит ждать до 6-7-лет терроризируя ребенка побудками, потом сразу без соответствующих обследований – имипрамин. Вы действительно теоретик.
С уважением, Виталий.

Либман-Сакс
21.09.2001, 19:39
Ув. Виталий! Я постараюсь быть максимально точным в ответах, без риторических отступлений.

Первое. У вышеописанного Вами ребёнка считать энурез «первичным» либо-же «истинным» из-за отсутствия признаков «вторичного». И лечил бы его как было описано выше.

Второе. На счёт Фрейда и работ других психоаналитиков. Все эти стадии прекрасно соответствуют и экстраполируются на первичную психоаналитическую модель папы Сигизмунда. Уверяю Вас практически ничего нового, больше слов – да, мыслей – нет.

Третье. При возможности ознакомлюсь с вышепреведёнными авторами. В случае если это действительно имеет под собой какоето новое решение проблемы – публично признаю себя невежественным игнорантом. Хотя многие подобные авторы многое издают «от себя», как бы старую сказочку , но на новый лад. Один из примеров кстати «гениальности» некто Бутейко. Жалкой попыткой спекуляции эффекта Борха, который открыл этот эффект 1924 г и причём использующийся совершенно в других целях.

Четвёртое. На счёт понимания механизмов защиты различных психоаналит. моделей и экстраполяции друг на друга. Пример. Пожилой мужчина попадает в дом престарелых и начинает плакать и мочиться под себя. Реакция регресии экстраполируется на орально-анальный уровень модели Фрейда, дедушка у нас находится именно в этом возрасте, один годик бейби. Так что ув. Виталий модель Фрейда несколько шире и правильность её применения и понимания, это не только быть знакомым кому во сколько лет что положено.

Пятое. Поход в школу. Энурез. Ну ув. Виталий...Из психиатрических АБВГД... Это психиатрическое «А» - Anxiety или классическое Separation Anxiety. Дети не только мочатся по ночам, но и на пороге отправку в школу. Об этом настолько много написано, что я удивляюсь что Вы задаёте этот вопрос. Лечение до смешного простое – пройдёт!

Шестое. Ваш нелюбимый Имипрамин. Я небуду писать опус об фармакологии трицикликов, но на счёт фаз сна вопрос был задан не зря. Помимо прочего именно имипрамин и увеличивае « быструюфазу движения глаз» , когда ребёнок и просыпается на позывы «в туалет». Далее, то что Имипрамин понижает судорожный порог в терапевтических дозах – полная ерунда. С таким же успехом можно говорить и об Ацетомифене. На счёт Димедрола и тут Вы неправы.. Н1 рецепторы на которые действует Димедрол очень много в головном мозгу и поэтому с успехом используется как мягкий седатив. И что это его побочное действие это смотря как посмотреть, для чего его Вы используете? Скажем психиатр вполне может считать его антигистаминное действие – побочным. Тот-же Циклоспорин сейчас иммуно-супрессивный препарат и о первоначальном дизайне его действия уже давно забыто .

И Седьмое. Может я действительно теоретик, но почему-то это прекрасно всё получается на практике!? Ответ, как Вы догадываетесь, снова лежит на поверхности ... Совершенно верно. Это гораздо лучше чем наоборот!

С ув. Либман-Сакс

Vitalii
22.09.2001, 14:04
Уважаемый Л.-С.
По Вашим же пунктам, мои комментарии…
1. Вы это серьезно, что ли? «Куда деть» факторы психогении? А, что делать с психогенно истощенной адаптационной базой психики ребенка? Будить его с 4-х до 7 лет – усиливая психическую ретардацию, а потом Милипраминчиком добить?, повысить и без того не реализованный адекватно психический тонус организма?
2. А труда самого папы Сигизмунда Вы удосужились читать? Ведь между его «ранними» и «зрелыми» постулатами лежит пропасть. Здесь и Вы себе можете найти хорошую шишу, не только классические ученики последователи. И не забывайте, что Фрейд сам называл себя теоретиком психоанализа, обеспечивая свое существование в качестве хорошего психиатра. Именно зачастую бездумное применение теорий «папы» его последователями в практике и являлось почвой для раскола в школе психоанализа, а использование психоаналитических взглядов в ПСИХИАТРИИ потерпело полное фиаско….
3. Думаю, что поздновато будет знакомиться с трудами предложенных мной авторов, по Вашему же замечанию: именно из их фундаментальных трудов «выдергиваются» сегодня фразы и абзацы, делаясь основой «монографий» и «диссертаций».
4. Объясните противоречие в возрастной градации пожилой и престарелый.
А может быть у дедушки из Вашего гипотетического примера органический регресс, подчиняющийся закону Рибо? В таком случае ему ведь действительно годик….
5. Робко осмелюсь напомнить Вам, что обсуждается проблема ЭНУРЕЗА. Избитая, безликая, безнравственная, бездумная и безответственная фраза многих педиатров «пройдет» очень часто приводит таких детей, в последствии, к невропатологу и психиатру с куда более тяжелыми проблемами.
6. Писать мне оды о трицикликах не надо, о них как о любви – все сказано… Возможно, использование их побочный эффектов и относительная дешевизна и сохраняет еще сегодня этих древних пращуров в психофармакологии. Так сказано и то, что при эпилепсии (читай эпилептиформных синдромах органического генеза) снижение порога судорожной готовности, наряду с многими другими состояниями является строгим противопоказанием к назначению милипрамина (имипрамина). Замечу, что не о передозировке, когда в токсической дозе он сам провоцирует эпи, а в любой даже в возрастной терапевтической. Ну противопоказан он, что тут сделаешь…

Если Ваши теоретические познания столь хороши на практике, то я с ужасом представляю себе сколько эпилептиков пришли к врачу на много лет раньше, а возможно и не пришли бы никогда, не попадись им любитель назначать имипрамин при энурезе. Хочу напомнить, что энурез и сам во многих случаях не редко является одним из проявлений ночных эпиприпадков.

7. Не хотелось бы вдаваться в дискуссию, что зачастую лежит на поверхности…..

С уважением, Виталий.

Либман-Сакс
22.09.2001, 18:08
Ув. Виталий! Ну убедили... У-бе-ди-ли.... Вы знаете, не могу ничего контраргументировать! На повал..
Как говорится сенкью.. Извиняюсь за предыдущий опус. Действительно я был не прав, надо-же... тысячи нейролептиков ..

С ув Либман -Сакс ( ушёл считать нейролептики).

Vitalii
22.09.2001, 19:37
Вы местами дезориентированы. Где, что считать и где, что отвечать....
Виталий.:D

Vitalii
04.10.2001, 09:57
Лимбан-Саксу!
Вы видимо не достаточно поняли о чем вообще шла речь в ситуации обсуждаемой по энурезу. Ну кто же просит Вас отправлять ребенка сразу на цистоскопию, сегодня есть менее травматичные и неинвазивные методы обследования урологической сферы, этим прекрасно занимаются урологи и поимите же Вы, что есть разница в каком возрасте исключить эту органику: в 4 годика или в 14 лет, когда ребенок все таки «не перерос» или вообще заняться этим на призывной комиссии военкомата?! Это удел урологов. Моя задача здесь лечить СВОЕ. И здесь тоже следует знать, что в 4-5 лет на фоне первых кризов социального становления личности ребенка и восприятия эмоционально-стрессовый ситуаций (я не зря приводил Вам пример с разводом родителей у ребенка 4 лет, не ради разглагольствований о теории Фрейда), а как раз именно потому, что ребенок в этом возрасте уязвим к психотравмам, 6-7 лет и школьная адаптация это уже второе, следующее после 3-4 лет….. И вот в этом первом очень часто мы видим манифесты эпилептической болезни. Просто раньше, когда ребенок что-то бормотал во сне, вертелся, засыпая подергивал ручками-ножками, «выдавал» такую же симптоматику на фоне простуды с высокой температуры, писался в кровать, переодически не создавая родителям проблем (сами ведь знаете как бывает: арбуз ел, сок пил…. – всему есть объяснения у родителей), а здесь ВДРУГ! – практически каждый день, что делать? Родители все еще смотрят на ребенка с типичной позиции безграматного педиатора – «ПЕРЕРАСТЕТ» и будят, будят, будят малыша доходя до иступления: но почему я сегодня разбудила на 15 мин. позже – уже все мокрое!», и ждут, ждут такие родители 7 летнего возраста когда это все «перерастет». И я еще раз напомню свою специальность – психиатрия, психотерапия. И я еще раз напомню, что мы говорим о возрасте, когда идет бурное становление личности без адаптационно-конституциональной поддержки нервной системы и не адекватного восприятия ребенка взрослыми: он хочет и рассуждает по взрослому, он хочет жить по взрослому, при этом оставляя гедрнистический путь психологической релаксации, манипулируя теми же взрослыми, адаптационная база – не выдерживает. Биоритмическая ктивность коры мозга не успевает покрыть подкорковую и стволовую дисретмию. Мы говорим: снижение порога судорожной готовности и вот если на этом фоне – стресс! Еще больше тормозящий активность коры, да еще не дай Бог наследственная предрасположенность, хотя бы в 3-7 колене: эпилептик готов. Я не буду говорить о форме эпилепсии, их много, но «свободно плавающая тревога» общества, «стрессопланктон», экологическая и пищевая интоксикация создали необходимость сегодня открытия целых отделений, клиник и институтов эпилептологии. Где все это детально изучается. И поверьте, что каждый из пациентов перечисленных подразделений ЛПУ в детстве страдал энурезом. И родители встречализь с вышеупомянутой позицией педиатора: «Зачем мучать ребенка обследованиями?». И я еще раз позволю себе напомнить, что из моих уст шла речь об обследованиях психоневрологических: РЭГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ, что обсолютно безвредно, неинвазивно и информативно в плане ранней диагностики органических и дисфункциональных расстройств головного мозга. Проделав эти обследования я еще никому не смог при самом огромном желании поставить диагноз идеопатического энуреза. Это как эссенциальная гипертензия – чем больше мы ее изучаем у конкретного пациента, тем больше возможности найти первопричину и лечить начиная с нее, или хотя бы включая ее в общую схему терапии. Если Вы теперь поняли, что я имел ввиду об обследовании, психологическом становлении ребенка, психоорганических дисфункциях мозга и поняли, что за этим чаще всего стоит, то я очень надеюсь, что Вы сможете стать сторонником адекватной терапии данных нарушений, а не назначения имипрамина, действительно делающего сон поверхностным, но противопаказанного этим детям и вызывающего ряд крайне неприятных побочных эффектов.
Разве можно сравнить скорость развития клеток ЦНС в раннем детском возрасте, когда они как губка впитывают и включают в свою структуру и хорошее и плохое с нашими «взрослыми» клетками мозга, которые способны уже только разрушаться? Отсюда и мои негодования по поводу назначений не адекватной психотропной терапии детям.

Я надеюсь на наше виртуальное сотрудничество, всегда буду рад обсудить с Вами интересующую тему только поверьте, что все вышесказанное – опыт многолетней работы специализированных учреждений, а не отдельные фразы из монографий, зачастую вырванные из контекста. Я за деловой диалог.

С уважением, Виталий.

Либман-Сакс
06.10.2001, 18:52
Ув. Виталий! Вам тяжело возражать, Вы так всё смешиваете – кони, люди..

Хорошо..

Попытаюсь по-порядку.

Первое: Ответ о возможности наличия панической атаки, я писал не в "Энурезе" как Вам показалось и Вы это постоянно повторяете, а в СВОБОДНОЙ ДИСКУССИИ! Посмотрите ещё раз - это не Энурез! Кликните, кликните.. Потом если Вы спрашиваете меня на одной из страниц, то логически я вижу смысл ответить на этой же странице Вам , а не где нибудь в « Buben.ru» Пругалову. ( к тревожно-фоб. состояниям).

Второе: На счёт цистоскопии! Послёднюю я привёл как контраргумент Вам, так как Вы-же упрекнули меня >Что я не подумал даже об ИСКЛЮЧЕНИИ чего-то!? Кстати сами и выделили это в Caps Losk . Тут же сами себя опровергаете в последующих сообщениях !? Это что приём такой, "Форумное Дзю-До" что-ли!? Тогда я возьму ник "Дзигиро Кано!"

Третье: Опять злополучный Энурез. Моё мнение я высказал выше. Плюс прекрасный сегмент д-ра Живова ( уролог кстати) и дополнение проф. Мельниченко. Другими словами , что я придерживаюсь , скажем так , «трёх китов» 1-Недостаточная функциональная способность мочевого пузыря ночью + ( ув. кол-во мочи) 2- Крепко спит ( фазы сна и пр.) 3 – Ноктурнальный дефицит Взопрессина ( АДГ или антидиуретический гормон). Отсюда и лечебная тактика.

Четвёртое: Ваши сегменты на счёт адаптации, активности коры угнетения подкорки и наоборот , эпилепсии, нераспознанной в седьмом колене, гедрнистический путь психологической релаксации и пр. Считаю не более как сугубо лично Вашим мнением. У Вас есть ссылки подтвердить что Вы сказали!? Или скажем ещё более просто.. Кто нибудь кроме Вас ещё об этом так думает в мире доказательной медицины = тире Авторитетной!? Если нет то.. Гедрит-ангидрит не могу ничего с собой поделать, а выражение красивое, запомню.

Пятое: Цитата ** РЭГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ, что обсолютно безвредно, неинвазивно и информативно в плане ранней диагностики органических и дисфункциональных расстройств головного мозга.** Каких ув. Виталий!? Что скрывается под этим «диагностики органических и дисфункциональных расстройств головного мозга»
Конкретно, что ведёт к энурезу. Ссылки пожалуйста . И по вазможности не на narod.ru Пример с гипертонией хороший. Но Вы ув. Виталий не найдёте её первопричины многократно измеряя давление тонометром - недорого , неинвазивно, но.... Вы меня поняли - это не тот метод который даст вам ответ. Так-же и с ЭЭГ, РЭГ и ЭхоЭГ. Количество не перейдёт в качество это не ДиаМат.

Я тоже за деловой обмен мнениями в тактике, лечении, выборе того или другого алгоритма . Медицина наука конкретная, во всяком случае до определённой степени и поэтому мне тоже интересны теории Лютен-Фу и холлебобические видения Майкла Джексона , но стараюсь я, оперировать фактами изученными и доказанными. А если и спекулирую , то во всяком случае с логически выдержанным смыслом ситуации.

С ув. искрене Ваш Либман-Сакс.

Zhivov
06.10.2001, 20:32
Я, как уролог, Вас абсолютно поддерживаю, ув. коллега Либман-Сакс. Поддерживаю и просто как врач, немного, так сказать, читающий. Не надо медицинской мифологии и "умозаключений", читайте "библию", которая есть в каждой специальности! У нас это трехтомник Campbell's Urology на 3000 с лишним страниц всего самого последнего в урологии. Это учебничек такой, переиздается раз в 4 года и не успевает состариться. В моей библиотеке есть 2 последних издания, уже заранее оплатил и следующее, которое выйдет в 2002 г. Там авторов больше 20 уж точно. Все с мировым именем, между прочим, дурью всякой не занимаются. А если к ним, да и ко всем ВРАЧАМ на западе приходит больной с энурезом, его менеджируют только на основании известных и ДОКАЗАННЫХ клинических и научных сущностей и делают это успешно, уверяю Вас. Видел это в Штатах, видел в Дании. Делаю это и сам, периодически. Не обижайтесь, Виталий, но я знаю гораздо меньше больных подтвержденным резистентным энурезом, которым бы помог психотерапевт, по сравнению с теми, кому помог хорошо знающий проблему уролог (у нас в стране, к сожалению, нейроурологией занимаются по настоящему единицы). С уважением.

Vitalii
06.10.2001, 20:33
Ув. Лимбан Сакс!
По порядку у Вас не получилось….
1. Это Вам следует перечитать все то, что Вы писали как по энурезу, так и по Альфу. И бред был не в том, что вы отнесли панические атаки (которых у Альфа нет) к энурезу, а в том, что Вы пошли считать нейролептики в энурезе, где этого Вам никто не предлагал…. И не мусорить надо уметь. Вас кликнули в дискуссии «Медицинские рекомендации в Интернет» по теме дискуссии, а не по энурезу. Вас конкретно спросили: «Вы будете осуществлять консультацию пациентов, так как Вы продемонстрировали в дискуссии по энурезу и ALF666?» Кто Вас спрашивал Вашего мнения по энурезу (?), Вас спросили по стилю консультирования. А Вы начали выступление по энурезу. Посему я Вам и рекомендовал соответствующее мнение выдавать там, где подобает. Да, видимо, сложновато за вопросом видеть то, о чем спросили, а не то, что Вы себе додумали….
2. Насчет «форумного дзю-до». Так это Вы сами себе его устраиваете. Ваши контраргументы не состоятельны, а, заметив это, Вы проецируете свои проблемы на других.
3. По пункту три, кто бы с Вами спорил, да и не с Вами вовсе… Хорошо присоединяться к Авторитетам, а как сами, так побудки и имипрамин.
4. 5. Ваши возражения под пунктами 4 и 5 выдает таки не знакомство с проблемой. Несмотря на беганье по Медлайну Вы только ссылочки нашли, а ознакомиться с материалом не удостоились. Для Вас открытие эпилептический энурез? Ну-у-у, я даже трудиться не буду, сами по Медлайну….

Вы незнакомы с фундаментальными знаниями в области нейрофизиологии и клинической психиатрии.
Нахватавшись отдельно взятых статей и ссылочек специалистом не станешь. Если Вы себя таковым считаете, то к чему эти банальные вопросы по обследованиям (?) или Вы ставите диагноз экстрасенсорно (!), или Вам стоит повторить учебные курсы с первого по четвертый медина, потому, что начиная с пятого уже учат клиническому мышлению, и как правило студенты знают, что такое обследование пациента. Возможно, кто то и мыслит моче-половой системой, однако, я Вам с первых моментов общения излагал необходимость изучения функции ЦНС. Анатомию ЦНС напомнить (2-й курс)? А что там найдешь при обследовании, см. учебник патофизиологии, раздел патофизиология ЦНС. До клиники нервных болезней Вам еще нужно подучиться.

Я вам не фрагмент докторской дис. предоставляю, что бы каждую фразу ссылкой подкреплять, излагаю конкретный научно-практический материал, рассчитывая на диалог со специалистом, даже начинающий интерн прекрасно знаком с тем, о чем Вы меня спрашиваете. Или Ваши вопросы были риторическими?
После прочтения учебников, можно и ссылочки Вам дать : ). А то сомнения есть, что «усвоите».

В завершение напомню: я предлагал вести деловую и конструктивную беседу, в обсуждении подымаемых тем, а не читать курс введения в пограничную психиатрию.

С уважением, Виталий.
P.S. А в дискуссии ALF666, Вы не ответите на вопросы?

Vitalii
06.10.2001, 20:51
Коллега Живов!
Я ценю Ваши знания уролога, и всегда с удовольствием читаю Ваши выступления на форуме.
И потому хочу еще напомнить, что необходимое обследование функции головного мозга необходимы, как раз Вам (урологу) для исключения органической патологии головного мозга и в первую очередь носящий эпилептиформный характер у пациента. Я даже не говорю об эпилептическом энурезе, я говорю о банальном снижении порога судорожной готовности, при котором назначение имипрамина, так настойчиво предлагаемое Лимбан-Саксом – ПРОТИВОПАКАЗАНО.
Не хотелось бы парировать Вашу фразу, но я знаю очень мало урологов, которые смогли бы грамотно помочь эпилептику или просто больному с энцефалопатическим синдромом любой этиологии.
Возможно поэтому, в нашей клинике лечением энуреза занимается несколько специалистов и лечащим врачом является тот, «чья» патология диагностирована. Даже при грубых органических нарушениях в мочевыделительной системе беседы по гигиене, прогнозам, и особенностям общения с таким ребенком я провожу вместе с урологом. Если говорить о раннем возрасте пациента, то зачастую в психотерапии больше нуждаются родители…. А чем старше ребенок, тем больше появляется работы и для психотерапевта, заметьте – даже при урологической патологии.

С уважением, Виталий.

Zhivov
06.10.2001, 21:20
Как раз недавно беседовал с такой семьей и моих знаний явно не хватало для адекватной психотерапии несчастной мамы. Я наверное больше ее успокаивал чем работал с самим пациентом, мальчиком 15 лет. Я не могу спорить с тем, что мультдисциплинарный подход конечно гораздо эффективнее. Но он дороже и сложнее. Я также думаю, что каждого энуретика, которму показан имипрамин, направить на энцефалографию не всегда возможно. Мы стараемся тщательно собирать анамнез, проводим неврологическое обследование (как можем). И, конечно, если есть явные указания на неврологическую патологию всегда стараемся привлечь соответствующего специалиста. А иметь рядом грамотного психотерапевта для работы с больным и его семьей - моя мечта. У нас в клинике есть еще один поток нуждающихся в таком подходе больных - мужчины с эректильной дисфункцией и их партнерши. Хотя я и дружу с Львом Щегловым, но он больше занимается шоу-бизнесом. Других же по настоящему грамотных и МУДРЫХ психотерапевтов (жизненная мудрость и общее разностороннее образование гораздо важнее для психотерапевта, чем для уролога) я найти пока не могу. При такой работе все же важна общая тактика и ответ на вопрос, что мы считаем первичным, ведущим в этиопатогенезе и т.д. С уважением к Вам, Виталий

Vitalii
06.10.2001, 22:07
Коллега Живов!
Я понимаю Ваши проблемы и надеюсь, что найдете психотерапевта.
Я знаком с Левой Щегловым (уже очень давно)… Вряд ли специалист такого уровня прийдет на вторые роли, будет хорошим помощником. Могу посоветовать исходя из своего организаторского опыта: Вам желательно найти грамотного интересующегося проблемой психотерапевта (пару лет после меда) и воспитать его в сфере рабочего тандема, при сохранении ведущей роли за Вами. Это касается не только энуреза, но и упомянутой Вами проблемы эректильной дисфункции. Даже на фоне идеально проведенного лечения нашим урологом, мне зачастую приходиться начинать психотерапию практически с азов анатомии половых органов, особенностей их функционирования, как у мужчины, так и у женщины и уже постепенно с «низу» я добираюсь «вверх», начиная работать с проблемой СОН.
И даже на фоне идеальных показателей кровотока по данным УЗДГ (когда уже и пап-тест не нужен), а если его и сделать, то при сохранности эрекции до двух часов и более… убедить клиента в том, что ВСЕ НОРМАЛЬНО, нужно иметь спец. навыки и огромное терпение. А для партнерш сиих мужчин у нас работает женщина психолог.
Вот по этому, я и советую Вам взрастить своего специалиста, способного работать с таким контингентом и в тандеме, и, не говоря лишнего….
С уважением, Виталий.

Zhivov
06.10.2001, 23:29
Опять же согласен с Вами, Виталий. "Взращивать" только очень тяжело. Мало мотивированных ребят.

Vitalii
06.10.2001, 23:32
И тем не менее... работать уже с готовым специалистом, имеющим опыт, свое мнение ... намного сложнее.

Удачи!
Думаю у Вас все получиться.
С уважением, Виталий.

артем
24.01.2006, 13:04
Здравствуйте уважаемые господа доктора!
Простите за то, что не являясь врачем обращаюсь с собщением на ваш форум. Дело в том, что у меня проблема, а к кому с такой проблемой обратиться - я не знаю. Помогите пожалуйста.
У меня сыну 4 года. до сих пор ночью пару раз да уписяется. Днем же все нормально, просится, как положено. Но сейчас возникла новая проблема: стал проситься в туалет через каждые 5 минут, а то и чаще. Сдали анализ мочи. Моча показала что никаких воспалений нет, все хорошо. Однако невропатолог сказал что у него нейрогенный мочевой пузырь. Что это? Страшно ли это? И как это лечить. У нас в городе я еще не встречал грамотного врача (видно по отношению...)Помогите пожалуйста. Зарание благодарен. Мой E-mail: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Melnichenko
24.01.2006, 13:05
Удельный вес мочи, сахар мочи ( если есть, то и крови).

артем
24.01.2006, 16:27
Спасибо г-н Мельниченко, что отозвались на мою просьбу, но к великому сожалению я сегодня не могу сказать Удельный вес мочи, сахар мочи, т.к нет у меня самого анализа, а будет только лишь завтра. Как быть?

Light
24.01.2006, 16:44
Спасибо г-н Мельниченко, что отозвались на мою просьбу, но к великому сожалению я сегодня не могу сказать Удельный вес мочи, сахар мочи, т.к нет у меня самого анализа, а будет только лишь завтра. Как быть?
Значит ждем до завтра. При условии хорошего самочувствия ребенка.
Но, если ребенок плохо себя чувствует: вялый, много пьет, то до завтра не ждать - подъезжайте в приемный покой любой больницы и там экспресс-методом определят уровень сахара в крови.

PS. Не "г-н", а "г-жа" Мельниченко Галина Афанасьевна, наш уважаемый профессор, эндокринолог.

артем
27.01.2006, 17:49
Галина Афанасьевна, здравствуйте. С А\анализом мочи я так и не разобрался, не могу понять что там написано, даже цифры не разборчивы, но вот сегодня сделали узи...и выявилось что у нас в левой почке увеличина лоханка - 13.00
Врачи сказали что нужно срочно ложиться на обследование, и конечно если после обследования диагноз подтвердится, то удолять! Вот такая беда у нас.

артем
27.01.2006, 17:50
а еще сказали, что если запустить то можно лешиться почки, так ли это?

Zhivov
28.01.2006, 01:28
а еще сказали, что если запустить то можно лешиться почки, так ли это?

Артем, если анализы мочи не показывают воспаления и инфекции мочевых путей, надо делать уродинамическое исследование (цистометрия) для определения способности мочевого пузыря расслабляться и вмещать большие количества мочи без непроизвольных сокращений. Для этого требуется специальное оборудование и, конечно, знания в области нейроурологии. При непризвольных сокращения мочевого пузыря, может действительно нарушиться отток мочи из почек.