Просмотр полной версии : помогите разобраться, ОПН

Уважаемые коллеги, помогите, пожалуйста, разобрать случай, закончившийся летально.
Мальчику 5 лет, масса тела 17,5 кг
Поступил в приёмное отделение 27.12 в 17.05 с жалобами на отёки, рвоту многократную, мелькание мушек перед глазами, головную боль, боли в животе.
2 недели назад переболел ОРВИ, лечился амоксициллином. Через неделю начал «поправляться». 24.12 – однократно рвота, 26.12 - рвота 3 раза, стал отказываться от питья, заметили отёки на ногах.

В анамнезе: ОРВИ, наблюдается эндокринологом по поводу гипотиреоза.
Объективно: состояние тяжёлое. Адекватно отвечает на вопросы, довольно активен. Температура 36,6. Отёки ног, поясницы, кистей. Язык обложен белым налётом. ЧД 28 в 1 минуту, дыхание везикулярное. АД 116/60 мм рт ст, ЧСС 100 в 1 мин, тоны сердца ритмичные. Мочился 27. 12 дома 1 раз и 1 раз в приёмном покое.
Общий анализ мочи: бурая, кислая, мутная, отн плотность 1020, белок 15 г/л, лейк до 10 в поле зр, эритроциты изменённые 5-6 в поле зрения. Цилиндры гиалиновые в каждом поле зрения и зернистые до 5-6 в поле зрения.
Общий анализ крови: гемоглобин 114 г/л, эр. 4,17х10/л, лейк. 12,6х10/л, п- 4%, с-81%, л-12%, мон – 3%, СОЭ 64 мм/час.
Д-з: острый гломерулонефрит, нефротический синдром.
При поступлении сделано лазикса 2 мл, преднизолон 30 мг в 21 час и цефабол 600мг в 21 час.
В реанимацию переведена в 22.00
Б\Х анализ от 27.12: общи1 белок 53 г/л, альбумины 22 г/л, АЛТ 17 ед/л, АСТ 25 ел, холестерин 9,8 ммоль/л, мочевина 43 ммоль/л, креатинин 435 мкмоль/л, триглицериды 2,47 мм/л
Рентгенограмма ОГК от 28.12 – без очагово-инфильтративных изменений. Умеренно усилен рисунок в медиальных полях, средостение не расширено.
Венозная кровь от 27.12 в 22.18: натрий 127,3 ммоль/л, хлориды 98,3 ммоль/л, кальций ион1,108 ммоль/л, калий, 7,87 ммоль/л, рО2 27,8 мм рт ст, рСО2 34,9 мм. рт.ст., рН 7, 361, Нсt 33,9, ВЕ -5,2 ммоль/л, ВВ 42,8 ммоль/л.
Капиллярная кровь от 28.12 в 00.03: натрий 126,4 ммоль/л, хлориды 97,9 ммоль/л, кальций ион. 1,143, калий 8,12 ммоль/л, рО2 78,7, рСО2 31,1 мм. рт. ст. рН 7,337, ВЕ – (-)8,1, глюкоза 11,1 ммол/л.
Венозная кровь от 28.12 в 05: натрий 125,1 ммоль/л, хлориды 95,6 ммоль/л, кальций иониз. 95,6 ммоль/л, калий 7,72 ммоль/л, рН 7,22, ВЕ -5,9.
Терапия: роцефин 800 мг в 24 часа; преднизолон в\в 60 мг в 22 часа 27.12 и 30 мг 04.00 28.12; лазикс 2 мл в 22 и 24.00 27.12.;, кальций глюконат 10%+глюкоза5% 60 мл в 23.00 и в 02.00;, дофамин 3 мкг/кг мин с 04.00 28.12; сода 4% 30 мл в 01.00 28.12; глюкоза 10% 200 мл + кальций глюконат 10% 5 мл+ эуфиллин 2,4% - 2,0,+ гепарин 200 ед+ трентал 2 ед, инсулин 6 ед, натрия хлорид 10% 10 мл капельно. Не кормился.
Мочи за время наблюдения 2-3 мл по катетеру.
В 05.30 28.12 мальчик начал загржаться, возникли тонико-клонические судороги, фибрилляция и остановка сердца. СЛР, интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом, в/в стр адреналин атропин кальция хлорид 10%, сода 4;, электрораздрядная дефибрилляция с нарастающей мощностью. Сердечная деятельность восстанавливалась на короткий период, затем снова угасла, в 7 часов 20 мин зафиксирована смерть.

Провести диализ в нашем городе ребёнку 5 лет возможности нет. Перитонеальным диализом не владеем.
Создалось впечатление, возможно ложное, что состояние пациента, во всяком случае, самочувствие, ухудшилось после того, как его начали лечить.
Вопрос: были ли резервы терапии для того, чтобы обеспечить ребёнку транспортировку на следующий этап, где возможно провести диализ. Показано ли введение альбумина в этой ситуации ( разные учебники дают прямо противоположные рекомендации)? Обоснованы ли дозы лазикса? Объём инфузионной терапии в этой ситуации?
Заранее, спасибо.

...калий, 7,87 ммоль/л
... Провести диализ в нашем городе ребёнку 5 лет возможности нет. Перитонеальным диализом не владеем.
... а что тогда ребенок у Вас делал в отделении? :eek:
В Вашем городе десятки работающих аппаратов искусственной почки, даже существует региональное представительство "Дельрус", специализирующееся на обеспечении материалов для почечно-заместительной терапии (Череповец, ул.Труда, 58).
Очень жаль мальчика, остается лишь слабая надежда, что этот вопиющий случай сможет заставить медицинское руководство обеспечить доступность почечнозаместительной терапии. Ведь проблема исключительно организационная.

Действительно, проблема организационная. В нашем городе есть аппараты, но во стационаре общего профиля, пользовать детей специалисты для взрослых, категорически отказываются, объясняя нам, что не могут выполнить диализ чисто технически (недостаточная масса тела....). В подобных случаях (потребность 1 раз в 2-3 года, как правило ГУСы) мы пациентов транспортировали в Санкт-Петербург или в Москву.

Чисто технически в моем регионе в диализном центре давно лечится пациентка с конституциональной низкорослостью, она ростом 110 см и массой тела 18-20 кг. Взрослая. Дети тоже по показаниям лечатся.

В другом регионе был случай, который мне довелось консультировать, где диализ по жизненным показаниям проводили годовалой девочке с генерализованным туберкулезом (во взрослой больнице). В данном случае полностью на стороне коллеги - ведь оказание медицинской помощи по жизненным показаниям стоит впереди всех приказов и лицензионных требований - если, например, на дежурстве в нашу туберкулезную больницу родственники в перепуге приволокут больного с ОИМ в кардиогенном шоке - я же не могу только скорую вызвать, я обязана оказать помощь, пусть у нас нет лицензий, или ребенка задыхающегося принесут (все это из реальной жизни, т.к. стационар в деревне, а скорая едет из города).
Оказали помощь - и Вы уже пациента на плановый диализ можете перевести, организовать... все это очень, очень грустно...

есть же главный педиатр в облздраве, неужели он или она не могли просто приказать взять ребенка?

Коллеги, спасибо всем. кто ответил. Конечно, жалко ребёнка. Я понимаю, что ничего, кроме диализа помочь ему не могло. Мы заострим проблему диализа перед управленим здравоохранения. И врачи в диализном отделении не отказали бы нам при наличии у них соответствующего оборудования, расходников и, хорошо бы лицензии. И экономически это, наверное, было бы выгоднее, чем отправлять их в столицы. По моим сведениям, возможно не очень точным, в городе 1 ребёнок реально нуждается в хроническом диализе и 4 ребёнка скоро к нему придут через довольно непродолжительное время. Возможно, вопрос этом будет решаться на уровне области, так как сведния о ХПН у нас периодически собирают. Опыта большого у нас здесь нет.
Но вряд ли, это случится завтра или в течение месяца и могут быть дети и 10 и 12 кг и меньше. Как быть?, как продлить время до решения организационных вопросов?

...не решение проблемы, но вполне доступная и недорогая возможность для детей: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] иметь наготове "PD-PAED" - катетер поставит любой хирург, а обслуживать сможет и медсестра. Повторюсь, с любым случаем ОПН, это, безусловно, не справится, но в большинстве случаев у детей поможет избежать неминуемой смерти от гиперкалийемии.
Если мне память не изменяет, то с Вашего города были доклады об успешных комбинированных методах (и CVVHDF и каскадные плазмафильтраци, и т.д.) на симпозиумах по экстракорпоральной терапии, и установлены доплаты губернатором за диализ, гемофильтрацию, ТПО и т.д. Так что кроме приобретения пиди-пэда стоит уточнить в департаменте существующие возможности почечнозаместительной терапии.

А управление что делает? Почему не был поднят главный специалист СРАЗУ же, как Вы получили такой калий? То есть буквально, поднят с кровати и привезен в больницу.
Он ИМЕЕТ право приказать взять ребенка. У вас в городе есть аэропорт, есть возможность передать расходники на детей из Москвы, сразу же.
Организационными аспектами практикующие врачи, в норме, заниматься не должны. Это работа управления здравоохранения - не хотят они, надо будить главного педиатра области.

Поскольку работаю в точно таких же условиях, то прекрасно понимаю, что практикующие врачи все решить не в состоянии. Многое зависит и от диализного отделения. Наше - прекрасно справляется со всем - вплоть до лечения пациентов с закрытыми формами туберкулеза, и организации химиотерапии для них в условиях диализного центра. Многое, конечно, зависит от заведующего.

Спасибо. Для проведения перитонеального диализа хирургу требуются какие-то разрешающие документы или достаточно обучения на рабочем месте? Или оно вообще не требуется?. В город был пациент на перитонеальном диализе, но катетер ему ставили в Москве, а всю процедуру родители делали дома ( в б-цу поступал несколько лет назад в связи с перитонитом)

Аnnabella, спасибо. Вероятно, здесь есть и наша нерасторопность. Ваш ответ вдохновляет меня: если надо, то начальникам надо звонить в любое время суток. Кстати, они именно так и говорят. Только эту фразу, как-то, всерьёз не воспринимаем.

Надо. Понимаете, далеко не все начальники идиёты (с).
надо звонить, докладывать, привозить главных специалистов в стационар, иначе о вас будут вспоминать только по причине жалоб (обоснованных или не очень).
У начальников есть административный ресурс, и еще немаловажный момент - Вы не будете нести полную меру ответственности, скажем, за-отсутствие-чего-то-там в отделении.
И все общение - в письменном виде!
Потому что конечно, ужасно, что Вам пришлось столкнуться с такой ситуацией... Не приведи Господь, как говорится такое врачу пережить.

... вскрытие было? а то у Вас даже диагноза нет. То, что "гломерулонефрит"- не диагноз, нужно обьяснять?

Да, вскрытие было. Патологоанатомический диагноз основной: острый экссудативно-пролиферативный гломерулонефрит.
Осл.: ОПН. Асцит, гидроторакс. Дистрофии паренхиматозных органов, отёк головного мозга.

Долго терпела. Писала и стирала. Писала заново и стирала. Больше не могу.
Напишу эмоционально и матерно (про себя)
Чем покачивать головой и говорить, что "у нас ничего нету, нам лечить нечем", да я бы с дерьмом сожрала все начальство. Те, кто меня близко знают, подтвердят - пол страны бы на уши подняла, но ребенок получил бы всю необходимую помощь в необходимом объеме. И плевать мне на "разрешено ли проведение перитонеального диализа" или нет. Не умела бы - книжку бы раскрыла или в интернет полезла, научилась и сделала бы банальный лапароцентез с двумя дренажами из "подножного корма", коль двойных трубок нет, растворы бы "состряпала". И т.д.
Извините. Дальше только мат.

Коллеги, спасибо, с диализом понятно, но есть проблемы и с инфузионной терапией, вызывает сомнение её правильность.

Правильно-неправильно проводили инфузионную терапию ребенку с анурией и калием 7,8, какая разница :(

..."острый екссудативно-пролиферативный" ето несколько лучше, чем просто " острый" гломерулонефрит, но и ето еше не етиологический диагноз. Приведите по возможности полное описание микропрепаратов и иммунофлуоресценции , а также по возможности укажите, смотрел просто местный патолог, или консультировались с кем-то кто смотрит материал биопсий почек ( в другом, очевидно, месте). Ето важно.
Даже принимая на веру все приведенные исследования и заключения, возникают следуюшие основные вопросы:
- Каков был ход мысли врачей? Если подозревался острый постинфекционный ГН , и была надежда на спонтанное разрешение процесса- что было сделано для подтверждения етой идеи? Повторные микроскопии мочи ( клиника и приведенный ан. мочи в целом нехарактерны для пост- инфекционного ГН), комплемент, АСЛ-О, культура посева из глотки / быстрый стреп тест?
- Каков был план на случай, если болезнь будет прогрессировать ( что случается и с пост- инфекционными, и ОКН бывает, присоединяется)? Стероиды- почему так мало? Каков был балланс жидкости по дням? Поднимался ли вопрос о биопсии почки, или всем всё было ясно? неужели получение повышенного калия сыворотки после неск. дней анурии было настолько неожиданным?
- Делались ли посевы крови? Микроскопия мазка крови? Почему не упомянуты лактат, наконец, тромбоциты, ЛДГ, просто как мысль- а ведь Ваш больной вел себя как Д(-) ГУС, прогноз которых плох даже при наличии диализа...
Ну и наконец, как вообше может функционировать реанимация не только без заместительной почечной терапии, но и без отлаженных планов- что делать с такими больными? Ведь у большинства детей причина анурии в отд. реанимации потенциально обратима, если дать им шанс. И етот шанс- не лазикс, диуретики
обсуждались последний раз здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Согласен с Dr. Nathalie. Надо было стоять насмерть, но пробивать диализ. Если в городе была хотя бы одна свободная диализная машина (а я так понимаю, были), к ней должен был подключен ребенок. Привезти прямо туда, к этой машине и стоят до последнего. Поднять на уши всю систему.

Согласен с Dr. Nathalie. Надо было стоять насмерть, но пробивать диализ.

Совершенно верно, и это главное.

Коллеги, спасибо, с диализом понятно, но есть проблемы и с инфузионной терапией, вызывает сомнение её правильность.

При оказании помощи не учтено,что лечение гиперкалиемии применяемыми методами возможно как временная мера и лишь при достаточном диурезе. На фоне сохраняющейся анурии без диализа ее не устранить. В то же время введение кристаллоидов и соды в сумм. объеме 400 мл (соответствует около 1500 мл. взрослому) без адекватного диуретического ответа в данном состоянии(клинически при поступлении крайняя степень гипергидратации с отеком гол.мозга и началом “fluid lung”) крайне опасно.
Введение лазикса было оправдано,но однократно в дозе 60-80-100 мг на АЛЬБУМИНЕ, с последующей оценкой эффекта и соответствующим выбором а)прекращения всяких введений жидкости или б)продолжения стимуляции диуреза (в последнем варианте при дальнейшем ведении пациента на месте должен соблюдаться принцип почасового наблюдения и ограниченного вливания строго “после достигнутого диуреза”). Преднизолон должн был быть в режиме пульс-терапии. Из “резервов терапии для обеспечения транспортировки” – перитонеальный диализ(в т.ч. “самодельный”,указанный Dr.Natali), на худой конец,при полной беспомощности,как “экзотику” - принудительную диарею любым адекватным способом.

А проясните вопрос про альбумин - не усилит ли он отек-набухание органов?

А почему альбумин должен усилить отек-набухание тканей? Повышение онкотического давления крови по всем данным должно привлечь жидкость из тканей(хотя в данном случае цель другая- обеспечить условия для работы лазикса). Причем все это одноразовая акция только для выигрыша времени перед транспортировкой на ПЗТ.

Я просто для себя хочу уяснить - для чего в такой ситуации альбумин.
Т.е. цель введения альбумина при ОПН - "обеспечение условий для работы лазикса?"

В данной ситуации- да, т.к. в условиях гипоонкотического состояния лазикс не работает.

Монстры вон чего говорят:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

DmitryTro 22.12.2006, 09:26
Уважаемый Антон используется ли в Вашей практике постоянная инфузия альбумина с фуросемидом при ОПН?
Каково Ваше мнение на перспективность новомодного в России продолжения применения серьезных доз фуросемида при резистентной олигурии и анурии, как ингибитора энергозатратного фермента для улучшения переживания и быстрейшего восстановления клеток канальцев при ОПН?
--------------------------------------------------------------------------------

Anton Verbine 22.12.2006, 12:37
...используется ли в Вашей практике постоянная инфузия альбумина с фуросемидом при ОПН?
по- моему, бессмысленное ето дело, и устраивается от малодоступности СРРТ или неверия в нее. Дал раз человеческую дозу, дал удвоенную- ну если пациент не улучшается, а контроль балланса так важен- пора таки да. Что характерно, в госпитале, где я делал резидентуру, ето практиковалось сплошь и рядом, дозы до 100-120 мг/час, в основном без альбумина . На моей памяти никто не оглох, но и особого впечатления от эффективности не было, обычно- просто оттянуть диализ на день-два (обычно это делалось больным, которые все еше "на этаже", а не в ОИТ, и чаше всё-таки не при "чистой" ОПН, а при ОПН на ХПН у диабетиков/кардиопатов етц). В УАБ это не делалось никогда, особенно не возникало поползновений при ОПН.

Абсолютно согласен,что "устраивается от малодоступности СРРТЭ" и "обычно- просто оттянуть диализ на день-два",что и требовалось в данной ситуации(при полной беспомощности местных эскулапов). По крайней мере это какой-то шанс(без ощутимого вреда ребенку) в сравнении с реальными действиями в данном случае. Еще раз повторяю,что самая правильная позиция отражена в посте Dr.Nathalie,но мы то с Вами обсуждаем действия при исключении последнего.

...Из “резервов терапии для обеспечения транспортировки” – перитонеальный диализ(в т.ч. “самодельный”,указанный Dr.Natali), на худой конец,при полной беспомощности,как “экзотику” - принудительную диарею любым адекватным способом...

Раскройте, плиз, тему. Мало ли куда судьба забросит...
Какой МИНИМАЛЬНЫЙ коктель Вы бы попробовали самодельном пеританиальном диализе? При условии ненаселенки, подводной лодки, необитаемого острова и т.д., когда каждый медикамиент на счету?
Диарею с заместительной жидкостной терапией? А клизмы, как вариант, рассматриваются?

Думаю нам не следует проводить тренинг по ОБЖ,тем более что место обсуждения достаточно крупный промышленный центр а не подводная лодка, и все ответы на “что и как приготовить” можно было получить по телефону. Что касается диареи, то замещение электролитов вопрос решаемый в любой больнице. На худой конец и клизмы типа сифонных с адекватным добавлением глюкозы можно было проводить, вместо опасного введения кристаллоидов вообще и 10% NCl и соды в частности.

А что за буккальный диализ и зачем в клизму добавлять глюкозу?

А что за буккальный диализ и зачем в клизму добавлять глюкозу?
Доктор, Вам же смайлик нарисовали в конце фразы... Ну, чтобы понятнее было.

Особенности нашей станы вынуждают разделять оформление истории болезни на основе предубеждений возможных консультантов/экспертов и реально эффективную помощь.
Пациент поступает с распространенными отеками, в отделении имелась возможность получить лишь сокращенный общий анализ крови и общий анализ мочи. Лишь через 5 часов после отсутствия ответа на на 2,5мг/кг фуросемида, пациент переводится в ОРИТ, где лабораторные возможности шире (но никто не мешал воспользоваться реанимационной лабораторией, пока ребенок был в отделении) - азотемия и "летальная" калийемия.
С момента поступления ребенок имел абсолютные показания к экстренной ПЗТ (на ЭКГ наверняка были все признаки гиперкалийемии, если бы ее сняли), и расчитывать на альбуминовый эффект сиропных клизм в ожидании диареи не приходится (оцените, пожалуйста, эффективность массообмена клизмы), хотя, безусловно, их описание в истории болезни может быть свободоспасающим для лечащего врача. Реальную же помощь я вижу в переводе в ОРИТ уже через полчаса после поступления ребенка, повторный отчаянный болюс фуросемида до 5мг/кг, мониторинг ЭКГ и, возможно, постоянная инфузия кальция (ионизированный кальций так и не поднялся выше 1,14ммоль/л; одно значение 95,6 - либо описка, либо результат неправильного забора образца прямо из раствора кальция), в то время, как дежурный педиатр соревнуется с дежурным администратором в скоростном наборе телефонов организаторов здравоохранения для обеспечения ПЗТ.
Я нисколько не сомневаюсь в эффективности клизм и диареи у пациента с хронической болезнью почек с остаточным клиренсом 10-15мл/мин в ожидании диализного места, но вижу в этом порок организации здравоохранения и нефрологической службы.
Ну а буккальный диализ - это 25-летняя идея-фикс одного из СНС ведущего учреждения, обредшая недавно нанотехнологическую фразеологию и гос.поддержку, массо-переноса через слизистую щек при постоянном полоскании. Уверен, что этот метод обязательно войдет в переиздание "Национального руководство. Нефрология" и займет достойное место в оформлении истории болезни. :ac:

Уважаемые коллеги, спасибо за тему!
Я тут как-то поднимал тему ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Там были противопоказания для перитонеального диализа. Тем не менее, ОПН, в разных вариантах, у нас явление не редкое.
Во сколько же обходятся растворы? Хотя бы порядок цифр? Если делать их в аптеке?(не официнальные) Имеет ли кто-нибудь практический опыт?
Кстати, больной о котором писал в той теме был стабилизирован. На 5-е сутки справились с РДС, и он был транспортирован в условиях ИВЛ на вертолете. Полностью в сознании, активный, но с острой потребностью в ПЗТ. К сожалению, там он умер.:(

Там были противопоказания для перитонеального диализа.
...к сожалению, перитонеальный диализ - не метод выбора в большинстве случаев ОПН у взрослых, впрочем, даже у детей нередки случаи, когда ПД "не успевает" за гиперкатаболизмом.
Во сколько же обходятся растворы? Хотя бы порядок цифр? Если делать их в аптеке?(не официнальные)
...ценообразование в РФ процесс "комплексный" и непростой :bp: - мне встречались цены от 3 до 50 уе за 2х литровый мешок. Аптечное оснащение и доступ к ХЧ солям в РФ делают "домашнее" производство растворов нереалистичным и экономически невыгодным.

цены от 3 до 50 уе за 2х литровый мешок

Т.е. за 3-5 реально. :)

Добрый вечер! Раз пошла в теме такая лирика, как самодельный диализ и буккальный диализ, позвольте вспомнить доисторическое кожное очищение. Мыли 4-6 раз в день подкисленной водичкой (всего пациента), согревали тепловентилятором. В сочетании с провокационной диареей (обыкновенно сорбитом) позволяет не так оттянуть время диализа, как дождаться просвещенного внимания консультантов из соответствующего центра. Правда, никогда и никому не удавалось решить таким путем проблемы с калием. Калий убивал всегда быстро и надежно.

Раз пошла такая лирика, то лучше сказать, что основным показанием к сверх-срочному началу RRT при ОПН является именно гиперкалиемия. С отеком легкого у интубированного пациента с приложенной головой врача и возможностью ограничить кол-во получаемых кристаллоидов обычно удаётся справиться.
Один из моих учителей проводил ПД при помоши металлической каннюли, заново пунктируя брюшину и удаляя kanjulju после каждого сеанса .
Но в педиатрии "острый" перитонеальный диализ кое-где применяется до сих пор, вовсе не нужно ни возврашаться к истока, ни изобретать велосипед. CAPD- до сих пор самый еффективный из методов ПД, 4 обмена в сутки максимально поместившимся оьёмом жидкости. конечно, будут осложнения, но краткосрочно- вполне, было бы куда перевести пациента для хронического диализа если потребуется...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И еше, "раз пошла такая лирика", брошу- ка я сюда еше несколько ссылок на важные ресурсы-

...гениальная, хотя и "непростая" книга по водно- електролитным делам от самогO Митча

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

еше два кратких и практичных руководаства по госпитальной нефрологии.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

...если какие вопросы- спрашивайте.

Спасибо.
Супер-ссылки. Изучаем.

Уважаемый Anton Verbine, спасибо за Ваш отклик. Да, я ошиблась, кальций иониз. в 5 часов 28.12 - 1, 154 ммоль/л.
Тромбоцитов 708 тысяч
В больнице провёл 14 часов 15 минут. Диурез дома не известен, в больнице при поступлении помочился (набрали на анализ), не измерен. Далее не мочился. Биопсию, комплемент не делали.
Не ответила сразу, так как историю отправили на рецензию.
Запросила повторно протокол вскрытия. Сегодня привезли.
Нет, больше стёкла никто не смотрел:
вот всё, что написано в разделе специальных исследований: лёгкое: очаги эмфиземы и ателектазов, полнокровие, альвеолярный отёк.
Почка - острый экссудативно-пролиферативный гломерулонефрит.
Миокард: отёк, полнокровие.
Головной мозг: периваскулярный, перицеллюлярный отёк. Тимус - акцидентальная трансформация.
Глоточная миндалина - хронический тонзиллит.

Макроскопически: почки плотные, набухшие, массой 145 грамм. Капсула легко снимается. На разрезе корковый слой светло-серо-розовый с тёмно-красным крапом, пирамиды застойно-тёмно-красного цвета. Слизистая лоханки сероватая, гладкая. Мочевой пузырь пуст, слизистая сероватая.
Из находок: В грудном отделе аорты имеется аномальное отхождение двух крупных артерий к нижней доле левого лёгкого. Ткань лёгкого фиброзной плотности в области 9-10 сегм нижней доли, в остальных отделах лёгкие воздушные.
Сердце массой 90 г, перикард гладкий, в камерах жидкая кровь. Тольщина стенки левого желудочка 1 см, правого 0,4 см. клапаны тонкие гладкие. Овальное окно, артериальный протк закрыты.

В сопутствующем п/а диагнозе имеются ещё: хронический тонзиллит. ВПР: аномальное отхождение двух артерий от грудной части аорты к нижней доле левого лёгкого, дисплазия паренхимы.

и еше раз- слова "острый екссудативно-пролиферативный гломерулонефрит" говорят лишь о том, что при световой микроскопии клубочки показались заполненными какими-то клетками, и чем-то еше.
именно отсюда и начинается, а не заканчивается патанатомический диагноз- чем заполнены? Нейтрофилами, мезангием, клетками ендотелия или епителия ( полулуния)? Что за матрикс, фибрин, гиалиновые тромбы? Что на иммунофлуоресценции- есть ли иммуноглобулины, какие, комплемент? Что на електронной микроскопии- есть ли депозиты, где ( субендо, субепителиально)?
Без етих данных больной так и останется без диагноза.

Ужастик какой-то. Самодельный перитонеальный диализ организуется элементарно в течение 30 мин в любой больнице, самой захудалой.
Хирург устанавливает в брюшную полость катетер (в область малого таза через 1 см-разрез на брюшной стенке либо троакарной пункцией). Любой (толстый желудочный зонд, дренажная трубка с достаточным количеством дырок). Параллельно этому медсестра готовит один из следующих растворов:

№1 - изотонический

NaCl 0.9% - 175 ml
Glucosae 5% - 75 ml
NaHCO3 4% - 20 ml
MgSO4 25 % - 0.3 ml
Heparin 300 ЕД


№2 - гипертонический

NaCl 0.9% - 175 ml
Glucosae 5% - 66 ml
Glucosae 40% - 9 ml
NaHCO3 4% - 20 ml
MgSO4 25 % - 0.3 ml
Heparin 300 ЕД


№3 - очень гипертонический

NaCl 0.9% - 175 ml
Glucosae 5% - 54 ml
Glucosae 40% - 21 ml
NaHCO3 4% - 20 ml
MgSO4 25 % - 0.3 ml
Heparin 300 ЕД

Раствор № 1 используется при отсутствии гипергидратации с целью выведения калия и продуктов обмена, коррекции метаболического ацидоза. Растворы №2 и 3 - дополнительно для выведения избытка жидкости. Если калий в норме и нет цели его снижения, то к прописи добавляется KCl 7.5% - 0.6 ml. Если плохо корригируется ацидоз, можно в два раза увеличить количество соды.

Схема диализа:
Заливка в брюшную полость целевого раствора в объеме 10 мл/кг массы тела ребенка в течение 5-10 мин. Экспозиция 20-40 мин. Слив. В острой ситуации цикл повторяется каждый час, затем можно проводить реже.

Метод эффективно работает у новорожденных, детей младшего и среднего возраста. Успешно снижается калий (вплоть до гиперкалиемии), мочевина, креатинин, уровень метаболического ацидоза).

Частая проблема: обтурация катетера сальником, в связи с чем слив становится невозможен, при этом необходима перестановка катетера. Радикально решается путем использования специальных катетеров для перитонеального диализа.

Возможные осложнения: инфекция, гипергликемия (корригируется инфузией инсулина). Гемодинамические реакции на фоне заливки и слива (в таком случае нужно уменьшить скорость заливки/слива).

Данный способ диализа используется в нашей клинике (детская кардиохирургия) в течение 5 лет. Продолжительность диализа - от 1 до 14 суток. Инфекционные осложнения наблюдались достаточно редко.

Согласен с Dr. Nathalie. Надо было стоять насмерть, но пробивать диализ. Если в городе была хотя бы одна свободная диализная машина (а я так понимаю, были), к ней должен был подключен ребенок. Привезти прямо туда, к этой машине и стоять до последнего. Поднять на уши всю систему. Дело в том что машина могла быть, а ДЕТСКОГО расходного материала могло не быть. Это Родина. Педиатрические системы с меньшим объемом заполнения, фильтры малого объема...