Просмотр полной версии : Две рентгенограммы с вчерашнего дежурства

Мужчина С., 54 года, строитель, ранее ничем хроническим не болел, курит, выпивает. Две недели назад - всей бригадой заболели гриппом, толком не лечились, все выздоровели, С. - перестал температурить, зато начал задыхаться, по поводу чего госпитализирован.
Не температурит, в ОАК - без лейкоцитоза, одышка - 23-30 в минуту. Справа - крепитация по всей поверхности, слева - рассеяные сухие хрипы. Туберкулез и контакты с туберкулезными больными отрицает.

За качество извините, все фотографировалось в атмосфере дичайшего угара :au:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Саша, где ты берешь такой п***ц????

А снимки то где?:bn:

Мужчина Г., 55 лет, злостный курильщик, со средне-тяжелой ХОБЛ, в прошлом году лечился по поводу тотальной правосторонней пневмонии, высевался s. viridans и n. meningitidis, КТ при выписке - практически такое же, как и при вписке, по поводу чего консультировался фтизиатром, БК не обнаруживались, от обследования в ПТД отказался. Сейчас - лихорадка до 39, кашель, умеренная одышка, в ОАК - лейкоцитоз 23. Аускультативно справа крепитация.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

У первого товарища значительно расширено сердце в обе стороны, и корни какие-то застойные. Поэтому, наверное, стОит ему сделать ЭХО-КГ, и собрать ему мокроту на КУБ.
У второго товарища подозреваю казеозную пневмонию правого легкого с отсевом слева. Причем, правое легкое у него болеет давно. Правый гемиторакс в размерах уменьшен и средостение слегка смещено вправо. Сие называется "инфильтративно-ателектатические изменения). Первым анализом была бы мокрота на ВК.

А снимки то где?:bn:

Двое больных, два снимка, все честно.

У первого товарища значительно расширено сердце в обе стороны, и корни какие-то застойные. Поэтому, наверное, стОит ему сделать ЭХО-КГ, и собрать ему мокроту на КУБ.
У второго товарища подозреваю казеозную пневмонию правого легкого с отсевом слева. Причем, правое легкое у него болеет давно. Правый гемиторакс в размерах уменьшен и средостение слегка смещено вправо. Сие называется "инфильтративно-ателектатические изменения). Первым анализом была бы мокрота на ВК.

Спасибо! Что смущает:

- Товарищ С., с нормальной температурой и лейкоцитами. Все же аускультативно и рентгенологически такая двухстороняя пневмония как-то, да проявилась :ai: ЛЖ расширен несильно. Не наркоман. На ХСН клинически не тянет, задыхается как-то приступами, лежит низко. ЭХО-КГ будет, мокрота будет, но завтра.

- Товарищ Г., в прошлом году болел так же, излечился ампиоксом и гентамицином в пульмонологии. Хотя тут неясностей особо и нет, все же туберкулезник.

У меня 1.5 года назад побывал тов. С. - снимок завтра с рабочего компа выложу - когда перестало смущать, было уже поздно, уже был абсцесс створки, а совсем не шумел :(

Товарищ Г. - да, первый специалист, в ком он на мой взгляд отчаянно нуждается - фтизиатр. Ну и второе, если уж точно не будет нашего - к онкологам. Хотя малопохоже.

Насчёт Г. - согласна, туберкулёз. Очень яркая картинка.

А вот С. - что на ЭКГ у него? Какого он телосложения? Там не может быть ДКМП?

Насчет сердечных дел.

- "Несердечный хабитус". Ни малейшего стремления к ортопноэ

- Не особо-то и расширенное сердца. Ну, полсантиметра влево, как говорится.

- Рентгенологически - разве застой? Был бы такой застой - он бы лечь не мог.
Вроде, как минимум, двухсторонняя пневмония (что вряд ли), либо - туберкулез. Я бы о туберкулезе больше думал, если честно.

- А вот ЭКГ - для ДКМП вполне. Подробностей не помню, но помню, что вполне! Подробности - в будни.

1-й похож на пневмонию при H1N1, второй - на туберкулез или деструктивную пневмонию.

Первый - без сомнения осложнение А\H1N1.
Насчёт второго - согласна с Анной Сергеевной, но на рак дала бы процентов 50, а то и больше. Кстати, Александр, КУБы Вы уже получили? Ведь если казеозка - то они должны "кишмя кишеть".

Пока еще никаких КУБов - суббота, в субботу оба поступили, по дежурству :bn:

Насчет гриппозной - спасибо, отличная мысль! Смущает ОЧЕНЬ приличное общее состояние для такого объема. Обхожу с утра - бродит по коридору, сверкает глазами из-под маски, практически не задыхается, не температурит.

Первый - без сомнения осложнение А\H1N1.
На основании чего вы делаете такое заключение?

На основании чего вы делаете такое заключение?

Ну хорошо, Надежда. Скажем так: "Первый - без моего сомнения -осложнение А\H1N1".
Конечно, этиология рентгенологически - это чушь. Но, учитывая анамнез, клинику и конечно же рентгенкартинку (она почти типична для данного вида пневмоний, коллеги, которые встречались с ними, думаю, подтвердят)- очень большая доля вероятности.

АлексанDr!!! Что там далЕй?

Пока так:

Больной Г.: Анализ мокроты - лейкоциты - все поле зрения, БК и АК нет. Фтизиатром осмотрен, пока идет как диф.диагноз между пневмонией, туберкулезом и онкопроцессом, ведется как пневмония.

Больной С: По ЭХО-КГ - умеренная дилатация всех полостей, ФВ 35%; Из анамнеза выяснилось, что в больнице он один раз лежал, с нестабильной стенокардией, ГБ, ХСН, но ввиду некоторого пьянства об этом забыл.
Фтизиатром снимки трактуются как застой по МКК. Ведется как ХСН, пневмония. Анализа мокроты нет.

Интересно будет узнать уточненный диагноз по больному Г. Склоняюсь к варианту "туберкулез".

Про С - предполагала, что это ДКМП, а там ХСН, оказывается. Кто ж мог подумать, что он анамнез забыл! :)

Больной Г. продолжает массивно антибактериально лечиться, температура снизилась - 37,5. Микобактерий пока не найдено.

Больной С., действительно отрицал всяческие заболевания, одышку при нагрузке и пр.; Рентгенограмма фтизиатром трактуется как застой, рентгенологом - как туберкулез. Вчера выдал отек легких, переведен в БКР, пока там и лечится.

Динамику и кое-какие данные представить не всегда могу, поскольку я - человек ночной, фотографирую на консультациях, в приемнике, в отделении. В общем, куда позовут. Последние два в терапию и припарковались, поэтому вот их история:

С. пропал в недрах БКР.
Г. продолжает лечиться, температура снизилась до 37,3, лейкоцитоз уменьшился. Вчера его смотрел фтизиатр повторно, пока результата не знаю.

Вот еще. Больной Т., около 20 лет назад - оперирован по поводу туберкулемы, с учета снят. Болеет 1,5-2 месяца, слабость, лихорадка, отсутствие аппетита. Госпитализирован по поводу нарастания одышки до удушья. На снимке при поступлении - тотальное затемнение легочного поля. По УЗИ - жидкость, эвакуировано 2 литра гнойно-геморрагической жидкости, контрольный снимок перед вами:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


За следующие сутки - вечером эвакуировал еще 900 мл жидкости, утром - еще 800.
Жидкость грязно-коричневого цвета, сфотографировать забыл :(, с запахом...в общем, запах не мерзкий, а кислый, что-то вроде кваса :ah: Перелил ее во флакон с резиновой пробкой - пробка несколько раз слетала. Видимо, выделяет газ.

Перевод в торакальное отделение для дренирования плевральной полости.
В идеале, конечно, СКТ - чтобы разглядеть, что там у товарища в легком.
Но больной однозначно - хирургический.
Жидкость - на ВК и АК.

По просьбам трудящих дежурных врачей, описание:
слева - в плевральной полости воздух, неоднородная жидкость, с тенденцией с осумкованию, воздух. отчетливо прослеживается утолщенная висцеральная плевра.легкое поджато на 1/3. в нижней доле нельзя исключить массивную инфильтрацию с участками деструкции. легочный рисунок реактивно усилен.. ввиду низкого качества пересьемки детально судить о состоянии легочной ткани не представляется возможным. средостение смещено вправо.
Рекомендуется СКТ грудной клетки для уточнения состояния органов грудной клетки.

Спасибо! Одобрить не дает :(. Дренирован. Перевода ожидает или уже переведен (были выходные).

Больной Т. переведен в туберкулезную больницу. Правда, в жидкости КУБ не найдено (правда, в нашей больнице вообще есть подозрение, что их плохо смотрят), в мокроте - тоже, но, поскольку он в ней ранее оперировался по поводу туберкулемы с этой же стороны, было решено принять его туда снова.

И в целом ето правильно, ибо вероятнее всего это как раз рецидив с эмпиемой плевры.

Больной С., вот этот:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Скончался и был вскрыт. Справа - субтотальная деструктивная пневмония, слева - в нижней доле (недолеченная?) пневмония (со слов человека, который был на вскрытии). Напомню, что лейкоцитоза при поступлении не было, затем, выше 14 он не поднимался.

По поводу С. в начале темы обсуждался вопрос вирусной пневмонии Н1N1. Все же как с диагнозом?

Вот это вопрос открытый. Скорее всего, на свиной грипп не был обследован, тамифлю не получал. Лечился как от бактериальной пневмонии. По вскрытию, к сожалению, пока больше нечего сказать.

И рентгенография, и клиника и результат -- все очень похоже на H1N1. Для сравнения -- снимок больного 42 лет с похожей клиникой:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
H1N1 был подтвержден.

И рентгенография, и клиника и результат -- все очень похоже на H1N1. Для сравнения -- снимок больного 42 лет с похожей клиникой:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
H1N1 был подтвержден.

Этот снимок фтизиатр, пожалуй, не смог бы описать как застой :ag: А сколько прожил этот больной?

Этот больной прожил 22 дня на ИВЛ, потом был экстубирован и жив до сих пор. Получил довольно выраженный пневмофиброз, но клинически сейчас почти без одышки, играет в настольный теннис, вернулся на работу.
Кстати, какая была SpO2 у больного С. при поступлении?

Этот больной прожил 22 дня на ИВЛ, потом был экстубирован и жив до сих пор. Получил довольно выраженный пневмофиброз, но клинически сейчас почти без одышки, играет в настольный теннис, вернулся на работу.
Кстати, какая была SpO2 у больного С. при поступлении?

рО2 в артерии 81, рСО2 не помню :(

Больной С., вот этот:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Скончался и был вскрыт. Справа - субтотальная деструктивная пневмония, слева - в нижней доле (недолеченная?) пневмония (со слов человека, который был на вскрытии). Напомню, что лейкоцитоза при поступлении не было, затем, выше 14 он не поднимался.
Саш, а протокол вскрытия будет Вам доступен?

Если это был H1N1, то на вскрытии, даже если вдруг сделают анализ материала, вируса уже скорее всего не будет. Интересно, что происходило в реанимации. Какие параметры ИВЛ? У нашего больного ARDS был очень злой, приходилось вести на высоченном PEEP, применять prone positioning. Кстати, получал ли он стероиды?

У нашего больного ARDS был очень злой, приходилось вести на высоченном PEEP, применять prone positioning. Кстати, получал ли он стероиды?

А на каких антибиотиках вели, и в какой дозе пациент получал тамифлю?

Тамифлю 75 мг, 2 раза в сутки. Антибиотиков много разных, начинали с цефтриаксона с таваником (левофлоксацином), затем был амоксиклав, меронем, амикацин, ванкомицин, ципрофлоксацин, ингаляционный тиамфеникол.

ингаляционный тиамфеникол.

Это который "флуимуцил-антибиотик"?

Это который "флуимуцил-антибиотик"? Он самый.

Отличный результат! У нас же, к сожалению, не такого уровня организация. В нашей кардиореанимации ИВЛ вообще не очень владеют, а попал он именно туда. Больного этого я видел несколько часов, во время дежурства. В кардиоблоке он оказался, кажется, через неделю, а подробностей врач из нашего отделения не знал.