Просмотр полной версии : отмена плавикса?

Здравствуйте.
Мужчина 72 года с риском повторного желудочно-кишечного кровотечения принимает плавикс (стентирование - сердце и сонная артерия). К приему препаратов относится ... ну ... не очень положительно.
Вопрос: насколько эффективен (и безопасен) нерегулярный прием плавикса (например, 1 раз в неделю)? Что лучше - нерегулярный прием или полная отмена? Или регулярный, но маленькими дозами (менее 75)? О длительном ежедневном приеме речь не идет...

Да, и еще вопрос. Также прописан тромбо-асс. У какого препарата (тромбо-асса или плавикса) сильнее выражены побочные эффекты в плане риска кровотечения из жкт?
Спасибо.

какие установлены стенты? с лекарственным покрытием? как давно проведено стентирование? принимает ли ингибиторы протоновой помпы или блокаторы h2-гистаминовых рецепторов?



Вопрос: насколько эффективен (и безопасен) нерегулярный прием плавикса (например, 1 раз в неделю)? .
небезопасен, чреват осложнениями

Что лучше - нерегулярный прием или полная отмена? Или регулярный, но маленькими дозами (менее 75)? . и то, и другое неприемлимо

О длительном ежедневном приеме речь не идет.... в случае риска кровотечений добавляют гастропротекторы


У какого препарата (тромбо-асса или плавикса) сильнее выражены побочные эффекты в плане риска кровотечения из жкт?
Спасибо. у аспирина, аспирин увеличивает риск побочных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ в 2- 4 раза, но пациент после стентирования должен получать двойную антиагрегантную терапию клопидогрелом и аспирином, выход есть - добавление гастропротекторов

Стенты без лекарственного покрытия. По сердцу - стентирование в 2007 и 2008 году, в январе 2010 - ТЛАП; также в январе 2010 - стентирование устья правой ВСА.
Кроме указанных в первом сообщении препаратов ничего не принимает. И не принимал. Только плавикс с париетом.

при установки стента без лекарственного покрытия двойная антиагрегантная терапия принимается минимально 1 мес, идеально 12 месяцев (при наличии повышенного риска кровотечения - минимально 2 недели). В любом случае, решение о продолжительности терапии принимает очный лечащий врач, так как он владеет полной информацией о пациенте. Кроме того, пациент принимает гастропротектор (париет)

Спасибо.
Я поняла, что плавикс имеет смысл принимать только регулярно (ежедневно) под "прикрытием" париета.
Прием плавикса раз в неделю грозит осложнениями и смысла не имеет.
Надеюсь, я поняла правильно.

правильно, но не просто плавикса, а в комбинации с аспирином (тромбо асс). Длительность приема с учетом имеющихся рисков целесообразно обсуждать с лечащим врачом

Здравствуйте еще раз. У меня появились дополнительные вопросы по поводу приема лекарств.
Один из лечащих врачей (в больнице) рекомендовал кардиомагнил для длительного приема (вместо тромбо-асса, как я понимаю). Однако кровотечение в ЖКТ в анамнезе является противопоказанием ((. А в нашем случае это серьезно...
Другой лечащий врач (в поликлинике) рекомендовал берлиприл. Однако больной является гипотоником (изредка бывают скачки давления до 150/90 максимум, но обычно 110/70, 100/60, бывает и ниже. Я так понимаю, что это противопоказание?
Как определиться с препаратами? Какая терапия будет более адекватной?

п.с. Проблема еще и в том, что больной вообще не настроен принимать лекарства, приходится проводить с ним серьезную "работу". Последнее время он стал прислушиваться. Поэтому хочется подбирать препараты с наименьшими побочными эффектами, т.к. в ином случае он может полностью отказаться от лечения. Увы, такова реальность, и я должна с этим считаться. Отсюда и вопросы. Заранее спасибо.

Здравствуйте еще раз. У меня появились дополнительные вопросы по поводу приема лекарств.. Кем для Вас является пациент? На форуме не принято консультировать через третьих лиц
Один из лечащих врачей (в больнице) рекомендовал кардиомагнил для длительного приема (вместо тромбо-асса, как я понимаю). Однако кровотечение в ЖКТ в анамнезе является противопоказанием ((. А в нашем случае это серьезно..... отличие кардиомагнила от тромбо АССа заключается в том, что кардиомагнил представляет собой соединение ацетилсалициловой кислоты с антацидом – гидроксидом магния, тромбоасс имеет кислотоустойчивую кишечнорастворимую оболочку, и то и другое (гидроксид магния и кишечнорастоворимая оболочка) предназначены для защиты желудочно-кишечного тракта. Не имеет значения, какой из двух аспиринов пациент будет принимать. В консенсусе по антиагрегантной терапии сказано Enteric-coated or buffered preparations do not reduce the risk of bleeding. For patients at risk of adverse events, gastroprotection should be prescribed. The risk of UGIE increases with ASA dose escalation; thus, for the chronic phase of therapy, doses greater than 81 mg should not be routinely prescribed. что означает, что ни кишечно-растворимая, ни буферизированная форма ацетилсалициловой кислоты не снижают риск кровотечений. У пациентов с риском осложнений должны назначаться гастропротекторы (данный пациент получает гастропротектор). Риск нежелательных явлениий со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает с увеличением дозы ацетилсалициловой кислоты, поэтому при длительном приеме рутинно не должны прописываться дозы более 81 мг. Но аспирин, в любом случае нужен, см. мои предыдущие сообщения
Другой лечащий врач (в поликлинике) рекомендовал берлиприл. Однако больной является гипотоником (изредка бывают скачки давления до 150/90 максимум, но обычно 110/70, 100/60, бывает и ниже. Я так понимаю, что это противопоказание?
Как определиться с препаратами? Какая терапия будет более адекватной?. для того, чтобы я смогла ответить на этот вопрос, опишите все подробно в соответствии с темой ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

п.с. Проблема еще и в том, что больной вообще не настроен принимать лекарства, приходится проводить с ним серьезную "работу". Последнее время он стал прислушиваться. Поэтому хочется подбирать препараты с наименьшими побочными эффектами, т.к. в ином случае он может полностью отказаться от лечения. Увы, такова реальность, и я должна с этим считаться. Отсюда и вопросы. Заранее спасибо. значит, нужно донести, что если он не будет лечиться,
возникнут сердечно-сосудистые осложнения. Он, ведь, не хочет развития инфаркта миокарда

Спасибо.
Пациент - мой папа.
72 года.
Клинический диагноз.
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. Постинфарктный кардиосклероз
(01.2007.) ТЛАП дист/3 ПКА, стентирование ср/3 ПКА стентом "BxSonic" 3*28 от 01.2007, ТЛАП in-stent стеноза ПКА 08.2007, стентирование проксимального сегмента ПКА "BxSonic" 3,5 *28 от 11.2008. ТЛАП in-stent стеноза пр/3 ПКА от 01.2010. Стентирование устья правой ВСА Wallstent 7*40 от 01.2010.
Сопутствующий диагноз.
ДЭП 2 ст на фоне ЦВЗ, ГБ в ст. субкомпенсации. Недостаточность кардии. Хронический гастрит с гиперсекрецией. Хронический рефлюкс-эзофагит. Рубцовая деформация пилоробульбарной зоны. Хронический простатит, ремиссия. Левосторонняя паховая грыжа. Ревматоидный артирит. Хронический посттравматический бурсит. Нейросенсорная тугоухость. Состояние после ушивания прободной язвы желудка в 1971 г. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Состоявшееся кишечное кровотечение от 28.01.2010 из невыясненного источника.
Постгеморрагическая анемия.

пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, показан прием ингибиторов АПФ (например, берлиприл), и цифры АД, которые являются целевыми, составляют <130/80 мм рт ст. Нужно подобрать адекватную дозу с лечащим врачом. В настоящее время не вижу противопоказании к терапии ингибиторами АПФ

Спасибо.

Мммм... Давление 100/50 последние пару дней... Ладно, буду уточнять про дозировку...

К вопросу о постинфарктном кардиосклерозе... Результаты Эхо-КГ не покажете?

Эхокардиография:
Левый желудочек: характер движения - умеренная гипокинезия базального нижнего сегмента, фракция выброса 59%. Линейные размеры левого желудочка: конечно-диастолический размер - 5,4 см, конечно-систолический - 3,7 см, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 11,5 - 12 мм, толщина задней стенки в диастолу - 11мм. Левое предсердие не расширено - 4,0 см. Митральный клапан: состояние створок - уплотнение незначительное. Аорта: возрастные изменения, диаметр корня аорты - 3,5 см, диаметр восходящей аорты - 4,0 см. Аортальный клапан: изменения имеются: состояние створок - утолщение и склерозирование, с элементами кальциноза, амплитуда раскрытия несколько снижена. Нижняя полая вена нормальных размеров, коллабирует более 50%. Правый желудочек без изменений. Перикард: расхождение листков перикарда не отмечается. Допплер ЭХОКГ: СДЛА - 34 мм рт ст. Аортальная регургитация - 0-1 степени. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: склеротические изменения стенок аорты, створок аортального, митрального клапана с формированием незначительного аортального стеноза и незначительной аортальной недостаточности. Расширение восходящей аорты диффузное незначительное. Полости сердца не расширены. Небольшое нарушение сократимости миокарда левого желудочка. Глобальная сократимость миокарда удовлетворительная. Гипертрофия миокарда левого желудочка небольшая. Признаки небольшой легочной гипертензии.

Сейчас скажу нечто не слишком общепринятое. Я полностью поддерживаю слова Юноны Владиславовны, однако, учитывая сохранную фракцию выброса, цифры АД и, главное, проблемы с приверженностью, я бы сейчас не настаивала так уж жестко на приеме ИАПФ. На мой взгляд, сейчас важнее двойная антиагрегантная терапия (плавикс + какой-либо аспирин) и статины. Стенокардия сейчас есть?

Спасибо.
На сегодня (т.е. в период после госпитализации, в течение февраля) жалоб/приступов вроде не было. Пишу "вроде", т.к. папа не большой любитель жаловаться.
В настоящее время принимает только плавикс/париет. По рекомендации оперирующего врача срок приема - месяц после стентирования сонной артерии. Прошло три недели.
Аспирин принимать боится из-за риска кровотечения. Считает, что это "очень плохо для желудка", даже вместе с париетом...
Понимает, что после отмены плавикса "что-то" надо принимать, уже не сопротивляется так, как он обычно это делает. Поэтому мне важно найти для папы тот "необходимый минимум"...
Лечащий врач в больнице предлагала еще зокор, но сказала, что это - "позднее обсудим".
Я пытаюсь собрать как можно больше информации - и, конечно, всё буду обсуждать с папиным врачом.

Соглашусь с Ольгой Юрьевной. Действительно, прием ингибиторов АПФ у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с нормальной фракцией выброса и нормальным АД является целесообразным, но не обязательным
Согласно рекомендациям АСС/AHA и ESC
Among lower risk patients recovering from STEMI (i.e., those with normal LVEF in whom cardiovascular risk factors are well controlled and revascularization has been performed) use of ACE inhibitors is reasonable. IIa (B)

Angiotensin-converting enzyme inhibitors are reasonable for patients recovering from UA/NSTEMI in the absence of LV dysfunction, hypertension, or diabetes mellitus unless contraindicated. (CLASS IIa Level of Evidence: A))
ACE inhibitors should be considered for all other patients to prevent recurrence of ischaemic events (IIa-B). Agents and doses of proven efficacy are recommended (IIa-C).
но в тоже время
Use of ACE-inhibitors should be considered in all patients with atherosclerosis, but, given the relatively modest effect, their longterm use cannot be considered to be mandatory in post-STEMI patients who are normotensive, without heart failure or compromised systolic LV function.
Исходя из выше представленного, считаю целесообразным обсудить прием ингибиторов АПФ в низких дозах. Относительно Вашего папы, необходимо донести до него пользу от приема препаратов и возможные риски при их отсутствии. Этим должен заняться лечащий врач

Вот зокор (или другой представитель того же класса), по-моему, должен при любом раскладе попасть в "необходимый минимум". Тем более, что проблемы с переносимостью встречаются редко. Цифры холестерина (и его фракций, если делали) озвучьте, пожалуйста.

Спасибо большое.

декабрь 2009:
Общий холестерин - 5,09 ммоль/л
Триглицериды - 1,03
ХС ЛПВП - 1,41
ХС ЛПНП - 3,09
Коэф. атерогенности - 2,61

январь 2010:
Общий холестерин - 5 ммоль/л
Триглицериды - 1,09
ХС ЛПВП - 1,23
ХС ЛПНП - 3,13
Коэф. атерогенности - 3,07

В больнице накануне операции (конец января):
Общий холестерин - 3,06 ммоль/л
Триглицериды - 1,05

Посмотрела старые анализы - холестерин от 3,6 до 5,1; коэф. атерогенности - от 1,6 до 3,1.

целевые цифры ЛПНП для Вашего папы менее 2 ммоль/л. Статины нужны

Большое спасибо за ответы. Отдельное спасибо за подробные объяснения, т.к. теперь я смогу достаточно аргументированно (с цифрами и фактами :ab:) общаться с папой, объясняя ему зачем нужны те или иные лекарства. У лечащего врача не всегда есть время так подробно объяснять.

Попробую подвести итог на тему "необходимого минимума".
Я так поняла, что после планируемой отмены плавикса/париета самый необходимый минимум - это зокор.
И лучше, если к этому будет добавлен берлиприл в низкой дозировке.
И еще лучше, если к этому всему будут добавлены кардиомагнил/париет. И что-нибудь от анемии, т.к. гемоглобин пока невысокий.
И всё это надо обсудить с врачом.

Я правильно поняла?

Примерно правильно, но совершенно не нужно ждать отмены плавикса/аспирина, чтобы начать зокор. Они вполне параллельны.

После госпитализации прошло 2 месяца. Напомню основное из выписки (мужчина 72 года, ОИМ от 2007г):

"21.01. - ТЛАП in stent стеноза п/3 ПКА с хорошим ангиографическим результатом. По данным КТ- стеноз правой ВСА 80%. 27.01.10г проведено стентирование устья правой ВСА Wallstent 7x40мм с хорошим ангиографическим результатом. 28.01.10г у пациента имел место черный стул, снижение гемоглобина до 73 ммоль/л, тенденция к гипотонии .....".
(Состоявшееся толстокишечное кровотечение из невыясненного источника. Постгеморрагическая анемия).

В н.вр. принимает кардиомагнил/омез.
27-28 марта было проведено Холтеровское мониторирование. Результаты по ссылкам.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Надеюсь, что фотографии "читабельны". Диагноз: синусовый ритм с чсс от 50 уд/мин в покое до 136 уд/мин при подъеме по лестнице, в среднем - 76 уд/мин. Суправентрикулярные экстрасистолы 4520 за сутки, временами типа бигеминии, спаренные 46, групповые 6, короткие пробежки наджелудочковой тахикардии 4-5 комплексов. Желудочковые экстрасистолы 32 за сутки. Диагностически значимого смещения сегмента ST не выявлено.

Папа вышел на работу (2-3 дня в неделю). Последние пару недель жалуется на боль в суставах - трудно подниматься по ступенькам, не гнутся колени, не гнутся и болят пальцы на руках. Спрашивает, не является ли это побочным эффектом лекарства... В анамнезе - артрит.

Все ли в порядке по проведенному исследованию? Нужно ли корректировать лечение? К какому врачу идти по поводу суставов?

Все ли в порядке по проведенному исследованию? если папу экстрасистолы не беспокоят, ничего специально предпринимать не нужно

Папа вышел на работу (2-3 дня в неделю). Последние пару недель жалуется на боль в суставах - трудно подниматься по ступенькам, не гнутся колени, не гнутся и болят пальцы на руках. Спрашивает, не является ли это побочным эффектом лекарства... В анамнезе - артрит.? нет

В н.вр. принимает кардиомагнил/омез.
Нужно ли корректировать лечение?? да, почему папа не принимает статины?
Относительно клопидогрела, формально минимальный период приема двойной антиагрегантной терапии после установки стента без лекарственного покрытия - 1 мес (при высоком риске кровотечений 2 недели), оптимально - 12 месяцев. Так что прием клопидогрела может быть прекращен, однако решение принимает очный лечащий врач. Прекращение приема клопидогрела было решением лечащего врача?
Обсуждалось ли с врачом назначение ингибиторов АПФ в низких дозах или отказ от них был самостоятельным решением пациента?


К какому врачу идти по поводу суставов? по возможности, учитывая низкую комплаентность пациента, сразу обратиться к узкому специалисту (ревматологу).

Последний общий анализ крови?

Я не уловил, а бета-блокаторы папа принимает? Если нет, стоит обсудить с врачом в реале необходимость их приема. Альтернативой могут быть блокаторы кальциевых каналов верапамил или дилтиазем. Статины папе нужны обязательно.

Я надеюсь его уговорить принимать статины. Папа каждое свое недомогание расценивает как побочное действие лекарств. То, что он уже два месяца сначала плавикс/париет (1-й месяц), а сейчас кардиомагнил/омез - огромное достижение. Сегодня сдал анализ крови, посмотрим холестерин - и буду настаивать на зокоре.

Клопидогрел = плавикс? Если да, то плавикс он принимал первый месяц с париетом, т.е. в течение февраля. В течение марта он принимает Кардиомагнил/париет. Это по очной рекомендации врача. Тромбо-асс не принимал вообще из-за риска кровотечения.

Какие препараты называют ингибиторами АПФ? Не могу ответить, т.к. большая часть терминологии для меня по-прежнему непонятна...

Про ревматолога поняла, спасибо. Про комплаентность тоже, да ((.

Анализ крови будет на днях, только сдал.

Про бета-блокаторы тоже не поняла... Какую задачу они решают?

Ответившим докторам большое спасибо, у меня появляются аргументы для папы.

У нас с Вами разговор типа "Твоя врала - моя не разобрала". Мы сначала должны объяснить необходимость приема тех или иных препаратов Вам, а Вы - папе, причем в силу своего ограниченного понимания, не факт, что вы объясните это правильно. М. б. лучше найти папе вменяемого кардиолога в реале?

Я надеюсь его уговорить принимать статины. Папа каждое свое недомогание расценивает как побочное действие лекарств. То, что он уже два месяца сначала плавикс/париет (1-й месяц), а сейчас кардиомагнил/омез - огромное достижение. Сегодня сдал анализ крови, посмотрим холестерин - и буду настаивать на зокоре.. статины обязательно

Клопидогрел = плавикс?..да Если да, то плавикс он принимал первый месяц с париетом, т.е. в течение февраля. В течение марта он принимает Кардиомагнил/париет. Это по очной рекомендации врача. .. если решение врача, то ok

Тромбо-асс не принимал вообще из-за риска кровотечения... и тромбо АСС и кардиомагнил - это аспирин. Как я Вам уже объясняла, риски кровотечения существует для кишечно-растворимой формы (тромбо АСС) и для буферизированной формы (кардиомагнил). Так что не важно, что он принимает тромбо АСС или кардиомагнил. Самое главное, чтобы принимал.

Какие препараты называют ингибиторами АПФ? Не могу ответить, т.к. большая часть терминологии для меня по-прежнему непонятна...... берлиприл, просмотрите, пожалуйста, тему сначала, мы это уже обсуждали с Вами

Папины кардиологи кажутся мне вполне вменяемыми )).

Вы очень точно поняли мое желание сначала разобраться самой, а потом объяснить папе. Поэтому я и задаю много вопросов.

Дело в том, что даже у хороших кардиологов не всегда есть возможность долго объяснять упрямому пациенту необходимость приема тех или иных лекарств. А у меня - есть. Кроме того, я проходила ситуации, когда папа полностью отказывался от походов к врачу и от приема медикаментов. Личностный фактор, да...
Но все-таки мне удавалось, терпеливо раскладывая всё по полочкам/ругая/уговаривая/и т.д. убеждать его пройти обследование, начать принимать один препарат, потом другой... Это достижение.

Но врач не обязан этим заниматься. Врач объяснил и прописал лекарства, а дальше - дело семьи. И это правильно.

Если есть возможность мне хотя бы кратко объяснить про бета-блокаторы и ингибиторы АПФ - буду благодарна. Если этого простыми словами не объяснить, тогда не надо )). В любом случае без ведома врача мы ничего не "назначаем", все решения только после очных консультаций.

Извините за многословие - и спасибо! ))

Юнона Владиславовна! Да, спасибо, теперь про ингибиторы поняла, про берлиприл помню.

Сегодня врач сказала еще про беталок и торвакард.
Давление нестабильное. Обычно низкое/нормальное (120/70), но иногда случаются "скачки" до 170/100, раньше не было.

Скажите пожалуйста, длительность приема кардиомагнила влияет на риск кровотечения?

п.с. про тромбо-асс я имела в виду, что не было двойной терапии, с самого начала был только плавикс без тромбо-асса... А теперь только кардиомагнил.

беталок - это бета-блокатор, бета-блокаторы после перенесенного инфаркта улучшают прогноз, то есть снижают риск повторных сердечно-сосудистых событий, смертность. Ингибиторы АПФ у пациентов с пересенным ИМ с дисфункцией левого желудочка также благоприятно влияют на прогноз. Торвакард - статин, статины улучшают прогноз у всех пациентов с ИБС.

Перестаньте сосредотачиваться на риске кровотечения, аспирин нужен, папа принимает париет, что должно снижать риск. Если прекратить прием аспирина (кардиомагнил), возрастут риски сердечно-сосудистых событий.
Артериальное давление должно поддерживаться менее 130/80 мм рт ст.

Спасибо, теперь я вполне "вооружилась" для очередного разговора с папой. Конечно, я многого не понимаю, на папа этого не заметит, я буду убедительна )).

Риск кровотечения по-прежнему пугает, уж очень всё было плохо. Но пока вроде жалоб нет, так что принимает.