Просмотр полной версии : Диагностирование БА у ребенка 6 лет

Здравствуйте! Очень прошу внести ясность в алгоритм действий относительно постановки диагноза бронхиальная астма, а то я запуталась совсем.
Сыну почти 6 лет. Атопический дерматит с 3-х месячного возраста. В возрасте 2, 5 лет произошел первый эпизод обструкции на фоне ОРВИ. По сей день каждое ОРВИ сопровождается свистами и затрудненным дыханием. Если ребенок здоров , ничего такого нет, только при ОРВИ.
До настоящего времени ребенку всегда писали диагноз обструктивный бронхит.
Сейчас наконец-то пульмонолог поставил вопрос о постановке диагноза (перед школой) . Назначила следующие анализы:
1.Развернутый анализ крови
2.Сахар крови
3.Эозинофилы носового секрета (после ухода с фликсотида)
4.Посев из носа и зева на флору и чувствительность к а/б (зачем?)
5.Копрограмма 3 дня подряд (для чего?)
6.Посев кала на дисбактериоз (зачем это нужно?!)
7.УЗИ брюшной полости с ПДФ
8.Аллергопробы (после того, как уйдем с фликсотида)
9.Общий IgE (тоже без фликсотида)
10.Кровь на лямблии
Скажите, все это нужно сделать?
И на будущее просвятите: действительно все эти анализы нужно сдавать только после того, как перестанем получать фликсотид в качестве базиса? А то у нас это плохо получается. Пока мы постепенно сходим с фликсотида, обязательно в садике кто-то заболеет, и сын подхватывает и опять приходится возвращаться к базису. Как тогда поступать?
На сегодняшний день сделали эозинофилы носового секрета (+++) и аллергопробы на руке. Аллергопробы почти все отрицательные, даже на гистамин почти не было реакции. Положительные только на цитрусовые и морковь, как ни странно. На пыль отрицательно. На кошачью шерсть отрицательно (дома есть кот). А почему же тогда в носу столько эозинофилов? Т.е. аллергическая реакция на что-то есть? Или я не так рассуждаю?
И нужно ли сдавать общий иммуноглобулин, если аллергопробы отрицательные?
Что нам дадут в постановке диагноза копрограмма, дисбак и УЗИ ? Пульмонолог уверяет, что связь есть, что при дисбаке и при нарушении работы органов брюшной полости ухудшается течение БА. Но ведь у сына проявления БА наступают только при ОРВИ.
Насчет лямблий, я читала здесь, что анализ по крови не информативен, но доктор говорит, что если показатели очень высокие, то это говорит в пользу того, что лямблии есть. Так ли это, подскажите пожалуйста?
Какие еще обследования нужно провести? Буду благодарна за ответы.

Д-з "Обструктивный бронхит" плохо сочетается с базисной терапией фликсотидом.
Как давно ребенок получает препарат и в какой дозе?. Сколько эпизодов бронхообструкции было? Как они начинаются, напишите подробно: с какого дня повышается температура, до каких цифр, всегда ли она повышена, при каждой обструкции или нет, всегда ли есть катаральные явления - насморк, боли в горле, гиперемия зева при осмотре? Проводите ли пикфлоуметрию?

Результаты кожных проб напишите, пожалуйста, в +, а лучше - в мм (если измеряли)

Кожные пробы - далеко не весь возможный спектр аллергенов, поэтому ничего удивительного, что аллрег. ринит есть, а пробы отрицательные.


Необходимы клинический анализ крови, рентген грудной клетки, трансаминазы, (нужен ли сахар - не могу судить, не имея всей информации о ребенке, которую имеет лечащий врач) и самое главное - спирометрия с фармпробой, если есть возможность - ИПП (ингаляционнная проба), общий IgE - без разницы, на фликсотиде или с ним, препарат неп влияет на уровень IgE.

Посев, очевидно, дkя исключения хронической носоглоточной инфекции. Копрограмма 3 раза - для исключения глистных инвазий и лямблиоза (для этого сама по себе копрограмма не нужна, можно делать отдельный анализ на яйца глист и цисты лямблий), я бы добавила еще соскоб на энтеробиоз.
Посев кала и УЗИ не нужны, как и кровь на лямблии, каким бы ни был результат - он недостоверен.

Буду отвечать по-порядку. Фликсотид впервые получил в январе 2007 года, но не в качестве базиса,а коротким курсом, на период болезни. В сентябре 2007 года была назначена базовая терапия фликсотидом 50мг 2 раза в сутки, сошли мы с нее к лету. Продержались до декабря, пока не подхватили очередное ОРВИ. Хочу сказать, что пробовали по совету врача интал ингаляционный, но толку от него не было, хотя дышали мы им больше года. После ОРВИ опять базис - до весны. Получается, что каждую зиму пару-тройку раз ОРВИ и летом 1 раз стабильно, где-то в июле, т.к. у нас в июле-августе постоянно в Крыму вспышки ОРВИ из-за наплыва отдыхающих.
Начинаются ОРВИ обычно с насморка. Потом покашливание. И обычно на второй день после начала кашля уже свисты и хрипы и учащенное дыхание. Горло обычно становится рыхлым. Насморк есть всегда и проходит он не быстро.
Температура бывает не всегда, чаще даже без нее обходится. Если и бывает, то обычно на 2 день, т.е. не сразу. Сразу - насморк и кашель. Поднимается до 38,8 иногда до 39, сбиваем парацетамолом.
Последнее ОРВИ, 5 февраля, началось с покашливания (кашлял мальчик в саду). Я решила сделать ингаляцию с физраствором. И после этой ингаляции сразу появились свисты. Может, совпало? Обычно за 3-5 дней удается снять одышку с помощью ингаляций вентолина и фликсотида, а потом еще дней 10 уходит на полное восстановление. Доза фликсотида 50 мг 2 раза в сутки. Может, мало?
Пикфлоуметрию пробовали провести в 4 года, но ничего не вышло, хотим в ближайшее время повторить попытку.
Кожные пробы такие:
контр.жид. -отр
гистамин +
дом.пыль отр.
перо подушек +
шерсть кошки отр.
лимон ++
морковь +
кур. яйцо отр.
молоко отр.
амброзия -сомнительно
Подскажите, а что такое трансаминазы(а)? По поводу сахара, не знаю, зачем назначили. На сладкое обостяется дерматит. Но пару лет назад сдавали на сахар, все было в норме на тот момент.
Рентген грудной клетки нам не назначали, нужно попросить направление?
А клинический анализ крови - это из пальца или вены? Извините за глупый вопрос, но уже плохо соображаю...

Трасаминазы - это АЛТ и АСТ.Клинический анализ крови - обычно из пальца, в нек. коммерческих лабораториях берут из вены. Трансаминазы и сахар тоже могут из пальца брать, могут из вены.
Да, рентген имеет смысл выполнить.

На фоне фликсотида как протекают ОРВИ - тоже с обструкцией?
И что с наследственностью по аллергическим заболеваниями по Вашей линии и по отцу ребенка?

На фоне фликсотида было только одно ОРВИ - без обструкции. А остальные ОРВИ случались, когда мы уходили с фликсотида. Получается такая картина: на фликсотиде все хорошо, доктор расписывает схему ухода снего, мы плавно уходим, а через месяц-полтора-два - новое ОРВИ с обструкцией, опять вводим фликсотид. И так по кругу. Наши доктора упорно настаивают на ингаляциях с эуфиллином, я упорно отказываюсь (я консультировалась пару лет назад на форуме по поводу эуфиллина).[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В Украине есть фликсотид в небулах, поэтому первые 3-4 дня заболевания ребенок получает вентолин и фликсотид через небулайзер, а дальше через спейсер.
По наследственности. Я- аллергик, отец - нет. У меня сильнейшая аллергия на амброзию, поэтому сделали аллергопробу на нее и сыну.

Посмотрела Вашу старую тему, в рабочей части форума коллеги тогда уже говорили о формировании у ребенка бронхиальной астмы.
Ссылка на консенсус по детской астме (это вместо GINA на английском) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Наследуется не конкретная форма аллерг. реакции (на амброзию или на кошку, например), а в принципе способность к аллерг. реакциям немедленного типа.
Пробы, кстати, не все отрицательные, на гистамин и на перо подушки - по одному +, так что на перо - проба положительная.

Как долго получается курс фликсотида до начал снижения дозы, и какая доза при этом?

Спасибо за ссылку, буду читать. Что касается, аллергопроб, то реакция была практически незаметной, сама врач сказала, что на гистамин почти нет реакции, что странно, это ее слова. А на перо и морковь и цитрусы - еле-еле, приходилось присматриваться. Да нет, я реально вижу насморк у ребенка, кожу, т.е. аллергические реакции есть, несомненно. Два с половиной года назад мы сдавали IgЕ, он был очень высок, при этом кожа была вся в покраснениях, гастроэнтеролог предлагала госпитализацию, но аллерголог взялась нас выводить из этого состояния. Т.е. аллергические реакции есть, конечно. Сдадим после праздников анализы, я выложу результаты.
Что касается фликсотида. Почему-то последние 3 ОРВИ было так: во время обструкции после вентолина по 50 мг фликсотида два раза в день, утром и вечером. Эта же доза сохранялась до выздоровления, т.е. дней 10-14. Потом так: утром в той же дозе, только через день, а вечером -каждый день - так неделю. Дальше: утром без ингаляции, а перед сном 50 мг фликсотида - еще неделю. Потом вечером через день еще неделю. Потом перед сном 50 мг только через 2 дня тоже неделю. И все, после этого не ингалируем фликсотид. Такая вот схема. Что скажете?

Нетрадиционная, мягко говоря.
Минимальный курс базисной терапии - 3 месяца, с последующим постепенным снижением дозы.

Вот и я о том-же подумала... Честно говоря, уже не знаю, к кому обращаться из врачей. Сменили уже нескольких: из-за эуфиллина, ингаляций с лазолваном, анализов на дизбак и тому подобного. Ну да ладно, сейчас сын уже без фликсотида, нужно к нему вернуться или пусть уже без него? До следующего ОРВИ, а потом продолжать 3 месяца? Или не ждать, а сейчас возвращаться к фликсотиду? Как лучше сделать?

Увы, заочно я это не решу.

Ясно. Спасибо Вам за внимание к нашей проблеме. После праздников, как будут готовы анализы, возобновлю тему. С наступающим Вас праздником весны, любви и красоты!

Пришли результаты некоторых анализов. Прокомментируйте, пожалуйста, если можно.
ОАК:
гемоглобин -138
Эритроциты - 4,2*10 в 11 степени/л
цв.индекс 0,93
Лейкоциты - 9,4*10 в 9степени
СОЭ - 3 мм/г
Эозинофилы - 4
Сегментоядерные - 41
Палочкоядерные - 3
Лимфоциты - 46
Моноциты - 6

Общий имууноглобулин Е - 5453 (!) норма детей 1-5 лет -до 60, 6-9 лет до 90. Я спросила - это не ошибка, действительно у сына такой показатель. О чем это может говорить?
АЛТ - 13 (норма до 29)
АСТ - 37 (норма до 36) Что это означает?
Глюкоза - 4,49 (норма 3,33-5,55 для детей)

Посев из зева:E.faecalis обильный рост, S.aureus умеренный рост
Из носа: Coc.pseudodiphtheriticus умеренный рост,
S. epidermidis обильный рост, не уверенна,что все правильно списала.

Вот такие результаты. Меня очень напугал высокий общий иммуноглобуллин Е. Что с этим делать?

Очень надеюсь на ответ!
И еще вопрос по поводу копрограммы. Я сегодня брала направление на нее у врача, так она не могла понять, как все это будет делаться: и анализ на яйцаглист и на лямблии и копрограмма, предложила мне принести в лабораторию 3 баночки... на всякий случай. Это так? Одной банки не достаточно?

Общий IgE повышается не только при аллерг. заболеваниях, но и при некоторых других состояниях, связать его с конкретным - задача для очного врача.

У детей с атопической болезнью (сочетание нескольких аллерг. заболевания, напр, астма+аллерг. ринит + атоп. дерматит) я видела и бОльший уровень IgE.

Результат посева лечения не требует. ОАК - в норме.

Ан. кала на яйца глист, простейшие и копрограммму сдается в одной баночке, материала хватит за глаза :)

Ольга Владимировна, спасибо за отклик! Меня еще беспокоит небольшое повышение уровня АСТ. Это о чем говорит? Вернее, не так вопрос поставила, каков алгоритм действий(исследований) дальше, чтобы понять, в чем проблема? УЗИ печени, поджелудочной, обследование сердца? Что? Или ничего этого не нужно? Сыну ставили диагноз реактивный панкреатит + дискинезия желчного+атопический дерматит еще в годовалом возрасте. Диагноз основан был на результатах на жалобах на аллергические высыпания по всему телу и результатах УЗИ печени + 1,5 см из-под края реберной дуги, ну и желчный не сокращался после нагрузки пищевой. Все эти явления могут приводить к увеличению АСТ? Хотелось бы как-то систематизировать все. А то надоело уже все на дисбактериоз валить, даже астму... А врачи пугают, что вот ваш дисбак нелеченый дал вам атопию, а теперь процесс поднялся в бронхи, и вот вам ваши обструкции, а ноги всего этого растут из проблем пищеварительного тракта...

Ни о чем, повышение в пределах погрешности метода, дообследования не нужны, в случае реальных проблем трансаминазы повышаются в разЫ. Кроме того, незначительное повышение уровня трансаминаз бывает при приеме некоторых лекарств, в т.ч. стероидов, об этом обычно пишут в инструкциях в разделе "побочное действие".

Чтобы спокойнее реагировать на замечания по поводу дисбактериоза, перечитывайте статью в ЧаВо о нем ;)
Атопия - генетически детерминированное состояние, количество и качество микробов в кишечнике на геном человека повлиять не способны.

Чтобы спокойнее реагировать на замечания по поводу дисбактериоза, перечитывайте статью в ЧаВо о нем ;)

Да я-то как раз спокойно реагирую, а ЧАВО читала даже не знаю сколько раз и полностью согласна. Только наши врачи придерживаются другого мнения и диагноз не ставят без всех этих дисбаков. Вот вы сдайте, потом обязательно полечите стафилакокк, потом опять сдайте, полечите что-нибудь еще, что высеется, а потом, глядишь и никакой астмы у вас нет. Ребенку в этом году в школу (у нас с 6 лет), а вы все никак его не обследуете, что,Вы, мама себе думаете? Вот и ходим по кругу. Одна только пульмонолог, увидев ребенка во время приступа сказала, что она без сомнений может поставить диагноз астма, но пообщавшись с вышестоящими коллегами, таки тоже отправила дообследоваться. Такие вот дела...
А кстати, о школе. Нужны ли ребенку пониженные нагрузки на физкультуре при астме, если она проявляется только при ОРВИ?
И еще, хотела сказать Вам огромное спасибо!

Если мальчик нормально переносит физическую нагрузку, не кашляет и не задыхается, то никакие ограничения на обычных уроках не нужны. И рекомендованы дополнительные занятия спортом ( не профессиональным, разумеется).

Поднимаю тему. Сдали мы наконец-то все анализы, по результатам которых поставлен диагноз бронхиальная астма 2 степени(легкая,персистирующая форма). Даны рекомендации, что делать при приступе и вне его. Собственно, об этом и вопросы. Назначено:
1.кетотифен 1/2тб.*2раза в течении месяца или же задитен, на выбор. Это нужно?
2.респиброн - 3 курса для профилактики. Нужно ли его? Я вижу, что он в Украине очень популярен.
3.сингуляр 5 мг, рекомендовали поискать в России, т.к. в Украине его нет. Может можно его чем-то заменить? Если не сможем приобрести, тогда что?
Буду благодарна за ответы.

Из всего назначенного нужен только препарат базисной терапии - Сингуляр. Если его нет - альтернативой будут низкие дозы кортикостероидов

А кетотофен тоже нет? В инструкции к нему в показаниях указана атопическая БА.

При наличии адекватного базиса кетотифен не нужен, препарат малоэффективный

Спасибо!

Здравствуйте! Задам вопрос здесь, чтобы не создавать новых тем, т.к. опять я в растерянности. У сына очередное ОРВИ. Началось все в понедельник с покашливаний. А он только ушел с фликсотида. Я с перепугу тут же фликсотид вернула по 100 мг 2 наза в день, дабы не допустить обструкцию. Сегодня попали к пульмонологу, и каково же было мое удивление, когда она сказала, что фликсотид не надо давать. К врачу ходил папа, поэтому он не спросил, почему? Доктор говорит, что бронхоспазма нет на настоящий момент, поэтому фликсотид не надо, а вот вентолин нужно давать через небулайзер желательно, по 1/2 небулы 3-4 раза в день. Еще назначила аэрофиллин 400 мг по 1/2 тб. 2 раза в день -10 дней. Я, честно говоря, не понимаю, какой смысл давать вентолин без фликсатида, ведь фликсотид оказывает противовоспалительное действие. Или если обструкции пока нет, то и фликсотид не нужен? А я-то думала, что благодаря ему обструкция и не развилась. Пожалуйста, подскажите, действительно фликсотид не нужен? А то как-то неспокойно мне... И зачем тогда аэрофиллин?

очень надеюсь на ответ...

Без очного осмотра такой вопрос решить сложно.
Если нет признаков обструкции, бронхолитики (вентолин и аэрофиллин) не нужны.
Если нет обострения астмы на фоне ОРВИ, то и фликсотид не нужен.
Но я ребенка не вижу и не слышу...

Понятно, спасибо.