Dopamine versus Norepinephrine for Shock [Архив] - медицинская консультация врача онлайн бесплатно - форум

PDA

Просмотр полной версии : Dopamine versus Norepinephrine for Shock


thorn
04.03.2010, 18:39
В сегодняшнем NEJM ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) опубликованы результаты SOAP II - сравнения допамина и норадреналина как вазопрессоров при шоке. Рандомизировано 1679 пациентов, 858 получали допамин и 821 норадреналин. Не выявлено разницы в смертности за 28 дней (52.5% в группе допамина и 48.5% в группе норадреналина; OR по допамину 1.17; (95% ДИ 0.97 - 1.42; P=0.10). Однако, большее количество аритмий отмечалось среди получавших допамин, чем леченых норадреналином (207 событий [24.1%] vs. 102 [12.4%], P<0.001). При анализе подгрупп среди пациентов с кардиогенным шоком отмечалось повышение смертности за 28 дней (среди 280 пациентов), но не среди пациентов с септическим шоком (1044) и гиповолемическим (263) (P=0.03 для кардиогенного шока, P=0.19 fдля септического шока, и P=0.84 для гиповолемического шока).
Интересен редакционный комментарий ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), в котором обращается внимание на следующие ограничения исследования:
1. определение шока как сохранение гипотензии несмотря на «адекватное» восполнение - 1 л кристаллоидов или 500 ml коллоидов, если ЦВД не превышало >12 mm Hg или ДЗЛК >14 mm Hg). Это относительно небольшое количество, особенно если учесть что 78% были пациенты с септическим или гиповоемическим шоком, при которых коррекция гиповолемии особенно важна.
2. "эквипотенциальные" дозы вазопрессоров соответствовали 20 мкг/кг/мин допамина 0.19 мкг/мин норадреналина. Однако, доказательств, что эти дозы эквипотенциальны не существует.

dmblok
04.03.2010, 19:39
Спасибо за сообщение.
Мне кажется важным отметить, что пациенты с кардиогенным шоком, по своим характеристикам стоят особняком относительно других больных. В связи с этим, очевидно, что подходы для их лечения принципиально иные. Я не нашел в тексте статьи данных, какому количеству больных с КШ проводилась реваскуляризация и ВАБК - методов, которые в отличии от интотропов драматически влияют на смертность у этой категории.

zubarew
04.03.2010, 20:46
Согласен с Дмитрием. Мне тоже показалось - все в кучу, кардиогенный, септический, гиповолемический .. решили ответить сразу на все вопросы и в результате не ответили ни на один.

Мое скромное мнение, надо было ограничиться больными только с септическим шоком и набрать адекватное джля получения статистически значимой разницы количество больных, тогда вероятно выводы были бы более правомочны. Какой смысл сравнивать шило с мылом при кардиогенном шоке - не совсем понятно, тем более рандомизировать больных для того, чтобы они получали один из двух препаратов .. механизм действия ведь существенно различается и выбор препарата может зависеть от конкретной задачи, которую хочет решить врач. То же самое и с гиповолемическим шоком.


DmitryTro
04.03.2010, 22:03
....надо было ограничиться больными только с септическим шоком...
ну Claude Martin в 1993 набрал, сколько смог :ag:
НОРАДРЕНАЛИН ИЛИ ДОПАМИН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРДИНАМИЧЕСКОГО СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

zubarew
05.03.2010, 11:25
ну Claude Martin в 1993 набрал, сколько смог :ag:
НОРАДРЕНАЛИН ИЛИ ДОПАМИН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРДИНАМИЧЕСКОГО СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Да, это исследование упоминается в гайде Surviving Sepsis Campaign, как и другие ..

Martin C, Viviand X, Leone M, et al: Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2758–2765

De Backer D, Creteur J, Silva E, et al: Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best? Crit Care Med 2003; 31:1659–1667

Day NP, Phu NH, Bethell DP, et al: The effects of dopamine and adrenaline infusions on acid-base balance and systemic haemodynamics in severe infection. Lancet 1996; 348:219–223

Le Tulzo Y, Seguin P, Gacouin A, et al: Effects of epinephrine on right ventricular function in patients with severe septic shock and right ventricular failure: A preliminary descriptive study. Intensive Care Med 1997; 23:664–670

Bollaert PE, Bauer P, Audibert G, et al: Effects of epinephrine on hemodynamics and oxygen metabolism in dopamineresistant septic shock. Chest 1990; 98: 949–953

Zhou SX, Qiu HB, Huang YZ, et al: Effects of norepinephrine, epinephrine, and norepinephrine-dobutamine on systemic and gastric mucosal oxygenation in septic shock. Acta Pharm Sin 2002; 23:654–658

Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: A prospective, randomized study. Intensive Care Med 1997; 23:282–287

Mackenzie SJ, Kapadia F, Nimmo GR, et al: Adrenaline in treatment of septic shock: Effects on haemodynamics and oxygen transport. Intensive Care Med 1991; 17: 36–39

Moran JL, O’Fathartaigh MS, Peisach AR, et al: Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: A dose-profile analysis. Crit Care Med 1993; 21:70–77

Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al: Circulatory responses to afterloading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis. Crit Care Med 1982; 10:432–435

Gregory JS, Bonfiglio MF, Dasta JF, et al: Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock. Crit Care Med 1991; 19:1395–1400

Djillali A, Vigno P, Renault A, et al, for the CATS STUDY Group: Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: A randomized trial. Lancet 2007; 370:676–684

Regnier B, Rapin M, Gory G, et al: Haemodynamic effects of dopamine in septic shock. Intensive Care Med 1977; 3:47–53

***

Но ответа на вопрос, какой вазопрессор более предпочтителен у адекватно восполненного пациента с септическим шоком. Есть тренды, которые вполне могли бы развиться в статистическую значимость, при адекватном дизайне и адекватном объеме выборки.

DmitryTro
05.03.2010, 11:47
...Но ответа на вопрос, какой вазопрессор более предпочтителен у адекватно восполненного пациента с септическим шоком.
...безусловно, вслед за уважаемым Дмитрием следует отметить, что выбор инотропов "не драматически влияет" на выживаемость и "септическо-шоковых" пациентов.
Оставляя за скобкой критерии восполненности, единственно что для клинического применения есть на сегодня - это лучшее достижение целевых значений (опять же принятых сегодня) при использовании норадреналина.


zubarew
05.03.2010, 12:28
Может быть и не драматически, но вопрос остается. При септическом шоке не изобрели еще никаких более гуманных (таких как ВАБК при кардиогенном шоке) способов поддержки гемодинамики. Инфузионную терапию, пока действительно оставим за скобками.

С точки зрения патофизиологии (массивная продукция NO) более предпочтительно выглядит при септическом шоке альфа1-стимуляция. Допамин очень разгоняет сердце, на фоне допамина чаще возникают аритмии. Это в какой-то степени уравновешивается меньшим снижением спланхнического кровотока. Но насколько уравновешивается, сказать сложно. Также нужно упомянуть его неоднозначный эффект на ударный объем и легочную гипертензию:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я, честно говоря, не очень люблю допамин. В виду отсутствия норадреналина чаще использую мезатон и адреналин или комбинации допамин + мезатон, мезатон + добутамин в чистом виде допамин использую крайне редко.

DmitryTro
05.03.2010, 12:40
...Я, честно говоря, не очень люблю допамин.
+ дозозависимые эффекты малопредсказуемы в клинике; + депрессия гипоталамо-гипофизарных связей и снижение иммунологического ответа...

dmblok
06.03.2010, 11:03
Инфузионную терапию, пока действительно оставим за скобками.
Намекните, когда будете обсуждать "критерии восполненности", они тоже сильно отличаются у больных с разными видами шока...


Vlad34
06.03.2010, 17:07
Хорошая тема. Но после того, как были низлОжены все методы оценки волемии по давлению/объему в "правом сердце", для постоянного мониторинга остался только PiCCO. Хорошая штучка, картинку видел :ah: А на каждый день метод "ППП".

zubarew
06.03.2010, 17:48
Намекните, когда будете обсуждать "критерии восполненности", они тоже сильно отличаются у больных с разными видами шока...

Обсуждали и не раз и все вкупе и по отдельности. Если хотите возобновить обсуждение - просто создайте тему. Я бы не сказал, что ЦВД окончательно низложено, хотя и потрепано было изрядно. И британские и американские и протчая анестезиологи пользуются им достаточно рутинно, хоть и не ставят во главу угла инфузионной терапии.

PiCCO - хороший девайс, мне очень понравился. Данные соответствуют ожидаемым, но мы используем достаточно редко, только если нужен крайне деликатный подход к гемодинамической поддержке - у больных с компромиттированной функцией сердца. Рутинно испрользовать у больных со "здоровым" миокардом - слишком 1. дорого; 2. инвазивно.

dmblok
06.03.2010, 20:29
Обсуждали и не раз и все вкупе и по отдельности. Если хотите возобновить обсуждение - просто создайте тему. Я бы не сказал, что ЦВД окончательно низложено, хотя и потрепано было изрядно. И британские и американские и протчая анестезиологи пользуются им достаточно рутинно, хоть и не ставят во главу угла инфузионной терапии.
Если Модератор говорит - открыть тему, то я, конечно, открою, но не сегодня... Интересные обсуждения на эту тему на нескольких форумах мне известны. В тоже время, как мне кажется, меньшая часть этих дискуссий касается больных со скомпрометированной функцией сердца, особенно остро.


zubarew
07.03.2010, 07:44
Тема, безусловно, интересная и думаю будет интересно ее обсудить. Но эта тема посвящена одному конкретному исследованию и больше ориентирована на другие проблемы. Поэтому, думаю, правильнее будет создать новый топик.

iris_73
08.03.2010, 19:56
А у нас французский норадреналин появился! Наконец-то... Пару септических шоков уже полечили. Радуемся.

Gilarov
08.03.2010, 20:54
А какое у него коммерческое название и кто производитель?


DmitryTro
08.03.2010, 21:49
...Норадреналин Агетан (Laboratoire Aguettant, Франция) 2мг/мл по 4 и 8 мл, в упаковке 10 ампул, срок годности 2 года, технически стабилен в разведении до 5 суток, по сан-эпид.соображениям - естественно не более суток. Доступен с июля (до этого контрабандировался с Украины, где зарегистрирован года с 2005), апробировался в РНЦХ Эффективность норадреналина и мезатона в лечении... ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Сравнивая свои воспоминания о совейском норадреналине (Горьковский) - агетановский как-то предсказуемей в отношении доза-эффект, а может это просто старость :ag:
Слышал, что регистрируют агетановский добутамин.

iris_73
10.03.2010, 01:01
Ага. Именно он и есть. Спасибо, Дмитрий, опередили. 8 мл в ампуле.
По поводу предсказуемости: во времена "совейского" у нас еще не было дозаторов как класса, разводили во флаконе. Дозу, сами понимаете, точно не выставишь, поэтому сравнивать не могу.

DrDolgova
22.05.2010, 03:00
Добрый день, коллеги. Не в продолжение, а как бы в ответвление данной темы: кто имеет опыт пользования норадреналином в кардиологии и кардиохирургии, может быть есть впечатление? Все-таки вреден он таким больным или полезен?(в сравнении с допмином как центральным препаратом в лечении сердечной слабости). Чисто клинически, без инвазивного определения центральной гемодинамики, результат его назначения иногда выглядит соблазнительно, но был как минимум один показательный случай, когда пациентка с циркулярным инфарктом и митральной недостаточностью прекрасно (клинически и лабораторно по всем статьям) жила на мизере норадреналина, но после постановки Сван-Ганца мы этот норадреналин быстренько выбросили и заменили средними дозами допмина+добутамина+нитроглицерина ввиду реально низкого сердечного выброса и высокого сосудистого сопротивления. Кто имеет свое впечатление: это так всегда у кардиологических больных или бывает по-другому?

dmblok
26.05.2010, 09:01
Было бы проще если бы Вы представили какой-нибудь конкретный клинический пример, для которого можно было бы обсудить рациональность применения инотропов вообще и норадреналина в частности.
но был как минимум один показательный случай, когда пациентка с циркулярным инфарктом и митральной недостаточностью прекрасно (клинически и лабораторно по всем статьям) жила на мизере норадреналина, но после постановки Сван-Ганца мы этот норадреналин быстренько выбросили и заменили средними дозами допмина+добутамина+нитроглицерина ввиду реально низкого сердечного выброса и высокого сосудистого сопротивления. Если происходило все, как Вы говорите и "пациентка... прекрасно (клинически и лабораторно по всем статьям) жила на мизере норадреналина" то я бы наверняка выбросил не норадреналин, а Сван-Ганс. Точнее вообще инвазивно гемодинамику не мерил бы.

DrDolgova
29.05.2010, 22:55
Извините, доктора, в описании случая я упустила важную деталь: "прекрасное" состояние существовало только до тех пор, пока больная была на ИВЛ (после срочного АКШ, сделанного через 3 недели после циркулярного ИМ); после же 2 попыток экстубации (из состояния, вполне соответствовавшего критериям экстубации), которые заканчивались развитием отека легких в течении часа, Сван-Ганц и был поставлен. Смена норадреналина (доза была 0,2 мкг/кг/мин.) на указанную комбинацию симпатомиметиков (кажется, 5 мкг/кг/мин доп + 5 мкг/кг/мин добутамин + 1,5 мкг/кг/мин. нитро) привела к возрастанию сердечного выброса до нижней границы нормы и снижению ОПСС, АД и ЧСС значимо не изменились. Экстубировать больную не удалось, после чего ей протезировали митральный клапан, и операция прошла неплохо, но начало, что называется, все потихонечку разваливаться и пациентка умерла от полиорганной недостаточности.

dmblok
30.05.2010, 03:44
Извините, доктора, в описании случая я упустила важную деталь: "прекрасное" состояние существовало только до тех пор, пока больная была на ИВЛ (после срочного АКШ, сделанного через 3 недели после циркулярного ИМ); после же 2 попыток экстубации (из состояния, вполне соответствовавшего критериям экстубации), которые заканчивались развитием отека легких в течении часа, Сван-Ганц и был поставлен. Смена норадреналина (доза была 0,2 мкг/кг/мин.) на указанную комбинацию симпатомиметиков (кажется, 5 мкг/кг/мин доп + 5 мкг/кг/мин добутамин + 1,5 мкг/кг/мин. нитро) привела к возрастанию сердечного выброса до нижней границы нормы и снижению ОПСС, АД и ЧСС значимо не изменились. Экстубировать больную не удалось, после чего ей протезировали митральный клапан, и операция прошла неплохо, но начало, что называется, все потихонечку разваливаться и пациентка умерла от полиорганной недостаточности.Спасибо за уточнение.
Очень заинтересовался этим случаем. Не затруднит ли Вас ответить на несколько вопросов по нему?
1)Какая причина для проведения КШ у больного с "циркулярным инфарктом", через 3 нед от начала заболевания?
2)Какая причина для повторной операции - протезирования МК?
3)Какие с Вашей точки зрения получены клинические преимущества от комбинации доп+добут+нитро в сравнении с норадреналином? Чем руководствовались при подборе дозы инотропов и почему были выбраны именно эти препараты?
4)Доза нитроглицерина указана в мкг/кг/мин - это нечастая ситуация, когда дело касается взрослых. Это обычная практика для Вашей клиники?
Не слишком ли она (доза) велика для больного обширным ИМ, на фоне малого СВ?
5)Не могли бы Вы привести данные ЭХО-КГ? Чем с Вашей точки зрения проигрывает этот метод у конкретного больного плавающему катетеру для оценки состояния гемодинамики?
6)Почему, с Вашей точки зрения, не удалось прекратить искусственную вентиляцию легких, после нормализации сердечного выброса.
Спасибо.

DrDolgova
30.05.2010, 11:05
Спасибо за дискуссию, отвечаю.
1) В случаях, когда состояние больного после острого ИМ удается стабилизировать и есть явные ангиографические показания к шунтированию и невозможность стентирования, у нас принято выждать минимум месяц. Эта пациентка поступила к нам через 2 недели лечения в общей реанимации другой больницы в очень тяжелом состоянии, неделю пробыла в реанимации на ИВЛ, и решено было в связи с невозможностью справиться с сердечной слабостью попытаться реваскуляризировать (коронары диффузно сильно поражены).
2) Митральная недостаточность до 2 плюсов была перед первой операцией, но с АКШ сделали митральную пластику, в надежде, что этого плюс реваскуляризация хватит. Не хватило, осталась регургитация и фракция низкая.
3) Из данного случая у меня напрашивается вывод, что альфа-миметический эффект если не всегда вреден, то редко полезен кардио-больным. Комбинация довольно стандартная, вначале всегда ставим допмин+нитро, если для улучшения сердечного выброса допмина 7-9 (к примеру) мкг не хватает – комбинируем с добутамином.
4) Всегда заряжаем в 50-мл шприцы для инфузоматов стандартное количество допмина, нитро и т.д., а потом делим это количество на вес, время и число мл, и получаемую цифру мкг/кг/мин при инфузии 1 мл/час, указываем в листе назн. Детское отделение у нас идет от обратного: заряжают в шприц столько, чтобы 1мл/час содержал, 10 мкг/кг/мин. допмина для данного организма. При сердечной слабости и отсутствии крайней гипотензии 0,9-1,2-1,5 нитро у нас обычно. Считаем, что снижение преднагрузки улучшает СВ, в разумных пределах конечно.
5) Точно затрудняюсь, прошло около 3 месяцев. Примерно, КДО 180, ФВ 30%, митральная регургитация +++. По существу данные со Сван-Ганца подтвердили расчитанное по Эхо: что в аорту выбрасывается совсем мало. Наверно, катетер все-таки более точно показывает небольшие изменения, когда чуть-чуть добавил какого-то миметика и какие-то цифры чуть-чуть изменились.
6) Потому что это была нижняя граница нормализации, и тот дополнительный труд, который возложило на больную самостоятельно дыхание после длительной ИВЛ, при естественном уже не идеальном состоянии легких, на фоне постоянного застоя вследствие митральной регургитации, оказывался для нее чрезмерным. (я так думаю)

Ходят фирмачи, носят проспекты со словами: допмин – отживший препарат, норадреналин – это сила. Смешно, конечно, а если серьезно: какова его роль в интенсивной кардиологии?

reopoliglucin
31.05.2010, 00:55
коллеги, не сочтите за флуд: просто для нас "новый" препарат норадреналин и сейчас мы только учимся им работать, думаю уже через годик форумы будут пестрить новыми формулами:
адреналин+добутамин-нитро+-(допамин+норадреналин)=???=PROFFIT!=нормотензия!
а если честно, наврное нельзя рассматривать больного как кардиологического (в первую очередь снжен СВ) или септического (в 1 оч страдает ОПСС) или гиповолемического. Ведь в условиях критического состояния мы можем и у кардиологического иметь падение ОПСС (системная вос реакция, тот же септический шок) да и падение выброса у септического никто не отменял. Так, что гайд лайны нам в помощь и здравое размышление плюс ВСЕ необходимые препараты. Кстати, интресно былоб обсудить об нарушении дествия вазопрессорных\кардиотонических препаратов в условиях критических состояний- вопрос об назначении кортикостеройдов при сепсисе уже достаточно широко дисктировался. а вот что касается , скажем как они действуют при ациодозе и других нарушениях гомеостаза?

dmblok
31.05.2010, 12:16
Спасибо за разъяснения. Очень трудно судить о таком непростом случае только по онлайн представлению. Нет никаких сомнений, что все в Вашем центре было сделано грамотно.
Несколько, скорее не вопросов, а комментариев с Вашего позволения.
1)Когда речь идет о хирургической реваскуляризации у больных в поздние сроки ИМ (особенно на фоне тяжелой НК), то надо быть сильно уверенным, что она принесет пользу. Очевидно сама операция у подобной категории больных весьма рискованное мероприятие. Лучше иметь в этой ситуации объективные данные о наличии жизнеспособного миокарда.
2) Оценка значимости МР дело не такое простое, как иногда кажется. Существуют количественные характеристики, которые при комплексном подходе помогают сделать правильные выводы.
3)Когда речь идет о подборе инотропной терапии у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности, то, с моей точки зрения, к сожалению, эмпирический подход превалирует над теоретическим. Однако, использование добутамина, как препарата увеличивающего СВ и при этом не повышающего ДЗЛА и постнагрузку на ЛЖ, обычно считается более обоснованно у больных без выраженной артериальной гипотонии.

На сегодняшний день большие проблемы с доказательностью использования инотропов у указанной категории больных. Однако представляется, что в случаях развития у больных острой ЛЖ недостаточности на фоне низкого СВ, препараты с преобладанием α-адреномиметического действия должны применяться, как препараты второго ряда.

tourunov
31.05.2010, 13:10
Ну, имхо, и без нитроглицерина можно: а то получается, что одним препаратом сужаем легочные сосуды (и не только легочные) (допмином), а другим - расширяем (нитроглицерином); получается аттракцион "кто сильней?", своеобразное перетягивание каната:rolleyes:

dmblok
31.05.2010, 14:34
Ну, имхо, и без нитроглицерина можно: а то получается, что одним препаратом сужаем легочные сосуды (и не только легочные) (допмином), а другим - расширяем (нитроглицерином); получается аттракцион "кто сильней?", своеобразное перетягивание каната:rolleyes:
Для того что бы уменьшить вазоконстриктивный эффект допамина на артериальное русло и уменьшить постнагрузку на миокард ЛЖ, при этом сохранив действие препарата на другие точки приложения, вполне допустимо использовать, например, нитраты. Однако многими коллегами считается, что лучший препарат для этого нитропруссид, более избирательно действующий на артериальное русло. Комбинированное использование этих препаратов считается вполне допустимым.

DrDolgova
01.06.2010, 23:36
Не знаю, что такое "имхо", но странное мнение от кардиолога (tourunov).. Доп плюс нитро форева.

tourunov
02.06.2010, 10:39
ИМХО - по моему скромному мнению. Так вот, по моему скромному мнению, это
Доп плюс нитро форева.
не совсем верно.

DrDolgova
02.06.2010, 18:58
ИМХО - по моему скромному мнению. Так вот, по моему скромному мнению, это

не совсем верно.
На самом деле интересно, а что, по Вашему мнению, более верно. Наша клиника создалась 2,5 года назад из выходцев из НИИ ССХ им. Амосова преимущественно и делает 1000 операций в год, есть люди из разных клиник и даже стран, стажировавшиеся в Германии, Штатах. Я, допустим, не всю жизнь с кардио-больными работала, мое мнение humble, но никого ни разу комбинация допмин+нитро не удивила. А Вы что предлагаете, например, больному с кардиогенным отеком легких, с ЦВД 240, с ФВ 30%? Допмин+добутамин, добутамин чистый - понимаю. Ведь не предлагается комбинация мезатона с бензогексонием.. Мы же не повышаем и понижаем одно и то же, а стимулируем бета (и меньше в указанных дозах) альфа-адренорецепторы, и одновременно вызываем венодилятацию.

dmblok
02.06.2010, 19:57
А Вы что предлагаете, например, больному с кардиогенным отеком легких, с ЦВД 240, с ФВ 30%? Допмин+добутамин, добутамин чистый - понимаю.Если у больного нет серьезной гипотонии, допамин в средних и высоких дозах вряд ли может считаться оптимальным инотропом для данного случая.

DrDolgova
02.06.2010, 20:32
О высоких дозах речь не заходила. Вы, Dmblock, опять же, ничего не предложили. ДОпустим, у этого организма АД 120/60. Или 70/30. Чем Вы его лечите (фуросемидом, кислородом, морфином уже полечили)

dmblok
02.06.2010, 20:39
О высоких дозах речь не заходила. Вы, Dmblock, опять же, ничего не предложили. ДОпустим, у этого организма АД 120/60. Или 70/30. Чем Вы его лечите (фуросемидом, кислородом, морфином уже полечили)
"Опять же, ничего не предложили" - а мне разве предлагали предложить?:rolleyes:
Сформулируйте четко поставленную задачу и представьте клинический случай (гипотетический?) и я рад буду изложить свою субъективную точку зрения.

DrDolgova
02.06.2010, 21:16
Предлагаю предложить. Гипотетический случай (даже реальный), может быть недостаточно подробно, приведен мной на странице 2. Дискуссия пошла в направлении того, что сердечную слабость можно лечить допмином без нитроглицерина (я округляю идею, конечно), а потом вот еще и без допамина. Если нет гипотензии - то может, и вовсе без миметиков выкрутимся (хотя при ЦВД 240 и ФВ 30% если уж ему плохо и у него отек легких, то вряд ли). Допмин - не наилучший, так вопрос - а кто лучший?

Gilarov
02.06.2010, 22:02
Я позволю себе присоединиться. У больных с гипотензией мы нередко добивались эффекта без нитроглицерина, на комбинации допамин/добутамин. Если же давление приличное, то вне зависимости от фракции выброса, допамин видится несколько чрезмерным.

dmblok
02.06.2010, 22:03
Если нет гипотензии - то может, и вовсе без миметиков выкрутимся (хотя при ЦВД 240 и ФВ 30% если уж ему плохо и у него отек легких, то вряд ли).Уважаемая DrDolgova, посмотрите сообщение доктора Zubarew: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Посмотрите, как допамин влияет на ДЗЛА. С Вашей точки зрения оптимально применение этого препарата у больного с кардиогенным отеком легких?

PS У Вас используется ВАБК?

PPS "The 2004 ACC/AHA STEMI guidelines suggest using dopamine in hypotensive patients with clinical evidence of shock and using dobutamine in hypotensive patients without clinical evidence of shock"

DrDolgova
02.06.2010, 22:17
ВАБК используется, хотя реже, чем хотелось бы, ввиду ограниченности баллонов. Раз 10 в год, может чуть больше. Хорошие результаты. ХОтя не похоже, что доктор Zubarev имеет реальный практический опыт его использования, если называет его более гуманным (чем миметики) методом, это - ИНВАЗИВНОЕ вмешательство, для него нужна антикоагуляция, от него нога у пациентов, которые и так все в шоке, иногда становится совсем белая... Классная вещь, когда миметиков недостаточно.

DrDolgova
02.06.2010, 22:22
посмотрите сообщение доктора Zubarew

Влияет на ДЗЛА как нормальный кардиотоник. "Не люблю допамин, а люблю мезатон с адреналином" - очень частное мнение заслуженного форумчанина. Если что и разгоняет и оказывает проаритмогенный эффект, так это адреналин, хотя им мы тоже пользуемся (как третьим или четвертым миметиком). Мезатоном же у нас пользуются только на АИКе с целью "собирания" сосудистого тонуса, ну или если у больного явный сепсис. Полезность мезатона при сердечной слабости позволю себе поставить под сомнение.

PS У Вас используется ВАБК?

PPS "The 2004 ACC/AHA STEMI guidelines suggest using dopamine in hypotensive patients with clinical evidence of shock and using dobutamine in hypotensive patients without clinical evidence of shock"[/QUOTE]

Читаю рекомендованный гайдлайн.

MedSestrichka
02.06.2010, 23:36
Влияет на ДЗЛА как нормальный кардиотоник.

Кардиотоник кардиотонику рознь.

Под гуманностью коллега Зубарев, видимо, имел ввиду эффективность - безопасность. Например, вода - осложнений меньше, чем на инотропы, но неэффективно. А контрпульсация наоборот - не так безопасно, зато эффективно. С т.з. прогноза для пациента выходит гуманнее. Если вода вводится не с целью восполнения ОЦК.

Tasha_08_75
03.06.2010, 01:46
N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89.
Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.
De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators.

Collaborators (12)
Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium.(Е-мейл удален)
Comment in:

N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):841-3.
Abstract
BACKGROUND: Both dopamine and norepinephrine are recommended as first-line vasopressor agents in the treatment of shock. There is a continuing controversy about whether one agent is superior to the other. METHODS: In this multicenter, randomized trial, we assigned patients with shock to receive either dopamine or norepinephrine as first-line vasopressor therapy to restore and maintain blood pressure. When blood pressure could not be maintained with a dose of 20 microg per kilogram of body weight per minute for dopamine or a dose of 0.19 microg per kilogram per minute for norepinephrine, open-label norepinephrine, epinephrine, or vasopressin could be added. The primary outcome was the rate of death at 28 days after randomization; secondary end points included the number of days without need for organ support and the occurrence of adverse events. RESULTS: The trial included 1679 patients, of whom 858 were assigned to dopamine and 821 to norepinephrine. The baseline characteristics of the groups were similar. There was no significant between-group difference in the rate of death at 28 days (52.5% in the dopamine group and 48.5% in the norepinephrine group; odds ratio with dopamine, 1.17; 95% confidence interval, 0.97 to 1.42; P=0.10). However, there were more arrhythmic events among the patients treated with dopamine than among those treated with norepinephrine (207 events [24.1%] vs. 102 events [12.4%], P<0.001). A subgroup analysis showed that dopamine, as compared with norepinephrine, was associated with an increased rate of death at 28 days among the 280 patients with cardiogenic shock but not among the 1044 patients with septic shock or the 263 with hypovolemic shock (P=0.03 for cardiogenic shock, P=0.19 for septic shock, and P=0.84 for hypovolemic shock, in Kaplan-Meier analyses). CONCLUSIONS: Although there was no significant difference in the rate of death between patients with shock who were treated with dopamine as the first-line vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine was associated with a greater number of adverse events. (ClinicalTrials.gov number, NCT00314704.) 2010 Massachusetts Medical Society


Любопытный абстракт...

zubarew
03.06.2010, 07:34
ВАБК используется, хотя реже, чем хотелось бы, ввиду ограниченности баллонов. Раз 10 в год, может чуть больше. Хорошие результаты. ХОтя не похоже, что доктор Zubarev имеет реальный практический опыт его использования, если называет его более гуманным (чем миметики) методом, это - ИНВАЗИВНОЕ вмешательство, для него нужна антикоагуляция, от него нога у пациентов, которые и так все в шоке, иногда становится совсем белая... Классная вещь, когда миметиков недостаточно.

Гемодинамическая поддержка у больных с кардиогенным шоком направлена на коррекцию последствий сердечной недостаточности, но может потенциально ухудшить течение основного процесса в миокарде, т.к. все инотропные препараты повышают потребление миокардом кислорода. Если долго стегать кнутом загнанную лошадь, она в конце концов упадет.
ВАБК более "гумана" в этом отношении, поскольку она позволяет улучшить гемодинамический статус больных без увеличения потребления миокардом кислорода. Необходимость антикоагуляции и риск ишемии нижней конечности оставим за рамками. Я имел в виду только большую "гуманность" в отношении миокарда.

Не хочу спорить о вопросах, в коих я не очень осведомлен. Я тружусь в нейрохирургии последжние два года и проблемы кардиохирургии от меня весьма далеки, но могу сослаться на актуальные учебники и опыт других коллег, у которых балоны имеются в достатке. Если причина сердечной недостаточности потенциально обратима и есть показания для использования контрпульсатора, то рекомендуется начинать механическую поддержку так скоро, как это возможно, не дожидаяясь "неэффективности миметиков".

посмотрите сообщение доктора Zubarew

Влияет на ДЗЛА как нормальный кардиотоник. "Не люблю допамин, а люблю мезатон с адреналином" - очень частное мнение заслуженного форумчанина. Если что и разгоняет и оказывает проаритмогенный эффект, так это адреналин, хотя им мы тоже пользуемся (как третьим или четвертым миметиком). Мезатоном же у нас пользуются только на АИКе с целью "собирания" сосудистого тонуса, ну или если у больного явный сепсис. Полезность мезатона при сердечной слабости позволю себе поставить под сомнение.


Речь шла не о "сердечной слабости" вообще-то, обсуждалась конкретная статья. Мне странно, что дискуссия ушла в сторону обсуждения проблем кардиохирургических больных. Как я сказал, я работаю в нейрохирургии и 90 - 95% моих потребностей в вазопрессорах - это обеспечение приемлемого церебрального перфузионного давления у больных с внутичерепной гипертензией и 3Н терапия церебрального ангиоспазма. Оставшиеся 5 - 10% - это преимущественно больные с сепсисом. Соответственно запросам и выбор адреномиметиков.

Удачи.

Vlad34
03.06.2010, 10:30
Любопытный абстракт...

Таша, с этой статьи и началось обсуждение в теме. :ah: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Tasha_08_75
03.06.2010, 18:55
Увы и Ах!!!:ah: Каюсь, тему начала с последнего клинического случая. А почему нельзя e-mail? Этот электронный адрес в открытом доступе в Пабмеде: если кто-то интересуется данной работой, то вполне принятая практика напрямую спросить автора (знаете, даже отвечают!:)).

tourunov
03.06.2010, 20:22
На самом деле интересно, а что, по Вашему мнению, более верно.
Не надо обижаться. Я же не сказал, что эта комбинация глупа и не обоснована, я лишь имел в виду, что это - не вполне оптимальный выбор для всех клинических ситуаций. Если будет интересно, можно разобрать конкретные клинические примеры. Что касается самого первого больного - все же хотелось бы конкретики; низкий СИ и высокое ОПСС - конечно, важно, а цифры?; уж АД скажите - это, ИМХО, один из показателей, с которых надо начинать представление больного.

DrDolgova
07.06.2010, 16:55
Но я же привожу конкретную клиническую ситуацию! Из совершенно конкретной кардиологической оперы, а меня адресуют почему-то к сообщению доктора Zubarew, который занимается больными с ЧМТ и о них и пишет. А табличку о влиянии допмина на ДЗЛА я не очень понимаю; если его вводить 20 мкг/кг/мин. здоровому, то, наверное, да. А если человеку с сердечной слабостью вводить - то у него ДЗЛА снизится, хоть убейся(мы Сван-Ганц хоть 10 раз в год, но все-таки ставим). Допмин человеку с отеком легких, ЦВД 240 и ФВ 30% не оптимально, а что оптимально (нет, ну серьезно? По поводу первого примера - давление не привожу, поскольку оно ни вашим, ни нашим - 90/55 например (то есть, какое захотим, такое и сделаем, но считаем целесообразным сделать такое и дальше миметики не накручивать). Хотите ОПСС и СИ - пожалуйста, СИ 1,9, ОПСС 1400.

Vlad34
07.06.2010, 20:17
Коллега, табличка в сообщении доктора Зубарева показывает, что при применении допамина ДЗЛА прогрессивно увеличивается при увеличении дозы. Ну так он действует. В отличие от добутамина. И совершенно незачем убиваться. Просто Ваши наблюдения не совпадают с литературными данными. Данными полученными в том числе не на здоровых добровольцах. Вот тут например: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Есть такая картинка:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Да и вот про сердечную недостаточность и допамин: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
dopamine did not decrease pulmonary artery wedge pressure and caused a greater increase in heart rate
И немного про допамин, добутамин и нитраты при сердечной недостаточности есть тут: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ne&source=bl&ots=CgE1OVdiMr&sig=QDCWkLqu53y5xqzPfWt3wY3dZ6I&hl=ru&ei=AyUNTP-mO438Oa3hpekP&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4&ved=0CCUQ6AEwAw#v=onepage&q=%22heart%20failure%22%20%22wedge%20pressure%22%2 0dopamine&f=false

DrDolgova
07.06.2010, 22:33
Спасибо за ссылки, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - хорошая книжка. По поводу роста ДЗЛК, так чистый допмин до 20 мы никогда не используем, комбинируем с нитро, добутамином, адреналином, норадреналином, симдаксом. Поэтому эксперимент может быть не чистым. Насколько тонко проводилось исследование 1985 года ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) судить нельзя, полный текст онлайн не доступен. Так Вы - за добутамин? Я не против. Особенно при легочной артериальной гипертензии. Тоже часто ставится первым. Хотя некоторые пациенты отказываются мочиться на средних дозах добутамина, и соглашаются на эквивалентных дозах допамина. В общем то, не предмет для спора. Вопрос изначально был о норадреналине. А вот на "И совершенно незачем убиваться" я обижусь и уйду.

Vlad34
07.06.2010, 22:50
В приведенных исследованиях рост ДЗЛА при использовании допамина отмечался на дозах гораздо меньших, чем 20 мкг/кг/мин. Подобные исследования отнюдь не единичные, поэтому есть ли смысл оспаривать утверждение о повышении ДЗЛА пр использовании допамина?
А если человеку с сердечной слабостью вводить - то у него ДЗЛА снизится, хоть убейся
Это Ваше? Если да, то:
А вот на "И совершенно незачем убиваться" я обижусь и уйду.
Ваше право, обида и ее причины есть штука личная.
И еще, трудно уследить за скачками мысли от ДЗЛА до темпа мочеотделения на том или ином инотропе. Давайте как нибудь последовательно.

DrDolgova
07.06.2010, 23:53
Если смотреть на целого больного, то ДЗЛА и темп мочеотделения не так уж и далеко. Справиться с острой левожелудочковой недостаточностью помогают как допмин, так и добутамин, в том числе и за счет улучшения диуреза. Из [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]=onepage&q=norepinephrine%20dopamine&f=false : с.232 - "first line treatment - intravenous dopamine 3-5mkg/kg/min., uptitrated to achieve sys.BP 90-100..Other authorities prefer norepinephrine or epinephrine to dopamine as the pressor of choice in cardiogenic shock".

Vlad34
08.06.2010, 00:38
Так и до чего мы договорились? Смешались в кучу кони, люди... В приведенной Вами книге текст начинается словами
None of the intravenous treatment, currently used for cardiogenic shock was shown to improve the outcome of this patients. Nonetheless, intravenous treatment aimed to increasing blood pressure and improving peripherial perfusion should be initiated. It's our practice to use as first-line...
Other authorities, especially in Europe prefer norepinephrine or epinephrine to dopamine as the pressor of choice in cardiogenic shock
То есть описывается ситуация с низким АД, которое надо держать. О ДЗЛА как бы не упоминается. Подозреваю, что в случае нарастания pulmonary congestion, будет целесообразным перейти на менее "вредный" в этом плане добутамин. Там же:
Regretfully, since no comparative studies have examined this drugs in past...
Это на этапе выхода книги в 2005 году. На этапе 2010 года, мы имеем пусть сомнительные, но все таки данные о меньшей летальности больных с кардиогенным шоком при использовании норадреналина, нежели допамина. До включения в гайдлайны дело пока не дошло. Так о чем у нас спич?
Про допамин и почки тема отдельная, длинная, и уже обсуждавшаяся.

DrDolgova
08.06.2010, 00:49
Не нахожу я этих все-таки данных значительного количества, второй день уже. Вы имеете ввиду (the rate of death at 28 days was significantly higher among patients with cardiogenic shock who were treated with dopamine than among those with cardiogenic shock who were treated with norepinephrine (P=0.03) из "Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock", на которую ссылались в данном форуме? Хочу еще.

Vlad34
08.06.2010, 00:53
Да это. И на истину не претендую, осознавая все ограничения исследования. И не заставляю Вас пользоваться исключительно норадреналином вместо допамина. Хотеть еще - также Ваше право. Пока что есть, извините. Найдете сами - поделитесь, будем благодарны.

DrDolgova
08.06.2010, 01:08
ок...

encephalon
30.08.2010, 19:35
Вот что пишет "current"Dopamine is an endogenous catecholamine with qualitatively different effects at varying doses. At low doses (< 3 mcg/kg/min), it predominantly stimulates dopaminergic receptors that dilate various arterial beds, the most important being the renal vasculature. Although used frequently in low doses to improve renal perfusion, there is scant evidence to support the clinical usefulness of this strategy. Intermediate doses of 3–6 mcg/kg/min cause 1-receptor stimulation and enhanced myocardial contractility. Further increases in dosage lead to predominant -receptor stimulation (peripheral vasoconstriction) in addition to continued 1 stimulation and tachycardia. Dopamine increases cardiac output, and its combination of cardiac stimulation and peripheral vasoconstriction may be beneficial as initial treatment of hypotensive patients in cardiogenic shock.

Dobutamine is a synthetic sympathomimetic agent that differs from dopamine in two important ways: It does not cause renal vasodilatation, and it has a much stronger 2 (arteriolar vasodilatory) effect. The vasodilatory effect may be deleterious in hypotensive patients because a further drop in blood pressure may occur. On the other hand, many patients with cardiogenic shock experience excessive vasoconstriction with a resultant elevation in afterload (SVR) as a result of either the natural sympathetic discharge or the treatment with inotropic agents, such as dopamine, that also have prominent vasoconstrictor effects. In such patients, the combination of cardiac stimulation and decreased afterload with dobutamine may improve cardiac output without a loss of arterial pressure.

Other agents that are occasionally used include isoproterenol and norepinephrine. Isoproterenol is also a synthetic sympathomimetic agent. It has very strong chronotropic and inotropic effects, resulting in a disproportionate increase in oxygen consumption and ischemia. It is therefore not generally recommended for cardiogenic shock except occasionally for patients with bradyarrhythmias. Norepinephrine has even stronger and 1 effects than dopamine and may be beneficial when a patient continues to be hypotensive despite large doses of dopamine (more than 20 mcg/kg/min). Because of the intense peripheral vasoconstriction that occurs, perfusion of other vascular beds such as the kidney, extremities, and mesentery may be compromised. Therefore, norepinephrine should not be used for any extended time unless plans are made for definitive treatment.

Как по мне правильно было утверждение при перетягивании канатов при использовании добутамина с норадреналином(добутамином - расширяем, норэпинефрином - сужаем). Правильный выбор инотропов и вазопрессоров по-моему можно сделать только зная цифры давление данного конкретного больного.

DrDolgova
30.08.2010, 23:21
Так в учебниках по общей анестезиологии пишут.
К проблеме канатов, что Вы скажете о применении бета-блокаторов на фоне симпатомиметиков? Не все так просто.

encephalon
31.08.2010, 21:20
Так в учебниках по общей анестезиологии пишут.
К проблеме канатов, что Вы скажете о применении бета-блокаторов на фоне симпатомиметиков? Не все так просто.

Ну смотря на фоне каких миметиков. Но, честно, никогда при шоках бета-блокаторы не вводил, т.к. в основном имеем дело с септическими шоками. И в проводимом выше исследовании как мне кажется сравнивали именно альфа-миметический эффект норэпинефрина и высоких доз допамина именно как вазопрессоров, а не инотропов. И менно потому что норэпинефрин обладает меньшим бета эффектом в любых дозах он наверное при шоках предпочтительнее. Вообщем что я вынес из этого исследования, что если больному надо "стимульнуть " сердце и приподнять АД - допамин, если давление ниже плинтуса или средних доз допамина нехватает то лучше переключится на норэпинефрин. А что необходимо в данной ситуации данному больному можно сказать только из его гемодинамики на данный момент. Если нам надо "утихомирить" сердце или не дать ему разогнаться при нормальной ФВ, но надо "собрать" сосуды и поднять диастолическое АД, так можно и блокаторы с норэпинефрином попробовать.

DmitryTro
01.09.2010, 05:16
На этапе 2010 года, мы имеем пусть сомнительные, но все таки данные о меньшей летальности больных с кардиогенным шоком при использовании норадреналина, нежели допамина. До включения в гайдлайны дело пока не дошло.
..."dose of 0.19 microg per kilogram per minute for norepinephrine" - кто только не "проехался" по дизайну SOAP II, в том числе и по "гемосексуальной" стартовой дозе норадреналина, и по критерию "эквипотенциальных доз норадреналина и допамина", и по контрпульсатору, и по оперативной активности, и восполнению гиповолемии.
Как начало титрования необходимой дозы норадреналина - 0,19мкг/кг/мин, доза теоретически возможно и приемлема (но уж не эквипотенциальна), но не уверен, что клинически применима, когда в большинстве случаев мы не может точно знать массу пациента в наших условиях. Все-таки чаще инфузия норадреналина стартует с более "круглых" больших цифр - 0,2-0,3мкг/кг/мин :ag:.
Попалось на русском: распечатка лекции ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5 %20%D0%B2%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%B5%D1%8 1%D1%81%D0%BE%D1%80%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%BF%D1% 80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2 %20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D 0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BC%20%D1%88% D0%BE%D0%BA%D0%B5.pdf.html) одного из главных "сравнителей" норадреналина с допамином Claude Martin в мэрии этого года

GeoDoc
23.09.2010, 22:19
Спасибо за сообщение.
Мне кажется важным отметить, что пациенты с кардиогенным шоком, по своим характеристикам стоят особняком относительно других больных. В связи с этим, очевидно, что подходы для их лечения принципиально иные. Я не нашел в тексте статьи данных, какому количеству больных с КШ проводилась реваскуляризация и ВАБК - методов, которые в отличии от интотропов драматически влияют на смертность у этой категории.

Эти же важнейшие вопросы задавались и авторам исследования в переписке NEJM.
Вот их ответы:
Lee emphasizes the importance of reperfusion therapy in patients with cardiogenic shock. Percutaneous angioplasty was attempted in most of the 161 patients who were in shock as a result of acute myocardial infarction. However, in contrast to Lee's statement, the need for vasopressor agents in these patients was seldom transient, since in our trial, it lasted for a mean (±SD) duration of 3±5 days. As De Santis et al. mentioned, the use of intraaortic counterpulsation is often recommended, even though its effect on the outcome is still controversial, but we did not collect information on the use of intraaortic balloon pumps. Altogether, the patients in the trial were treated according to international recommendations, and there is no evidence that there was an imbalance between the two groups with respect to other therapies.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]