Просмотр полной версии : Гипербилирубинемия в амбулаторных условиях.

Хотелось бы поднять эту тему в обсуждение по нескольким причинам:
1 - важность её обусловлена высокой частотой гипербилирубинемий новорожденных (сужу по Екатеринбургу, по работе специализированного амбулаторного городского подразделения)
2 - не отработанность на амбулаторном этапе диф.диагностики гипербилирубинемий. Что реально может сделать участковый педиатр? Какие критерии к госпитализации? порой и с цифрами одного только билирубина в 100 мкмоль "укладываются", но не редко и с цифрами 150-180, с цитолизом до 2 месяцев ребёнок остаётся на участке.
3 - подходы к терапии на амбулаторном этапе. Сейчас что только не назначается - всевозможные сорбенты (смекта, фильтрум и прочие), гепатопротекторы (лив-52, эссенциале, гептрал), прочие препараты (фенобарбитал, желчегонные и пр.). Реально ли организация фототерапии на дому?

Хотелось бы поднять эту тему в обсуждение по нескольким причинам:
1 - важность её обусловлена высокой частотой гипербилирубинемий новорожденных (сужу по Екатеринбургу, по работе специализированного амбулаторного городского подразделения)
2 - не отработанность на амбулаторном этапе диф.диагностики гипербилирубинемий. Что реально может сделать участковый педиатр? Какие критерии к госпитализации? порой и с цифрами одного только билирубина в 100 мкмоль "укладываются", но не редко и с цифрами 150-180, с цитолизом до 2 месяцев ребёнок остаётся на участке.
3 - подходы к терапии на амбулаторном этапе. Сейчас что только не назначается - всевозможные сорбенты (смекта, фильтрум и прочие), гепатопротекторы (лив-52, эссенциале, гептрал), прочие препараты (фенобарбитал, желчегонные и пр.). Реально ли организация фототерапии на дому?
Ув.коллега!Могу поделится только израильским протоколом.
Итак,мы говорим о непрямом билирубине и желтухе,которая появилась не ранее,чем на 3-и сутки жизни,уровень билирубина не более 13мг/Дл на 4-е(у нас выписывают на 3-и 4-е сутки),о том,что резус и АВО-конфликт исключен в род.доме.И ребенок попадает ко мне(можно сказать "участковому педиатру")Я делаю повторно билирубин.Если он падает,то больше я не делаю НИЧЕГО.Если нет,то зависит...Я начинаю обследование,включая формулу крови+посев,мониторинг билирубина,моча+посев,кровь на TSH(соответственно д/д при непрямой гипербилирубинемии).Если все анализы "отрицательны",у ребенка нет скрытых кровотечений(напр.кефалогематома),то это билирубинемия,связанная с грудным вскармливанием.Делать не надо НИЧЕГО,разумеется,ПРОДОЛЖАТЬ КОРМИТЬ ГРУДЬЮ.Желтуха пройдет сама.Билирубин при этом НИКОГДА не повышается до "опасного" уровня.
Если выявилась причина для пролонгированной билирубинемии,то лечить надо причину.Если желтуха физиологическая,то госпитализация зависит от уровня билирубина по отношению к дню жизни(т.е.16 на 5е сутки-госпитализация в обязательном порядке,а на 7е-мониторинг и госпитализация только,если продолжает расти)Основное лечение физиологической желтухи-фототерапия и только в больнице.
Что касается прямого билирубина,то д/д:атрезия(чем раньше поставлен диагноз,тем лучше прогноз)идиопатический неонатальный гепатит,инфекция,включая TORCH,галактоземия,дефицит альфа 1 антитрипсина.Соответственно и обследование.
Да,еще встречается дефицит G6PD,он тоже вызывает непрямую гипербилирубинемию.Поскольку это достаточно часто распространенное состояние у сефардских евреев,то в Израиле это рутинный анализ при обследовании на причины непрямой гипербилирубинемии.
Ну вот,кажется все.Если что-то забыла,коллеги дополнят.
С ув.dr.Ira

"кровь на TSH(соответственно д/д )",выписка на 3-4 сутки. Ира, а разве нет скрининга на врожденный гипотироз в Израиле ?

"кровь на TSH(соответственно д/д )",выписка на 3-4 сутки. Ира, а разве нет скрининга на врожденный гипотироз в Израиле ?
Скрининг есть.Но ответ только через месяц.А если у меня младенец с желтухой,то ответ мне нужен сегодня(завтра).Поэтому и беру кровь .
С ув.dr.Ira

Ира, получается, и у Вас скрининг на ВГ не работает? Я уже создавала тему по этому поводу... В таком случае, как сделать так, чтобы деньги, которые выделяются ждя выявления врожденного гипотиреоза, не расходовались впустую? И еще - зайдите в тему по этому поводу, выскажите свое мнение, плиз...

Мы, конечно, устроили с Татьяной Геннадьевной офф-топик, и предложение Татьяны Геннадьевны пригласить Ирину к нам в раздел по скринингу новорожденных справедливо.
В поддержку Ирины замечу, что из Израиля вышла всего одна статья( цитируемая в Pubmed) по скринингу( еще в 90-е годы), и там разбирался скорее факт необходимости скрининга и клиника врожденного гипотироза, не не вопросы оптимизации сроков лечения. Частота, указанная в статье, скорее всего, завышенная- в начале все находили больше, чем реально присутствует.
Am J Med Genet. 1992 Sep 1;44(1):57-60. Related Articles, Links


Congenital anomalies concomitant with persistent primary congenital hypothyroidism.

Siebner R, Merlob P, Kaiserman I, Sack J.

Department of Paediatrics, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel.

The Israeli national neonatal screening program for congenital hypothyroidism (CH) was initiated in May 1978. The overall incidence of persistent primary congenital hypothyroidism (PPCH) during the first 10 years of screening was 1:2,950 live births. The purpose of this study was to ascertain the incidence of congenital extrathyroid anomalies (ETAs) among the infants with PPCH and to compare it with the Israeli Birth Defect Monitoring System data. Among 243 PPCH infants on whom adequate data were available, 38 infants (15.6%) had associated congenital anomalies. Fourteen infants had congenital cardiac anomalies (5.8%): VSD (n = 7), PDA (n = 3), PS (n = 2), one mitral insufficiency, and one congenital atrial flutter. Eight children (3.3%) had congenital dislocation of the hip; their M:F ratio was 3:5 similar to the M:F ratio in CH (unlike the ratio in the general population). Some additional anomalies were considerably more common than in the general population. It is reasonable to assume that teratogenic effects active during organogenesis may affect simultaneously many organs, including the developing thyroid, causing a relatively high percentage of CH infants with congenital ETA.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (russ)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (russ)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
одобряю.

Мы, конечно, устроили с Татьяной Геннадьевной офф-топик, и предложение Татьяны Геннадьевны пригласить Ирину к нам в раздел по скринингу новорожденных справедливо.
В поддержку Ирины замечу, что из Израиля вышла всего одна статья( цитируемая в Pubmed) по скринингу( еще в 90-е годы), и там разбирался скорее факт необходимости скрининга и клиника врожденного гипотироза, не не вопросы оптимизации сроков лечения. Частота, указанная в статье, скорее всего, завышенная- в начале все находили больше, чем реально присутствует.
Am J Med Genet. 1992 Sep 1;44(1):57-60. Related Articles, Links


Congenital anomalies concomitant with persistent primary congenital hypothyroidism.

Siebner R, Merlob P, Kaiserman I, Sack J.

Department of Paediatrics, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel.

The Israeli national neonatal screening program for congenital hypothyroidism (CH) was initiated in May 1978. The overall incidence of persistent primary congenital hypothyroidism (PPCH) during the first 10 years of screening was 1:2,950 live births. The purpose of this study was to ascertain the incidence of congenital extrathyroid anomalies (ETAs) among the infants with PPCH and to compare it with the Israeli Birth Defect Monitoring System data. Among 243 PPCH infants on whom adequate data were available, 38 infants (15.6%) had associated congenital anomalies. Fourteen infants had congenital cardiac anomalies (5.8%): VSD (n = 7), PDA (n = 3), PS (n = 2), one mitral insufficiency, and one congenital atrial flutter. Eight children (3.3%) had congenital dislocation of the hip; their M:F ratio was 3:5 similar to the M:F ratio in CH (unlike the ratio in the general population). Some additional anomalies were considerably more common than in the general population. It is reasonable to assume that teratogenic effects active during organogenesis may affect simultaneously many organs, including the developing thyroid, causing a relatively high percentage of CH infants with congenital ETA.
Скрининг делается обязательно.Но,насколько я понимаю,гипотиреоз не всегда проявляется клинически в первые дни жизни.Для этого и нужен скрининг.А вот,если подозрение врзникло на основе осмотра ребенка,что же я буду ждать результатов скрининга,когда могу завтра иметь и TSH ,иT3 ,иT4?Кстати ,у сына моих знакомых так и выявили гипотиреоз,по скринингу.До месячного возраста ничем не отличался от других младенцев,и желтухи,кстати,тоже не было.А был один,который в возрасте 10 часов(при первом осмотре-он ночью родился)выглядел подозрительно.Результаты были через день.И домой он был выписан и с диагнозом,и с лечением.
dr.Ira

100% и однозначно. как говорит кукла - Жириновский, для того и скрининг, чтобы не пропустить гипотироз- и еще 120% -нее, что он ( гипотироз неонатальный ) зачастую не выявляется клинически .
Но нас огорчило сообщение, что результаты скрининга станут известными в Израиле через месяц- это ведь очень плохо( оснований огорчаться за себя у нас еще больше, у нас срок не меньше, но хочется верить что где-то лучше).
В схеме. предложенной Алоном фраза- "УЗНАТЬ результаты скрининга,. Разумеется, я более чем не против повторения ТТГ ( против исследования Т3 при подозрении на гиоптироз, но это детали), но разве педиатров Израиля устраивает получение результатов скрининга через месяц- или мы чего-то не поняли?Кстати, а скрининг ведется только на первичный гипотироз ( ТТГ ) или же на вторичный тоже ( ТТГ + св. Т4)?

100% и однозначно. как говорит кукла - Жириновский, для того и скрининг, чтобы не пропустить гипотироз- и еще 120% -нее, что он ( гипотироз неонатальный ) зачастую не выявляется клинически .
Но нас огорчило сообщение, что результаты скрининга станут известными в Израиле через месяц- это ведь очень плохо( оснований огорчаться за себя у нас еще больше, у нас срок не меньше, но хочется верить что где-то лучше).
В схеме. предложенной Алоном фраза- "УЗНАТЬ результаты скрининга,. Разумеется, я более чем не против повторения ТТГ ( против исследования Т3 при подозрении на гиоптироз, но это детали), но разве педиатров Израиля устраивает получение результатов скрининга через месяц- или мы чего-то не поняли?Кстати, а скрининг ведется только на первичный гипотироз ( ТТГ ) или же на вторичный тоже ( ТТГ + св. Т4)?
Насколько я помню,через месяц.И то не мне,а в детскую консультацию(это у нас отдельная служба,государственная)и только ,если результат положительный.Здоровые дети наблюдаются в детских консультациях(до 3х лет),а ко мне в больничную кассу(что-то вроде поликлиники )приходят,когда заболевают.Такая система.В д.к. есть медсестра ,врач раз в месяц,но ребенка смотрит не каждый раз.Прививки в д.к,а вот с температурой после прививок -ко мне.Скрининг,насколько я знаю,только на первичный.Можно,конечно позвонить и выяснить,но это такая долгая песня,что проще повторить анализ,если есть подозрения.
dr.Ira

Понятно, что родители здоровых детей не получают извещений( норма и есть норма). А вот получение родителями больных детей ( или подозрительных на гипотироз) извещения через месяц, увы, плохо. Оптимальным было бы начало лечения не позднее 10 дня дня постнатальной жизни.
Разумеется, судьба "скрининговых" детей не сравнима с судьбой "доскрининговых", но в Москве, по данным проф.Э.П. Касаткиной, лишь одна скрининговая 7 -летняя девочка имеет IQ 140( начало лечения на 8 день постнатальной жизни),большинство - около 90, и , увы, немалая часть - ниже 90...Прямая зависимость между временем начала леченеия и IQ

Могу Вас успокоить - скрининг в Израиле работает вполне нормально и, насколько я помню, включает в себя и TSH и FreeT4. Dr.Ira просто не первый адресат для получения его результатов (это не ее функция).
В отношении зависимости от времени начала лечения и, грубо говоря, "степени кретинизма" тут все ясно, если я не ошибаюсь, для случаев, когда лечение начинается после 4 недель жизни ( а начало лечения до 4- х недель считается нормальным). А вот в остальном, при своевременном начале лечения, с ясностью есть проблемы, т.е. равенство IQ со здоровыми остается, по-видимому, и в этом случае под вопросом.Тут вы поправите меня, если я не прав.
В отношении "израильского протокола" доктора Иры - забудьте и читайте новые рекомендации ААР - там все довольно ясно написано.
Между прочим, детская консультация, о которой пишет доктор Ира, в Израиле называется "Типат халав", что означает "Капля молока" :)

"Тут вы поправите меня, если я не прав" - не поправлю, потому что слишком много вводных- тяжесть гипотироза к моменту рождения( коррелирует с уровнем св. Т4 - а его не все страны смотрят), время\ адекватность дозы назначенного тироксина, тщательность контроля в будущем, тщательность соблюдения режима в будущем, регион проживания( иододефицит), социоэкономический статус семьи и пр.

Так что я действительно не знаю, будет ли значимое преимущество для большинства, если лечение будет не позднее 15 дня( Англия) или же приемлем 21 день, или 30 дней...Речь, разумеется, о доношенных.
И, уж кстати о "капле молока" - удивительно, но не анализируется в публикациях факт грудного ( в молоке мамы есть тироксин) \ искусственного вскармливания - имеет ли это значение для врожденного гипотироза( встарь считали, что имеет).
Кроме того, нужны большие усилия по сбору данных обо всех детях-т.е нужны государственные регистры с учетом перчисленных ( и. наверно, забытых еще факторов).

Кстати -

Joanne F. Rovet
Children With Congenital Hypothyroidism and Their Siblings: Do They Really Differ?
Pediatrics 2005; 115: e52-e57.
------------------------------
Abstract

Objective. Although favorable outcome is typically described in follow-up studies of children with congenital hypothyroidism (CH) identified by newborn screening, IQ reductions and persistent cognitive deficits are still reported. These findings are accounted for by disease and treatment variables as well as methodologic factors including choice of comparison group. Although siblings are ideal because they control for genetic and environmental influences, by definition they have different ages when tested, which can also introduce bias. Because we followed children with CH and their siblings over an extended period of time, there were a number of occasions when both groups were tested at the same age. The purpose of this study was to compare the results of children with CH and their unaffected siblings at the same age and with the same test.

Methods. The sample consisted of 42 children with CH detected between 1975 and 1985 and their 42 siblings, all of whom were tested with the McCarthy or Wechsler Intelligence Scale for Children—Revised (WISC-R) intelligence tests. Nineteen pairs of children were evaluated at 6 years with the McCarthy, and 30 pairs of children were evaluated at 7 or 9 years with the WISC-R. Recorded for children with CH were disease etiology, bone age and thyroxine levels at diagnosis, age at onset of treatment, and starting dosage of levothyroxine.

Results. Paired t tests revealed that the CH group scored lower than siblings by 8.1 IQ points on the McCarthy and 6.2 points on the WISC-R. Factors contributing to the size of the CH-sibling IQ difference were (1) the etiology of hypothyroidism, reflecting the larger differences by those with athyreosis or an ectopic gland than dyshormonogenesis, and (2) the starting dosage of levothyroxine, with those initially treated with 8.2 µg/kg per day having smaller CH-sibling differences than those given lower starting doses. There were no effects of bone age, thyroxine levels at diagnosis, or age at treatment onset.

Conclusion. Children with CH treated early in life due to newborn screening may have reduced IQ relative to siblings.

Могу Вас успокоить - скрининг в Израиле работает вполне нормально и, насколько я помню, включает в себя и TSH и FreeT4.
Я правильно поняла - помимо исследования ТТГ, в скрининг включено и определение св. Т4? Интересно, сколько же в таком случае закладывается в бюджете Израиля денег на проведение скрининга... Здесь правомерен вопрос - а оценивается ли разумность таких затрат, если лечение все равно начинается поздно?

Здесь правомерен вопрос - а оценивается ли разумность таких затрат, если лечение все равно начинается поздно?
Мне о случаях позднего начала лечения не известно.

Был в Севилье Мерк - симпозиум Brain & Thyroid - уж года 4 как .
Вынесла я оттуда твердое кулуарное соображение, что цифра в 10-14 дней называется как медиана старта лечения в большинстве докладов.
И только разговраривая с Алоном и Ирой и просматривая ссылки, поняла, что нет сравнений ( а как их провести ? ) между теми, кого начали лечить на 8 день и теми, кого начали лечить на злополучный 30-й.
Маленькие выборки в целом очень благополучны, по большим я уже писала.Конечно, идея сравнения с сибсами. приведенная Алоном, хороша. но там смущает уж очень старые данные по скринингу-а когда в ту пору лечение начинали ? Сколько шел ре-тест?
Есть еще любопытный нюанс.
Абсорбция тироксина тормозится при принятии его молоком, и были попытки давать растворимый тироксин, были споры о больших и " обычных" стартовых дозах.Конечно, основная идея- был бы ТТГ всегда нормальным..

Типовая благополучная публикация..
J Pediatr. 2004 Jun;144(6):747-52. Related Articles, Links


Comment in:
J Pediatr. 2004 Jun;144(6):698-700.

Cognition and behavior at school entry in children with congenital hypothyroidism treated early with high-dose levothyroxine.

Simoneau-Roy J, Marti S, Deal C, Huot C, Robaey P, Van Vliet G.

Endocrinology Service, Sainte-Justine Hospital Research Center, Montreal, Quebec, Canada.

OBJECTIVE: To document cognition and behavior at school entry in these patients.Study design Eighteen children with congenital hypothyroidism (CH; 9 severe and 9 moderate, based on a surface of the knee epiphyses at diagnosis<or >or=0.05 cm(2)) treated from a median of 14 days with a median of 12.0 microg/kg per day of levothyroxine were evaluated at 5 years, 9 months, with the McCarthy Scale and the Questionnaire for Evaluation of Social Behavior, as were 40 control children. RESULTS: The global IQs at 5 years, 9 months, were similar: medians (range) were 102 (87 to 133), 102 (84 to 135), and 115 (88 to 136) (not significant) for severe CH, moderate CH, and control children, respectively. The behavioral scores of CH children were within the normal range. However, the number of times when plasma TSH was >6.0 mIU/L during treatment was correlated positively with anxiety (P=.02) and inattention (P=.05), whereas the number of times TSH was <0.8 mIU/L was correlated with lower verbal scores (P=.05). CONCLUSIONS: Children with severe CH treated early with a high dose of levothyroxine have normal global development and behavior at school entry.

Но теперь специально буду отслеживать данные по старту терапии, кто же раньше всех начинает лечить, и неужели действительно эти две недели первого месяца не столь важны...

Остается только пожалеть, что мы редко обсуждаем здесь подобные вещи.Это было бы интереснее, наверное.

Это очень важно, благодаря этому разговору появились новые идеи.Я попробую предложить организовать обзор с акцентом на сроки начала терапии( т.е 7-30 день) и провести метаанализ ( насколько это возможно).Очевидная логика- чем раньше лечим, тем лучше может не получить подтвержения из-за множества привходящих моментов( мы их разбирали ).Но все равно непонятно- если мы проводим забор на 3-5 день, если методика быстрая. если телефон есть - по каким соображениям создается очередь из проб ( ведь ответ через месяц значит отлеживание проб в очереди ).Я не видела рассчетов, доказавших. что этими двумя- тремя неделями можно пренебречь. М.б.. Григорий Анатольевич что-то встречал ?

Это очень важно, благодаря этому разговору появились новые идеи.Я попробую предложить организовать обзор с акцентом на сроки начала терапии( т.е 7-30 день) и провести метаанализ ( насколько это возможно).Очевидная логика- чем раньше лечим, тем лучше может не получить подтвержения из-за множества привходящих моментов( мы их разбирали ).Но все равно непонятно- если мы проводим забор на 3-5 день, если методика быстрая. если телефон есть - по каким соображениям создается очередь из проб ( ведь ответ через месяц значит отлеживание проб в очереди ).Я не видела рассчетов, доказавших. что этими двумя- тремя неделями можно пренебречь. М.б.. Григорий Анатольевич что-то встречал ?
Галина Афанасьевна, когда я была на цикле у Э.П. Касаткиной в 2001 г., у нее была аспирантка, которая под ее руководством писала работу - как раз по теме... Оценивала состояние здоровья и интеллектуального развития детей с вр. гипоитиреозом в зависимости от начала терапии.

Может, сюда переместимся? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Меня правда очень интересует - как у других это выглядит практически...

Вот этой -то аспирантки данные я и приводила - о девочке с IQ 140.Но всей работы не видела- и использованных методов анализа в ней тоже не знаю..Насколько я понимаю, сравнивались доскрининговые- т.е диагноз по клинике к концу года, и скрининговые- месяц\ два\ две недели после прожения ( но не внутри группы - 2 недели vs 1 месяц- мало данных )

Может, сюда переместимся? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Меня правда очень интересует - как у других это выглядит практически...
Детали обещаю уточнить на днях.

Сейчас созвонился с минздравом - о результатах скрининга сообщают в возрасте 5-6 дней.

Ну вот уже жить легче...Зато теперь появились рекордные сроки. Если забор крови проводится на 3-5 день, то сообщение о необходимости ре-теста \ начале лечения на 5 день трудно выполнимы, хотя, если заведомо скрининг отнесен на 3 день ( выписка на 4-ый), то вполне реален.
У нас же проблем больше- дороги и .....

Уважаемые коллеги,я самоустраняюсь от дискуссии.Я всего лишь участковый педиатр.У меня "на участке"около 1000 детей,среди них один или два были с врожденным гипотиреозом,и то,они уже достаточно взрослые.Наблюдает их по этому поводу эндокринолог,я только делаю анализы(иногда,когда они не забывают приходить и напоминать о себе)и выписываю Eltroxin.Поэтому ценной информации дать не могу.
С ув.dr.Ira

Хотела отдать зеленый шар Алону, кончились на сегодня... :)
Вот это оперативность! Супер!

Ну вот уже жить легче...Зато теперь появились рекордные сроки. Если забор крови проводится на 3-5 день, то сообщение о необходимости ре-теста \ начале лечения на 5 день трудно выполнимы, хотя, если заведомо скрининг отнесен на 3 день ( выписка на 4-ый), то вполне реален.
У нас же проблем больше- дороги и .....
Доношенные здоровые новорожденные, родившиеся естественным путем, выписываются в Израиле из роддома обычно в возрасте 48 часов(плюс-минус),конечно, если это не приходится на вечер после 18 или ночь. После кесарева - на 5-е сутки жизни. Забор крови на скрининг проводится в возрасте примерно 48 часов, на третьи сутки жизни ребенка - кровь в лаборатории (лаборатория располагается в больнице Тель-а-Шомер в Тель Авиве).Дальше двое-трое суток и факс о не нормальных результатах скрининга уходит по инстанциям. Не думаю, что лечения начинается мгновенно, но, вероятно, в возрасте 7-10 дней.
Кстати, я ошибся. Определют TSH и Total T4. Свободный определяют только у непрошедших скрининг.
Конечно, в России с ее просторами трудно организовать быструю доставку проб и т.д. А Израиль -страна маленькая, даже - очень маленькая.

Доношенные здоровые новорожденные, родившиеся естественным путем, выписываются в Израиле из роддома обычно в возрасте 48 часов(плюс-минус),конечно, если это не приходится на вечер после 18 или ночь. После кесарева - на 5-е сутки жизни. Забор крови на скрининг проводится в возрасте примерно 48 часов, на третьи сутки жизни ребенка - кровь в лаборатории (лаборатория располагается в больнице Тель-а-Шомер в Тель Авиве).Дальше двое-трое суток и факс о не нормальных результатах скрининга уходит по инстанциям. Не думаю, что лечения начинается мгновенно, но, вероятно, в возрасте 7-10 дней.
Кстати, я ошибся. Определют TSH и Total T4. Свободный определяют только у непрошедших скрининг.
Конечно, в России с ее просторами трудно организовать быструю доставку проб и т.д. А Израиль -страна маленькая, даже - очень маленькая.
Thanks,Alon.

48 часов- есть некие проблемы, заведомо в скрининге будет больше ложноположительных ( этот вопрос обсуждался), но приемлемо( м.б.. дешевле выписать на день раньше, чем скрининговать на 3 день ) . По этому поводу дебаты были ох какие большие...

48 часов- есть некие проблемы, заведомо в скрининге будет больше ложноположительных .
Это известно.
Мое личное ощущение, что основные ложноположительные приходятся на недоношенных.
А еще один день в больнице...Это просто не возможно.
Тут вспомнился мне старый анекдот.В еще советские времена встречаются два директора заводов, производящих примерно одинаковое количество телевизоров, - японец и русский . Японец говорит: " У меня на заводе работает девять человек. А у тебя?".Русский замялся и ответил: "А у меня - десять".
Потом русский идет домой и думает:" Что будет если японец узнает, что у нас на заводе не десять, а десять тысяч человек работает?", а японец тоже идет домой и думает: "Зачем ему десятый?"

У кого есть полный текст?
Был бы признателен!

PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004, pp. 1741-1742 (doi:10.1542/peds.2004-1426) Bilirubin the Beneficent

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
------------------------------------------
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Bilirubin the beneficent
Pediatrics, Dec, 2004 by Antony McDonagh
To the Editor.--

I wish to add a few corrections and comments to the recent timely review by Sedlak and Snyder on bilirubin, (1) the born-again benignant pigment.


1. It is not true that bilirubin formation is restricted to mammals. This is an obsolete, but frequently repeated, hypothesis that flies in the face of scientific evidence. Bilirubin and its conjugates occur in many noninammals, although they may not be the principle bile pigments excreted in bile. (2) For example, conjugates of bilirubin are excreted in bile in many fish species, and jaundice in fish is not unknown. (3) Bilirubin conjugates are also present in bile of embryonic and adult chickens, (4) and the observation in 1886 by Minkowski and Naunyn (5) that arsine poisoning produced marked jaundice in normal but not hepatectomized geese was a key obsmwation in the elucidation of the physiologic pathway of heme catabolism and the role of the reticuloendothelial system. Similarly, observations on the biosynthesis of bilirubin in ducks were important in elucidating bilirubin-formation pathways in humans. (6) Bilirubin pigments also occur in alligators, snakes, and turtles, (2) and a biliverdin reductase with substantial sequence homology to the human enzyme is present even in the lowly unicellular cyanobacterium Synechocystis. (7) Therefore, the hoary idea that bilirubin occurs uniquely in mammalss is unfounded and should be laid to rest. The puzzle is not so much why mammals make bilirubin but rather why biliverdin reductase evolved and why many animals do without it.

2. Similarly, it is not true that the principle isomer of bilirubin formed in the fetus is bilirubin IX[beta] rather than the IX[alpha] isomer produced postnatally. (1,8) This notion seems to have evolved from an incorrect interpretation of observations that the pre dominant isomer of bilirubin in meconinm and fetal bile is IX[beta]. (9,10) However, the IX[beta] isomer in fetal bile is probably but a small residual fraction of the total amount of bile pigment produced, most of which is the IX[alpha] isomer. The IX[alpha] isomer, being relatively lipophilic, does not accumulate because of its easy egress across the placenta. (9,11) In contrast, the less lipophilic IX[beta] isomer is less likely to diffuse across the placenta but can be excreted relatively easily in bile without the need fur hepatic conjugation. (1,2) Therefore, the fact that the IX[beta] isomer is the principle isomer in fetal bile does not indicate that it is the major isomer made in the fetus. Similarly, the presence of an IX[beta]-specific reductase in the fetus does not mean that the IX[alpha]-specific enzyme is not present or unimportant. Quite the contrary. The IX[alpha]-specific reductase is probably essential, because it facilitates transplacental excretion of bile pigment produced by heme cleavage during fetal life. There is no evidence that heme oxygenase is any less regioselective for the [alpha] bridge of heme in the fetus than it is in adults, where small amounts of the IX[beta] isomer are also reportedly formed. (13,14)

3. Because biliverdin reduction occurs in nonmammals and non-placental mammals and a biliverdin reductase is present in Synechocystis, it is reasonable to assume that biliverdin reductases did not evolve solely to facilitate disposal of bilirubin across the placenta. However, that should not be interpreted to indicate that reduction is unimportant for fetal disposal of bile pigments in mammals. There is much experimental evidence in primates, guinea pigs, and rats that bilirubin IX[alpha] readily crosses the placenta and that reduction of biliverdin to unconjugated bilirubin really does facilitate fetal bile pigment disposal. (11) Striking evidence for bidirectional flux of bilirubin across the placenta comes from the Gunn rat animal model, in which there is a recessive genetic defect in bilirubin conjugation. Heterozygous pups born 10 homozygous jaundiced mothers are icteric at birth but quickly lose their yellow pigmentation. In contrast, humozygous pups born to heterozygous nonjaundiced mothers are anicteric at birth but become jaundiced shortly thereafter. Early reports that bilirubin does not cross the placenta in the rat (15) are not reliable, because they depended on the use of impure radioactive bilirubin prepared by a defective technique, (16) which similarly has led to conflicting results in more recent investigations. (17,18)

4. Although it is true that bilirubin is ]ipophilic, it is hardly correct to describe it as lipid soluble. Just try dissolving some in olive oil. As Brodersen (19) showed, bilirubin does trot dissolve to any significant extent in olive oil or classical lipids. Nevertheless, it does partition readily from aqueous solution to olive oil or octanol. (20)

5. Recycling of bilirubin by biliverdin redoctase reduction of biliverdin is an old idea, It would be significant only if biliverdin is a major product of the reaction of bilirubin with reactive oxygen species. Although formation of soiue biliverdin has been noted under certain conditions, (8) there is much evidence that biliverdin is not formed stoichiometrically and is generally not a major product of the reaction of bilirubin with oxyradicals, dioxygen, or singlet oxygen. The importance of the proposed mechanism in vivo, therefore, must remain speculative. Furthermore, there are other plausible chemical mechanisms for regenerating bilirubin after it intercepts radical reactions that do not require biliverdin reductase reduction. For example, bilirubin undergoes oxygen-dependent free-radical reactions in water at pH 7.4 to 9.0, in which the pigment is regenerated without the intermediacy of biliverdin or enzyme. (21)

6. As known for half a century, bilirubin is a potent antioxidant. However, evidence for its beneficial effects on human health, (1) copious though it may be, remains fuzzy. It is surprising that so few studies have been done in Gunn rats. These animals permit comparative studies on icteric and anicteric littermates differing only in their glucuronosyl transferase (UGT1A1) activities and burden of unconjngated bilirubin. Although rats may be unreliable models for humans, experiments in Gunn rats might provide decisive or quantitative answers to some of the currently unresolved questions on the beneficial effects of bilirubin. Anybody wishing to obtain breeder pairs for starting their own research colony can contact me.

7. Finally, although the antioxidant activity of bilirubin has been known for over half a centurv, credit for the first suggestion that bilirubin might be beneficial should perhaps go to Najib-Farah, (22) who postulated in 1937, albeit for curious reasons, that the pigment forms part of a protective mechanism designed to overcome infection. Even by that date, however, the (probably ineffectual) use of bilirubin in traditional Asian medicines had become well established. (23)

ANTONY McDONAGH, PHD

Division of Gastroenterology

University of California