Просмотр полной версии : Эмболический (?) инсульт и гепарин

Клиническая ситуация: Больная, 72 г. Артериальная гипертония, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе. Антикоагулянтной терапии не получала. Поступает с правосторонним гемипарезом, нарушением речи. В сознании, адекватная, дышит, гемодинамически стабильная. Синусовый ритм, 60 в мин, АД 160/100 мм рт. ст.

Чтобы ближе к жизни: КТ и МРТ недоступно.

Тактика: Нужна ли антикоагулянтная терапия в остром периоде? В каком виде?

Клиническая ситуация: Больная, 72 г. Артериальная гипертония, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе. Антикоагулянтной терапии не получала. Поступает с правосторонним гемипарезом, нарушением речи. В сознании, адекватная, дышит, гемодинамически стабильная. Синусовый ритм, 60 в мин, АД 160/100 мм рт. ст.

Чтобы ближе к жизни: КТ и МРТ недоступно.

Тактика: Нужна ли антикоагулянтная терапия в остром периоде? В каком виде?
А как со свертыванием дела обстоят? В смысле, лабораторные данные.

Как часто пароксизмы мерцания пресердий? М.б. варфарин для постоянного приема.

Клиническая ситуация: Больная, 72 г. Артериальная гипертония, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе. Антикоагулянтной терапии не получала. Поступает с правосторонним гемипарезом, нарушением речи. В сознании, адекватная, дышит, гемодинамически стабильная. Синусовый ритм, 60 в мин, АД 160/100 мм рт. ст.

Чтобы ближе к жизни: КТ и МРТ недоступно.

Тактика: Нужна ли антикоагулянтная терапия в остром периоде? В каком виде?
НМГ в профилактических дозах назначил бы. Далее, не зная броду, не суйся в воду.

НМГ в профилактических дозах назначил бы. Далее, не зная броду, не суйся в воду.
Спасибо. В профилактических -- имеете в виду для профилактики ТЭЛА?

А если знать воду? Допустим, при КТ -- крови нет. Давать ли полную антикоагуляцию?

Ситуация реальная, но на тактику все равно повлиять мне не удалость. Больная, родственница моих друзей, лежит в одной из московских клиник (кстати, там и кафедра есть). Но от гепарина врачи напрочь отказались (хотя мы предлагали купить) -- они с ТЭЛА борются эластическими бинтами.

Спасибо. В профилактических -- имеете в виду для профилактики ТЭЛА?

А если знать воду? Допустим, при КТ -- крови нет. Давать ли полную антикоагуляцию?

Ситуация реальная, но на тактику все равно повлиять мне не удалость. Больная, родственница моих друзей, лежит в одной из московских клиник (кстати, там и кафедра есть). Но от гепарина врачи напрочь отказались (хотя мы предлагали купить) -- они с ТЭЛА борются эластическими бинтами.

Уважаемый Артемий!
Доказательств положительного влияния гепарина в острой стадии инфаркта мозга, пусть даже и тромбоэмболического генеза нет. Поэтому смысла его вводить, кроме как для профилактики ТЭЛА не имеет.
Тем более, что времени с инфаркта мозга видимо, прошло уже много :( .

Кстати, в какой больнице лежит Ваша знакомая?

Антикоагуляция показана безусловно. При этом когда именно начинать гепарин и варфарин во многом решение эксперта, так как нет никаких доказательных данных.

Предлагаю свой подход

Инсульт скорее всего эмболический, но давайте все-таки располагать данными КТ.

1. При наличии большого острого инфаркта существует вероятность геморрагической трансформации в остром периоде. Кроме этого скорее всего тот тромб, который был в LA, уже выскочил. Если есть возможность TEE, то я бы его сделал для того, чтобы выяснить есть ли еще тромбы в LA. Если исследование недоступно, то можно органичиться простой TTE, при этом можно зафиксирова клот в LV. Обнаружение тромба будет будет снижать порог назначения антикоагулянтов.
2. Осмотр КТ для оченки размеров очага, признаков геморрагической трансформации, степени зрелости. В этом я не полагался бы только на свои знания - рекомендую спросить невролога, который смотрит такие сканы по 20 в день. Если доступно, может быть имеет смысл назначить МРТ.
3. Назначение гепарина вв (именно гепарина а не НМГ) при большом очаге скорее всего должно происходить на 3-4 сутки одновременно с назначением варфарина.
4. Контроль артериального давления с целью 120,80 начиная с 3 суток после события. Скорее всего в комплект терапии должен входить препарат (рамиприл или периндоприл). Назначение статинов (дискутабельно) и аспирина.
5. В плане обследования - TTE, TEE, допплеровское исследование сосудов шеи. МРТ (А) возможно, но не обязательно, все-таки вероятности васкулита в данном случае крайте низка.
6. Конечно профилактика DVT (в данном случае варфарин будет нормально), стресс язв (фамотидин, омепразол), оценка интактности глотательного рефлекса и решение вопроса о постановке зонда, физиотерапия ежедневно для поддержания диапазона движения, ухрд за кожей для профилактики пролежней

Recommendations
1. Patients with acute ischemic stroke presenting
within 48 hours of symptom onset should be given
aspirin (160 to 325 mg/day) to reduce stroke mortality
and decrease morbidity, provided contraindications
such as allergy and gastrointestinal
bleeding are absent, and the patient has or will
not be treated with recombinant tissue-type plasminogen
activator (Grade A). The data are insufficient
at this time to recommend the use of any
other platelet antiaggregant in the setting of
acute ischemic stroke.

2. Subcutaneous unfractionated heparin, LMW
heparins, and heparinoids may be considered for
DVT prophylaxis in at-risk patients with acute
ischemic stroke, recognizing that nonpharmacologic
treatments for DVT prevention also exist
(Grade A). A benefit in reducing the incidence of
PE has not been demonstrated. The relative benefits
of these agents must be weighed against the
risk of systemic and intracerebral hemorrhage.

3. Although there is some evidence that fixeddose,
subcutaneous, unfractionated heparin reduces
early recurrent ischemic stroke, this benefit
is negated by a concomitant increase in the occurrence
of hemorrhage. Therefore, use of subcutaneous
unfractionated heparin is not recommended
for decreasing the risk of death or stroke-related
morbidity or for preventing early stroke recurrence
(Grade A).

4A. Dose-adjusted, unfractionated heparin is not
recommended for reducing morbidity, mortality,
or early recurrent stroke in patients with acute
stroke (i.e., in the first 48 hours) because the
evidence indicates it is not efficacious and may
be associated with increased bleeding complications
(Grade B).

4B. High-dose LMW heparin/heparinoids have not
been associated with either benefit or harm in reducing
morbidity, mortality, or early recurrent
stroke in patients with acute stroke and are, therefore,
not recommended for these goals (Grade A).

5. IV, unfractionated heparin or high-dose LMW
heparin/heparinoids are not recommended for any
specific subgroup of patients with acute ischemic
stroke that is based on any presumed stroke mechanism
or location (e.g., cardioembolic, large vessel
atherosclerotic, vertebrobasilar, or “progressing”
stroke) because data are insufficient (Grade U).
Although the LMW heparin, dalteparin, at high
doses may be efficacious in patients with atrial
fibrillation, it is not more efficacious than aspirin
in this setting. Because aspirin is easier to administer,
it, rather than dalteparin, is recommended
for the various stroke subgroups (Grade A).

Полностью: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кроме этого скорее всего тот тромб, который был в LA, уже выскочил. Если есть возможность TEE, то я бы его сделал для того, чтобы выяснить есть ли еще тромбы в LA. Если исследование недоступно, то можно органичиться простой TTE, при этом можно зафиксирова клот в LV. Обнаружение тромба будет будет снижать порог назначения антикоагулянтов.


Уважаемый Александр, а что такое LA, TEE, TTE, ?
А то опять с сокращениями сложно разобраться.
:)
Спасибо!

TT-transthoracic,TE- transesophageal, L-left...

TEE transesophagial echo
TTE tranthoracic echo
LA left atrium
LV left ventricle