Просмотр полной версии : Вопрос о тактике стентирования коронарных артерий

Уважаемые доктора!
Давно меня интересует вопрос: правильна ли тактика одномоментного стентирования двух магистральных артерий при их гемодинамически-значимом поражении? (например огибающей и передней нисходящей артерии). Как это соотносится с рекомендациями?
Так я неоднократно сталкивалась с разными подходами к этим вопросам - одни стентируют одновременно (что иногда не очень хорошо заканчивалось), другие стентируют сначала, например, более пораженную артерию или инфаркт-связанную, а потом уже через месяц вторую (коллеги, стажировавшиеся в Германии рассказывали что там делают так же). С моей точки зрения второй подход поэтапного стентирования более оправдан. Хотелось бы услышать точку зрения интервенционных кардиологов.

Давайте для начала определимся о какой ситуации идет речь - об острой (ИМ) или о плановой?

Давайте для начала определимся о какой ситуации идет речь - об острой (ИМ) или о плановой?

плановая ситуация.

В плановой ситуации имеет смысл делать все одномоментно, если, конечно, нет явных показаний к АКШ.

В плановой ситуации имеет смысл делать все одномоментно, если, конечно, нет явных показаний к АКШ.а отражен ли этот момент в рекомендациях??
Просто в Германии стентируют одну артерию, отпускают пациента, смотрят как он переносит антиаггреганты, а потом в плановом порядке через некоторое время стентируют вторую артерию (все со слов коллеги). Хотелось бы знать на что опираются в обоих случаях интревенционные доктора.

При плановой ситуации такое вполне возможно. При экстренной - крайне нежелательно.

При плановой ситуации такое вполне возможно. При экстренной - крайне нежелательно.

проясните почему, пожалуйста (я про экстренную ситуацию)

При экстренной ситуации принято стентировать только инфаркт-связанную артерию для того, чтобы понизить риски, связанные с ангиопластикой (тромбоз еще одной артерии м. б. фатальным), облегчить работу кардиореаниматологов (скорейший перевод обратно в блок). Наверное, есть и другие соображения, коллеги помогут. Варианты планового этапного стентирования, наверное возможны, но мне сложно сказать, когда это нужно.

При экстренной ситуации принято стентировать только инфаркт-связанную артерию...

Я бы еще добавил, что максимально возможная полная реваскуляризация показана при ИМ, осложненном кардиогенным шоком. В подобных случаях рекомендовано "открывать" все, что можно "открыть".

Относительно этапности планового стентирования коронарных артерий:

Переносимость антитромбоцитарных препаратов оценивается до первого вмешательства, т.к. в плановой ситуации антитромбоцитарные препараты (АСК, тиенопиридины) назначаются за несколько дней до пластики.
Разбиение вмешательства на этапы необходимо, если во время первого вмешательства превышается доза введенного контрастного вещества, особенно у пациентов с повышенным риском развития контраст-индуцированной нефропатии.
То же касается и времени рентгеноскопии (лучевая нагрузка).
Есть основания полагать, что разбиение плановой пластики на этапы увеличит суммарную стоимость лечения.

правильна ли тактика одномоментного стентирования двух магистральных артерий при их гемодинамически-значимом поражении?

Тактика правильная, т.к. при равной безопасности одноэтапное вмешательство более комфортно для пациента (необходимость "второй операции" резонно психологически давит на пациента, так же как и осознание того, что в сердце осталось недолеченное поражение); при одном этапе снижается суммарная лучевая нагрузка, количество контраста, время флюороскопии и количество инструментов.

А что там делают в Германии, где конкретно, кому и почему, - это еще надо уточнить :) Результаты одномоментной пластики не хуже, деньги там считать умеют. ИМХО, или не до конца разобрались коллеги с показаниями, или существующая страховая система двумя подходами позволяет лучше заработать... :rolleyes:

Я бы еще добавил, что максимально возможная полная реваскуляризация показана при ИМ, осложненном кардиогенным шоком. В подобных случаях рекомендовано "открывать" все, что можно "открыть".

Относительно этапности планового стентирования коронарных артерий:

Переносимость антитромбоцитарных препаратов оценивается до первого вмешательства, т.к. в плановой ситуации антитромбоцитарные препараты (АСК, тиенопиридины) назначаются за несколько дней до пластики.
Разбиение вмешательства на этапы необходимо, если во время первого вмешательства превышается доза введенного контрастного вещества, особенно у пациентов с повышенным риском развития контраст-индуцированной нефропатии.
То же касается и времени рентгеноскопии (лучевая нагрузка).
Есть основания полагать, что разбиение плановой пластики на этапы увеличит суммарную стоимость лечения.

Понятно, спасибо. В моей небогатой практике перед стентированием тиенопиридины в нагрузочной дозе давали прямо "на столе", без возможности оценить их переносимость.

Тактика правильная, т.к. при равной безопасности одноэтапное вмешательство более комфортно для пациента (необходимость "второй операции" резонно психологически давит на пациента, так же как и осознание того, что в сердце осталось недолеченное поражение); при одном этапе снижается суммарная лучевая нагрузка, количество контраста, время флюороскопии и количество инструментов.

А что там делают в Германии, где конкретно, кому и почему, - это еще надо уточнить :) Результаты одномоментной пластики не хуже, деньги там считать умеют. ИМХО, или не до конца разобрались коллеги с показаниями, или существующая страховая система двумя подходами позволяет лучше заработать... :rolleyes:

По выделенному - меня тоже такая мысль посетила....

Понятно, спасибо. В моей небогатой практике перед стентированием тиенопиридины в нагрузочной дозе давали прямо "на столе", без возможности оценить их переносимость.

А речь точно идет о плановой ситуации? Если так, то почему? Для достижения целевого уровня ингибирования АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов необходимо время даже после 600 мг клопи. Кроме того, возможен неадекватный ответ на терапию антитромбоцитарными препаратами, но об этом на Форуме уже говорили ;). ИМХО, гораздо корректнее назначить adjunctive therapy заранее.

А речь точно идет о плановой ситуации? Если так, то почему? Для достижения целевого уровня ингибирования АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов необходимо время даже после 600 мг клопи. Кроме того, возможен неадекватный ответ на терапию антитромбоцитарными препаратами, но об этом на Форуме уже говорили ;). ИМХО, гораздо корректнее назначить adjunctive therapy заранее.

Да, речь точно идет о плановой ситуации. Пациент поступает в день процедуры и при выявлении показаний к стентированию при проведении КАГ сразу же на столе кормится клопидогрелем в нагрузочной дозе (часто это впервые в жизни он его пробует) ;)

А где можно почитать о неадекватном ответе на антитромбоцитарные препараты (если не сложно, подскажите)?

Что-то я отвлёкся от этой богатой темы. Конечно, в Германии не стентируют несколько стенозов в несколько этапов. Подобное относится только к ОИМ, либо к случаям с неопределённой жизнеспособностью миокарда. В этом случае, действительно стентируют симптом-связанную артерию, кровоснабжающую заведомо сохранную зону, а потом оценивают необходимость стентирования всего остального. Поздняя дача клопи, при плановом стентировании, представляется неоправданной. Мы назначаем клопи во время первичной консультации (после гастроскопии). В клинику больной поступает уже нагруженным. В клинике определяем аггрегацию (мы счастливые обладатели Verify Now) и корректируем терапию.

Что-то я отвлёкся от этой богатой темы. Конечно, в Германии не стентируют несколько стенозов в несколько этапов. Подобное относится только к ОИМ, либо к случаям с неопределённой жизнеспособностью миокарда. В этом случае, действительно стентируют симптом-связанную артерию, кровоснабжающую заведомо сохранную зону, а потом оценивают необходимость стентирования всего остального. Поздняя дача клопи, при плановом стентировании, представляется неоправданной. Мы назначаем клопи во время первичной консультации (после гастроскопии). В клинику больной поступает уже нагруженным. В клинике определяем аггрегацию (мы счастливые обладатели Verify Now) и корректируем терапию.

Это Вы делаете просто перед плановой коронарографией, когда еще не известно будет ли необходимость в стентировании или нет??

Это Вы делаете просто перед плановой коронарографией, когда еще не известно будет ли необходимость в стентировании или нет??

Это мы делаем перед плановой КАГ, после того, как КЛИНИЧЕСКИ решён вопрос о необходимости реваскуляризации. Ибо, необходимость реваскуляризации ДОЛЖНА быть решена ДО КАГ. Если реваскуляризация не нужна, то и, в большинстве случаев, КАГ делать не надо.

Это мы делаем перед плановой КАГ, после того, как КЛИНИЧЕСКИ решён вопрос о необходимости реваскуляризации. Ибо, необходимость реваскуляризации ДОЛЖНА быть решена ДО КАГ. Если реваскуляризация не нужна, то и, в большинстве случаев, КАГ делать не надо.

Да ладно, всё равно есть процент когда КАГ делается, а стентирование по ее результатам нет (микроваскулярная форма, вазоспазм, многососудистое поражение, гемодинамически незначимые стенозы выявленные по результатам КАГ не заканчиваются стентированием). ПОлучается, что клопидогрелем кормят пациентов на всякий случай?

Уважаемая Nastydoc!
Действительно, не все коронарографии заканчиваются стентированием. Напоминаю, что речь идёт о больных, НУЖДАЮЩИХСЯ, по клиническим данным, в плановой реваскуляризации. Т.е., это больные 3-4 ф.к. Этим больным клопи, по крайней мере, не вреден. Конверсия уменьшает травматичность процедуры, снижает вероятность осложнений со стороны места доступа, уменьшает длительность госпитализации и т.д. Преднагрузка тиенопиридинами позволяет существенно снизить количество госпитальных тромбозов. Позволю себе не цитировать литературные источники, т.к. они общеизвестны.
Отмечу, что многососудистое поражение не является противопоказанием к коронарной ангиопластике. НАСТОЯЩАЯ вазоспастическая стенокардия (Вы имеете в виду синдром Пр. - Мет.?) встречается довольно редко.
А что такое микроваскулярная форма? Если это Х-синдром (по одной из многочисленных теорий - поражение прекапиллярного русла)- то это вообще чрезвычайная редкость. Если просто поражение некрупных сосудов, то это, в большинстве случаев, стентируется.
Больные с незначимыми поражениями не должны попадать на коронарографию, т.к. они клинически не нуждаются в реваскуляризации.
Призываю Вас, перед словами "да ладно", использовать какие-либо формы обращения.

Уважаемый Сергей Александрович!Напоминаю, что речь идёт о больных, НУЖДАЮЩИХСЯ, по клиническим данным, в плановой реваскуляризации. Т.е., это больные 3-4 ф.к. Интересует вопрос - а как же больные с верифицированной ишемией миокарда инструментальными методами, но без-/малосимтомные? Нуждатся или нет??? Если их качество жизни не страдает.
Отмечу, что многососудистое поражение не является противопоказанием к коронарной ангиопластике.Но в большинстве случае оно является показанием к АКШ и такой больной нарявляется к кардиохирургу без стента НАСТОЯЩАЯ вазоспастическая стенокардия (Вы имеете в виду синдром Пр. - Мет.?) встречается довольно редко. согласна, но встречается же ;)
А что такое микроваскулярная форма? Если это Х-синдром (по одной из многочисленных теорий - поражение прекапиллярного русла)- то это вообще чрезвычайная редкость.Да, я имею в виду кардиальный синдром Х, конечно он редок, но даже за мою короткую практику он встречался несколько раз
Больные с незначимыми поражениями не должны попадать на коронарографию, т.к. они клинически не нуждаются в реваскуляризации.Но вопреки этому они попадают и в достаточном количестве
Призываю Вас, перед словами "да ладно", использовать какие-либо формы обращения.Это был крик души, если был понят не в той итонации, извините.


Вообще я создала тему для того чтобы понять, есть ли какие-то нормативные регламентирующие документы, руководства, которые бы несли в себе информацию о порядке действия хирурга во время стентирования. Я так понимаю, таких документов нет, и каждый действует на основании своего опыта и личного мнения. :ax:

Уважаемая Nastydoc! Здесь многократно велись дискуссии о реваскуляризации у больных со стабильной стенокардией. Думаю, что если мы с Вами начнем очередной виток, то общественность нас не поймет;). Поскольку цель Вашего топика - ознакомиться с нормативными документами, не буду оспаривать Ваши утверждения. Естественно, Российских рекомендаций, о порядке стентирования при многососудистом поражении, не существует. Мы руководствуемся рекомендациями Американского и Европейского обществ.
Необходимая полнота реваскуляризации, как правило, определяется по клиническим критериям и осуществляется в один этап. Решение об этапировании процедуры может определяться объемом и длительностью вмешательства, либо попыткой добиться клинического эффекта путем неполной анатомической или функциональной реваскуляризации, на основании имеющихся стресс-тестов. Имеющиеся рекомендации не регламентируют необходимость имплантации одного стента в одну сессию. В том числе и в Германии, строго придерживающейся европейских гайдов.
Прошу прощения за многословность.

Уважаемая Nastydoc! Здесь многократно велись дискуссии о реваскуляризации у больных со стабильной стенокардией. Думаю, что если мы с Вами начнем очередной виток, то общественность нас не поймет;). Поскольку цель Вашего топика - ознакомиться с нормативными документами, не буду оспаривать Ваши утверждения. Естественно, Российских рекомендаций, о порядке стентирования при многососудистом поражении, не существует. Мы руководствуемся рекомендациями Американского и Европейского обществ.
Необходимая полнота реваскуляризации, как правило, определяется по клиническим критериям и осуществляется в один этап. Решение об этапировании процедуры может определяться объемом и длительностью вмешательства, либо попыткой добиться клинического эффекта путем неполной анатомической или функциональной реваскуляризации, на основании имеющихся стресс-тестов. Имеющиеся рекомендации не регламентируют необходимость имплантации одного стента в одну сессию. В том числе и в Германии, строго придерживающейся европейских гайдов.
Прошу прощения за многословность.

Спасибо большое, Сергей Александрович за исчерпывающий ответ!:ax:

Пойду поищу ветки с дискуссиями о стабильной стенокардии и реваскуляризации ;)

Пойду поищу ветки с дискуссиями о стабильной стенокардии и реваскуляризации ;)
Уважаемая Nastydoc!
Подумал, вдруг Вам понравится вот этот документ: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемая Nastydoc!
Подумал, вдруг Вам понравится вот этот документ: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо Вам, Igor73! Изучу.

...А где можно почитать о неадекватном ответе на антитромбоцитарные препараты (если не сложно, подскажите)?


Прошу прощения за некоторую задержку. Вот что удалось накопать нехитрыми манипуляциями ;) (все статьи в официальном бесплатном доступе, ничьи авторские права не попраны):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - Общая часть

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - Применительно к стентированным пациентам

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - Очень близко к описанной Вами ситуации: ...The PRAGUE-8 study was a randomized multi-center open label clinical trial which compared the routine clopidogrel 600 mg pretreatment more than 6 hours before coronary angiography (group A) with the selective administration of clopidogrel 600 mg only for PCI patients in the catheterization laboratory, after the coronary angiography and just prior to PCI (group B) (ClinicalTrials.gov identifier NCT00432120). The inclusion criteria were: a planned elective coronary angiography for suspected or proven chronic stable coronary artery disease or medically fully stabilized acute coronary syndrome...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - небольшой обзор по взаимодействию с ингибиторами протонной помпы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - обзор.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - 14% японцев, которым планируется ЧКВ демонстрируют неадекватный ответ на клопи.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]=1&view=FitH - консенсусоподобный документ Польского Кардиологического Общества.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - один из механизмов неадекватного ответа - полиморфизм генов системы цитохрома P450 и рецепторов P2Y12.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - и еще один механизм.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - корреляция уровня резидуальной реактивности тромбоцитов с клиническими и ангиографическими исходами ЧКВ.

Кроме того, если Вас эта тема заинтересовала, поищите сами исследования RECLOSE и POPULAR.

Так же, этот вопрос достаточно детально обсуждался на этом Форуме. Поищите по Форуму.

Вот, что обратило на себя внимание:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо Вам большое, просто кладезь информации. Все изучу, ибо вопрос действительно интересует!