Просмотр полной версии : реваскуляризация и жезнеспособный миокард

4. Люди, объясните мне на пальцах как определять жизнеспособный миокард и как это влияет на принятие решения о реваскуляризации?

Делаем стресс-ЭхоКГ с добутамином: если имеется восстановление сократимости в зоне гипо- и акинезов на низких дозах - значит, миокард жизнеспособен, просто гибернирован вследствие гипоксии. В этом случае реваскуляризация показана.
А вот если тест отрицательный - реваскуляризация не принесет желаемого результата (в плане восстановления сократимости, т.к. рубцу исключительно все равно, что его кровоснабжает) и, значит, не показана.

Призвав на помощь всемогущий PudMed удалось выяснить следующее:
1. RCT по жизнеспособному миокарду и тактике ведения немного.
2. По данным исследования PARR-2 (J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12) принятие решения на основании PET не влияло на исходы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В исследование включались пациенты с ФВ<35%, подтвержденным ИМ и ИБС (КАГ). При этом были исключены те пациенты, которым однозначно была показана реваскуляризация.
Далее эти 430 пациентов были рандомизированы в группу РЕТ или стандартного выбора тактики. В зависимости от наличия жизнеспособного миокарда пациентам было рекомендовано или отложено проведение реваскуляризации.
Через 1 год наблюдения в группе РЕТ 30% пациентов достигли первичной конечной точки (ИМ, смерть или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии или ХСН) и это недостоверно отличалось от группы сравнения - 36% (relative risk 0.82, 95% confidence interval [CI] 0.59 to 1.14; p=0.16).
Авторы делают вывод об отсутствии влияния РЕТ-guided тактики на сердечно-сосудистые события.

Делаем стресс-ЭхоКГ с добутамином
Про добутамин написано здесь - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Авторы делали стресс-ЭхоКГ с добутамином и в зависимости от результатов поделили пациентов на "жизнеспособных" и "нежизнеспособных". Через 18 мес наблюдения у "жизнеспособных" все было хорошо: "Patients with >4 viable segments on DSE (group A, n=22) improved in LVEF at three months (from 27+/- 6% to 33+/- 7%, p=0.01), in NYHA functional class (from 3.2+/- 0.7 to 1.6+/-5, p , 0.01) and in CCS classification (from 2.9+/-0.3 to 1.2 +/- 0.4, p<0.01); in patients with <4 viable segments (group B, n = 40) LVEF and NYHA functional class
did not improve, whereas CCS classification improved significantly (from 3.0 +/-0.8 to 1.3 +/-0.5, p<0.01). A higher event rate was observed at long-term follow-up in group B versus group A (47% vs. 17%, p<0.05)."
Комментарии:
1. Группы были исходно не сопоставимы (например, в группе "жизнеспособных" было 59% Q-инфарктов, тогда как в группе "нежизнеспособных" - 90%.
2. Авторы не утруждают себя построением даже Cox regression hazard model.
3. В статье практически отсутствует информация по исходным характеристикам групп. А зачем? Чтоб потом были ненужные вопросы?
4. А почему 4 сегмента по данным стресс-ЭхоКГ, а не 3, 6 или 1?
5. От наличие "жизни" в исследовании тактика не зависела.
Итого: в работе не учтено ряд показателей, влияющих на исходы, таким образом влияние "жизнеспособности" на исходы может быть следствием других факторов, определяющих прогноз.
PS: Дизайн того же PARR-2 был практически идеален.

Анна Евгеньевна, где посмотреть данные о том, что стресс-ЭхоКГ с добутамином/ПЭТ/МРТ/сцинтиграфия миокарда меняют тактику реваскуляризации? Сходу мне найти не удалось.

Igor73 будет настроение загляните ко мне - скину много всего интересного по тактике ;)

Например, в рекомендациях ESC 2008 по STEMI в разделе "Assessment of myocardial viability"

Ну например есть вот такие гайдлайны [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] К ним имеется куча референсов.

кстати в тех же Штатах и много где в Европе изотопные методы (сцинтиграфия миокарда, а кое-где и ПЭТ)включены в МЭСы!
и не просто так!
просто изотопы дают больше информации, чем ЭхоКГ и не так зависять от специалиста!

Наиболее известным руководством по АКШ остаются гайды АСС/АНА 2004 года (с тех пор новых так и не выпустили, насколько я понимаю). Там четко прописано:

Class III
1.CABG is not recommended for patients with stable
angina who have 1- or 2-vessel disease not involving
significant proximal LAD stenosis, patients who have
mild symptoms that are unlikely due to myocardial
ischemia, or patients who have not received an ade-
quate trial of medical therapy and
a. have only a small area of viable myocardium
(Level of Evidence: B)
b. have no demonstrable ischemia on noninvasive
testing. (Level of Evidence: B)

и относительно пациентов со сниженной ФВ ЛЖ:
Class IIa
CABG may be performed in patients with poor LV
function with significant viable noncontracting,
revascularizable myocardium and without any of the
above anatomic patterns. (Level of Evidence: B)
Class III
CABG should not be performed in patients with poor
LV function without evidence of intermittent
ischemia and without evidence of significant revascu-
larizable viable myocardium. (Level of Evidence: B)

Люди, спасибо, огромное, пойду образовываться!