Просмотр полной версии : Доступ для КАГ

Коллеги, простите конечно. У нас лучевой доступ пока не распространен и возникают регулярные споры с кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию
Просвятите несмышленного, законны ли их требования. А от как-то не очень хочется по пустякам жарить "глазунью" над трубкой.:bb:

Коллеги, простите конечно. У нас лучевой доступ пока не распространен и возникают регулярные споры с кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию
Просвятите несмышленного, законны ли их требования. А от как-то не очень хочется по пустякам жарить "глазунью" над трубкой.:bb:

Уважаемый коллега, законов таких нет, и в каждой клинике складываются свои отношения между кардиохирургами и интервенционными кардиологами, у нас лучевой доступ - уже рутина. У пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей мы всегда ищем возможность для лучевого доступа. Безусловно, чтобы выполнять исследования и интервенции лучевым доступом (плечевой используем крайне редко), нужно иметь в наличии различные расходные материалы (иглы, интрадьюсеры, диагностические катетеры и др.), пройти подготовку на рабочем месте в клинике где такие вмешательства на потоке (заставить Вас делать без опыта и оснащения, никто не вправе). Для выполнения ангиографии артерий нижних конечностей, Вам нужен катетер Pigtail 125 см, стандартный ангиографический проводник 0.035, гидрофильный проводник 0.035 типа Radiofocus TERUMO (он требуется при выраженной извитости брахиоцефальных артерий для катетеризации нисходящей аорты), 100 мл контраста (лучше визипак).

Proxor Спасибо конечно, но вопрос маленько не в этом.
Просто для КГ нужны определенные углы завалов, которые в наших условиях возможны только при укладке больного головой к трубке. В этом случае пульт управления остается на другой строне стола, а манипулирующий дохтур вынужден держась за подмышку уворачиваться от ЭОПа.
А собственно вопрос к тому, действительно ли существуют рекомендации по проведению ангиографии небедренным доступом при "перемежающейся хромоте". Если да, то укажите пожалеста ссылочку. :ay:

Proxor Спасибо конечно, но вопрос маленько не в этом.
Просто для КГ нужны определенные углы завалов, которые в наших условиях возможны только при укладке больного головой к трубке. В этом случае пульт управления остается на другой строне стола, а манипулирующий дохтур вынужден держась за подмышку уворачиваться от ЭОПа.

Не совсем понял, бедренным доступом Вы можете выполнить КАГ и ангиографию до артерий голени, при укладке пациента головой к трубе? (если да, то правый лучевой доступ от бедра не отличается)

А собственно вопрос к тому, действительно ли существуют рекомендации по проведению ангиографии небедренным доступом при "перемежающейся хромоте". Если да, то укажите пожалеста ссылочку. :ay:

Рекомендаций таких нет, просто возникают вопросы о целесообразности пункции в измененные общие бедренные артерии, при ослабленной пульсации (или в 100% случаев у таких пациентов Вы делаете дуплекс?), возможна ситауции с субтотальным стеноз общей подвздошной артерии, сложности в следствии этого катетеризации аорты и выполнения КАГ и др. Мы в своей работе очень часто начинаем ангиографию с луча, в дальнейшем переходим (если ангиография переходит в периферическую пластику) на антеградный или ретроградный контрлатеральный доступ если есть возможность выполнить бедренную пункцию (нет пока еще на рынке у нас инструментов, для интервенций на бедре и голени с луча).

Так ведь перемежающая хромота может быть обусловлена синдромом Лериша. И тогда Вы просто не сможете пройти из бедренного доступа.

Но, в общем-то, на мой взгляд, есть 2 пути решения этой проблемы.

Путь №1, цивилизованный. Делать МС-КТ брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Все видно, вплоть до артерий стопы, и мучиться с артериальным доступом не нужно.
Путь №2, ангиографический. Если у пациента, по результатам УЗДГ, проходим бедренно-подвздошный сегмент с какой-либо стороны, идти бедренным доступом с этой самой стороны. Если имеется двусторонняя окклюзия подвздошных артерий или терминальной аорты - идти с руки. Уж лучевым ли доступом или подмышечным - Вам виднее (хотя осложнений от подмышечного больше).

Насколько я знаю, нигде не регламентируется, каким доступом делать ангиографию - важен результат, а не процесс. Впрочем, если я не права, прошу oldangio или Сергея Александровича меня исправить.

"..кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию.."

Анна, а чем и как подобная суровость обьясняется?

Господа, прекрасно понимая диагностическую точность УЗДГ, осозновая что [B]короткие [/B ]окклюзии общей подвздошной артерии - далеко не редкость. И все же если предварительно (клинически и неинвазивно) подвздошно-бедренный сегмент проходим возникает большое желание сделать бедренный доступ.:ah:

Что говорят наши кардиохирурги:

1. бедренный доступ в таких ситуациях может резко усугубить течение болезни - ну, там артериоспазм, дистальная эмболия. У меня, такого опыта нет, я им ничего ответить не могу.
Наш ответ - если что, нитраты и гепарин и все прососет.
[LIST=2]
2. неудобно делать АБШ в месте гематомы или постпункционного рубца, а если исследование делалось на днях, то пункционное отверстие в артерии кровит во время операции и доставляет гемор.


Хотелось бы выслушать мнение других клиник. Вот в Мурманские хирурги такого не боятся:bp:

"..кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию.."

Анна, а чем и как подобная суровость обьясняется?

Ээээ... вопрос не ко мне. Все известные мне лично сосудистые хирурги оперируют, опираясь на результаты МС-КТ.

Angio, я наверно Вас неверно поняла. Кардиохирурги? Против бедренного доступа для КГ???

Все известные мне лично сосудистые хирурги оперируют, опираясь на результаты МС-КТ.

Мне даже право неловко, НО уж если я эту кашу здесь заварил то поясню. Видите ли, мультифокальный атеросклероз поражает не только дистальные ветви аорты. И, собссно, мой вопрос по большей части относился к коронарографии плечевым доступом, почему?
У нас принято по возможности выполнять левый плечевой доступ, так как он более безопасен в отношении инсультов, а при КГ в этой ситуации приходится достаточно неудобно и обременительно. В отношении других зон исследования - ради бога, достаточно уложить больного ногами в трубке и повернуть L-арку на 90 градусов.


выход конечно же есть - ЛУЧЕВОЙ ДОСТУП.
Все-таки до тошноты уже хочется знать, влият ли пункция бедренной артерии на прогноз течения "перемежающейся хромоты":rolleyes:

Angio, я наверно Вас неверно поняла. Кардиохирурги? Против бедренного доступа для КГ???

Да-да они против БЕДРЕННОГО доступа для КГ у больных ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ на АБШ.

Беру тайм-аут для поиска эвиденса.
1) Насчет ухудшения прогноза перемежающейся хромоты и
2) насчет большей частоты инсультов при КГ правым доступом с руки (не уточняя, плечевым или лучевым) - это мне даже более интересно... На первый взгляд, как будто, логично, но что-то мне подсказывает, что банальная логика здесь не сыграет...

Пока что нарыла чудный метаанализ, опубликованный в 2009 году, по сравнению феморального и радиального доступов. Радиальный выигрывает ;)
Желающие увидеть - обращайтесь.

Мне кажется, что ссылки на мировой опыт, в данном случае, не очень помогут. Если конкретному хирургу мешают последствия бедренного доступа, то он (ИМХО, конечно) вправе требовать альтернативный. В конце концов, это именно ему предстоит копаться в обширной гематоме, возможно на фоне тромбоза. В этом случае, мы выступаем вспомогательной службой и обязаны прислушиваться к мнению "заказчика".
Кроме того, лучевой доступ вполне доступен агиографёрам Вашего класса и не требует особых дополнительных доростоющих инструментов. Кстати, у меня создалось впечатление, что обсуждая плечевой доступ, Вы имеете в виду подмышечный.

Анна Евгеньевна, спасибо за ссылочку.

Сергей Александрович, у нас есть некоторая проблема с радиальными интродьюсерами, несколько штук хранится для полуамбулаторных больных. Думаю со временем этот вопрос решится.

И еще в действительности, верное замечание:
Кстати, у меня создалось впечатление, что обсуждая плечевой доступ, Вы имеете в виду подмышечный.

Меня действительно научили колоться в верхней трети плеча, если возникают проблемы - то с переходом на подмышку.

Как выход решил, что буду осваивать доступ с нижней трети правого плеча

Анна Евгеньевна, спасибо за ссылочку.

Сергей Александрович, у нас есть некоторая проблема с радиальными интродьюсерами, несколько штук хранится для полуамбулаторных больных. Думаю со временем этот вопрос решится.

И еще в действительности, верное замечание:


Меня действительно научили колоться в верхней трети плеча, если возникают проблемы - то с переходом на подмышку.

Как выход решил, что буду осваивать доступ с нижней трети правого плеча


не лучше над локтевым сгибом? есть куда потом "прижать" артерию.

Angio, а можно такой вопросик: почему хирурги так уж боятся гематом? Их реально много?
И еще: зачастую сосудистые хирурги, когда мотивируют возможность усиления ишемии конечности у пациентов с окклюзией ПБА после КГ, указывают на риск повреждения ГБА. Но эта проблема стала менее актуальной после перехода на технику "высокой" пункции (кстати, и гематом после нее существенно меньше). М.б., обсудить этот вариант с хирургами?

Уважаемые господа! Думую что новую тему создавать не надо...Хочу задать такие вопросы:

1)Правда ли что предпочтительнее использовать именно левую плечевую артерию? (при катетеризации правой плечевой артерии весьма высок риск эмболии сосудов мозга при проведении инструмента через дугу, есть ли по этому поводу статьи со статистическими данными?) или на практике это не столь принципиально?.. ну хотя бы по тому что на GE и др. аппаратах пульт справа.. легко крутить трубкой и управлять катетером из так сказать "стандартного" положения хирурга)))

2) Стандартной точкой доступа при катетеризации плечевой артерии является точка на 1-1,5 см выше кубитальной ямки и несколько медиальнее средней линии (в данной точек артерия лежит наиболее поверхностно)... видел несколько раз как выполнялась пункция в средней трети плеча или на границе средней и верхней трети... почему так? чем это обусловлено?? как делать более правильно??

3) Нужно ли вводить что либо интраартериально (профилактика спазма) при плечевом доступе или это делается только при радиальном? Что вводите Вы (папаверин?, нитро)??

4) Сталкивался с тем что на практике тест Аллена не используется. как быть? должен ли быть проведен в обязательном порядке или это "трата времени"?

Где можно по подробнее узнать о доступах, кроме как "Сосудистое и внутриорганное стентирование" Л.С. Кокова и соавт. на русском языке?

Уважаемые господа! Думую что новую тему создавать не надо...Хочу задать такие вопросы:

1)Правда ли что предпочтительнее использовать именно левую плечевую артерию? (при катетеризации правой плечевой артерии весьма высок риск эмболии сосудов мозга при проведении инструмента через дугу, есть ли по этому поводу статьи со статистическими данными?) или на практике это не столь принципиально?.. ну хотя бы по тому что на GE и др. аппаратах пульт справа.. легко крутить трубкой и управлять катетером из так сказать "стандартного" положения хирурга)))

2) Стандартной точкой доступа при катетеризации плечевой артерии является точка на 1-1,5 см выше кубитальной ямки и несколько медиальнее средней линии (в данной точек артерия лежит наиболее поверхностно)... видел несколько раз как выполнялась пункция в средней трети плеча или на границе средней и верхней трети... почему так? чем это обусловлено?? как делать более правильно??

3) Нужно ли вводить что либо интраартериально (профилактика спазма) при плечевом доступе или это делается только при радиальном? Что вводите Вы (папаверин?, нитро)??

4) Сталкивался с тем что на практике тест Аллена не используется. как быть? должен ли быть проведен в обязательном порядке или это "трата времени"?

Где можно по подробнее узнать о доступах, кроме как "Сосудистое и внутриорганное стентирование" Л.С. Кокова и соавт. на русском языке?

Тест Аллена на мой взгляд важен и мы принебрегаем им только тогда, когда трансфеморально выполнить не возможно. При этом 40 секунд Вашего времени, наверно не принципиально. Кстати, недавно общался с коллегами из Екатеринбурга, они выполнили уже свыше 1000 диагностических и лечебных вмешательств трансрадиально, 1 луч только пришлось прооперировать сосудистым (задумайтесь коллеги а сколько в год оперируются бедренных артерий после катетеризаций). Рекомендую сайт [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] известного французкого интервента и специалиста по лучевой интервенции Martial Hamonа, его книга выпущеная в 2004 году для тех, кто делает первые шаги в интервенции трансрадиальным доступом.

1)Правда ли что предпочтительнее использовать именно левую плечевую артерию? (при катетеризации правой плечевой артерии весьма высок риск эмболии сосудов мозга при проведении инструмента через дугу, есть ли по этому поводу статьи со статистическими данными?) или на практике это не столь принципиально?.. ну хотя бы по тому что на GE и др. аппаратах пульт справа.. легко крутить трубкой и управлять катетером из так сказать "стандартного" положения хирурга)))


У "них" - оперируют практически исключительно правым лучевым доступом (я имею в виду, если не бедренным), не слева и не через плечевую артерию. Плечевую артерию исключают для уменьшения риска острой ишемии конечности, так как тромбоз на этом уровне все-таки возможен. Аксиллярный доступ не рекомендуется из-за вероятности повреждения (или сдавления гематомой) плечевого нервного сплетения (хоть это осложнение потенциально и обратимо, но никакой радости от "висящей" правой руки пациент испытывать не будет).
Мне кажется, что наши страхи по поводу большей вероятности инсульта при прохождении через плече-головной ствол несколько преувеличены и, возможно, мало обоснованы. По крайней мере это подтверждается при анализе результатов PCI, проведенных через луч (а их в Европе выполнено уже сотни тысяч)...

Насчет руководства на русском языке - в свое время (давно) его распространял Cordis. Можно, наверно, и сейчас спросить у представителей. Я после праздников попытаюсь найти свой распечатанный вариант и сосканирую.

не лучше над локтевым сгибом? есть куда потом "прижать" артерию.

По этому поводу наш заведующий сказал так:
"В былые времена, на одной из конференций в Новосибирске обсуждался вопрос каротидной пункции - выше таки щитовидного хряща или ниже. Наиболее правильным оказалась пункция в месте наилучшей пульсации. В общем, где уверен там и коли!"

почему хирурги так уж боятся гематом? Их реально много?

Ангиографическое отделение в нашей больнице существует уже более 30 лет. НО после реализации федеральной программы и создания РСЦ к двум матерым ангиографистам широкого профиля прибавилась еще изрядное количество молодых докторов (в том числе и я) привлекли и спецов со стороны. И дело закрутилось. За прошлый год мы пропустили 1500 пациентов (по головам) и у нас было 6 пульсирующих гематом (что, я считаю, много). В этом году пока не было ни одной.

Наши хирурги не боятся ложных аневризм, они говорят что им неудобно делать АБШ после бедренной пункции поскольку:
1. из пункционного отверстия кровит (если оно свежее)
2. в месте пункции образуются рубцы.
3. боятся дистальной эмболии

И ради Бога сделать ДВА с руки не большая проблема,:az:
НО если они в довесок заказывают КГ - другой разговор.

Мы тоже сталкивались с этим. Говорят, что наши гематомы существенно затрудняют работу. Речь не об аневризме, а просто об имбибиции тканей. По-видимому, хирурги могут это пережить. И я много лет, с гордо поднятой головой, утверждал, что мы сами будем определять оптимальный доступ. А кому не нравится - пусть делает ангиографии в другом месте. Когда я попал на другую сторону баррикады, я стал признавать за заказчиком право на капризы. С точки зрения диагностики, мы вспомогательная служба и должны обеспечить заказчикам максимально комфортные условия. Этого я жду и от тех диагностов, для которых заказчиком являюсь я.
Для тех, кто не в курсе, объясню, что мы уже 2 года являемся счастливыми обладателями собственных коек.

Сергей Александрович, спасибо за правку. Искренне извиняюсь :*)

Рекомендую сайт [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] известного французкого интервента и специалиста по лучевой интервенции Martial Hamonа, его книга выпущеная в 2004 году для тех, кто делает первые шаги в интервенции трансрадиальным доступом.

Изучил, действительно хороший сайт. Все изложено очень просто, и главное, тут же приведены все метаанализы в наглядных таблицах.

Насчет руководства на русском языке - в свое время (давно) его распространял Cordis. Можно, наверно, и сейчас спросить у представителей. Я после праздников попытаюсь найти свой распечатанный вариант и сосканирую.

Заранее спасибо Анна Евгеньевна! Буду очень ждать!)

Хочется во все разобраться!

Т.е. при доступе через плечевую артерию все же больше шанс тромбоза, и осложнений чем при доступе через лучевую артерию? Я правильно понял?)

Т.е. при доступе через плечевую артерию все же больше шанс тромбоза, и осложнений чем при доступе через лучевую артерию? Я правильно понял?)[/QUOTE]

Не совсем, инструменты для пункции и катетеризации обеих артерий одинаковы, но диаметр плечевой артерии 5-6 мм (почти в два раза больше). Пункция плечевой артерии идет чуть выше сгиба, где можно прижать артерию и выполнить гемостаз(более короткий чем при бедренном доступе) без особенного усердия(пульс на луче). Используя стандартную гепаринизацию через интродъюсер о тромбозе можно забыть. Этот способ исторически появился раньше лучевого, использовался преимущественно интервенционными радиологами для катетеризации висцеральных артерий, артериографии нижних конечностей(стандартный 100 см катетер доходит до верхней трети ПБА). Часто через плечевой доступ осуществляется хроническая инфузия (дни-недели) или установка артериального порта для химиотерапии без всяких проблем для кровоснабжения руки. Вводить интродъюсеры можно до 8 Ф. Тромбозы при плечевом доступе бывают, связано как и при любом доступе с инструментами, техникой пункции, опытом врача и т.д. Данные по тромбозам относятся к прошлому веку, когда и ангиография была чуть другой. Создается впечатление, читая вопросы молодежи. что надо все-таки собраться, подсчитать архивы и что-нибудь опубликовать(все-таки печатное слово лучше мнения одного специалиста).

Заранее спасибо Анна Евгеньевна! Буду очень ждать!)

Хочется во все разобраться!

Т.е. при доступе через плечевую артерию все же больше шанс тромбоза, и осложнений чем при доступе через лучевую артерию? Я правильно понял?)

Частота окклюзии лучевой артерии после катетеризации до 6%, при нормальном тесте Аллена имеет асимптомный характер и большого клинического значения не имеет.

Клиническая зачимость окклюзии лучевой артерии, с моей точки зрения, нередко недооценивается. Мы привыкли, что если рука не чернеет и не отваливается, то все хорошо. Вместе с тем, существует обширная группа людей, для которых окклюзия может существенно повлиять на качество жизни. В первую очередь, это люди, профессия которых связана с мелкими точными движениями. Приведу смешной пример - хирурги. Во-вторых, это люди активно занимающиеся спортом, например теннисом. Автандил любит рассказывать о писателе, которому после окклюзии луча стало очень сложно печатать на компьютере. Кстати, в ЦЭЛТЕ уже открылся бизнес по реканализации лучевых артерий.
Хочу еще напомнить, что одного теста Аллена может быть недостаточно. Для оценки переносимости окклюзии лучевой Артерии, некоторые группы рекомендуют обязательное проведение допплеровского исследования. Нередко, при положительном тесте Аллена ишемия ладони все-таки возникает.

Хочу еще напомнить, что одного теста Аллена может быть недостаточно. Для оценки переносимости окклюзии лучевой Артерии, некоторые группы рекомендуют обязательное проведение допплеровского исследования. Нередко, при положительном тесте Аллена ишемия ладони все-таки возникает.[/QUOTE]

Согласен с Абуговым. Допплер это в идеале(диаметр должен быть более 2.8 мм), вместо Аллена проще и надежнее пульсоксиметрия. К тому же лучевая артерия иногда используется для АКШ (правда больше на Западе). Мне кажется лучевой доступ в России надо оставить как дополнительный метод после тщателького обследования и КАГ для избранных прямых интервенций.

Еще один неплохой онлайновый ресурс: трансрадиальный университет ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Мне кажется лучевой доступ в России надо оставить как дополнительный метод после тщателького обследования и КАГ для избранных прямых интервенций.спорный вопрос. ИМХО, многое зависит от экономической и политической концепции администрации кат.лаборатории и клиники. Все-таки современная тенденция такова, что трансрадиальный доступ уже не экзотика, а реальная альтернатива трансфеморальному. И уж если мы открыто признаем существование "заказчика", то практика зарубежных коллег свидетельствует о том, что пациенту (главному заказчику в их "супермаркетах") больше нравится свобода и комфорт, получаемые при трансрадиальном доступе.

Мне кажется лучевой доступ в России надо оставить как дополнительный метод после тщателького обследования и КАГ для избранных прямых интервенций.

Мне кажется, что это другая крайность. Просто, при выборе доступа оператор должен учитывать все факторы.

Мне кажется, что это другая крайность. Просто, при выборе доступа оператор должен учитывать все факторы.

Извините пагарячился.:bo: Кстати, я вспомнил еще один доступ для ангиографии (из прошлого века) - транслюмбальную катетеризацию.:bn:

Извините пагарячился.:bo: Кстати, я вспомнил еще один доступ для ангиографии (из прошлого века) - транслюмбальную катетеризацию.:bn:


На одном из конгрессов, уважаемый Владимир Павлович Мазаев рассказал мне о встречи с M.Judkins с долей самоиронии, в ходе которой американец активно агитировал его за трансфеморальный доступ и КАГ своими катетерами,
на что Владимир Павлович ответил : Я буду делать КАГ только по M. Sones.

Извините пагарячился.:bo: Кстати, я вспомнил еще один доступ для ангиографии (из прошлого века) - транслюмбальную катетеризацию.:bn:

Помнится, кто-то написал по этому поводу кандидатскую диссертацию:bo:

Извините пагарячился.:bo: Кстати, я вспомнил еще один доступ для ангиографии (из прошлого века) - транслюмбальную катетеризацию.:bn:
да уж...доступ не для слабонервных...я еще успел застать те времена и видел как ловко работают эксперты... Мой экспириенс в этом экстремальном спорте 4 пункции, при этом в первых двух случаях я пытался сбежать из операционной на этапах когда "игла-шампур" упиралась в позвоночник...

Расскажите пожалуйста, как проводится пульсоксиметрия, какие результаты могут быть получены и как их интерпретировать относительно возможности пункции?

Какие препараты следует вводить после пункции? (в иглу или интродьюсер?) Есть ли стандартный набор и что нужно ввести обязательно, а что можно ввести так сказать при подстраховке?

Расскажите пожалуйста, как проводится пульсоксиметрия, какие результаты могут быть получены и как их интерпретировать относительно возможности пункции?

Пульсоксиметр/сатуратор вешается на большой палец руки, через которую планируется осуществить доступ. Пережимается лучевая артерия на 2-3 минуты. Результат теста оценивается согласно градациям Barbeau. Наличие артериальной кривой (даже со сниженной амплитудой или в отсроченном периоде) и сатурация выше 90 подтверждает адекватную коллатерализацию руки (Barbeau A,B,C). При отрицательном результате теста - Barbeau D, трансрадиальный доступ через данную руку противопоказан.

Какие препараты следует вводить после пункции? (в иглу или интродьюсер?) Есть ли стандартный набор и что нужно ввести обязательно, а что можно ввести так сказать при подстраховке?
Пункция. Основные моменты: локальная анестезия 1% лидокаин 0.5-1мл только кожа (никаких обкалываний делать не нужно).
Состав вазодилатационного коктейля зависит от опыта и веры бармена. Обязательные компоненты: нитроглицирин 100-500мкг и верапамил 1.25-5мг. Гепарин 50 Ед/кг (или 5000ед) желательно вводить в вену. Вводится коктейль в интродюсер, через иглу ничего вводить не нужно.

P.S. Существует еще техника, когда лучевая артерия пунктируеся с помощью браунюли, которая затем проводится в артерию. Теоретически коктейль в артерию можно ввести на этом этапе до проведения интродюсера.

Все-таки очень жаль, что на нашем форуме нет представителей ни амбулаторной ангиографии Кардиоцентра, ни ЦЭЛТа.
Просто однажды, в личном разговоре, на мой вопрос "как перейти на работу лучевым доступом" мне было сказано: "просто забудь про то, что есть феморальный". Надо сказать, совет оказался очень эффективным ;). Тогда же, на вопрос об осложнениях и возможности тромбоза лучевой артерии, было сказано, что тест Аллена практически не применяется. Равно как и другие тесты на проходимость ладонной дуги.

Я не хочу сказать, что так и нужно делать. И, наверно, действительно бывают случаи, когда даже при проходимой ладонной дуге качество жизни и профпригодность могут снижаться вследствие окклюзии луча.
Также я не хочу сказать, что работаю теперь исключительно радиальным доступом - вовсе нет, абсолютное большинство вмешательств по-прежнему выполняю бедренным (хотя бы потому, что через 7F работать бывает компфортнее, чем через 6F).
Но на диагностике, 1) если я оцениваю вероятность осложненйй бедренного доступа как относительно высокую или 2) если пациент говорит о сложностях иммобилизации (например, остеоартроз тазобедренных суставов или люмбоишиалгия) или 3) пациент просто просит сделать КГ через руку - я выбираю лучевой доступ.

Тогда же, на вопрос об осложнениях и возможности тромбоза лучевой артерии, было сказано, что тест Аллена практически не применяется. Равно как и другие тесты на проходимость ладонной дуги. А что у кого-то есть валидные ссылки о пользе теста Аллена перед канюляцией лучевой артерии? По моему, как раз имеются обратные данные.

Расскажите пожалуйста, как проводится пульсоксиметрия, какие результаты могут быть получены и как их интерпретировать относительно возможности пункции?

Какие препараты следует вводить после пункции? (в иглу или интродьюсер?) Есть ли стандартный набор и что нужно ввести обязательно, а что можно ввести так сказать при подстраховке?

Я обычно ввожу в интрадьюсер 5 мг изоптина, в зависимости от размера интрадьюсера гепарин до 5 тыс. в/а, после гепарина не промываюсь. Случаются выраженные спазмы, особенно при извитости лучевой артерии,
обычно купируются в/а введением 1 мл папаверина, и уже иду не стандартным проводником, а гидрофильным. В прошлом несколько случаев с проблемой удаления интрадьюсеров, все длинные (новые) одного известного производителя, но как только перешли на короткие другого, проблемы не стало.

В прошлом несколько случаев с проблемой удаления интрадьюсеров, все длинные (новые) одного известного производителя, но как только перешли на короткие другого, проблемы не стало.
Короткие - гидрофильные или обычные?

P.S. У меня быстро появилась привычка половинку "коктейля" вводить непосредственно после установки интродьюсера, а оставшуюся половинку - за 30-60 сек перед удалением (подождать до того момента, когда пациент почувствовал тепло в ладони). Коктейль - 1 мл изокета или перлинганита + 1 мл изоптина развожу на шприц 20-тку.

Короткие - гидрофильные или обычные?

P.S. У меня быстро появилась привычка половинку "коктейля" вводить непосредственно после установки интродьюсера, а оставшуюся половинку - за 30-60 сек перед удалением (подождать до того момента, когда пациент почувствовал тепло в ладони). Коктейль - 1 мл изокета или перлинганита + 1 мл изоптина развожу на шприц 20-тку.

В настоящее время используем для луча только TERUMO 4, 5, 6 F, (7 F редко когда будет интервенция например с крашем или кисинг-стентир.)CORDIS редко (уже в прошлом), остальные не пробовали. У TERUMO они все практически гидрофильные, есть еще с покрытием M. Да, бывают ситуации когда приходится вводить коктейль повторно (смена гайдов). И попадаются пациенты которым требуется более агрессивная фармакология, как то столкнулись с мощнейщим спазмом луча и плечевой артерии. Сейчас заказали MRADIAL LAUNCHER (возможность катетеризировать и левую и правую, скажем у пациента с поражением 2 артерий) попробую раскажу.

Где можно узнать о доступах, кроме как "Сосудистое и внутриорганное стентирование" Л.С. Кокова и соавт. на русском языке?

Не то чтобы подробно, но по русски: Биневич В.М. Пункции и катетеризации в практической медицине 2003 г.

Если надо и администрация позволит выложу файл в формате .DJVU :bn:

Можно на пару дней выложить, потом удалим ссылку.

Обязательно ли вводить в/а (через интродьюсер , сразу после его установки) 5 тыс. ЕД гепарина или это сделать можно в/в, а интродьюсер промыть гепаринизированной физиологией при доступе через лучевую артерию?

MRADIAL LAUNCHER - расскажите пожалуйста, что это такое? особый набор инструментов? Я так понимаю для луча нужны наборы в которые входят гидрофильный интродьюсер и проводник?

Очень хочется узнать о катетеризации через браунюлю. Расскажите пожалуйста!))

Обязательно ли вводить в/а (через интродьюсер , сразу после его установки) 5 тыс. ЕД гепарина или это сделать можно в/в, а интродьюсер промыть гепаринизированной физиологией при доступе через лучевую артерию?

MRADIAL LAUNCHER - расскажите пожалуйста, что это такое? особый набор инструментов? Я так понимаю для луча нужны наборы в которые входят гидрофильный интродьюсер и проводник?

Очень хочется узнать о катетеризации через браунюлю. Расскажите пожалуйста!))
Не могли бы Вы указать в профиле свою специальность. А то, согласно правилам форума, Вы считаетесь пациентом.

Обязательно ли вводить в/а (через интродьюсер , сразу после его установки) 5 тыс. ЕД гепарина или это сделать можно в/в, а интродьюсер промыть гепаринизированной физиологией при доступе через лучевую артерию?

MRADIAL LAUNCHER - расскажите пожалуйста, что это такое? особый набор инструментов? Я так понимаю для луча нужны наборы в которые входят гидрофильный интродьюсер и проводник?

Очень хочется узнать о катетеризации через браунюлю. Расскажите пожалуйста!))

Гепарин вводится после спазмолитического коктейля, я ввожу в интродьюсер, после гепарина не промываюсь (РКИ по этому поводу еще наверно впереди). MRADIAL LAUNCHER это проводниковый катетер, по замыслу создателей предназначенный и для левой, и для правой коронарной артерии, очень привлекательно сделать левую, развернуть гайд и пойти на правую, правда на практике не всегда так получается.
При пункции лучевой артерии ряд инервентов используют гидрофильные проводники, я не рекомендую учиться пунктировать луч с гидрофильным проводником, после установки интрадьюсера не редко возникают сложности с прохождением лучевой и плечевой артерии стандартным диагностическим проводником, в этом случа использую гидрофильный 0.035 (на рынке представлен разными производителями). В нашей лаборатории через браунюлю луч не катетеризируют.

А что у кого-то есть валидные ссылки о пользе теста Аллена перед канюляцией лучевой артерии? По моему, как раз имеются обратные данные. рискну предположить, что проблема необходимости выполнения функционального теста перекачивала в мир интервентов без особой доказательной базы от хирургов, которые использовали этот тест перед забором "луча" для своих шунтиков. Скорее всего какая-то минимальная доказательность о пользе теста Аллана может отыскаться в работах по аутоартериальной реваскуляризации миокарда...в длинном списке осложнений.

а есть у кого либо из уважаемых коллег большой или хотябы относительно большой(100 и более) пункций плечевой артерии(новыми интродьюссерами 5-6f)? были случаи тромбоза и острой ишемии конечности?

а есть у кого либо из уважаемых коллег большой или хотябы относительно большой(100 и более) пункций плечевой артерии(новыми интродьюссерами 5-6f)? были случаи тромбоза и острой ишемии конечности?

У нас за все время прошло около 30 пункций плечевой артерии. Тромбозов не было. Однако у 4 или 5 пациентов развились очень неприятные пульсирующие гематомы, в 1 случае потребовалось открытое ушивание артерии, еще в 1 случае гематома сильно сдавила локтевой нерв с нарушением двигательных функций в кисти, потом очень долго восстанавливалось. Так что сейчас этот доступ очень редко применяем, предпочитаем луч.

а есть у кого либо из уважаемых коллег большой или хотябы относительно большой(100 и более) пункций плечевой артерии(новыми интродьюссерами 5-6f)? были случаи тромбоза и острой ишемии конечности?

C 1989 года более 300 катетризаций плечевым доступом(в основном 4-6Ф), достаточно много 7Ф, стентирование почек, ветвей чревного ствола. Два тромбоза при катететризации без гепарина(при АГ нижних конечностей это считается непринципиальным), оба успешно оперированы через 2-3 часа, у одного пациента в последующем тромбоз БПШ (что-то не так со свертывающей системой). После применения стандартной гепаринизации (3000 ед в-а) осложнений не было. Много пациентов с неоднократной катетеризацией артерии (до 4 раз), часто длительная катетеризация для селективной химиоинфузии (несколько суток).

Вот нашел такую информацию, надеюсь кому то будет полезна:
1. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

2. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мы выполнили около 400 плечевых доступов, из них около 30 пластик артерий нижних конечностей с использованием 90 см армированных интродьюсеров.
Обязательно спазмалитики и гепарин 2500 ед, все инструменты новые.
интродьюсеры редко 4 и 6F, часто 5 F длина 11 и 23 см, игла 21G и проводник .018.
3 раза был сильный стеноз плечевой артерии и артерий предплечья, который купировался мед.терапией в течении часа.
Раз 10-15 были локальные гематомы в месте пункции, не потребовавшие хирургического лечения. Гематомы чаще образуются при повторном использовании интродьюсера, что пробовали в начале освоения метода.
Тромбоза не было ни у одного больного, хотя несколько раз делали больным с окклюзией одной артерии предплечья.
Сейчас большое количество длинного инструмента ( 150 см), который позволяет выполнять пластики бедренных и подколенных артерий у больных с высоким риском осложнений бедренного доступа.
Этим же доступом сделали несколько эмболизаций маточных артерий катетером Wien.
Нам доступ нравится.

Биневич В.М. Пункции и катетеризации в практической медицине 2003 г.


Пройдите по одной из ссылок :ab::

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] j_medicine_2003_292mb/2-1-0-35

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мы выполнили около 400 плечевых доступов, из них около 30 пластик артерий нижних конечностей с использованием 90 см армированных интродьюсеров.
Обязательно спазмалитики и гепарин 2500 ед, все инструменты новые.
интродьюсеры редко 4 и 6F, часто 5 F длина 11 и 23 см, игла 21G и проводник .018.
3 раза был сильный стеноз плечевой артерии и артерий предплечья, который купировался мед.терапией в течении часа.
Раз 10-15 были локальные гематомы в месте пункции, не потребовавшие хирургического лечения. Гематомы чаще образуются при повторном использовании интродьюсера, что пробовали в начале освоения метода.
Тромбоза не было ни у одного больного, хотя несколько раз делали больным с окклюзией одной артерии предплечья.
Сейчас большое количество длинного инструмента ( 150 см), который позволяет выполнять пластики бедренных и подколенных артерий у больных с высоким риском осложнений бедренного доступа.
Этим же доступом сделали несколько эмболизаций маточных артерий катетером Wien.
Нам доступ нравится.

Эмболизировать маточные артерии возможно и лучевым доступом, мы выполнили у нескольких пациенток, катетер MP 125, правда все пациентки не высокого роста, для более комфортной работы с луча нужен катетер 140-150 см. Выполнение селективной ангиографии брахиоцефальных артерий и шунтов, лучевым доступом тоже возможно и справа и слева.

Что-то я потерял нить дискуссии. А о чем мы?

Что-то я потерял нить дискуссии. А о чем мы?

Вероятно, о нашей нелегкой жизни господин модератор:bp:

Что-то я потерял нить дискуссии. А о чем мы?
Сергей Александрович, будучи модератором, Вы можете при желании и необходимости разделить дискуссию на 2 и более тем :bp:.

Сергей Александрович, будучи модератором, Вы можете при желании и необходимости разделить дискуссию на 2 и более тем :bp:.или повесить амбарный замок и раздать несколько красных карточек...

Уважаемая Анна Евгеньевна! Вы рассказывали что у Вас есть руководства по "пункциям" от какой то мед. компании, и даже обещали разместить ссылочку или выложить)) Очень хочется ознакомиться! Вы обещали!))

Во-первых, я помню про своё обещание и, скорее всего, завтра смогу выложить тот самый обещанный скан.

Во-вторых, ссылочка на хороший доклад по поводу радиального доступа ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (ТСТMD требует элементарной регистрации - далее бесплатно).

Во-первых, я помню про своё обещание и, скорее всего, завтра смогу выложить тот самый обещанный скан.

Во-вторых, ссылочка на хороший доклад по поводу радиального доступа ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (ТСТMD требует элементарной регистрации - далее бесплатно).

Огромное спасибо! отличная статья!))

Уважаемые коллеги,правильно-ли я понял,что речь в данном топике идет о трансрадиальном доступе исключительно на плановых интервенциях?
Может кто-то владеет информацией о вмешательствах через луч на ОКСе?
Поделитесь пожалуйста ссылкой.
В своей работе на ОКС(тоже открыт РСЦ) используем только трансфеморальный доступ,он конечно имеет свои плюсы,но столкнулись с проблемой кровотечений из места пункций,пульсирующих гематом и пр.
Как правило все указанные осложнения следствие полнейшей расхлябонности наших пациентов.Видимо(ИМХО) соблюдать режим имобилизации конечности с пунктированной артерией просто запредельное испытание для нашего человека.
Иной раз даже приходится привязывать некоторым(как правило после нескольких перевязок и повторного гемостаза)несознательным гражданам(разумеется с их скупого одобрения:cool:) конечность.
Лучевой доступ в этом отношении подкупает отсутствием указанных проблем в таком количестве.
angio
Ангиографическое отделение в нашей больнице существует уже более 30 лет. НО после реализации федеральной программы и создания РСЦ к двум матерым ангиографистам широкого профиля прибавилась еще изрядное количество молодых докторов (в том числе и я) привлекли и спецов со стороны. И дело закрутилось. За прошлый год мы пропустили 1500 пациентов (по головам) и у нас было 6 пульсирующих гематом (что, я считаю, много). В этом году пока не было ни одной.
Коллега,если я правильно вас понял, вы тоже осваиваете круглосуточную помощь на ОКС И ОНМК.
Есть-ли опыт использования трансрадиального доступа при этих состаяниях?

Коллега,если я правильно вас понял, вы тоже осваиваете круглосуточную помощь на ОКС И ОНМК.
Есть-ли опыт использования трансрадиального доступа при этих состаяниях?

1. Да, у нас круглосуточная помощь.
2. Практически все делаем через бедро. Радиальный доступ не обеспечен материально. Если надо - используем ПОДМЫШЕЧНЫЙ доступ (для диагностики), кстати - при данном подходе ни одной пульс.гематомы не выявлено.

1. Да, у нас круглосуточная помощь.
2. Практически все делаем через бедро. Радиальный доступ не обеспечен материально. Если надо - используем ПОДМЫШЕЧНЫЙ доступ (для диагностики), кстати - при данном подходе ни одной пульс.гематомы не выявлено.

Напрашивается уточнение,что значит "если надо"?
Впрочем, вы вольны не отвечать:rolleyes:

что значит "если надо"?

Это значит, что по тем или иным причинам от бедренного доступа необходимо воздержаться, в основном это:

планируемое АБШ
АБШ в анамнезе

+
____________
недавно была коарктация через которую я не смог пройти ретроградно

Тем временем: ссылка на руководство по лучевому доступу ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Этот участник сказал cпасибо audovichenko за данное сообщение:
oldangio

Мне кажется, у Вас и так все стало получаться :).

Уважаемые коллеги!
Как всегда, несколько не в тему:
Приходилось ли когда-нибудь "колоться" в сосудистый протез и чем это чревато?

Неоднократно. В принципе, процедура безопасная; требуются очень осторожное удаление катетера и более длительный гемостаз. И не сразу же после операции - не ранее двух недель.

Слышал про возможность отслоения неоинтимы, типа она прилежит не плотно. Реально ли это?!?

Неоднократно. В принципе, процедура безопасная; требуются очень осторожное удаление катетера и более длительный гемостаз. И не сразу же после операции - не ранее двух недель.

Плюс один. Действительно достаточно безопасно, хотя если есть другие реальные варианты для пункции, кроме протеза - лучше использовать их.

Давно:

AJR Am J Roentgenol. 1976 Apr;126(4):814-6.

The complication rate of catheter angiography by direct puncture through aorto-femoral bypass grafts.
Eisenberg RL, Mani RL, McDonald EJ.

Abstract
A search of the literature revealed no documentation of the complication rate associated with percutaneous catheterization of aorto-femoral bypass grafts in the arteriographic evaluation of graft patency. The authors compared the complication rates of 29 consecutive arteriograms performed through grafts (Group I) with 40 arteriograms performed on non patients (Group II). Neither group had any significant complications, indicating the safety of percutaneous catheterization of the graft site.

J Vasc Surg. 1984 Sep;1(5):642-5.

Aortofemoral bypass grafts: safety of percutaneous puncture.
Da Silva JR, Eckstein MR, Kelemouridis V, Waltman AC, Brewster DC, Abbott WM, Athanasoulis CA.

Abstract
To assess the safety of percutaneous puncture for the angiographic study of aortofemoral bypass grafts, we reviewed the medical records of 58 patients who underwent a total of 86 graft punctures. Short- and long-term follow-up revealed that in 83 punctures there were no complications. In three instances (3.5%) there was acute thrombosis of the punctured limb of the graft. This complication may have expedited but did not substantially alter the surgical plans of managing the underlying clinical problem. Although the incidence of complications of direct graft puncture is higher than that associated with puncture of native vessels, alternative approaches are also associated with complications, many of which may be more serious. Therefore, for angiographic studies of patients with aortofemoral bypass grafts, we favor the direct percutaneous puncture provided that enough time has elapsed from surgery.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

etc etc

До недавнего времени проходили пациенты с графтами, нуждаюшиеся в химоемболизации - суперселективная катетеризация ветвей печёночной артерии через графт сложна, да и при селективной почечной приходилось попотеть....

Ну и статейки, особенно вторая :eek:
То что катетер в узел можно связать - это я знаю.
Знаю еще что когда-то интродьюсеры считали за ненужное баловство.

В общем, отращиваю усы и мотаю, мотаю.....

Thanks a lot!!!

....суперселективная катетеризация ветвей печёночной артерии через графт сложна, да и при селективной почечной приходилось попотеть.... а какую роль в сложности катетеризации печеночных артерий играет именно графт? Или Вы имеете ввиду случаи с чревным стволом реимплантированным в аортальный графт ?

Заметно снижается торк; надо титрoвать скорость манипуляции, чтобы не повредить стенку катетера...

Заметно снижается торк; надо титрoвать скорость манипуляции, чтобы не повредить стенку катетера...повредить "стенку катетера" обо что?
p.s. извините за назойливость если что...Мне действительно интресно, в чем здесь могут быть экстра сложности, если речь не идет о реимплантированных ветвях, а только о пункции через подвздошно-бедренный графт...

При введении катетера через аорто-феморальный графт для хемоемболизации (ситуация относительно редкая) стараются использовать 4F без интродьюсера.

При манипуляции есть шанс стенку повредить и даже минимальная возможность "утечки" емболизата в дистальное русло должна быть предотврашена лимитацией врашений....

Уважаемые коллеги!
Как всегда, несколько не в тему:
Приходилось ли когда-нибудь "колоться" в сосудистый протез и чем это чревато?

по своему опыту могу сказать что ничего сложного в этой манипуляции нет... ощущение... "пульсирующий тяж... каменистой плотности", особенно если протез отечественный и долго функционирует...главное не боятся, иногда приходится приложить сверх усилия что бы пройти стенку))) гемостаз несколько дольше чтем при пункции нативной артерии.

Приходилось ли когда-нибудь "колоться" в сосудистый протез и чем это чревато?

Не совсем про то, что Вы спрашиваете, но тоже м.б. интересно. Имеется единичный опыт антеградной пункции аутовенозного бедренно-подколенного шунта v. saphena magna in situ. Сама пункция и последующие манипуляции без проблем. Т.к. исходно были опасения относительно гемостаза (точнее - возможного тромбоза шунта в результате длительной компрессии), было решено использовать suture mediated closure device (это я так обозвал, что бы не рекламировать ;))). Результат применения оного - неудовлетворительный: шов очень легко прорезался и пациент в экстренном порядке был отдан в руки сосудистых хирургов. Возможно, если бы был применен классический неокклюзионный гемостаз прижатием, сосудистых хирургов можно было бы избежать, хотя, кто знает как в такой ситуации повела бы себя вена, длительно контактирующая с артериальной кровью под артериальным давлением.

Имеется единичный опыт антеграднойпункции аутовенозного бедренно-подколенного шунта v. saphena magna in situ. Сама пункция и последующие манипуляции без проблем.

Мне, так сказать, пока всё интересно:af:
Из любопытства, несколько вопросов:

антеградно - значится чинили ножку?
если да, то с каким в ангиографическим и клиническим эффектом?
пациент к хирургам поехал с давящей повязкой?

При введении катетера через аорто-феморальный графт для хемоемболизации (ситуация относительно редкая) стараются использовать 4F без интродьюсера.

При манипуляции есть шанс стенку повредить и даже минимальная возможность "утечки" емболизата в дистальное русло должна быть предотврашена лимитацией врашений....

зачем такие сложности? м.б. проще через плечевую артерию антеградно - быстро и без проблем.

Как-то идея удаления хемоемболизационного катетера через дугу аорты не привлекала трудяшихся.....

В интервенционной радиологии ето называетcя "Risk management".:cool:

Как-то идея удаления хемоемболизационного катетера через дугу аорты не привлекала трудяшихся.....

В интервенционной радиологии ето называетcя "Risk management".:cool:

Поясните в чем проблема и отличие этого катетера от обычного. Японцы даже постоянный артериальный порт устанавливают часто через плечо, у меня опыт более 100 химиоэмболизаций этим доступом, никаких проблем, может быть я чего-то не понимаю? Либо больные за рубежом отличаются, либо доктора:ag:

"Японцы даже постоянный артериальный порт устанавливают часто через плечо..."

Из японского опыта следует следуюшее:

"..Catheter Implantation
Celiac angiography was performed according to the femoral approach under local anesthesia. After the detection of HCC and its feeding arteries, a 5-Fr heparin-coated catheter was introduced into the proper or common hepatic artery. The gastroduodenal artery and the right gastric artery were occluded with metallic coils to prevent gastroduodenal injury by the anti-cancer drugs. Aberrant hepatic arteries, if present, were occluded with a metallic coil or a mixture (1:1.5) of n-butyl cyanoacrylate and iodized oil prior to the treatment for hepatic arterial redistribution (30). After the catheter was connected to the injection port, the device was implanted in a subcutaneous pocket in the femoral site. No patients received anticoagulant therapy. The device was filled with 5000 IU of a heparin solution to prevent occlusion. Before treatment, vascularity of tumors and enhanced area by contrast medium, were confirmed using CT angiography through an implanted reservoir catheter in all patients..."



Treatment of Hepatocellular Carcinoma Using Arterial Chemoembolization with Degradable Starch Microspheres and Continuous Arterial Infusion of 5-Fluorouracil

Japanese Journal of Clinical Oncology 2008 38(9):596-603

Имеется единичный опыт антеградной пункции аутовенозного бедренно-подколенного шунта v. saphena magna in situ.

Угм, рискованный вариант...возможность другого доступа была? У нас проходил один пациент с двусторонними венозными БПШ, которому нужно было стентировать многососудистое поражение коронаров, с бифуркациями, так что через луч решили не делать. Очень аккуратно пунктировали ОБА (выше, чем обычно), убедились, что вкол примерно на 1 см выше отхождения БПШ, и выполнили PCI. Гемостаз прижатием, без ушивалок, без проблем с БПШ и др.

2 oldangio " Либо больные за рубежом отличаются, либо доктора..."

Решать Вам. В заключение: после японской - европейская позиция.

Cerebral infarction has been described as a serious complication that occurs in patients with HAIC catheters inserted via subcalavian and brachial routes [12]. Catheter redundancy in the aortic arch increases the risk of stroke in patients with subclavian catheters for HAIC infusion by increasing the formation of mural thrombus around the catheter [13]. Therefore, minimizing catheter redundancy in the aorta is important to reduce the frequency of cerebral infarction in patients when using these approaches. The increased risk of cerebral complications means that the brachial, axillary and subclavian arteries are not the access points of first choice.
The common femoral arterial approach is technically easier than the subclavian method as the vessel is superficial and less tortuous and remains the most popular vascular access route for the majority of endovascular procedures. In addition, this route obviates the risk of catheter-related stroke. Catheter migration due to the mobility of the hip joint initially made this access route less popular as patients were immobilized during the treatment period. With the increased use of catheter fixation techniques and the use of stiff copolymer fluorine–acryl–stryrene–urethane–silicone-coated catheters, however, this is no longer a major concern [14]. US and fluoroscopic guidance are used to puncture the femoral artery, and the right common femoral artery is often preferred.


Hepatic arterial infusion of chemotherapy: the role of diagnostic and interventional radiology

Annals of Oncology Volume 19, Issue 5 p. 847-851 2007
Dr R. Uberoi, Department of Radiology, John Radcliffe Hospital, Headley Way, Oxford OX3 9DU, UK.

2 oldangio " Либо больные за рубежом отличаются, либо доктора..."

Решать Вам. В заключение: после японской - европейская позиция.

Cerebral infarction has been described as a serious complication that occurs in patients with HAIC catheters inserted via subcalavian and brachial routes [12]. Catheter redundancy in the aortic arch increases the risk of stroke in patients with subclavian catheters for HAIC infusion by increasing the formation of mural thrombus around the catheter [13]. Therefore, minimizing catheter redundancy in the aorta is important to reduce the frequency of cerebral infarction in patients when using these approaches. The increased risk of cerebral complications means that the brachial, axillary and subclavian arteries are not the access points of first choice.
The common femoral arterial approach is technically easier than the subclavian method as the vessel is superficial and less tortuous and remains the most popular vascular access route for the majority of endovascular procedures. In addition, this route obviates the risk of catheter-related stroke. Catheter migration due to the mobility of the hip joint initially made this access route less popular as patients were immobilized during the treatment period. With the increased use of catheter fixation techniques and the use of stiff copolymer fluorine–acryl–stryrene–urethane–silicone-coated catheters, however, this is no longer a major concern [14]. US and fluoroscopic guidance are used to puncture the femoral artery, and the right common femoral artery is often preferred.


Hepatic arterial infusion of chemotherapy: the role of diagnostic and interventional radiology

Annals of Oncology Volume 19, Issue 5 p. 847-851 2007
Dr R. Uberoi, Department of Radiology, John Radcliffe Hospital, Headley Way, Oxford OX3 9DU, UK.

Все эти статьи относятся к установке постоянных артериальных портов, вероятность осложнений имеется, спорить бессмысленно. Но ВЫ писали о катетеризации и простой химиоэмболизации печени через протез, нигде в литературе я не видел установку артериальных портов через АБШ. Мой вопрос относится - в чем разница между плечевым и бедренным доступом при однократной химиоэмболизации, объясните это.

Естественно, плечевая артерия не является доступом первого выбора для эмболизации печени (хотя, при очень резком кинкинге отхождения...). Однако, выбирая между пункцией протеза и плечевым доступом, я бы выбрал плечевой.

Естественно, плечевая артерия не является доступом первого выбора для эмболизации печени (хотя, при очень резком кинкинге отхождения...). Однако, выбирая между пункцией протеза и плечевым доступом, я бы выбрал плечевой.

Анатомия чревного ствола и его вариабельность очень сложны, сейчас до эмболизации используем МСКТ для определения характера отхождения ствола и выбора направления доступа, приблизительно в трети случаев приходится идти сверху.

Анатомия чревного ствола и его вариабельность очень сложны, сейчас до эмболизации используем МСКТ для определения характера отхождения ствола и выбора направления доступа, приблизительно в трети случаев приходится идти сверху.

Делать МСКТ??... В свое время на протяжении нескольких лет занимался РХТ гепатопанкреатобилиарной системы: достаточно целиакографии и верхней мезентерикографии! (ну если уж совсем никак то аортография!) При объеме около 15 процедур за смену ни разу не шла речь о радилальном, подмышечном.. или любом другом доступе кроме бедра. Все можно катетеризовать через бедро имея два катетера :"кобра" и "хук"... а имея "реч гепатик" так вообще...(из проводников достаточно "бенсона" и "глайда с средним носом")

Принципиально Значимых вариантов сосудистой анатомии для РХТможно пересчитать по пальцам одной руки. Значимость артериальной анатомии и их роль в РХТ гепатопанкреатобилиарной системы описаны неоднократно в литературе, кроме того там же описывается в каком случаи что надо делать (от показаний химиоинфузии в чревный ствол до перераспределительной эмболизации).

Для успеха на данном поприще достаточно знать несколько основополагающих принципов вмешательства и иметь сравнительно небольшой объем инструментария))

Делать МСКТ??... В свое время на протяжении нескольких лет занимался РХТ гепатопанкреатобилиарной системы: достаточно целиакографии и верхней мезентерикографии! (ну если уж совсем никак то аортография!) При объеме около 15 процедур за смену ни разу не шла речь о радилальном, подмышечном.. или любом другом доступе кроме бедра. Все можно катетеризовать через бедро имея два катетера :"кобра" и "хук"... а имея "реч гепатик" так вообще...(из проводников достаточно "бенсона" и "глайда с средним носом")

Принципиально Значимых вариантов сосудистой анатомии для РХТможно пересчитать по пальцам одной руки. Значимость артериальной анатомии и их роль в РХТ гепатопанкреатобилиарной системы описаны неоднократно в литературе, кроме того там же описывается в каком случаи что надо делать (от показаний химиоинфузии в чревный ствол до перераспределительной эмболизации).

Для успеха на данном поприще достаточно знать несколько основополагающих принципов вмешательства и иметь сравнительно небольшой объем инструментария))
Хорошо быть молодым и наивным, к сожалению каждый больной имеет свою индивидуальную анатомию. Где-то после 500 пациента начинаешь осознавать, что знания основополагающих принципов и небольшого объема инструментов недостаточно для успехов на данном поприще.:ah:
Поверьте на слово, хотя для питерцев москвичи не указ, мы это понимаем.:af:

Господа!!!

:naezd:
Конечно, истина рождается в споре, НО когда страсти кипят - она испаряется.... (с)

:pot:

Господа!!!

:naezd:
Конечно, истина рождается в споре, НО когда страсти кипят - она испаряется.... (с)

:pot:
О чем можно спорить с человеком, который утверждает - 15 целиакографий в смену без проблем. Небольшие арифметические подсчеты 15 в день на 200 рабочих дней- 3000 целиакографий в год. Возникает вопрос зачем делать целиакографию, как диагностика она практически умерла около 10 лет назад(за исключением гормонально-активных опухолей ПЖ). Не удивлюсь если наш коллега скажет- подумаешь апудомы - мы их диагностируем ежедневно:ax: Второй вопрос - где нашли столько больных и чем тогда еще занимается отделение. Известно что центров с объемом более 3000 пациентов в год в России менее 10, да и то за счет коронарографии.

Хорошо быть молодым и наивным
- Сара! Ах ты старая шлюха!
- Роза! Причем здесь возраст.
Прошу обоих участников дискуссии удерживаться от сомнений в компетентности оппонента и способности, в столь юном возрасте, обладать не меньшим уровнем экспертизы. Тем более, что истинного возраста одного из участников дискуссии, лично я, не знаю:ag: Здесь ценятся молодые, двухметровые блондины с голубыми глазами. Впрочем, старые, кривоногие, лысые карлики ценятся не менее.
Кстати, статистика СтарогоСосуда представляется мне убедительной.
Мужикииииии! Держите себя в руках.

Мне, так сказать, пока всё интересно:af:
Из любопытства, несколько вопросов:
1. антеградно - значится чинили ножку?


Да, аспирационная тромбэктомия из аутовенозной вставки между БПШ и тибиоперонеальным стволом, из самого ствола и ЗББА + стентирование дистального анастомоза.


2. если да, то с каким в ангиографическим и клиническим эффектом?


Непосредственные, ближайшие и среднеотдаленные ангиографические и клинические результаты были хороши. Пациент, в очередной раз, избежал пилы. Далее - ретромбоз и реинтервенция.


3. пациент к хирургам поехал с давящей повязкой?


Классика жанра остановки кровотечений. Нечто типа жгутов из подручного перевязочного материала.

Угм, рискованный вариант...возможность другого доступа была? У нас проходил один пациент с двусторонними венозными БПШ, которому нужно было стентировать многососудистое поражение коронаров, с бифуркациями, так что через луч решили не делать. Очень аккуратно пунктировали ОБА (выше, чем обычно), убедились, что вкол примерно на 1 см выше отхождения БПШ, и выполнили PCI. Гемостаз прижатием, без ушивалок, без проблем с БПШ и др.

Лезть нужно было не вверх, а вниз. Инструментов, с помощью которых можно было бы дотянуться хотя бы из подмышки до "голышки" ;) я не видел. А ежели еще мозг спинозы ((с) - Собачье сердце) т.е. и из луча...

О чем можно спорить с человеком, который утверждает - 15 целиакографий в смену без проблем. Небольшие арифметические подсчеты 15 в день на 200 рабочих дней- 3000 целиакографий в год. Возникает вопрос зачем делать целиакографию, как диагностика она практически умерла около 10 лет назад(за исключением гормонально-активных опухолей ПЖ). Не удивлюсь если наш коллега скажет- подумаешь апудомы - мы их диагностируем ежедневно:ax: Второй вопрос - где нашли столько больных и чем тогда еще занимается отделение. Известно что центров с объемом более 3000 пациентов в год в России менее 10, да и то за счет коронарографии.

Хочу быть тактичным и вежливым, по этому объясняю по порядку:

1) действительно в России , в т.ч. в Москве, и 100% в СПб есть центры, а в их составе ОРХМДиЛ где коронарография является эксклюзивом, а целиакография и верхняя мезентерикография рутинная процедура.

2) эти центры занимаются регионарной химиотерапией первичного и метастатического рака печени и в том числе злокачественными новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной области (в число процедур выполняемых на базе данных отделений входят не только РХТ (химио-радиоэмболизация, химиоинфузия), но и чрескожное чреспеченочное холангиодренирование и др.)

3)больных достаточно оч много (на госпитализации существует очередь), больные в этих центрах лечатся не один год (включая комбинированное лечение: РХТ (эмболизация/инфузия + хирургическое лечение (например: РЧА, кнриодеструкция, резекции), циклы РХТ в случаях билобарного поражения (а таких больных более 75 %... такое уж это заболевание...) проводятся с интервалом 30 дней и до... (существуют случаи когда показана адьювантная РХТ, например после ПДР)

4) любой цикл РХТ, будь то он повторный (например 20-ый, это реальность!) или больной только что поступил (по поводу, ну например, метастазов в печень кололректального рака, или гепатоцеллюлярный рак в диагнозе), начинается с целиакографии и верхней мезентерикографии, после чего если это нужно выполняются селективные снимки из общей, собственной или долевых печеночных артерии. Это делается с целью оценки (прогрессия/стабилизация/ответ на лечение... оценка объема поражения печени, а также для уточнения сосудистой анатомии на данном этапе лечения, как вы понимаете после РХТ она меняется ...иногда приходится намеренно перераспределять кровоток)

5) кроме всего прочего в этих центрах наблюдаются больные с имплантированными постоянными инфузионными системами (в печеночную артерию) типа "порт-катетер" там диагностика изменений в печени осуществляется через иглу в камере порта (фактически также ангиография печеночной артерии)... и прочие и прочие ситуации))

5) надеюсь я ни кого не обидел, если кому то интересно расскажу еще (это оч вкратце!)

Да, аспирационная тромбэктомия из аутовенозной вставки между БПШ и тибиоперонеальным стволом...

Т.О. - больной был взят в раннем постоперационном периоде после БПШ и у него были проблемы с дистальным руслом??? - это РАЗ
ДВАС - как вели в постманипуляционном периоде (плавикс, гепарин)???



2) эти центры занимаются регионарной химиотерапией первичного и метастатического рака печени и в том числе злокачественными новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной области...

Поведайте, плиз, каков процент гепатоцеллюлярного рака? и как долго люди живут после ПДР (следит ли кто-нибудь за судьбой пациентов)?

@любой цикл РХТ, будь то он повторный (например 20-ый, это реальность!) или больной только что поступил (по поводу, ну например, метастазов в печень кололректального рака, или гепатоцеллюлярный рак в диагнозе), начинается с целиакографии и верхней мезентерикографии, после чего если это нужно выполняются селективные снимки из общей, собственной или долевых печеночных артерии. Это делается с целью оценки (прогрессия/стабилизация/ответ на лечение... оценка объема поражения печени, а также для уточнения сосудистой анатомии на данном этапе лечения, как вы понимаете после РХТ она меняется ...иногда приходится намеренно перераспределять кровоток)@
Cосудистая анатомия необходима (это не обсуждается), но ее можно более просто и безопасно определить по данным МСКТ, как это делается сейчас во всем мире. Например статься [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Конечно, если нет аппаратуры приходится использовать то что есть, однако это не повод отрицать пользу современных методов диагностики.

[QUOTE=pokrovka;1120637]Хочу быть тактичным и вежливым, по этому объясняю по порядку:

1) действительно в России , в т.ч. в Москве, и 100% в СПб есть центры, а в их составе ОРХМДиЛ где коронарография является эксклюзивом, а целиакография и верхняя мезентерикография рутинная процедура.

2) эти центры занимаются регионарной химиотерапией первичного и метастатического рака печени и в том числе злокачественными новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной области (в число процедур выполняемых на базе данных отделений входят не только РХТ (химио-радиоэмболизация, химиоинфузия), но и чрескожное чреспеченочное холангиодренирование и др.)
Тактично и вежливо Вы ушли от моего вопроса - в Вашем центре выполняется 3000 целиакографий в год. Как же быть с такими цифрами- одно из крупнейших отделений в СЗФО проф. Таразова дает следующие цифры (Вопросы онкологии 2003) -The angiographs of 1439 patients treated at the Institute's Clinic (1985-2002) were used. The following 6 types of aberrant hepatic arterial anatomy were identified (J. Hiatt et al). Normal anatomy (type 1) was the most frequent (67.6%). The abnormal variants included: the aberrant left hepatic artery (LHA) running from the left gastric artery (LGA) (type 2)--9.9%; the aberrant right hepatic artery (RHA)--from the superior mesenteric artery (SMA) (type 3)--9.2%; the aberrant LHA from LGA with the aberrant RHA from SMA (type 4)--3.8%); the common hepatic artery running from SMA (type 5)--1.5%: other variants (type 6)--8.0%. Aberrant hepatic arterial anatomy occurred in every third patient. It was responsible for failed perfusion, frequent thrombosis of both hepatic arteries and infusion devices, suspension of regional chemotherapy and affecting its effectiveness. Proper identification of aberrant hepatic artery anatomy is vital for placement of implantable infusion systems. Я не поленился, взял калькулятор и получилось 85 целиакографий в год. Может быть Ваш центр гораздо крупнее, но конкретных данных Вы не привели.
По второму вопросу имеется официальная статистика -
Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году
под редакцией В.И. ЧИССОВА, В.В. СТАРИНСКОГО, Г.В. ПЕТРОВОЙ Москва 2010
КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ,
СОСТОЯВШИХ НА УЧЕТЕ В ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В 2009 г.
Ободочная кишка (C18)
СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ФО 3186-всего больных 1,9 86,2 39,8 35,2 21,9 - больные с 3и4 стадией рака 3,1 32,5- процент умерших на первом году.
Получается, что больных с 3-4 стадией(ГДЕ МОГУТ БЫТЬ МТС В ПЕЧЕНЬ) во всем округе около 1600 человек. Да есть еще ГЦР, мтс других локализаций(но их горадо меньше). Вероятно все они они лечатся у Вас, чем занимаются другие центры рентгенохирургии( по данным литературы в округе их 17).

Вернусь к лучевому доступу (благодаря ссылкам от Dr.Chevychelov)
в обсуждение профилактики артриоспазма.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Если коротко:

Results: Procedural success was achieved in 96% of the cases, and radial artery spasm accounted for 17 of 33 failed cases. There was significantly less radial artery spasm (19.0% vs. 39.9%, odds ratio [OR]: 2.87; 95% confidence interval [CI]: 2.07 to 3.97, p < 0.001) and patient reported discomfort (15.1% vs. 28.5%, OR: 2.27; 95% CI: 1.59 to 3.23, p < 0.001) in patients receiving a hydrophilic-coated sheath.
No difference was observed between long and short sheaths. Radial artery occlusion was observed in 9.5% of the patients and was not influenced by sheath length or coating. A local large hematoma or arterial dissection was seen in 2.6% of the patients with no difference in groups allocated at randomization.
Younger age, female sex, diabetes, and lower body mass index were identified as independent predictors of radial artery spasm.

Conclusions: Hydrophilic sheath coating, but not sheath length, reduces the incidence of radial artery spasm during transradial coronary procedures.

Для интересующихся нетрадиционными доступами для аг предлагаю литературу по трансульнарному доступу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Думаю у него есть определенная перспектива, хотя в России он практически неизвестен(исключая проф. Матчина). Также разные статьи полнотекстовые, рисунки и доклады по радиальному доступу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В заключение маленький опрос для феморалистов(думаю их у нас большинство, как и в Штатах): 1- насечку скальпелем делаем до пункции артерии
2 - насечка после пункции по игле или проводнику
3 - пунктируем и вводим проводник без насечек.
В последний год лично не надсекаю кожу если интродъюсер одноразовый, насека по игле - если планируем использовать интродъюсер еще раз(бедность:ah:).

маленький опрос для феморалистов:
1- насечку скальпелем делаем до пункции артерии
2 - насечка после пункции по игле или проводнику
3 - пунктируем и вводим проводник без насечек.

Не могу отвечать за Cerebellum, но насколько мне известно в нашем отделении один доктор пунктирует без насечек (5-6F), один надсекает до пункции, а остальные (5 человек) относятся ко второй категории


Кстати, у нас в районе у гемодиализного больного после пункции "фистульной вены" получили ложную аневризму 5-6 смД в кубитальной области, как положено с приводящей контрактурой - попали в артерию, а как гемостаз делали не знаю.:ay:

Т.О. - больной был взят в раннем постоперационном периоде после БПШ и у него были проблемы с дистальным руслом??? - это РАЗ
ДВАС - как вели в постманипуляционном периоде (плавикс, гепарин)???


Нет, пациент - наш постоянный клиент. Тромбоз шунта у него был не первый и случился где то через 8 - 10 месяцев после операции.

Относительно медикаментозной терапии - пробовали сочетание аспирин + варфарин, на фоне чего тромбоз рецидивировал, остановились на dual antiplatelet therapy.

Кстати, у нас в районе у гемодиализного больного после пункции "фистульной вены" получили ложную аневризму 5-6 смД в кубитальной области, как положено с приводящей контрактурой - попали в артерию, а как гемостаз делали не знаю.

Прошу прощения за глупость - в очередной раз скрестил "ulna" et "cubitas".:rolleyes:

В продолжение темы о трансрадиальном доступе достаточно интересное наблюдение из евроинтервеншн:

Из моего личного опыта: в основном работаем с феморальным доступом, хотя также очень много радиальных (т.к. одна из трёх операционных работает в основном только для амбулаторых больных)... по поводу локтевой артерии лишь единичные случаи одно из объяснений в том что локтевая артерия в большинстве случаев является доминирующей в кровоснабжении ладони и в случае осложнений может вызвать ишемию большей поверхности, но это одно из мнений, так как знаю центры где работают почти всегда с доступами с верхней конечности и процент локтевых доступов у них очень высок...
Я знаю что у уважаемого мною Проф Матчина идёт работа по локтевому доступу, буду ждать результатов...
По поводу "опроса для феморалистов": сначала пунктируюсь, провожу прводник, удаляю иглу, потом делаю небольшой надрез далее ввожу интродюссер (хотя было время и не делала надрез, особенно в случае с 5F) ...

Феморальная пункция : насечка-пункция-проводник-иглу убрал- интродюссер дальше как обычно.
Радиального опыта пока нету , но попробывать хочется , осенью еду в Польшу на стажировку надеюсь найду спецов радиальщиков.

...осенью еду в Польшу на стажировку надеюсь найду спецов радиальщиков. если удасться побывать в катлабах под руководством профессоров Leziak и Kosmider, увидете все самое важное по радиальным интервенциям

Сегодня ночью был вынужден сделать свою первую коронарографию и стентирование ПМЖА лучевым доступом. Доступ КЛАСС!!! Получил большое удовольствие. Спасибо всем за подсказки и советы!!!

С уважением, Лев.

Уважаемые коллеги. Скажите пожалуйста, кто какими диагностическими катетерами и проводниками пользуется для коронарографии трансрадиальным доступом (производитель, модель).
В нашей клинике используется JL 4 и JR 4. Откровенно сказать не очень удобно. Кто может поделиться своим опытом.

tiger (terumo), RBL (cordis) - один катетер для обеих артерий.
из "стандартных" наборов в качестве "трансрадиального" позиционируется JL3.5 и JR4 (cordis)

tiger (terumo), RBL (cordis) - один катетер для обеих артерий.
из "стандартных" наборов в качестве "трансрадиального" позиционируется JL3.5 и JR4 (cordis)
из терумо лучше BLK (имхо), по кордису воздержусь :af:

А что делать с ложной аневризмой после пункции ПБА? Отдавать сосудистым хирургам или самим можно ушить?

А что делать с ложной аневризмой после пункции ПБА? Отдавать сосудистым хирургам или самим можно ушить?
Хорошая давящая повязка на 2-3 дня с контролем УЗИ, а лучше пунктировать ОБА на уровне с-з головки бедренной кости (все это есть в литературе).:bp:

Два пальца на один час.:ab:

На конференции в Самаре проф. Шарабрин Е.Г. показывал опыт как они визуализировали шейку аневризмы под УЗДС, инфильтрировали подкожку вокруг шейку физ. раствором (30-50 мл), иногда с Лидокаином, далее компрессия датчиком минут 10 - 15 и полный тромбоз полости аневризмы... есть аналогичные зарубежные работы...
Сам попробовать не успел, в подавляющем большинстве случаев перешли на луч, аневризм пока не было...

С наилучшими пожеланиями, Лев.

Недавно получил терумовский Tig2- мне очень понравилась для радиального доступа. В большинстве случаев легко и в правую и в левую попадает. Но мне кажется 100 см коротковато будет, на будущее буду брать 110 см.

Недавно получил терумовский Tig2- мне очень понравилась для радиального доступа. В большинстве случаев легко и в правую и в левую попадает. Но мне кажется 100 см коротковато будет, на будущее буду брать 110 см.
Подскажите тогда каталожный номер у катетера длиной 110 см, мы тоже будем заказывать.

Добрый вечер!
Подскажите пожалуйста, что при лучевом доступе предпочтительнее для профилактики спазма: нитро+папверин, нитро+верапамил или какой-то монопрепарат?
И можно ли мешать всё это в один коктейл, да ещё и плюс с гепарином, что б всё в одном шприце?

101987

Добрый вечер!
Подскажите пожалуйста, что при лучевом доступе предпочтительнее для профилактики спазма: нитро+папверин, нитро+верапамил или какой-то монопрепарат?
И можно ли мешать всё это в один коктейл, да ещё и плюс с гепарином, что б всё в одном шприце?

У нас делается так, по умолчанию - 4 шприца = 1 физ.р-р+1 нитро 100 мкг+1 гепарин 5 тыс + физ.р-р. Лично я кроме этого ничего не использую, коллега иногда балуется верапамилом, крайне редко. Значимых проблем с введением или выведением инструментов не было, использовали либо Терумо (лучший вариант) либо Сент-Джуд (похуже Терумо, но дешевле в 2 раза). Интродюсеры только 6F, никаких реюзов. Специальной седации не используем, хотя мечтаем о морфине )). Работаем только браунюлей.

Добрый вечер!
Подскажите пожалуйста, что при лучевом доступе предпочтительнее для профилактики спазма: нитро+папверин, нитро+верапамил или какой-то монопрепарат?
И можно ли мешать всё это в один коктейл, да ещё и плюс с гепарином, что б всё в одном шприце?

Поищите здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Best Practices for Transradial Angiography and Intervention

Мы используем [НФГ 5000Ед + нитро] в одном шприце + промывка

... Значимых проблем с введением или выведением инструментов не было...

Ха-ха )) Как говорится "сглазил", буквально вчера ночью, молодой чел 30 лет с ИМ НСЛЖ, без анамнеза с СД1 типа, на первичном ЧКВ:
Пункция без проблем, однако проблемы с введением интродюсера (Сент-Джуд 6F 12 см), первый не пошел ни в какую - см три вперед и все... Поменял на второй - аналогично, подергал - вроде сидит крепко, зажат лучевой, решил делать так (три часа ночи), тем более проводник и проводниковый катетер прошли, хоть и с некоторым трудом, но прошли куда надо. Полечили правую
ПКА1 - YouTube

ПКА2 - YouTube

, сняли левую.
Пора заканчивать :af:

Наложил TR-band, начал вытягивать интродюсер - ни в какую! Тут бац - отлетел клапан и кровушка хлынула хорошей струей. Зажал пальцем, взял иглодержатель, закрепил и намотал остатки интродюсера и с большим трудом вытащил таки эти несчастные "три сантиметра", при этом в голове сидела мысль - "а если там кусок останется?", ибо растянулся он изрядно. Но нет, вроде все на месте... Результат "титанических" усилий на фото :ag:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Дистальная часть =
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пункция без проблем, однако проблемы с введением интродюсера (Сент-Джуд 6F 12 см), первый не пошел ни в какую - см три вперед и все... Поменял на второй - аналогично, подергал - вроде сидит крепко, зажат лучевой, решил делать так (три часа ночи), тем более проводник и проводниковый катетер прошли, хоть и с некоторым трудом, но прошли куда надо.

1. Вы не делаете ангиографию при трудностях проведения инструмента?
2. интродьюсер без гидрофильного покрытия?

1. Вы не делаете ангиографию при трудностях проведения инструмента?
2. интродьюсер без гидрофильного покрытия?

Делаем конечно, но не всегда )) Здесь не было сложностей с проведением проводника через браунюлю, без проблем зашел весь дилататор, даже 3 см. интродюсера зашли )) Я не думаю, что увидел бы что либо особенное при контрастировании - кроме спазма. Из особенностей - крайне поверхностное расположение лучевой артерии, буквально под кожей, и очень плотная кожа при проколе, парнишка худой и бледный.
По п.2 интродюсеры Сент-Джуд Engage все с покрытием и предварительно замачиваются, хотя на мой взгляд, у Терумо гидрофильное покрытие все же гидрофильнее ))
И да, все интродюсеры, катетеры и проч - только новое :af:

Гидрофильный проводник (из набора с канюлей) ведь очень легко проскакивает даже в самые мелкие ветки, куда интродьюсер может не пойти. Возможно ведь и высокое отхождение луча. Кинкинг тоже не всегда расправляется стандартным проводником.

Сергей, если у ваших реаниматологов есть в наличии Адалат для в/в введения - даёт просто фантастический результат при тяжелом спазме. 1 мл (это 100 мкг) снижает системное АД не более, чем на 15-20 мм рт.ст. и позволяет очень, ОЧЕНЬ облегчить вытягивание "застрявшего" интродьюсера.

Гидрофильный проводник (из набора с канюлей) ведь очень легко проскакивает даже в самые мелкие ветки, куда интродьюсер может не пойти. Возможно ведь и высокое отхождение луча. Кинкинг тоже не всегда расправляется стандартным проводником.

Гидрофильный проводник от Сент Джуд крайне мягкий и совсем в отличие от Терумо не легко проскакивает в "самые мелкие ветви", он попросту деформируется и никуда не идет (поэтому у нас всегда в запасе пять шесть этих проводников - простерилизованные, увы )), в петли он тоже не лезет.
Про остальное - все возможно было, в этом случае провел обычный диагностический проводник под флюороконтролем (без катетера), при проблемах его проведения - конечно же был контроль контрастом. Все хотелось сделать побыстрее, т.к. парнишка был весьма плох (сейчас огурец :ab:)

Сергей, если у ваших реаниматологов есть в наличии Адалат для в/в введения - даёт просто фантастический результат при тяжелом спазме. 1 мл (это 100 мкг) снижает системное АД не более, чем на 15-20 мм рт.ст. и позволяет очень, ОЧЕНЬ облегчить вытягивание "застрявшего" интродьюсера.

Дак он и у нас был когда то, но ввиду того, что не использовался, перестали заказывать. На будущее, конечно возьмем на заметку :ab: Так то я не скажу, что прям измучился доставая интродюсер (кончик легко пальпировался), просто первый раз так застрял с отрывом клапана (может и хорошо, что прошел всего 3 см., если больше - было бы "геморройнее")

Выяснились новые подробности - у парня в детстве был ожог утюгом,как раз в районе пункции - я поглядел сейчас внимательно и увидел небольшой шрам недалеко от места доступа, со слов ожог был весьма приличный, хотя сейчас следы минимальны.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

1. Вы не делаете ангиографию при трудностях проведения инструмента?

Позвольте спросить, как уложить руку пациента так, что бы предплечье попадало в поле обзора и в то же время можно было вводить инструменты\контраст? У нас на детекторе 30х30 как-то с этим не очень :bn: Само плечо-то еле влазит, если пациент по центру стола лежит

Позвольте спросить, как уложить руку пациента так, что бы предплечье попадало в поле обзора и в то же время можно было вводить инструменты\контраст? У нас на детекторе 30х30 как-то с этим не очень :bn: Само плечо-то еле влазит, если пациент по центру стола лежит

Отвечу как у нас - поворотная дека стола, управляется с кнопки (Филипс Xper FD20), руку не трогаем )

В конце концов, если не позволяет ангиограф или конституция пациента, поверните дугу в сторону руки пациента.

Решил попробовать дистальный лучевой доступ. На первом пациенте не получилось. Несколько попыток пункции открытой иглой заканчивались очень слабым (капельным) током алой крови, проводник провести не удалось, возник спазм (вероятно), поскольку пульсация в данной зоне пропала - перешел на лучевую артерию "в типичном месте".

Вторая попытка была успешной, без каких либо проблем. Единственное ощущение, чтоб доступ носит еще более прецизионный характер, из-за склонности к спазму. Второй момент, который несколько смущает, прямо в этой зоне проходит поверхностная вена, приходится быть еще более внимательным при выборе точки вкола.

несколько фотографий по ссылкам

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]*******/photos/6YoxwjXUTWjEzqQXA
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]*******/photos/VgoA4s5vin8EnjBb9
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]*******/photos/2cknWY9g4YXUgFWJ8
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]*******/photos/KjPbzAJtvBuqGhcr5

В чем выигрыш от этого доступа?

По некоторым данным окклюзия данной ветки не приводит к окклюзии луча, и случается с примерно такой же регулярностью. Выгода проявляется только гипотетически - в увеличении числа повторных реинтервенций через луч.
В некоторых кат.лабах даже предпочитают использовать этот доступ при необходимости установки 7F, объясняя это тем, что эту ветку не так жалко как луч.

При гемостазе феморальном и радиальном прижимаем к костным тканям, в данном месте к чему прижимаем артерию?

При гемостазе феморальном и радиальном прижимаем к костным тканям, в данном месте к чему прижимаем артерию?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

По всей видимости к ладьевидной и к трапеции.

Кроме того, возможна и еще более дистальная пункция (сразу за сухожилием длинного разгибателя большого пальца), тогда точкой опоры служит I и II пястная кость.

P.S.: в процессе обсуждения выяснилось, что коллеги из ЦЭЛТ, достаточно часто применяют этот доступ для реканализации уже окклюзированной лучевой артерии в случае реинтервенций и не используют в качестве первичного доступа.