Просмотр полной версии : помогите разобраться в клиническом случае

Дорогие коллеги, поделитесь пожалуйста своим мнением.
Больной П 44 года, поступил в хирургическое отделение 10.04.2010, с клиникой перфорации полого органа. Из анамнеза периодические боли в животе в течение 2 месяцев. Выполнена лапаротомия. Отмечается около 100 мл мутного выпота - осушен. В правой подвздошной области имеется межпетельный абсцесс из петли повздошной кишки, слепой кишки и стенки правой подвздошной ямки. На одной из петель в данной области имеется перфоративное отверстие около 0,2х0,3 см. Из данного отверстия выделяется кишечное содержимое. Перфоративное отверстие ушито двухрядным узловым швом. Брюшина правой подвздошной области рассечена, выделен илеоцекальный угол. Инфильтрат с абсцессом в центре разделен. Червеобразный отросток гангренозно изменён, в центральной части. В данной области отросток примыкает к лимфатическому узлу брыжейки. Лимфатический узел гангренозно изменён (взят кусочек для биопсии). Выполнена аппендектомия с прошиванием брыжейки отростка и погружением культи в кисетный и Z-образный швы. послеоперационный период без особенностей.
13.04.2010. по дренажам пошло кишечное содержимое, выполнена релапаротомия, выявлено несостоятельность швов подвздошной кишки, кроме этого подвздошная кишка темно-серого цвета, с множественными участками некроза. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с резекцией подвздошной кишки. Диагноз после операции: Терминальный илеит с множественными участками некрозов подвздошной кишки. Несостоятельность швов подвздошной и слепой кишок. Разлитой каловый перитонит

результаты гистологии после второй операции: большой отрезок тонкого кишечника около 3 метров, некоторые петли красновато-синюшнего цвета, длина их от 5 до 15 см, на разрезе в просвете грязно-бурое содержимое, слизистая красновато- коричневая, в измененных по цвету отрезках кишки язв и эрозий не обнаружено.
В тонком кишечнике- участки геморрагического некроза, местами с флегмонозным воспалением, поверзностным изъязвлением, тромбозом мелких брыжеечных сосудов и сосудов мышечного слоя кишки, начинающийся фибринозно-гнойный перитонит. Послеоперационный период без особенностей, по анализам скомпенсирован.
21.04.10 при удалении дренажей выделилось 300 мл серозной жидкости, один дренаж оставлен.
22.04.10 по дренажу кишечное содержимое. Релапаротомия, выявлено в области трансверзоанастомоза некроз тощей кишки, с несостоятельностью анастомоза. На тощей кишке в 10,15,20 см от анастомоза,участки некроза. в 40 см участок некроза с перфорацией. выполнена резекция анастомоза, толстая кишка заглушена. Резекция тощей кишки в пределах здоровых тканей, выведена энтеростома.
1.05.10 вновь по дренажам кишечное содержимое.
Вот такая ситуация, поделитесь своими соображениями, пожалуйста

А какой все ж таки диагноз поставлен?

Поставте конкретные вопросы.

1.так в этом весь и вопрос что за болезнь у больного?( последний диагноз звучит-Мезентериальный тромбоз с множественными участками некрозов тонкой кишки, перфорацией в брюшную полость. Вторичный гангренозный аппендицит. Несостоятельность швов тонкой и толстой кишки. Еюностома)
2. встречались ли такие случаи кому?
3. правильная ли выбрана тактика ведения?

интересно, что не у кого никаких мнений нет???

Так о чем мнения? Больной представлен в двух словах, какой тут может быть анализ? И вопросы Вы ставите весьма обобщенные. Боюсь, сложно о чем-то говорить не рискуя уйти во флуд.
Но извольте, возможный, на мой взгляд, сценарий развития событий.

1. Ретроперитонеальный аппендицит (что следует из описания аппендэктомии), который обусловил атипичную клиническую картину и позднюю госпитализацию. Аппендицит деструктивный, с формированием абсцесса и перфорации прилегающей петли кишки.
2. На фоне тяжелого воспалительного процесса в послеоперационном периоде вторично развивается тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии с некрозом подвздошной кишки и несостоятельностью швов на перфорации. Любопытно, получал ли пациент антитромботическую терапию в послеоперационном периоде и какую. Да и вообще, какое лчение получал.
3. Наложение анастамоза после правой гемикол на фоне калового перитонита закономерно привело к несостоятельности швов и дольнейшему усугублению ситуации.

1.так в этом весь и вопрос что за болезнь у больного?( последний диагноз звучит-Мезентериальный тромбоз с множественными участками некрозов тонкой кишки, перфорацией в брюшную полость. Вторичный гангренозный аппендицит. Несостоятельность швов тонкой и толстой кишки. Еюностома)
2. встречались ли такие случаи кому?
3. правильная ли выбрана тактика ведения?
По пунктам:
1. на мой взгляд- деструктивный аппендицит с перитонитом.
2. случаи тяжелых деструктивных процессов наверняка встречались многим, или Вы намекаете на какую-то особенную болезнь? Поясните, пожалуйста, и обоснуйте Ваши предположения.
3. Хирургическая тактика на первой операции выглядит прилично, а вот выход из гемиколэктомии на фоне калового перитонита выглядит более чем странно. Но, ко всему прочему, в таких случаях консервативное лечение периоперационно играет не меньшее значение, чем действия хирурга.

Согласен с Iluhin, ложить анастомоз в условиях перитонита, да ещё и калового - полное сумасшествие. Быть может тромбоз мезентериальных сосудов и имел место в качестве начального этапа заболевания, необходимо уточнить сопутствующую патология пациента (МА, ИБС и т.д.) а также реологические показатели крови (коагулограмма)

Мезентериальный тромбоз в виде деструктивного аппендицита и точечной перфорации подвздошной кишки? Простите, это каким таким образом?
И давайте точнее в определениях, коагулограмма не отражает реологические свойства крови, кроме того, не помню, чтобы она была в нужна для диагностики тромбоза мезентериальных сосудов.

UpToDate по поводу лабораторной диагностики при мезентериальной ишемии:

Laboratory studies*—*Laboratory studies are nonspecific; while abnormal laboratory values may be helpful in bolstering suspicion for AMI, normal laboratory values do not exclude AMI and do not justify delaying angiography when clinical suspicion for AMI exists.

Findings may include a marked leukocytosis with a predominance of immature white blood cells, an elevated hematocrit consistent with hemoconcentration, and a metabolic acidosis. A useful clinical guideline is that any patient with acute abdominal pain and metabolic acidosis has intestinal ischemia until proven otherwise.

Many individual laboratory values have been examined to ascertain their utility in diagnosing mesenteric ischemia or infarction [34] . Unfortunately, most abnormalities have been found to arise once the ischemic insult has progressed to bowel necrosis. One study suggested that elevation in the serum lactate was 100 percent sensitive but only 42 percent specific for intestinal ischemia/infarction [35] . The specificity of an elevated serum lactate level does improve significantly when conditions such as shock, diabetic ketoacidosis, renal and hepatic failure can be excluded [35] . Another study demonstrated elevated lactate levels in 17 of 22 patients with bowel infarction, yielding a sensitivity of 77 percent [36] . Elevated serum amylase levels have been observed in about one-half of patients with intestinal ischemia [37,38] , while phosphate elevations were found in 80 percent [39] . Normal D-dimer levels may help to exclude acute intestinal ischemia but elevated levels are less useful for its diagnosis [40] . Animal models of acute intestinal ischemia have demonstrated an increase in D-dimer levels beginning 30 minutes after the ischemic event [41] . However, elevated levels can also be seen in a variety of conditions such as in patients with acute pancreatitis and those with an abdominal aortic aneurysm [42,43]
как видим, неспецифические изменения: лейкоцитоз со сдвигом в формуле, признаки гемоконцентрации и метаболического ацидоза. Ни слова о коагулограмме. У Вас другие данные?

Вопрос 1 - по поводу основного диагноза.
Диагноз острого аппендицита как первичного очага вызывает большие сомненмя. Если внимательно почитать протокол операции то выходит, что на подвздошной кишке уже была перфорация, был сформированный абсцесс, а на аппендиксе признаки некроза только в средней части. Коллеги, так не бывает если первичная причина аппендицит. Все мы имеем определенный опыт в экстренной хирургии. Предположить что стучился аппендицит, потом мезентериальный сегментарный тромбоз, потом перфорация, потом абсцесс, и аппендикс лежал в полости этого абсцесса, а потом в аппендиксе поражена только средняя часть? Абсурд.
Можно думать, что первичной была перфорация кишки. Причины перфорации вижу 2 наиболее частые - рыбная (куринная) кость, либо терминальный илеит при болезни Крона.
После перфорации сформировался абсцесс, стенками которого стали и аппендикс, который вторично изменился.
Далее 2 варианта - если это тяжелое течение болезни Крона, а об этом должны были подумать, то назначалась ли специальная терапия. Без этой терапии болезнь закономерно постепенно прогрессировала и привела к имеющимся результатам.
Вариант с костью и вторичным аппендицитом действительно мог осложниться венозным мезентериальным тромбозом и то что было описано г-ном Ильюхиным по теме.

После такого пособия и лечения пациент вероятно скончался, но даже на вскрытии не всегда удается установить причину флегмоны тонкой кишки.

Знакомая "диагностика". Все, что непонятно, сливается в дежурные диагнозы: перфорация рыбной/куриной костью и болезнь Крона. Еще, пожалуй, мезаденит. При том, что хирург, скорее всего, болезнь Крона в глаза не видел, да и про кость старшие товарищи научили. У меня впечатление, что на всех нас, хирургов, существует только одна кость, которая в далеком прошлом вызвала перфорацию тонкой кишки у какого-то несчастного, а теперь кочует по диагнозам и публикациям. И за давность лет уже никто толком не помнит, рыбная то была кость, или куриная...
С какой стати речь зашла о перфорации костью? Это звучит в диагнозе? Ее нашли в брюшной полости? Разве есть хоть малейшие указания на болезнь Крона?

Е.А. Как раз вся клиническая картина и послеоперационное течение конкретно и подразумевает болезнь Крона.

Я представил свое мнение достаточно подробно. Обоснуйте свое. В частности, поясните, как перфорация при болезни Крона привела к деструкции червеобразного отростка. И еще, хотелось бы знать, почему нет указаний на болезнь Крона в гистологическом заключении - измененный участок кишки удален и подвергнут исследованию.

Так о чем мнения? Больной представлен в двух словах, какой тут может быть анализ? И вопросы Вы ставите весьма обобщенные. Боюсь, сложно о чем-то говорить не рискуя уйти во флуд.
Но извольте, возможный, на мой взгляд, сценарий развития событий.

1. Ретроперитонеальный аппендицит (что следует из описания аппендэктомии), который обусловил атипичную клиническую картину и позднюю госпитализацию. Аппендицит деструктивный, с формированием абсцесса и перфорации прилегающей петли кишки.
2. На фоне тяжелого воспалительного процесса в послеоперационном периоде вторично развивается тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии с некрозом подвздошной кишки и несостоятельностью швов на перфорации. Любопытно, получал ли пациент антитромботическую терапию в послеоперационном периоде и какую. Да и вообще, какое лчение получал.
3. Наложение анастамоза после правой гемикол на фоне калового перитонита закономерно привело к несостоятельности швов и дольнейшему усугублению ситуации.


По пунктам:
1. на мой взгляд- деструктивный аппендицит с перитонитом.
2. случаи тяжелых деструктивных процессов наверняка встречались многим, или Вы намекаете на какую-то особенную болезнь? Поясните, пожалуйста, и обоснуйте Ваши предположения.
3. Хирургическая тактика на первой операции выглядит прилично, а вот выход из гемиколэктомии на фоне калового перитонита выглядит более чем странно. Но, ко всему прочему, в таких случаях консервативное лечение периоперационно играет не меньшее значение, чем действия хирурга.
Одобрить не получается, подписываюсь. К вопросу об антитромботической терапии присоединяюсь. Добавлю вопрос: а не проводилась ли гемостатическая?(СЗП, этамзилат, антифибринолитики)
ТОлько вот про тактику первой операции вопрос. Гангренозно измененный узел зачем оставили? Почему только кусочек? Или все-таки была не гангрена?

Добавлю вопрос: а не проводилась ли гемостатическая?(СЗП, этамзилат, антифибринолитики)
Очень логичный вопрос. Аминокапронки у нас много, консервативная терапия вполне могла усугубить ситуацию.

1.Больной в послеоперационоом периоде получал фраксипарин по 0.6 1 р/с 5 дней после второй операции
2. гемостатическая терапия больному не проводилась
3. Лимфатичексий узел полностью удален, на гистологии- гангренозно изменен

И все-таки, первичный аппендицит, имхо, более всего вероятен. Антитромботическая терапия показана и после первой операции(перитонит). После второй могла и не помочь т.к., имхо опять же, тактика была выбрана не верно, что важнее...
И чем, таки, лечили после первой операции?
Коллеги, а может и в первый раз не стоило наглухо ушиваться?
Брюшина правой подвздошной области рассечена, выделен илеоцекальный угол.
Не были лип при этом перевязаны какие-нибудь артерии?

1.дело в том, что на первой операции лично не присутствовал, но не думаю что были перевязаны сосуды.
2.инфузионную терапию- кристалоиды до 2 литров, анальгетики, из антибиотиков получал Цефтриаксон по 1.0 в/м 2 раза в сутки.(если терапия нужна более конкретно то посмотрю и распишу от и до)