Просмотр полной версии : Имеет ли баллонная пластика право на самостоятельную жизнь?

Уважаемые коллеги, старшие товарищи, как Вы считаете, возможно ли выполнение баллонной ангиопластики без последующего стентирования экстренному больному с ОКС, если после последней нет диссекции и кровоток вроде TIMI 3, а стентов мало, а ОКС поступают и поступают (больно дорогое у ВАС заболевание сказало одно начальствующее лицо). Как быть? Плюнуть и сказать: я без стентов работать не буду, сами баллоньте или же при нищете нашей медицины можно такое допустить? Еще раз оговорюсь, я про ОКС:bc:

Лучше голая пластика, чем ничего...стенты то на летальность от ОКС не влияют

Согласен, но сильно подозреваю, что частота ретромбозов будет выше

Рекомендации не зря говорят о ЧКВ (PCI) без строго уточнения методики.
ИМХО потому, что основная задача у экстренного больного - скорейшая реперфузия (as is).
А метод, конечно, зависит от возможностей госпиталя.

На БАП даже разумно остановиться, если планируете передать больного в ближайшее время кардиохирургам.

Согласен, но сильно подозреваю, что частота ретромбозов будет выше
Весьма обоснованные подозрения:
Primary stenting versus primary balloon angioplasty for treating acute myocardial infarction ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

ps: но без стента в шкафу предпринимать БАП это как-то... :ah:
Да и недурственно бы консервативным кардиологам понимать, что БАП иногда вынуждена перейти в стентирование.
Не знаю, кто как, а я встречался с экзотическими заказами "полечить баллончиком", потому что (к примеру) нет денег на Плавикс..
.. А на мониторе реканализованная окклюзия в 1-м сегменте ПНА... :bn:

Ну если нет плавикса, то рискуем через какое-то время получить тромбоз в стенте в 1-сегменте ПНА:ae:

Правильно. И это надо учитывать еще на этапе выставления показаний к инвазивной стратегии ведения ОКС.

По рекомендациям после ИМ независимо от стента положено кушать клопидогрель до 12 мес:ah:

Уважаемый Михаил Юрьевич!
Рекомендации в выписке (я предпочитаю оптимистичный вариант развития событий), безусловно, даются адекватные.
Только сила этих рекомендаций со стентом и без различна.

Если больной не комплаентен - это один момент.
Ятрогенный инфаркт - совсем другой...

А вообще это оффтоп, СЗОТ :)

ps: и еще, извините :) Стент требует гораздо большего пиетета в плане выбора клопи...

Боюсь, что речь пойдёт не об отдалённой перспективе. Ретромбозы будут 24-часовые. В этом случае, будет существенный ятрогенный фактор. Может быть, без стентов лезть на ОКС не стоит.

Да и недурственно бы консервативным кардиологам понимать, что БАП иногда вынуждена перейти в стентирование. Трудно, конечно, от них ожидать понимания. На то они и консервативные.

Может быть, без стентов лезть на ОКС не стоит. Не совсем согласен. Возможны варианты.

Не совсем согласен. Возможны варианты.
Дима! Конечно возможны. Я про то, что если стентов совсем нет, то может быть лучше не лазить?

Уважаемые коллеги, старшие товарищи, как Вы считаете, возможно ли выполнение баллонной ангиопластики без последующего стентирования экстренному больному с ОКС, если после последней нет диссекции и кровоток вроде TIMI 3, а стентов мало, а ОКС поступают и поступают (больно дорогое у ВАС заболевание сказало одно начальствующее лицо). Как быть? Плюнуть и сказать: я без стентов работать не буду, сами баллоньте или же при нищете нашей медицины можно такое допустить? Еще раз оговорюсь, я про ОКС:bc:

Уважаемый коллега, мы занимаемся ОКС с 2006 года 24 часа в сутки 7 дней в неделю, несмотря на достаточное благоприятное финансирование, периодически возникали вопросы, вплоть до остановки плановой работы и резервирования расходного материала для экстренных пациентов. Периодически в ультматийной форме руководству сообщалось об отказе выполнять экстренную работу без достаточного количества стентов и другого расходного материала. Конечно, советовать всегда легче, но на мой взгляд займите принципиальную позицию-требуйте стенты, или отказывайтесь от экстренной работы.

Дима! Конечно возможны. Я про то, что если стентов совсем нет, то может быть лучше не лазить?
Сергей, мне известны случаи "вылечивания" больного ИМ + кардиогенный шок, после механического разрушения тромба в КА проводником.
Видимо многое зависит от вида ОКС, сопутствующих осложнений, реакции на консервативную терапию, в том числе тромболизис.

PS А что в "достентовую" эру, в конце 80-х начале 90-х, не было доказано пользы интервенций при ИМ, например?

Сергей, мне известны случаи "вылечивания" больного ИМ + кардиогенный шок, после механического разрушения тромба в КА проводником.
Видимо многое зависит от вида ОКС, сопутствующих осложнений, реакции на консервативную терапию, в том числе тромболизис.

PS А что в "достентовую" эру, в конце 80-х начале 90-х, не было доказано пользы интервенций при ИМ, например?
Конечно! Однако, риск ретромбоза очень высок и носит ятрогенный характер. Плюс имеется вероятность компрометации вышележащих ветвей, что может осложнить ситуацию. По-видимому, есть ситуации, когда можно ограничиться баллоном. Однако, прогнозировать их очень сложно и начинать пластику без бэкапа стентом вряд ли оправдано.

Да, насчет отдаленных последствий и неизменяющейся летальности - эт я поторопился, извините:ah: Однако, видимо есть ситуациии, когда стоит пытаться сделать что-то и без стентов - например, после неуспешного тромболизиса у больных с большим переднем инфарктом и развивающейся СН.

Да, насчет отдаленных последствий и неизменяющейся летальности - эт я поторопился, извините:ah: Однако, видимо есть ситуациии, когда стоит пытаться сделать что-то и без стентов - например, после неуспешного тромболизиса у больных с большим переднем инфарктом и развивающейся СН.

Я бы сказал, что это жест отчаяния. Что, впрочем, не отменяет возможности его применения. Главное, не делать это системно.

Забавное совпадение: сегодня делали КАГ+стентирование пациенту после баллонной пластики ПМЖВ (2006 г., РКНПК, острый ИМ, окклюзия ПМЖВ). Стентов тогда не ставили, как я понял, по экономическим соображениям. Через 4 года, как видим, результат вполне приемлемый:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Сейчас - диффузно измененная ПКА со стенозами до 90% + верифицированная ишемия по задней стенке. Экономическое положение пациента за последние 4 года несколько улучшилось, поставили 4 Сайфера :) :

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

А еще несколько лет назад у меня был разговор с коллегой из Узбекистана, он за год сделал около 40 изолированных баллонных пластик при ОИМ (причины также сугубо экономические, несколько стентов в шкафу все-таки лежало, но, по его словам, не понадобились:)). Как он уверял - все пациенты остались живы, артерии открыты, какая-то часть пациентов потом была отправлена в другие клиники для выполнения планового АКШ или стентирования. Не знаю, насколько достоверно - за что купил, за то и продаю.
Все-таки, видимо, при определенных условиях (финансово обусловленных) баллонная ангиопластика - это лучше, чем ничего, и имеет право на существование. В нашей клинике отношение к такой тактике скорее отрицательное - делаем изолированную ТЛБАП очень редко.

Думаю, что каждый из нас может представить отличные результаты баллона. Я, кстати, 10-ть лет работал вообще без стентов.
Может быть можно оставить stent-like result... Может быть можно полезть без стента у умирающего больного, в качестве жеста отчаяния... Это можно обсуждать. Но системно выполнять пластику без стента? Я бы не решился.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Лучше наверно ориентироваться на такие ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) исследования.

Лучше наверно ориентироваться на такие ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) исследования.


вопрос философский, на какие исследования лучше ориентироваться.


Ну так какого ваше мнение, коллеги? Ведь в приведенном выше зарубежном исследовании смертность при ангиопластике была ниже, чем при стентировании. если спроецировать это на себя, то по мне, так лучше остаться в живых, имея остаточный стеноз, чем умереть с прекрасным ангиографическим результатом вмешательства.

Мне лично кажется, что решать надо индивидуально, если ангиопластика удалась, остаточный стеноз не значимый, кровоток ТИМИ3, не признаков угрожающей диссекции, можно подождать несколько минут, посмотреть на динамику ST, болей, сделать контрольный снимок, и при отсутствии признаков диссекции остановится, ведь реперфузия достигнута, и самое главное, чтобы пациент остался после инфаркта жив, а не на столе с красивой ангиографической картинкой. При необходимости же можно поставить стент(диссекция, большой диаметр артерии).

Или вот другая ситуация. Острый нижний инфаркт, на КАГ в системе ЛКА сложное поражение во всех бассейнах, т.е. пациент явно на шунты. В ПКА острая окклюзия. Так почему при достижении ангиографического и клинического успеха ангиопластики инфарктсвязанного поражения при стабильной гемодинамике у этого пациента на не остановится? Хотя бы даже ему нет необходимости длительно принимать плавикс, хирурги спокойно соперируют его, предварительно отменив плавикс, и не боясь тромбоза стента. Я уверен, что есть категория пациентов с ОКС(приемущественно с ОИМ), у которых успешная ангиопластика предпочтительнее, чем стентирование.

Ведь в приведенном выше зарубежном исследовании смертность при ангиопластике была ниже, чем при стентировании.:ai:...в каком исследовании? Можно цитату?

Простите господа, за долгое отсутствие, дежурил знаете ли:ag: Огромное спасибо за живой отклик! Много полезного для себя вынес, Ваши бы мозги еще и на дежурстве подключать on line. Вчера баллонили ОА у пациента с ОКС подъемом ST в 111 стандартном и AVF, остаточный стеноз 30%, диссекции нет, кровоток восстановили, ST на столе вернулся на изолинию, повезло:cool:, а стенты в шкафу должны быть

:ai:...в каком исследовании? Можно цитату?

как где? в статье, которую вы же сами мне и привели. таблица 4. Или я чтото не так понял?:)

P value = 0.15 (месяц) и 0,27 (6 месяцев) => по математике это "no significant differences between the two groups"

А по приведенному российскому исследованию - был очень удивлен. Если не ошибаюсь, у того же автора (Д.Г. Иоселиани) в книге "Нерешенные вопросы интервенционной кардиоангиологии" убедительно доказывалось и обратное. Точно не ручаюсь, читал давно, но выхлоп остался в памяти такой.
(Однако книга на работе, а я в отпуске, поэтому этот пассаж в порядке общего флуда :) )

Мое мнение, что переносить данные более чем десятилетней давности, сравнивающие коронарную ангиопластику с- и без- стентов у больных ИМ, на сегодняшние реалии надо с известной осторожностью. И сопутствующая терапия и девайсы и техника самой процедуры, претерпели большие изменения. Думаю все хорошо помнят частоту острого и подострого тромбоза в середине-конце 90-х. Для их оценки их количества вполне можно обойтись качественной характеристикой "гораздо больше", чем сейчас.

Относительно большее количество смертей в группе стентов, из приведенной выше статьи, наверняка связано с тромбозами. Вопрос - куда бы качнулся маятник, если бы больные получали клопидогрель, блокаторы 2б/3а и тд? Сейчас такие исследования провести невозможно. Но мне кажется очевидным, что результаты очень большого количества вмешательств при ОКС нельзя будет признать оптимальными если не проводить стентирование.

Но вопрос автора темы то стоит по иному. Стентов МАЛО, можно их всех переставить за 2 дня, и потом сосать лапу, не имея стентового "прикрытия", а можно выполнять по возможности ангиопластику, и при необходимости стентировать. Вот так стоял вопрос. А то что стентировать лучше, это и так понятно:) , и 2б3а лучше, и бивалирудин лучше, и аспирационные катетеры это хорошо, но мы не в Германии, а в России и здесь свои реалии. Кстати, до сих пор не могу понять почему весь инструментарий у нас в стране в 2-3 раза дороже, чем на Западе...

как где? в статье, которую вы же сами мне и привели. таблица 4. Или я чтото не так понял?:)Наверно Вы что-то не так поняли. PAMI как раз было наиболее крупное исследование, сравнивавшие пластику и стентирование при ИМ и показавшее преимущество стентирования - за счет существенного снижения частоты стенокардии и target-vessel revascularization because of ischemia. И это результаты, как заметил уважаемый dmblok с heparin-coated Palmaz–Schatz стентами и без клопидогреля!

Кстати, до сих пор не могу понять почему весь инструментарий у нас в стране в 2-3 раза дороже, чем на Западе...

Посмотрите на авто, на которых ездит Ваше начальство:ag: и прочие имеющиеся блага цивилизации. :ae:

Посмотрите на авто, на которых ездит Ваше начальство:ag: и прочие имеющиеся блага цивилизации. :ae:

эти блага результат отсутствия у нас таки этой самой цивилизации :)