Просмотр полной версии : бензадиазепины и барбитураты????

Вот в чем суть идиотского вопроса: часть коллег на индукции анестезии вводит и те и другие - в результате меньшая доза тех и други, вроде стабильнее гемодинамика и проч... другие считают такую методику абсолютно идиотской.... кто прав???

Приведите, пожалуйста, аргументы тех, кто считает эту методику, абсолютно идиотской.

да собственно пока все было нормально- каждый делал как хотел, но вот тут приключилось: срочная операция: декомпрессионная трепанация, удаление гематомы, 65 лет, вес 70, доставлен на ИВЛ, за 1,5 часа введено 10 мг реланиума для синхронизации и седации, исходное АД 170\90, чсс80. Индукция анестезии: реланиум-10 мг, тиопентал-150 мг, фентанил- 0,2 мг, тракриум-50 мг- через 2 мин обвал гемодинамики- АД 40\20 (1 час на стабилизацию- 2 литра в.в. , дофамин) - коллеги говорят если бы не релаха- все было бы спокойно... верно ли?

Исходное ЦВД и темп диуреза?

диурез хаароший (на пред. этапе прокапали маннитол и видать им создали гиповолемию) , ВПВ катетризировать хотел после индукции- (тоесть и катетризировал после нее), так как до етого больной реагировал на всякие манипуляции не смотря на седацию (что не есть хорошо для ВЧД)

Вы сами уже дали ответ на свой вопрос. Практически всегда надо ставить знак равенства между "неотложка" и "гиповолемия". Тут уж как раз можно сказать, что практика - критерий истины.
При исходной ( a priori) гиповолемии Вы вводите препараты, которые заведомо приведут к арт. гипотонии. Тиопентал - не препарат для неотложки и исключения здесь только подтверждают правила. Честно говоря и доза тиопентала удивила. Не мало ли 150 мг? Ну уж раз и на таких дозах пациент "вальнулся", то не берусь судить.
Короче, тему Вы подняли, но данный клинический случай не показателен.Он сам по себе требует оценки. Давайте по плановой хирургии. Бензодиазепины и тиопентал на индукции. Продолжим? ;)

Вы сами уже дали ответ на свой вопрос. Практически всегда надо ставить знак равенства между "неотложка" и "гиповолемия". Тут уж как раз можно сказать, что практика - критерий истины.
При исходной ( a priori) гиповолемии Вы вводите препараты, которые заведомо приведут к арт. гипотонии. Тиопентал - не препарат для неотложки и исключения здесь только подтверждают правила. Честно говоря и доза тиопентала удивила. Не мало ли 150 мг? Ну уж раз и на таких дозах пациент "вальнулся", то не берусь судить.
Короче, тему Вы подняли, но данный клинический случай не показателен.Он сам по себе требует оценки. Давайте по плановой хирургии. Бензодиазепины и тиопентал на индукции. Продолжим? ;)
согласен... однако а) поиск темы привел к книжке "тотальная внутривенная анестезия"- комбинация гипонотиков, пишут, снижает кардиодерпессию... (так ли?)
бэ) низкая доза тиопентала в данном случае- во первых как тест-доза- заодно планировал на ней катетрезировать ВПВ, перед разрезом, конечно угулбить анестезию.... (хм а что было бы лучще у такова больного эпизод гипотонии или индукция на кетамине?)

Конечно лучше было установить катетер в центральную вену до индукции, но раз Вы говорите, что не давался... Не видел, не скажу. В принципе, если хоть какой-то контакт есть с пациентом, можно уговорить потерпеть немного, сделать хорошую местную анестезию и уверенно и быстро закатетеризировать (предпочитаю внутреннюю яремную вену), медсестра голову пациенту подержит, если что. Провести коррекцию гиповолемии, время позволяло. ( Не кровотечение же Вам привезли). Потом интубировать.
Известно ( те же Морган и Михаил), что эффект анестезии, её успех или неуспех зависят не столько от выбора препарата, сколько от методики его применения. Но для этого пациента я бы выбрал кетамин для индукции.
Что значит " планировал на этой тест-дозе закатеризировать, а перед разрезом углубить"?? Зря, что ли, существуют расчётные дозы препаратов для индукции и анестезии? Гортань и трахея - мощные рецепторные зоны и раздражение этих зон может явиться и сильным адренергическим стимулом (что и обусловливает назначение опиатов на индукции), и привести к к/л вагусному рефлексу. " Недолитые" пациенты, с улицы, как правило "адренергически истощены" (уж простите такой дурацкий термин, не лучше "катехоламинового костыля", конечно, но смысл, надеюсь, ясен) и даже назначение кетамина на индукции может привести к описанному Вами эффекту. ( эффекты кетамина in vitro, кстати, прямо противоположны его эффекту in vivo. Ослабленные пациенты реагируют, как in vitro - депрессия миокарда и паралич гладкомышечной мускулатуры сосудистой стенки при капании капли кетамина на препарат сосудистой стенки и кардиомиоцитов).
Говорю же, неотложка только внешне грубее, а на деле тоньше оказывается. Не показателен случай по заявленной теме.

хм, пациент доставлен был на ИВЛ ( выше то писал же... для интубации использовался пропофол)
кетамин.. да приходилось читать что в дозе выше 1,5 мг (а у истощенных адерностимуляцией своей-шок или извне- допамин - может провоцировать срыв гмеодинамики.. так кажется?) а влиятние кетамина на нейрокатастрофу- наврное отдельная тема, даже более обширная чем бензадиазепины и брабитураты.... (хм.. был бы такойже больной с непроходом- неглядя кинул кетамин....)
да через 3-4 мин после обвала гемодинамики- ставил ВПВ (яремка высоким задним доступом)- ЦВД было отчетливо положительное (уж в см не мерил)....

Сравнивайте цену рисков! В этом суть нашей работы :)
Противоречивые данные о влиянии кетамина на всё, что подвернулось под руку, в том числе на "нейрокатастрофу" - с одной стороны и совершенно предсказуемый обвал гемодинамики с угрозой в плане cardiopulmonar arrest у этого пациента - с другой.
Качественно положительное ЦВД, известно, не гарант отсутствия гиповолемии даже при номинально нормальных количественных значениях, которые Вы, кстати, не измерили.

Что, мозг сильнее пострадает от кетамина, чем от компресии?
Да и сама операция направлена на декомпрессию. Какая нейрокатастрофа? Не драматизируйте. Прогноз зависит от сроков выполнения декомпрессии, а не от кетамина.

*посыпает голову пеплом* (однако так и не понял как сочетание релашки и тиопентала влияет на организм.....)

:) :) :)
Поздравляю с 500 сообщением и изменением статуса на форуме!
Я обычно сочетаю эти препараты. Если предстоит небольшая, минут на 30 операция (Иванисевич, там, или орхэктомия и тп), то наблюдал, что без бензодиазепинов анестезия протекает более неспокойно, даже при рисковом подкалывании опиатов ( не люблю на спонтанном дыхании злоупотреблять опиатами).
Оно и понятно. Даже с позиций потенцирования эффектов препаратов, угнетающих ЦНС ( Машковский, Харкевич и иже с ними), такое сочетание выгодно.

пэ эс.. а всетаки в нейро я где можна без кетамина буду старацца.. веть деокмпрессия черепа не означает вовсе что процесс остановился и все О .К.... ну вобщем еще одна длинная тема.....

извините, что, дура, вмешиваюсь. Просто недопоняла... Адренергическое истощиние-то понятно, а вот откуда гиповолемия у ЧМТ (если только не сочетанная) мне невдомек. После маннитола то само собой, а вот неотложка=гиповолемия... Ад, пульс - вполне, ЦВД положительное...
Объясните, так дурой и помру...

ГОМК никто ещё не отменял. Не знаю, выпускается ли сейчас? Неплохой выбор для неотложки в нейро. Гипотонию обычно не вызывает, неплохо поддерживает анестезию (сон), а дозы опиатов на "мозговом" этапе можно уменьшить.

последнии 2 амп ГОМК ввел 3 нед взад в плате... все... больше не ожидается....
на мозговом этапе безусловна можно уменьшить.. но не прекратить....

извините, что, дура, вмешиваюсь. Просто недопоняла... Адренергическое истощиние-то понятно, а вот откуда гиповолемия у ЧМТ (если только не сочетанная) мне невдомек. После маннитола то само собой, а вот неотложка=гиповолемия... Ад, пульс - вполне, ЦВД положительное...
Объясните, так дурой и помру...

да хирургия вся похоже с гиповолемией (особливо после индукции :).... более или менее .. и не только срочная... плановая скажем операция на толстой кишке после голода, клизм и слабительных....

Господа! Я думаю мы имеем дело с анафилактической реакцией и виновник этому Тракриум.Больной весит 70 кг и получил 50 мг. релаксанта т.е. больше 0.7 мг.кг. Я оставлю за Рео почему интубированный больной получил супраинтубационную дозу, видимо у него были свои соображения, но дозы Тракриума, превышающие 0,5 мг.кг дают повышенной высвобождение гистамина.ИМХО.

Разумно. Особенно если вспомнить, что среди препаратов, вызывающих анафилактические и анафилактоидные реакции во время анестезии, на первом месте стоят именно миорелаксанты, а из недеполяризующих на первом месте - именно атракуриум. ( Можете поискать в архивах EJA отличную статью на эту тему - 2001-2002, может быть 2003 год).
Одна ремарка: атракуриум, по-моему, может привести к гистаминолиберации и в меньших дозах.

может быть... (впрочем мысль , чесно слова, об гистамине проскакивала в гоове и больной получил дексамтеазон... впрочем незнаю как за рубежом, у нас на любую гиоптонию сделать гормоны- хорошее дело, точнее не сделать- дурное) . Впрочем, больной через 1,5 часа уже в палате (тоеть через 6 часов после этой индукции ) дал очередной провал (монитор вообще не нашел АД, вновь начата инфузия дофамина, которая стабилизировала гемодинамику- больной был на вазопрессорах еще 1,5 сут.
доза тракриума- скорее сказался стереотип в дозировках (нуу не видел я пользующехся расчетными дозировками релаксантов- может сказываеца недоверее к хранению препаратов?) , хотя согласен. в данной ситуации более выгоден со всех сторон был бы, скажем, ардуан.
А как народ защищается от либерации гистамина?

может быть... (впрочем мысль , чесно слова, об гистамине проскакивала в гоове и больной получил дексамтеазон... впрочем незнаю как за рубежом, у нас на любую гиоптонию сделать гормоны- хорошее дело, точнее не сделать- дурное) . Впрочем, больной через 1,5 часа уже в палате (тоеть через 6 часов после этой индукции ) дал очередной провал (монитор вообще не нашел АД, вновь начата инфузия дофамина, которая стабилизировала гемодинамику- больной был на вазопрессорах еще 1,5 сут.
доза тракриума- скорее сказался стереотип в дозировках (нуу не видел я пользующехся расчетными дозировками релаксантов- может сказываеца недоверее к хранению препаратов?) , хотя согласен. в данной ситуации более выгоден со всех сторон был бы, скажем, ардуан.
А как народ защищается от либерации гистамина?
Мы пользуемс цис-аракурием ( Nimbex) и Рокуронием ( Zemuron ). Оба с минимальным выделением гистамина. От анафилаксии незастрахован никто? но препарат выбора Адреналин в микродозах 6-12 мкг со шприца затем капля по надобности и быстрая инфузия коллоидов-кристаллоидов. Ну соответственно monitoring upgrade ( A-line, central line ) Идеально также сделаьт пишеводное ЭХО если доступно.

Хотел бы подключиться к дискуссии...
Честно говоря, я бы не стал в данном случае грешить на релаксанты.
Согласно литературе бензодиазепины могут усиливать токсические проявления тиопентала. Это раз. Второе - и тот, и другой препарат способны понижать АД за счет периферической вазодилятации (у тиопентала есть прямое кардиодепрессивное действие. И третье - на тиопентал может развиться анафилактическая реакция, проявляющаяся в резком снижении АД за счет не-иммунологического выброса гистамина.

Хотел бы подключиться к дискуссии...
Честно говоря, я бы не стал в данном случае грешить на релаксанты.
Согласно литературе бензодиазепины могут усиливать токсические проявления тиопентала. Это раз. Второе - и тот, и другой препарат способны понижать АД как за счет периферической вазодилятации.
????????????????????

????????????????????

Так выглядел первоначальный вопрос...

"...да собственно пока все было нормально- каждый делал как хотел, но вот тут приключилось: срочная операция: декомпрессионная трепанация, удаление гематомы, 65 лет, вес 70, доставлен на ИВЛ, за 1,5 часа введено 10 мг реланиума для синхронизации и седации, исходное АД 170\90, чсс80. Индукция анестезии: реланиум-10 мг, тиопентал-150 мг, фентанил- 0,2 мг, тракриум-50 мг- через 2 мин обвал гемодинамики- АД 40\20 (1 час на стабилизацию- 2 литра в.в. , дофамин) - коллеги говорят если бы не релаха- все было бы спокойно... верно ли?..."

Мой ответ на эту ситуацию изложен выше.

Так выглядел первоначальный вопрос...

"...да собственно пока все было нормально- каждый делал как хотел, но вот тут приключилось: срочная операция: декомпрессионная трепанация, удаление гематомы, 65 лет, вес 70, доставлен на ИВЛ, за 1,5 часа введено 10 мг реланиума для синхронизации и седации, исходное АД 170\90, чсс80. Индукция анестезии: реланиум-10 мг, тиопентал-150 мг, фентанил- 0,2 мг, тракриум-50 мг- через 2 мин обвал гемодинамики- АД 40\20 (1 час на стабилизацию- 2 литра в.в. , дофамин) - коллеги говорят если бы не релаха- все было бы спокойно... верно ли?..."

Мой ответ на эту ситуацию изложен выше.

Ребята!А для чего пациенту,который уже заинтубириван и находится на ИВЛ необходима такая массивная индукция (150 мг тиоппентала,дополнительные 10 мг диазепама,100 мкг фентанила,50 мг тракриума) для краниоромии и эвакуации ,надо полагать, эпидуральной или субдуральной гематомы.Пациент гемодинамически стабилен,возможно с предшествующей развитию гематомы гипертонической болезнью.Хотя АД в момент прибытия в операционную могло быть повышено из за повышения интракраниального давления.В любом случае индукционная доза 150 мг тиопентала со 100 мкг фентанила даже относительно здоровому пациенту с артериальной гипертонией обвалит давление ниже всяких допустимых пределов в течение 1-2 минут почти в 100% случаев.Ситуация достаточно распространенная и легко поправляется быстрым болюсом 100 мкг фенилэфрина или 10-50 мг эфедрина.
В вашем случае,когда больной уже интубирован и седирован,не легче ли провести безопасную плавную ингаляционную индукцию медленно титруя анестетик под контролем АД,попросить хирурга инфильтриривать скальп местным анестетиком,добавить(при необходимости) миорелаксант и небольшую дозу фентанила прямо перед разрезом.Это позволило бы Вам избежать ненужного стресса и подвигов по спасения жизни пациента.Кстати,интересно было бы узнать каким образом используeтся дофамин в такой ситуации:болюс или инфузия,обшепринятые дозировки?

Ребята!А для чего пациенту,который уже заинтубириван и находится на ИВЛ необходима такая массивная индукция (150 мг тиоппентала,дополнительные 10 мг диазепама,100 мкг фентанила,50 мг тракриума) для краниоромии и эвакуации ,надо полагать, эпидуральной или субдуральной гематомы.Пациент гемодинамически стабилен,возможно с предшествующей развитию гематомы гипертонической болезнью.Хотя АД в момент прибытия в операционную могло быть повышено из за повышения интракраниального давления.В любом случае индукционная доза 150 мг тиопентала со 100 мкг фентанила даже относительно здоровому пациенту с артериальной гипертонией обвалит давление ниже всяких допустимых пределов в течение 1-2 минут почти в 100% случаев.Ситуация достаточно распространенная и легко поправляется быстрым болюсом 100 мкг фенилэфрина или 10-50 мг эфедрина.
В вашем случае,когда больной уже интубирован и седирован,не легче ли провести безопасную плавную ингаляционную индукцию медленно титруя анестетик под контролем АД,попросить хирурга инфильтриривать скальп местным анестетиком,добавить(при необходимости) миорелаксант и небольшую дозу фентанила прямо перед разрезом.Это позволило бы Вам избежать ненужного стресса и подвигов по спасения жизни пациента.Кстати,интересно было бы узнать каким образом используeтся дофамин в такой ситуации:болюс или инфузия,обшепринятые дозировки?
Пану Доктору!! В бывшем СССР редко пользуются газами из-за отсутствия скавенджин-системс и скорее всего " дырявости труб". Индукция действительно тяжеловата, но дозы все в пределах за исключением атракуриума. Да БИС-монитора там по-моему еще нету.Сенсоры к нему достаточно дорогие.