Клинический разборчик [Архив] - медицинская консультация врача онлайн бесплатно - форум

PDA

Просмотр полной версии : Клинический разборчик


Tarja
15.02.2010, 00:24
Коллега-стоматолог. женщина, 48 лет. За полгода до обращения появились слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, одышка при нагрузках, в покое - чувство нехватки воздуха. Лабораторно - без особенностей. ЭКГ - также. На рентгенограмме - незначительная лимфоаденопатия средостения и диссеминация.
МСКТ:
Протокол: на фоне диффузного пневмосклероза и умеренной внутридольковой эмфиземы в преимущественно дорсальных сегментах верхних и нижних долей обоих лёгких локализуются множественные мелкие узелковые уплотнения, преимущественно интерстициальной ткани, местами сливного характера и единичные субплевральные индуративные очаги. В базально-дорсальных отделах нижних долей - петлистый интерстициальный фиброз. Синусы свободны. Трахея и бронхи до 3-го порядка свободно проходимы, не деформированы. Все структуры средостения дифференцируются. Выявляются лимфатические узлы в средостении до 9мм, не исключается наличие мелких лимфоузлов в корнях лёгких. Диаметр сосудистых стволов в пределах нормы.
Заключение. КТ-картина не противоречит саркоидозу 2 ст.

Tarja
15.02.2010, 00:26
Уважаемые коллеги!
Каково ваше мнение о диагнозе и о тактике ведения пациентки?

Tarja
15.02.2010, 21:03
Никакого мнения. :)
Ладно.
Томограммы, выполненные две недели назад, т.е. почти через год.

Вопрос о диагнозе и лечении остаётся в силе.


Annabella
15.02.2010, 21:13
Уважаемые коллеги ночью не тока на форуме сидят (хихи).

Согласна с версией саркоидоза. Похоже, спонтанное улучшение, нередкое в этом случае. А что лечить? Сейчас-то жалобы у нее есть?

NadezhdaDoc
15.02.2010, 21:31
А за этот год чем-то лечилась?

Nikulin Denis
15.02.2010, 22:20
может быть силикоз?


Alexey2301
15.02.2010, 22:51
Очень похоже на саркоидоз,хотя без биопсии говорить о чём-то конкретном сложно.

Tarja
15.02.2010, 23:03
За прошедший год пациентка полечилась в институте пульмонологии, где ей был выставлен диагноз "Экзогенный аллергический альвеолит", проведён очень короткий курс СКС (где-то до недели). Выписана с рекомендацией продолжить лечение ИКС в средних дозах, через 3 месяца - рентгенконтроль. Три месяца она, вероятно (гложут смутные сомнения!) полечилась и бросила. Рентген всё откладывала. И вот результат!
Я, конечно. считаю, что это саркоидоз. И это в моей практике второй случай спонтанной ремиссии из 2-й стадии. Значительно больше пролечено СКС с получением Кушинга и прочих побочных действий.
Мораль сего случая такова (собственно, почему я его и разместила :ah:) - не спешить с лечением не только при 1 стадии, но и 2-й тоже. Если, конечно, нет "угрожающих" признаков, как то дыхательная недостаточность, аритмии (подозрение на саркоидоз сердца) и пр. Век живи - век учись.:ag:

Annabella
15.02.2010, 23:07
Мораль сего случая такова (собственно, почему я его и разместила ) - не спешить с лечением не только при 1 стадии, но и 2-й тоже. Если, конечно, нет "угрожающих" признаков, как то дыхательная недостаточность, аритмии (подозрение на саркоидоз сердца) и пр. Век живи - век учись. Это факт!

Спешка нужна только при ловле блох.
И иногда - в реанимационных отделениях, но там это уже конечно, не спешка, а экстренная медпомощь.

Народная мудрость - неистребима.


Tarja
15.06.2010, 20:27
Ну, можно и я?
Мужчина, 73 года, без вредных привычек, без фоновой особой патологии, без "вредного" проф-маршрута, обратился с жалобами на кашель с отделением скудной слизистой мокроты, потливость в ночное время, некоторую слабость в течение 3-х (ТРЁХ!) месяцев. В дебюте - боли в грудной клетке слева. ТБ отрицает. На рентгенограмме лёгких - очаговые тени, направлен на КТ. Клинический анализ крови - норма. В мокроте КУМ не выявлены.

Выкладываю сканы с изменениями. Диска у меня нет.

Tarja
15.06.2010, 20:29
Ещё...

Tarja
15.06.2010, 20:31
...последний.


Annabella
15.06.2010, 20:32
Это не наш пациент.

Everybody_lies
16.06.2010, 00:08
Двухсторонний плеврит? На ЭКГ изменений нет?

Tarja
16.06.2010, 17:15
Да, гидроторакс с обеих сторон, больше слева. На ЭКГ, Эхо-КГ - без вопросов.


Tarja
19.06.2010, 15:57
Мужчина, 73 года, ..., без фоновой особой патологии, без "вредного" проф-маршрута, .....

Ошибочка вышла. Запамятовала. Пациент в связи с наличием идиопатической тромбоцитопении принимает медрол довольно длительными курсами при падении тромбоцитов. Эти изменения и клиника развились как раз на фоне лечения медролом.

Tarja
19.06.2010, 17:31
Итак, под`итожим нашу несостоявшуюся дискуссию.:)
Мужчина старше 70 лет, иммуноскомпроментированный (приём СКС), перенесший ранее туберкулёз и благополучно самоизлечившийся (единичные кальцинаты в стенке трахеи, главных бронхов, в корне, в лёгочной ткани - верхушка справа и н\доля слева), кашляет 3 месяца с отделением мокроты, потеет по ночам, на кт - двусторонний гидроторакс, умеренная лимфоаденопатия, рассеянные очаговые изменения в обоих легких и инфильтрация в н\доле слева.
Это не наш пациент.
Как?!!! Если не туберкулёз, то что?

Tarja
19.06.2010, 17:35
Анна Сергеевна, снимаю шляпу! Ну с Специалистом не поспоришь. :ay:

Tarja
19.06.2010, 17:37
Жидкости нет. Инфильтрация рассосалась. В верхних долях та же тенденция.

Tarja
19.06.2010, 17:45
Какая этиология воспалительного процесса не скажу - не знаю. Но проведенная антимикробная терапия в течение 2х недель (согласно нашего приказа по туберкулёзу) двумя антибиотиками (согласно местных стандартов) возымели эффект.
Спасибо интересующимся!:ax:

Annabella
19.06.2010, 17:55
Мерси за демонстрацию!

Max_
22.06.2010, 16:11
Итак, под`итожим нашу несостоявшуюся дискуссию.:)
Спасибо за интересный разбор. Похоже на сервере недостаточно специалистов Вашего уровня в этом разделе:ax:, поэтому дискуссия "не завязалась".:cool:

Tarja
02.12.2010, 00:02
Уважаемые коллеги!
Женщина, 56 лет, без вредных привычек и вредоносного профмаршрута. Кашель около месяца, незначительная одышка при физических нагрузках.
Рентгенограмма лёгких - без особенностей. Спирограмма - норма. Анализ крови - обычный.

Картинки.

Tarja
02.12.2010, 00:04
далее...

Alexey2301
03.12.2010, 00:17
А какие характеристики кашля (сухой, с мокротой, приступообразный, чаще ночью или днём, провоцирующие факторы), температура тела, аллергологический анамнез, сердечнососудистые заболевания?
Как внегрудные причины кашля: постназальный затёк, гастроэзофагальнорефлюксная болезнь, лекарственная терапия (иАПФ)?

YAGOR
03.12.2010, 08:03
Сопутствующей кардиологической патологии нет?
Помимо ИАПФ не принимает ли бета-АБ?
Жалобы со стороны ЖКТ?
Кашель постоянный? Нет ли связи с нахождением в каком-то помещении?

Tarja
08.12.2010, 23:18
А какие характеристики кашля (сухой, с мокротой, приступообразный, чаще ночью или днём, провоцирующие факторы),
Кашель сухой. Приступообразность не выражена. Провокаторов не отмечает. Чаще днём.

температура тела,
Нормальная.
аллергологический анамнез,
без особенностей.Однако, пациентка связывает начало заболевания (кстати, считает себя больной около года) с проведенной операцией на позвоночнике в VIII 2009 года (удаление грыжи мпд L4L5). Наркоз? С тех пор в течение года многократно "ОРИ" с кашлем, без лихорадки, лечение антибиотиками, эреспалами, амброксолами, диоксидинами и проч. Кратковременный и не полный эффект. Последнее ухудшение длится более месяца.
сердечнососудистые заболевания?
Ничего, требующего пристального внимания.
Как внегрудные причины кашля: постназальный затёк, гастроэзофагальнорефлюксная болезнь, лекарственная терапия (иАПФ)?
Нет.

Помимо ИАПФ не принимает ли бета-АБ?

Не принимает.
Нет ли связи с нахождением в каком-то помещении?
В транспорте. На работе (вредностей нет).

Tarja
08.12.2010, 23:32
Ко мне попала дней 10 назад. В лёгких на фоне несколько ослабленного дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы, в т.числе на вдохе ("инспираторный писк"). Спирограмма при этом - нормальная, что было очень удивительно. Назначена КТ ОГК инспираторно-экспираторная. Лечение - отменить всё, что принимала ранее, назначить сальбутамол (или беродуал) по 2 вдоха 3-4 раза в день.
Когда пациентка явилась после кт - хрипов значительно меньше, кашель очень редкий.
Сканы 2, 4, 6, 8, 9 - на выдохе.
А 1, 3, 5 - на вдохе.

YAGOR
09.12.2010, 12:58
Получается, что была реакция на препараты?

Alexey2301
09.12.2010, 22:21
В лёгких на фоне несколько ослабленного дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы, в т.числе на вдохе ("инспираторный писк"). Спирограмма при этом - нормальная, что было очень удивительно. Лечение - отменить всё, что принимала ранее, назначить сальбутамол (или беродуал) по 2 вдоха 3-4 раза в день.


Получается эффект от бронхолитиков, а проба с беродуалом выполнялась при проведении спирографии? По 2 вдоха 3-4 раза в день, возможно лучше подошли бы В агонисты длительного днйствия? Вполне вероятна бронхиальная астма. А уровень Ig E?

Tarja
10.12.2010, 00:18
Получается эффект от бронхолитиков, а проба с беродуалом выполнялась при проведении спирографии? ?

Проба не проводилась, т.к ОФВ1 был около 100%
По 2 вдоха 3-4 раза в день, возможно лучше подошли бы В агонисты длительного днйствия?
В остром периоде предпочитаю КДБА. Далее - посмотрю. Скорее всего назначу ИКС+ДДБА на некоторое время.
А уровень Ig E?
Не определяли.

Tarja
10.12.2010, 00:27
Получается, что была реакция на препараты?

Вот не знаю. Сегодня пациентка консультировалась в институте пульмонологии. Ещё не знаю результата. Дальнейшую тактику предполагаю см пост выше.

Ну, дык, стесняюсь спросить - а диагноз?:ah:

YAGOR
10.12.2010, 08:27
Ну, дык, стесняюсь спросить - а диагноз?:ah:
Я бы пока дифференцировал бронхит и бронхиальную астму.
Забыл спросить, тремора случайно нет у него?

FRSM
10.12.2010, 15:33
CONCLUSION: Air trapping on expiratory HRCT scans in patients with normal findings on inspiratory scans is most often associated with bronchiolitis obliterans and asthma. Obtaining expiratory scans in patients who may have one of these diseases is recommended.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Egor1974
10.12.2010, 15:52
Проба не проводилась, т.к ОФВ1 был около 100%

После ингаляции ОФВ1 может стать 120%. У моих студентов-астматиков ОФВ1 очень часто около 100% исходно при положительной пробе. Может формула в спирометре неадекватна для данной популяции. Или пациентка нестандартного телосложения.

Tarja
10.12.2010, 23:09
CONCLUSION: Air trapping on expiratory HRCT scans in patients with normal findings on inspiratory scans is most often associated with bronchiolitis obliterans and asthma. Obtaining expiratory scans in patients who may have one of these diseases is recommended.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Верно. Диагноз нашего рентгенолога - облитерирующий бронхиолит. Я так же склоняюсь больше к этому диагнозу, чем к астме. Аускультативная картина отличается. Потому и назначила КТВР на выдохе. Красивые "воздушные ловушки" получились, правда? Но признаюсь - вижу впервые. Не можем же мы всем пациентам с бронхообструкцией выполнять кт, доза всё-таки. По-этому, как это выглядит при астме -не знаю.

Tarja
02.01.2011, 22:57
Пациент, 75 лет. Кашель с отделением слизистой мокроты. Не курит. О результате бронхоскопии ещё не известно.

Tarja
02.01.2011, 23:02
Виртуальная бронхоскопия.