Просмотр полной версии : Анестезия у детей

Уважаемые коллеги, как вы относитесь к такой методике анестезии у детей при лапароскопии - эндотрахеальный наркоз + эпидуральная анестезия? Ваши комментарии и мнения крайне важны для меня.
Пожалуйста, помогите на ссылки по анестезиологическим пособиям у детей - гайды и наши российские нормативы. И про обезболивание в послеоперационном периоде, с педиатрией не сталкивалась, а сейчас есть большая необходимость разобраться в вопросе.
Спасибо огромное заранее. :ax::ax::ax:

Нельзя ли подробнее, что за лапароскопия имеется в виду?

Лапароскопические гинекологические операции - удаление кист яичников и т.д.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Anesthetic techniques available for laparoscopy include local, regional, and general anesthesia. Although local and regional approaches have been described for brief laparoscopic inspections in healthy adults, they are generally unsuitable for pediatric patients and are not discussed further here.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Anaesthetic Management
General Anaesthesia is usually preferred for laparoscopic procedures especially in children. Neuraxial blocks are not usually given along with GA unless the procedure has to be converted to an open procedure.
Интубация трахеи основной момент, которого нельзя избежать. Смысл комбинации довольно сомнителен.

Подобным образом провожу анестезии у взрослых в лапароскопической гинекологии. Анестезия РА (спинальная или эпидуральная или комбинированная), а ИВЛ только для конроля и обеспечения дыхания на фоне пневмоперитонеума. Просыпаются быстро.
А у детишек, наверное, не айс... Уровень блока не проконтролировать адекватно.

Использование регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная) для плановых лапароскопических операций, в дополнение к общей анестезии, выглядит как избыточная анестезиологическая агрессия.

В данном случае я не считаю ИВЛ общей анестезией. Из анестетиков пациент получает либо закись азота (чаще), либо пропофол.
Да, и конечно релаксанты...листенон либо тракриум.
А интубацию провожу больше для защиты дых. путей в связи с предпологаемым положением Транденбурга (чуть не написал Трахтенберга:ag:) в тёмной операционной.
В результате по окончании операции медикаментозная депрессия отсутствует, пациенка в сознании, доступна продуктивному контакту и транспортируется в свою палату.

В данном случае я не считаю ИВЛ общей анестезией. Из анестетиков пациент получает либо закись азота (чаще), либо пропофол.
Да, и конечно релаксанты...листенон либо тракриум.

Т.е. Вы используете мышечные релаксанты у пациентов в сознании ? Учитывая то, что теоретическая минимальная альвеолярная концентрация закиси - 104%, наверняка так и происходит. Это не гуманно. В западных странах, если может быть доказан факт использования мышечных релаксантов без адекватной седации, пациент может выиграть огромный иск к больнице.

Также крайне рискованно использовать спинальную анестезию в положении Тренделенбурга. Гипербаричный раствор местного анестетика (единственный разрешенный в РФ, насколько я знаю) запросто может спуститься до шейного уровня с развитием депрессии дыхания, не говоря уже о глубокой гипотензии.

Т.е. Вы используете мышечные релаксанты у пациентов в сознании ?

А закись азота или пропофол(деприван) разве не являются достаточными гипнотиками? Во всяком случае не наблюдал ни разу признаков сознания во время операции.

А по поводу гипербарического раствора - полностью согласен. Поэтому с успехом используется изобарический Маркаин, спинальный Наропин 0,5%. Всё разрешено. Но тем не менее чаще не спинальная анестезия в чистом виде, а ввиде КСЭА или эпидуральная, что б обеспечить послеоперационное обезболивание.

Для того она и лапараскопическая хирургия, чтобы избежать обширного травмирования тканей . Те 3-4 дырки в брюшной стенке, проще под местной анестезией сделать. А вот интубация трахеи и трубка в трахее, на мой взгляд, более агрессивный фактор, чем висцеральная боль при вапоризации кисты яичника, (хотя тоже требует адекватного обезболивания). И спинальная(эпидуральная) анестезия в этом случае мало чем поможет. Так что лучше не искать приключений. Усложняя технологии, увеличиваем риск. Тем более, у детей. Лучшее- враг хорошего.

Я с вами, уважаемый Урри, категорически несогласна по поводу местного обезболивания при LS. Как вы себе это представляете??? Помимо обезболивания скажу, что хирургу также нужна хорошая миорелаксация из-за нагнетаемого СО2 в живот и поддержании определенного давления в брюшной полости. И контроль дыхания, и возможность изменить положение тела пациента... Если я неточно выражаюсь, коллеги, поправьте меня.

Есть ощущение, что доктор не очень представляет что такое лапароскопическая хирургия, раз предлагает местную анестезию. Соглашусь только со словами Так что лучше не искать приключений. Усложняя технологии, увеличиваем риск. Тем более, у детей.
Поэтому общая анестезия с интубацией трахеи. Тем более у детей.

Я имел ввиду комбинированное обезболивание ТВВА+ИВЛ на релаксантах и М/а точек прокола брюшной стенки, исключив СМА и ЭА

Тогда зачем местная?

Тогда зачем спиномозговя(эпидуральная)?

В топике разве были указания на необходимость/полезность/желательность эпидуральной, либо спинальной анестезии при лапароскопических вмешательствах на органах малого таза у детей?

Подобным образом провожу анестезии у взрослых в лапароскопической гинекологии. Анестезия РА (спинальная или эпидуральная или комбинированная), а ИВЛ только для конроля и обеспечения дыхания на фоне пневмоперитонеума. Просыпаются быстро.
А у детишек, наверное, не айс... Уровень блока не проконтролировать адекватно.
Конечно, у детишек- не айс.

...Пожалуйста, помогите на ссылки по анестезиологическим пособиям у детей - гайды и наши российские нормативы. И про обезболивание в послеоперационном периоде...

Уважаемая доктор Татьяна! По вопросу стандартов послеоперацинного обезболивания попробую предложить следующие источники [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Возможно, они окажутся Вам полезны.
На самом деле, публикаций по послеоперационному обезболиванию великое множество. Но при всем разнообразии источников смысл рекомендаций един: оценка боли по визуально-аналоговой шкале и назначение различных групп аналгетиков в зависимости от травматичности операции и интенсивности боли.
Российские руководства по лечению послеоперационной боли написаны на основе зарубежных разработок, так что, наверное, лучше читать на языке оригинала:ab:

Уважаемый cactus1972, а какие есть российские руководства? приказы МЗ? ценные методические указания? что-нить правовое? Просто сталкиваюсь впервые, совсем в этом не разбираюсь. спасибо еще раз.

Уважаемый cactus1972, а какие есть российские руководства? приказы МЗ? ценные методические указания? что-нить правовое? Просто сталкиваюсь впервые, совсем в этом не разбираюсь. спасибо еще раз.

Уважаемая доктор Татьяна! В отечественной литературе много публикаций по послеоперационному обезболиванию, но все они являются обзорами зарубежных исследований. Могу порекомендовать некоторые из них:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - здесь и про обезболивание в педиатрии тоже.

К сожалению, у нас не разработаны руководства, в том смысле, как мы понимаем зарубежные гайды - как протоколы,обязательные к исполнению. Вся информация в отечественных публикациях носит, как бы это правильней сформулировать, ознакомительный характер.
P.S. Надеюсь, мне не выставят красную карточку за ссылки на отечественные источники;)

cactus1972,к сожалению, одобрялка кончилась.
Огромное спасибо за информацию, особенно важным для меня является то, то нет каких-либо приказов или иных документов, обязательных к испольнению.

... особенно важным для меня является то, то нет каких-либо приказов или иных документов, обязательных к испольнению.

Мой пост касался только клинических рекомендаций. А вот приказы, регламентируюшие учет, хранение и порядок списания наркотических средств обязательны к исполнению на всей территории РФ. Но, наверно, это уже компетенция коллег из раздела "Медицинское право".

Одобрялка кончилась...:ac:

Подобным образом провожу анестезии у взрослых в лапароскопической гинекологии. Анестезия РА (спинальная или эпидуральная или комбинированная), а ИВЛ только для конроля и обеспечения дыхания на фоне пневмоперитонеума. Просыпаются быстро.
А у детишек, наверное, не айс... Уровень блока не проконтролировать адекватно.

Есть очень хороший сайт (европейский:), evidence-based:)) по послеоперационному обезболиванию (а так же и пред- и интраоперационному ведению) при 9 распространённых хирургических вмешательствах: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] В основном открытых, но так же включены и 2 лапароскопические процедуры (холецистэктомия и колэктомия): послеоперационная эпидуральная (так же как и комбинированная с общей анестезией интраоперационная эпидуральная) анестезия рекомендована только пациентам с серьёзной лёгочной патологией, тк в противном случае риск превышает бенефиты. При гинекологических лапароскопических операциях, на мой взгляд, ни чисто регионарная, ни комбинация регионарной с общей анестезией (в любом виде), в 99.9% не имеет никакого смысла (0.1% просто на всякий случай оставлю:), хотя вряд ли смогу себе представить ситуацию, где это действительно необходимо) опять таки из-за соотношения риск:бенефит.

Общая анестезия с ИВЛ и релаксантами позволяет полностью обезболить данные операции. Местная анестезия только увеличит риск осложнений.

Просьба к коллегам, аккуратнее с определениями. Принято определять "местную анестезию" как:
local anesthesia
n.
Anesthesia characterized by the loss of sensation only in the area of the body where an anesthetic drug is applied or injected.
Да, существует более общий вариант значения термина "местная анестезия", включающий местную и регионарную. В данном топике речь о регионарной.
И есть вопрос, коллега zahidova имеет информацию, насколько увеличатся риски, или это частное мнение?

Видимо, г-жа zahidova хотела выразить мысль, что не стоит увеличивать количество компонентов в МКА(многокомпонентной анестезии) и желательно придерживаться принципа "необходимо и достаточно". Отклонение от этого правила чревато усложнением "конструкции"(применимо не только для медицины) и, как следствие - увеличением количества ошибок и осложнений.

В ответ на изначальный вопрос - при лапароскопических операциях - ЭТН и использование регионарной(эпидуральной) анестезии преимущественно для послеоперационного обезболивания(решается индивидуально). Для детей - боязно(если честно). ИМХО.

P.S. Я не переврал(или сплагиатизировал) пост №23?

Конечно я имела в виду регионарную анестезию. Любые инвазивные манипуляции могут привести к осложнениям. И использование двух видов анестезии у одного больного ,когда для достижения цели адекватного обезболивания достаточно только общей анестезии, на мой взгляд неоправдано. Это частное мнение.

Да вот это уже общее мнение... но могу со всей ответственностью заявить, что не для всех практикующих врачей, к сожалению.
Я тоже руководствовалась принципом - минимальным путем достич максимум целй, когда писала свой запрос.
Спасибо всем коллегам за комментарии

После лапароскопической овариальной цистектомии пациентки уходят домой через 4-6 ч. Проблема не боль а тошнота и рвота.
Локальная анестезия проводится хирургом у края ран локальным анестетиком (у нас маркаином) после завершения операции.
И в этом случяе пользуемся сбалансированой общей анестезией без комбинаций. Желудочный зонд и профилаkтика тошноты и рвоты ( Дехаметазон 4мг, Гранисетрон 1мг, и Mетоклопрамид 10 мг; у детей дозы вариабельны)

Не могли бы Вы подсказать источники, описывающие этот вид анестезии (если можно. на анг) у детей?

Извените если я не правельно выразился. Обшяя анестезия, Индукция :1 опиат 2 гипнотик 3 релахант, после интубации Изофл. или Сево
Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при всех лапароскопических операциях проводится орогастральный сонд (по протоколу нашей больницы назогастрльный зонд проводится только при случяе длительного употребления т.е. более 24 ч) и проводится профилактика Гранисетроном, Дехаметазоном и Метоклопрамидом. У нас нет различий между наркозом для апендектомии овариальной цистектомии или [внематочной беременности у 14-и летней девушке]. Просто при плановой цистектомии яичника без хирургических осложнений пациентки уходят домой после 4-6 чясов
Может быть я не понял о каком детском возрасте мы говорим. Гинекологические операции у детей моложе 12 лет?