Гипотермия [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Гипотермия


Kosolapov
09.07.2005, 12:11
Полезность гипотермии при различных комах вопроса не вызывает. По крайней мере при при инсульте и после реанимации. Хотелось бы обсудить вопрос о том, как правильно это делать. Что применяете для достижения гипотермии – обкладывание льдом, в/в введение охлажденной жидкости? Как долго проводите гипотермию? Какие критерии для прекращения? С какими проблемами сталкиваетесь как их решаете?

reopoliglucin
09.07.2005, 12:20
кроме пузырей- простыня влажная из морозилки и постоянно несколько флаконов растворов в холодильнике... (правда в большинстве все это не для гипотремии а кхм.. скажем поддержания нормотермии, в первую очередь у нейробольных)

pandoc
09.07.2005, 16:57
Полезность гипотермии при различных комах вопроса не вызывает. По крайней мере при при инсульте и после реанимации. Хотелось бы обсудить вопрос о том, как правильно это делать. Что применяете для достижения гипотермии – обкладывание льдом, в/в введение охлажденной жидкости? Как долго проводите гипотермию? Какие критерии для прекращения? С какими проблемами сталкиваетесь как их решаете?
О какой гипотермии идет речь (температурe тела пациента,которую Вы хотите достичь и методы ее мониторинга)?


Dr. Makhotin
09.07.2005, 17:26
Полезность гипотермии при различных комах вопроса не вызывает.

У меня вызывает! Приведу, пока, одно возражение: сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина - повышение сродства кислорода к Hb и как следствие тканевая гипоксия (на фоне достаточного парциального давления кислорода в артериальной крови).
А у Вас какие мотивы, что это Вам даст?

Kosolapov
09.07.2005, 18:52
О какой гипотермии идет речь (температурe тела пациента,которую Вы хотите достичь и методы ее мониторинга)?
Это цитата из другого форума. И другого доктора. Но отвеает на Ваш вопрос

О гипотермии: для быстого достижения был предложен метод введения охлажденного 4°С раствора Рингера лактата в течение 30 мин (30 мл/кг), что позволило снизить температуру с 35, 5 до 33, 8°С.

Resuscitation. 2003 Jan; 56 (1): 9-13.

Induced hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report.

Bernard S, Buist M, Monteiro O, Smith K.

По длительности гипотермии автор предлагает следующее:

How should clinicians induce hypothermia? A reasonable approach for patients who are unconscious after resuscitation from cardiac arrest would be to administer a muscle-relaxant followed by a rapid infusion of 30 mL/kg ice-cold lactated Ringer’s solution. To avoid any rebound increase in temperature, or where the administration of fluid is limited by pulmonary edema, surface cooling with ice packs should then be undertaken, as needed, to further lower core temperature to 33°C. Hypothermia should be maintained for >=12 hrs after ventricular fibrillation cardiac arrest; however, the available laboratory evidence seems to support a recommendation that hypothermia be maintained for >=24 hrs if the cardiac arrest was due to asphyxia.

Из Hypothermia after cardiac arrest: How to cool and for how long?.
Critical Care Medicine. 32 (3): 897-899, March 2004.
Bernard, Stephen MD, FACEM, FJFICM

Kosolapov
09.07.2005, 18:54
У меня вызывает! Приведу, пока, одно возражение: сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина - повышение сродства кислорода к Hb и как следствие тканевая гипоксия (на фоне достаточного парциального давления кислорода в артериальной крови).
А у Вас какие мотивы, что это Вам даст?
Вот мои аргументы. Ноя правда хотел говоритьне о аргументах, о тактике.
N Engl J Med, Vol. 346, No. 8

February 21, 2002


INDUCED HYPOTHERMIA AFTER OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST
TREATMENT OF COMATOSE SURVIVORS OF OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC
ARREST WITH INDUCED HYPOTHERMIA

ABSTRACT
Background
Cardiac arrest outside the hospital is
common and has a poor outcome. Studies in laboratory
animals suggest that hypothermia induced shortly
after the restoration of spontaneous circulation may
improve neurologic outcome, but there have been
no conclusive studies in humans. In a randomized,
controlled trial, we compared the effects of moderate
hypothermia and normothermia in patients who
remained unconscious after resuscitation from outof-
hospital cardiac arrest.
Methods
The study subjects were 77 patients who
were randomly assigned to treatment with hypothermia
(with the core body temperature reduced to 33°C
within 2 hours after the return of spontaneous circulation
and maintained at that temperature for 12 hours)
or normothermia. The primary outcome measure was
survival to hospital discharge with sufficiently good
neurologic function to be discharged to home or to
a rehabilitation facility.
Results
The demographic characteristics of the
patients were similar in the hypothermia and normothermia
groups. Twenty-one of the 43 patients treated
with hypothermia (49 percent) survived and had
a good outcome — that is, they were discharged
home or to a rehabilitation facility — as compared
with 9 of the 34 treated with normothermia (26 percent,
P=0.046). After adjustment for base-line differences
in age and time from collapse to the return of
spontaneous circulation, the odds ratio for a good
outcome with hypothermia as compared with normothermia
was 5.25 (95 percent confidence interval,
1.47 to 18.76; P=0.011). Hypothermia was associated
with a lower cardiac index, higher systemic vascular
resistance, and hyperglycemia. There was no difference
in the frequency of adverse events.


Kosolapov
09.07.2005, 18:55
Induced hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in
comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest:
a preliminary report
Stephen Bernard a,b,_, Michael Buist a, Orlando Monteiro a, Karen Smith b
a The Intensive Care Unit, Dandenong Hospital, David St, Dandenong, Victoria 3175, Australia
b Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, St Kilda Rd, Prahran 3181, Victoria, Australia
Received 1 July 2002; accepted 26 July 2002
Abstract
Study hypothesis: Recent studies have shown that induced hypothermia for twelve to twenty four hours improves outcome in
patients who are resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. These studies used surface cooling, but this technique provided for
relatively slow decreases in core temperature. Results from animal models suggest that further improvements in outcome may be
possible if hypothermia is induced earlier after resuscitation from cardiac arrest. We hypothesized that a rapid infusion of large
volume (30 ml/kg), ice-cold (4 8C) intravenous fluid would be a safe, rapid and inexpensive technique to induce mild hypothermia in
comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Methods: We enrolled 22 patients who were comatose following resuscitation
from out-of-hospital cardiac arrest. After initial evaluation in the Emergency Department (ED), a large volume (30 ml/kg) of icecold
(4 8C) lactated Ringers solution was infused intravenously over 30 min. Data on vital signs, arterial blood gas, electrolyte and
hematological was collected immediately before and after the infusion. Results: The rapid infusion of large volume, ice-cold
crystalloid fluid resulted in a significant decrease in median core temperature from 35.5 to 33.8 8C. There were also significant
improvements in mean arterial blood pressure, renal function and acid_/base analysis. No patient developed pulmonary odema.
Conclusion: A rapid infusion of large volume, ice-cold crystalloid fluid is an inexpensive and effective method of inducing mild
hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest, and is associated with beneficial haemodynamic, renal and
acid_/base effects. Further studies of this technique are warranted.

Dr. Vadim
09.07.2005, 19:37
Возможно я отстал от жизни в этом вопросе, но с вуза я уяснил (так же и работал потом и находил подтверждения этому в нескольких работах по нейрореаниматологии, которые сейчас утеряны), что не доказано преимуществ гипотермии перед нормотермией в части исходов ЧМТ, но доказан вред гипертермии. То есть не следует стремиться всеми силами устраивать гипотермию, а следует бороться с гипертермией. Относительно других состояний, являющихся причиной комы, у меня данных нет.

Mikhail
10.07.2005, 15:29
Вот мои аргументы. :

Hypothermia was associated
with a lower cardiac index, higher systemic vascular
resistance, and hyperglycemia. There was no difference
in the frequency of adverse events.

Conclusion: A rapid infusion of large volume, ice-cold crystalloid fluid is an inexpensive and effective method of inducing mild
hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest, and is associated with beneficial haemodynamic, renal and
acid_/base effects. Further studies of this technique are warranted
Что то маловато аргументов, да и те неоднозначны:)

Вцелом, согласен с коллегами, доказан плохой прогноз при ГИПЕРтермии, т.е. ее надо лечить и переводить в нормотермию. Что касается гипотермии, то в работах по инсульту, итоговый результат не оправдал ожиданий. Несмотря на снижение объема неврологического дефицита, общие исходы в среднем не улучшились, поскольку увеличилось число пневмоний.


Kosolapov
10.07.2005, 19:34
Возможно я отстал от жизни в этом вопросе, но с вуза я уяснил (так же и работал потом и находил подтверждения этому в нескольких работах по нейрореаниматологии, которые сейчас утеряны), что не доказано преимуществ гипотермии перед нормотермией в части исходов ЧМТ, но доказан вред гипертермии. То есть не следует стремиться всеми силами устраивать гипотермию, а следует бороться с гипертермией. Относительно других состояний, являющихся причиной комы, у меня данных нет.
У реаниматологов есть и другое мнение. Цитаты с форума посвященного лечению раннего постреанимационного периода.
Alex Bogdanov
Великий Гуру
Краниальная гипотермия без сомнения имеет метсо - но опять же в разумных и умеренных пределах - порядка не ниже 34 С.

Alex Bogdanov
Великий Гуру
Что же касается гипотермии - то было показано, что глубокая гипотермия может быть и хороша, но требует уж очень специальной аппаратуры для согревания, поэтому применют неглубокую (или умеренную) гипотермию - порядка не ниже 32 градусов по Цельсию

Grigore Toma
Постоянный посетитель
Вопрос краниоцеребральной или локальной гипотермии у больных с грубым поражением мозга очень интересен и перспективен на мой взгляд. Однако, этот вопрос далеко не изучен, по сравнению с тотальной умеренной (33-35 градусов) гипотермией. На Западе этому вопросу (локальной краниальной гипотермии) пожалуй занимаются только в Японии. В США мне неизвестны центры, которые серьезно занимались этой проблематикой. А жаль...
В Институте нейрохирургии им. Бурденко этим вопросом занимался мой учитель, проф. В.И. Салалыкин. Но это было лет 20 тому назад, еще до появления КТ головного мозга. Еще можно вспомнить доктора Зельмана из Лос-Анджелеса, когда он начал заниматься этой проблемой тоже лет 20-30 тому назад в Новосибирске...
Если Вы будете применять эту методику … то это будет здорово. Единственное что хотелось бы Вам посоветовать:
1. Проводить умеренную гипотермию (33-35)
2. Длительность не должна быть больше 48 часов
3. Седатировать пациента (почему, Вы знаете)
4. Проводить мониторинг ВЧД и церебральной оксигенации (это как минимум)
5. Очень важный вопрос - постараться избегать гипертермии (Т>38.5)
6. Помнить, что гипертермия вызывает гипокалиемию, гипомагнемию и гипофосфатемию и др.

С уважением доктор Тома.
_________________
Dr.Toma

Zabar
Магистр
Что касается гипотермии, мы в нее верим, может быть под влиянием неоднократных и убедительных выступлений д-ра В.Зельмана. Для этого берем трубки от системы для гемодиализа, свертываем в виде шапки и связываем их нитками , надевая на голову больному и подключаем на входе к водопроводному крану. Темп. в наружном слуховом проходе снижается до 34-35С. Естественно, на фоне нейровегетативной блокады ( чаще с включением или ГОМКа, или при наличии медикаментозных средств у больного, пропофола).

Полностью можно посмотреть здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Kosolapov
10.07.2005, 19:35
Еще аргументы.

10.07.2003 Взрослым пациентам, продолжающим оставаться без сознания после успешного купирования фибрилляции желудочков, показана терапевтическая гипотермия. Об этом пишет рабочая группа Международного Объединенного Комитета по Реанимации в выпуске Circulation за 8 июля.
В то же время ученые не рекомендуют применять гипотермию у лиц, перенесших тяжелый кардиогенный шок, жизнеугрожающие аритмии, а также у пациентов с первичной коагулопатией и беременных.

В основу новых рекомендаций легли результаты двух рандомизированных проспективных исследований. Первое, выполнявшееся в 9 центрах Европы, включало 136 человек в группе гипотермии и 137 - в группе нормотермии. Второе включило, соответственно, 43 и 34 человека и проводилось в 4 клиниках Австралии. В обоих исследованиях отмечались улучшение неврологического прогноза и выживаемости в группах гипотермии.

"Хотя гипотермия занимает не менее 8 ч, ее эффективность оправдывает все затраты времени", уверен д-р Terry L. Vanden Hoek из Университета Чикаго. По его мнению, охлаждение следует начинать как можно раньше после восстановления кровообращения. Лишь после 12-24 ч гипотермии можно постепенно переходить к нормотермии. Профилактике мышечной дрожи служат нейро-мышечная блокада и седация.

Следует помнить о том, что гипотермия может несколько увеличивать риск пневмонии, кровотечения и сепсиса. Тромболитическая терапия не является противопоказанием для гипотермии.

"Основная задача врача - как можно быстрее выявлять пациентов, которым гипотермия показана, и использовать действительно эффективные протоколы лечения", считает д-р Vanden Hoek. Он и его коллеги продолжают искать новые способы индукции гипотермии.

Circulation 2003;108:118-21.
Источник: Cardiosite.ru
Отчет о международном симпозиуме
«Научные исследования в области реанимации - 2003», Орландо, США

Симпозиум был оранизован Американским обществом кардиологов и проведен 8 ноября 2003 года в г. Орландо, штат Флорида, США. На встречу прибыло более 700 участников, преимущественно из США, Канады, Японии, Китая, Австрии. Были представлены 26 устных и 80 стендовых докладов, посвященных актуальным вопросам оказания реанимационной помощи при критических состояниях у пациентов с различной патологией.

В соответствии с тематикой устных докладов, было, выделено пять сессий. На первой сессии были заслушаны сообщения о роли терапевтической гипотермии в ближайшем постреанимационном периоде. В выступлениях Ф. Стерза (F. Sterz), Р. Майера (R. Maier), Д. Хюдчинсона (J. Hutchinson) и Х. Алама (H. Alam) было отмечено положительное влияние гипотермии на результаты реанимации и течение ближайшего постреанимационного периода в группах пациентов с остановкой сердца на фоне первичной кардиальной патологии, тяжелой травмой туловища, а также в педиатрической практике, - у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. В указанных категориях больных включение метода лечебной гипотермии в комплексные реанимационные мероприятия позволили значительно повысить процент благоприятных исходов и одновременно снизить вероятность возникновения грубых неврологических нарушений после перенесенной клинической смерти.

pandoc
10.07.2005, 20:44
Охладить пациента обычно легче,чем поддержать необходимую температуру.Кроме пакетов со льдом и холодных в/в растворов очень желательно также иметь температурные датчики (ректальный или в мочевом пузыре-core T,и назофарингеальный) показывающие на дисплее монитора реальную температуру .Кроме того необходима аппаратура для согревания,готовая к немедленному применению.Иначе температура Вашего больного может понизиться бесконтрольно и Вам придется бороться с осложнениями гипотермии.

Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):313-4.

Induced hypothermia in critical care medicine: a review.

Bernard SA, Buist M.

Intensive Care Unit, Dandenong Hospital, Victoria, Australia. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

BACKGROUND: Clinical trials of induced hypothermia have suggested that this treatment may be beneficial in selected patients with neurologic injury. OBJECTIVES: To review the topic of induced hypothermia as a treatment of patients with neurologic and other disorders. DESIGN: Review article. INTERVENTIONS: None. MAIN RESULTS: Improved outcome was demonstrated in two prospective, randomized, controlled trials in which induced hypothermia (33 degrees C for 12-24 hrs) was used in patients with anoxic brain injury following resuscitation from prehospital cardiac arrest. In addition, prospective, randomized, controlled trials have been conducted in patients with severe head injury, with variable results. There also have been preliminary clinical studies of induced hypothermia in patients with severe stroke, newborn hypoxic-ischemic encephalopathy, neurologic infection, and hepatic encephalopathy, with promising results. Finally, animal models have suggested that hypothermia that is induced rapidly following traumatic cardiac arrest provides significant neurologic protection and improved survival. CONCLUSIONS: Induced hypothermia has a role in selected patients in the intensive care unit. Critical care physicians should be familiar with the physiologic effects, current indications, techniques, and complications of induced hyperthermia.


Dr. Makhotin
10.07.2005, 23:08
Похоже, что время движется по кругу или в лучшем случае по спирали :confused:
Такое веяние было в НИИ общей реаниматологии на заре развития нашей специальности...

Kosolapov
11.07.2005, 17:34
Охладить пациента обычно легче,чем поддержать необходимую температуру.Кроме пакетов со льдом и холодных в/в растворов очень желательно также иметь температурные датчики (ректальный или в мочевом пузыре-core T,и назофарингеальный) показывающие на дисплее монитора реальную температуру .Кроме того необходима аппаратура для согревания,готовая к немедленному применению.Иначе температура Вашего больного может понизиться бесконтрольно и Вам придется бороться с осложнениями гипотермии.
Если Вы используете гипотермию, то поделитесь опытом.

pandoc
12.07.2005, 01:09
Если Вы используете гипотермию, то поделитесь опытом.
К сожалению,мой опыт ограничен гипотермией в детской кардиоанестезиологии.Обычный уровень гипотермии 16-32 С.Иногда приходится заниматься нейрохирургическими пациентами (детьми),которым производится операция по устранению аневризм сосудов головного мозга в условиях глубокой гипотемической (12-14 С)остановки кровообращения.Такие варианты гипотермии связаны с применением CPB (cardio-pulmonary bypass).Индуцированная гипотермия (32-34 ),иногда проводимая нами пациентам,перенесшим cardiac arrest (near drowning и некоторые другие причины) не дает впечатляющих результатов,если остановка циркуляции продолзялась больше 5 минут.Поэтому с уверенностью сказать,что именно умеренная гипотермия в post circulatory arrest периоде дает более обнадеживающие результаты,почти невозможно.Для этого необходимы ranomized controlled исследования с большими группами пациентов (несколько сотен в каждой).Таких исследований нет по вполне понятным причинам.Хотя и есть достаточно энтузиастов умеренной гипотермии,проводящix ее при каждом подходящем случае,это далеко не evidence-based медицина.


Kosolapov
16.07.2005, 14:31
Большое спасибо pandoc, что откликнулся. Жаль, что не получилось разговора. Жаль, что только за бугром ведутся исследования в этом направлении. Вот небольшое сообщение.


По материалам 17 конгресса Европейского общества интенсивной терапии
Царенко С.В., НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва.
Новое – это хорошо забытое старое?
10-13 октября 2004 года в Берлине состоялся 17 конгресс Европейского общества интенсивной терапии (ESICM). Уже стала традиционной хорошая организация этих конгрессов, опыт которой можно перенести и на российскую почву. В первую очередь это касается тренинг-курсов перед конгрессом. В этот раз были проведены одно- и двух- дневные курсы по неинвазивной вентиляции, по инфекционным осложнениям, по организации работы отделения интенсивной терапии. Вторая особенность конгресса – это сочетание симпозиумов по отдельным проблемам интенсивной терапии, на которых обсуждались дискуссионные вопросы, и обучающих семинаров, во время которых можно было получить устоявшиеся рекомендации. Серьезным недостатком конгресса были ограниченные сроки его проведения, вследствие чего часто интересные заседания проходили одновременно. В связи с этим последующий обзор материалов представляет собой субъективное видение автора.
Постгипоксические поражения мозга - снова гипотермия?

Доказано значительное улучшение неврологических исходов при постгипоксичеких повреждениях мозга, возникших из-за аритмической остановки сердца, если в структуре лечения в первые сутки использована умеренная гипотермия (до 32-34°С) с помощью внешнего охлаждения. Для охлаждения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и цереброваскулярными заболеваниями, находящимися в коме, используют также введение охлаждающих жидкостей с автоматическими системами контроля. Результаты отдельных исследователей из Голландии впечатляют, несмотря на отрицательные итоги многоцентрового исследования эффективности гипотермии при травме мозга.


Оказывается в журнале Доказательная кардиология №1 2004 опубликована статья «Применение гипотермии после остановки кровообращения: рекомендации рабочей группы Международного комитета по реанимации» но в Интернете они публикуют только содержание. Нет даже абстракта. Может быть, кто читал? Может кто подскажет как найти этот текст? Можно и оригинал.

Algor
20.07.2005, 13:32
Согласен с мнением, что нужно бороться с ГИПЕРтермией. Кстати, можно ли для этих целей использовать не Рингер, а NaCl 0.9%?

Kosolapov
22.07.2005, 19:57
Recommendation for Application of Therapeutic Hypothermia to Cardiac Arrest Victims
Nicholas Rockwell, MD
Albert T. Cheung, MD
University of Pennsylvania
In the June 2003 issue of Resuscitation and the July 8, 2003 issue of Circulation, the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) concurrently published an advisory statement on the use of therapeutic mild hypothermia following cardiac arrest. Specifically the advisory states: "Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32øC to 34øC for 12 to 24 hours when the initial rhythm was ventricular fibrillation (VF)."1 This advisory came as a result of the review of the basic science, animal models, case reports, and recently published randomized controlled trials of mild therapeutic hypothermia for the prevention of post arrest encephalopathy. The two randomized controlled trials that provided the Level 1 evidence for the above recommendation were published in the February 21, 2002 issue of The New England Journal of Medicine.
The first of the two studies was conducted by The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, a European multi-center initiative (9 centers in 5 countries), with data collected between March 1996 and January 2001.2 The second study was a coordinated effort among four hospitals in Melbourne, Australia with data collected between September 1996 and June 1999.3 These studies prospectively examined the effect of standard ICU care versus standard ICU care with the induction of mild hypothermia for comatose patients following cardiac arrest. Strict inclusion and exclusion criteria were defined for both studies. Enrollment in the European study required a witnessed cardiac arrest of presumed cardiogenic origin, VF or pulseless VT as initial rhythm, an interval less than 15 minutes from collapse to initial resuscitation attempts by EMS personnel, return of spontaneous circulation within 60 minutes from time of arrest, and comatose state defined as failure to respond to verbal commands prior to randomization. Exclusion criteria were age greater than 75 and less than 18, pregnancy, hypotension (MAP less than 60 mmHg) or hypoxemia (SpO2 less than 85%) following return of spontaneous circulation, or drug induced CNS depression preceding arrest. Inclusion and exclusion criteria in the Australian study were similar. In the European study only 275 of the screened 3,551 patients (7.8%) met criteria with 137 patients randomized to the hypothermia group and 138 patients randomized to the normothermia group. In the Australian study, 77 patients were enrolled with 43 randomized to the hypothermia group and 34 to the normothermia group.
The therapeutic protocols differed between the two studies. In the European study, patients in the hypothermia group received standard ICU care (including sedation, neuromuscular blockade, and mechanical ventilation) as well as deliberate hypothermia using a forced cool air bed-blanket system to a target bladder temperature of 32øC to 34øC. Cooling was begun on admission to the ICU with a goal of reaching the target temperature within 4 hours of return of spontaneous circulation and maintaining this target temperature for 24 hours. Passive rewarming to a target temperature of 36øC was permitted after 24 hours. Patients in the normothermia group received standard ICU care with temperatures maintained between 36øC to 38øC. In the Australian study, hypothermia was delivered with cold packs applied to the head and torso by EMS providers in the field. Topical cooling was continued in the emergency department and ICU to a target temperature of 33øC for 12 hours followed by passive rewarming for 6 hours, then active rewarming with forced air warming to normothermia. Patients randomized to the normothermia group were maintained at a target temperature of 37øC with otherwise similar ICU care protocols.
Both studies employed blinded assessment of outcome. In the European study, the primary endpoint was a favorable neurological outcome at six months with secondary endpoints of mortality at six months and complications within the initial seven days. Neurological outcome at six months was assessed using the Pittsburgh cerebral performance categories (1=good recovery, 2=moderate disability, 3=severe disability, 4=vegetative state, 5=death) with a score of 1 or 2 considered as a favorable outcome. A favorable outcome was observed in 55% (75/136) of the hypothermia group compared to 39% (54/137) of the normothermia group (RR=1.40, 95% CI=1.08 to 1.81; NNT= 6, 95% CI 4-25). Six-month mortality was also significantly lower in the hypothermia group (41% v. 55%, RR 0.74, 95% CI 0.58 to 0.95, NNT=7 95% CI 4-33). In the Australian study, the primary endpoint was favorable neurological recovery defined as the ability to be discharged to home or a rehabilitation facility versus death or discharge to a chronic nursing facility assessed by a blinded rehabilitation medicine specialist. In the hypothermia group, 49% (21/43) had a favorable outcome compared to 26% (9/34) in the normothermia group (P=0.046). The death rate of 51% (22/43) in the hypothermia group and 68% (23/34) in the normothermia group was not statistically different.
The European study also analyzed the rate of complications that may have been related to hypothermia such as bleeding, pneumonia, sepsis, pancreatitis, renal failure, pulmonary edema, seizures, arrhythmias, or pressure sores. Although there was a trend towards more bleeding complications, pneumonia, and sepsis in the hypothermia group, these differences did not reach statistical significance. In the Australian trial, the hypothermia group exhibited statistically significant decreases in cardiac index, increases in systemic vascular resistance, and increases in serum glucose levels.
The ILCOR recommendations on the clinical application of mild hypothermia may be considered somewhat premature because it was based on only two randomized controlled trials that involved only highly selected patients. Despite limited evidence, the ILCOR advisory included wording that "such cooling may also be beneficial for other rhythms or in-hospital cardiac arrest."1 However, ILCOR acknowledged that the clinical use of deliberate hypothermia to protect the brain in the setting of global ischemia for heart operations has been used widely and successfully since the 1950's. Whether therapeutic hypothermia is effective in other neurologic conditions or patient populations remains to be established. The National Acute Brain Injury Study: Hypothermia failed to demonstrate the efficacy of hypothermia for treatment of head trauma.4 In the editorial that accompanied the publication of the cardiac arrest trials5, Safar and Kochanek called for additional clinical trials of therapeutic mild hypothermia in stroke, traumatic brain injury, spinal cord injury, and hemorrhagic shock. In addition to defining what patient populations may benefit most from hypothermic therapy, future research needs to address also the method of cooling, duration of therapy, target temperature, monitoring techniques, complications, and the effectiveness of adjunctive neuroprotective therapies such as hypertensive reperfusion.4,6 Finally, ILCOR recognized that current methodology for the delivery of mild hypothermia have not been standardized and remain cumbersome, unreliable, and inefficient. Widespread application of therapeutic hypothermia will require the development of delivery devices that are safe, portable, inexpensive, easy to use, and are efficient yet predictable.

Kosolapov
22.07.2005, 19:59
Согласен с мнением, что нужно бороться с ГИПЕРтермией. Кстати, можно ли для этих целей использовать не Рингер, а NaCl 0.9%?
Для ГИПОтермии мы используем NaCl 0.9%

Algor
02.08.2005, 20:26
А мне один умник-реаниматолог сказал, что холодный р-р может дать остановку. Правда ли это? Мы тут пару раз попробовали холодный Трисоль, когда больше ничего не помогало при t=41, эффект был отличный! Будем пользоваться дальше :)

reopoliglucin
02.08.2005, 21:05
конечно... но не при 41, и не один -два флакона.... вспомните холодвую кардиоплегию, фибрилляцию при раздражении катетером.... ( иметь в запасе на нижней полке холодильника пару флаконов всегда не плохо...)

брукса
02.08.2005, 21:20
тут же не гипо. Хотябы нормотермии достичь.

Dr. Makhotin
03.08.2005, 12:30
тут же не гипо. Хотябы нормотермии достичь.

Кстати, этот способ инфузии холодных растворов часто используют для коррекции гипертермии на фоне неэффективности обычных антипиретиков. Весьма эффективны методы продленной гемодиафильтрации.

papadoctor
04.08.2005, 05:01
Кстати, этот способ инфузии холодных растворов часто используют для коррекции гипертермии на фоне неэффективности обычных антипиретиков. Весьма эффективны методы продленной гемодиафильтрации.
Поведайте хоть об одном таком случае

Dr. Makhotin
04.08.2005, 10:35
Поведайте хоть об одном таком случае

Касательно растворов, то мы снижали "критическую" гипертермию у септических больных под контролем термистра в ЛА и ректальной температуры, на фоне не эффективности антипиретиков. Временная мера - да, но полезная в отношении вентиляции и кровообращения.
Второе - во всех руководствах, одним из показаний к проведению продленных методов ГДФ является гипертермия.

pandoc
04.08.2005, 16:34
Касательно растворов, то мы снижали "критическую" гипертермию у септических больных под контролем термистра в ЛА и ректальной температуры, на фоне не эффективности антипиретиков. Временная мера - да, но полезная в отношении вентиляции и кровообращения.
Второе - во всех руководствах, одним из показаний к проведению продленных методов ГДФ является гипертермия.
В чем именно заключается полезность такоi временной меры особенно в отношении вентиляции?И ссылку хотя бы на одно из таких руководств нельзя ли получить?

брукса
04.08.2005, 17:06
Касательно растворов, то мы снижали "критическую" гипертермию у септических больных под контролем термистра в ЛА и ректальной температуры, на фоне не эффективности антипиретиков. Временная мера - да, но полезная в отношении вентиляции и кровообращения.
Второе - во всех руководствах, одним из показаний к проведению продленных методов ГДФ является гипертермия.
Я понимаю так: кровь больного сепсисом насыщена экзо- и эндопирогенами, а так же токсинами.
А вот ОНМК гемофильтрацией...

Algor
04.08.2005, 19:05
Не понимаю, зачем при сепсисе применять гипотермию, ведь в данном случае температура является защитной реакцией организма и помогает ему бороться с сепсисом. Я говорил о гипертермии центрального генеза.

конечно... но не при 41, и не один -два флакона.... вспомните холодвую кардиоплегию, фибрилляцию при раздражении катетером.... ( иметь в запасе на нижней полке холодильника пару флаконов всегда не плохо...)
(с) reopoliglucin
Конечно что? КОнечно даст остановку или конечно не даст? И почему не при 41?

reopoliglucin
04.08.2005, 19:21
Не понимаю, зачем при сепсисе применять гипотермию, ведь в данном случае температура является защитной реакцией организма и помогает ему бороться с сепсисом. Я говорил о гипертермии центрального генеза.

?

при 41 по С когда введено раза три "литическая" (анальгин, дрошка, ношка, тавегил, лидокаин, никотинка.. что там еще можно? ....) а температура все шпарит?? чтото делать то нада....

брукса
04.08.2005, 19:22
Не понимаю, зачем при сепсисе применять гипотермию, ведь в данном случае температура является защитной реакцией организма и помогает ему бороться с сепсисом. Я говорил о гипертермии центрального генеза.
Помогает, но не 41 наверное. А вообще согласна.

Algor
07.08.2005, 11:24
[QUOTE=reopoliglucin]при 41 по С когда введено раза три "литическая" (анальгин, дрошка, ношка, тавегил, лидокаин, никотинка.. что там еще можно? ....)
(c)
Холод на сосуды магистральные :)
Тоже неплохо действует, кстати :) Только вот непонимаю принципиального различия: если холод на магистральные сосуды, то кровь, проходя через них резко охлаждается. Это разве не может дать кардиоплегию? Чем лучше, чем капать медленно холодный р-р? В чём принципиальное различие?

reopoliglucin
07.08.2005, 11:27
[QUOTE=reopoliglucin]при 41 по С когда введено раза три "литическая" (анальгин, дрошка, ношка, тавегил, лидокаин, никотинка.. что там еще можно? ....)
(c)
Холод на сосуды магистральные :)
Тоже неплохо действует, кстати :) Только вот непонимаю принципиального различия: если холод на магистральные сосуды, то кровь, проходя через них резко охлаждается. Это разве не может дать кардиоплегию? Чем лучше, чем капать медленно холодный р-р? В чём принципиальное различие?

KCL в\в тоже может дать кардиоплегию- все от дозы зависет веть? также и в\в холодный расвтор и на магистральные сосуды.....

Algor
07.08.2005, 19:59
Во и я о том же.... Лучше разумно дозировать :)
Речь ведь не идёт, чтобы литрами холодный р-р лить :)

Kosolapov
09.08.2005, 18:44
2 августа 2005 г. Нейропротективные эффекты церебральной гипотермии после инсульта зависят от степени и температуры охлаждения мозга.

Д-р Osuke Iwata и его коллеги (Школа Медицины University College, Лондон, Великобритания) напоминают в очередном номере Annals of Neurology, что легкая и умеренная церебральная гипотермия (32-34°С) уменьшает повреждение мозга и улучшает клинические исходы при применении сразу же после транзиторной гипоксии-ишемии. Однако остаются неясными оптимальные температурные режимы охлаждения, длительность "терапевтического окна", вид гипотермии (охлаждение всего тела или/и головы), которые обеспечили бы максимальную нейропротекцию.

Для ответа на эти вопросы ученые провели экспериментальное исследование: 42 новорожденным поросятам рандомизированно выполнялись транзиторная гипоксия-ишемия или плацебо-вмешательство. Затем выполнялось охлаждение тела животных, до целевой ректальной температуры 38.5-39°С (нормотермия), 35°С, или 33°С. Целевая температура достигалась чрез 2-26 ч после моделирования инсульта или плацебо-вмешательства.

Выяснилось, что у животных с инсультом гипотермия до 35°С улучшала выживаемость нейронов серого вещества (СВ) коры на 25%, нейронов более глубоких слоев СВ - на 39%, по сравнению с нормотермией. При гипотермии до 33°С выживаемость нейронов коры повышалась на 55%, нейронов глубоких слоев СВ - практически не менялась. Таким образом, при гипотермии до 35°С лучше сохранялись нейроны глубоких слоев СВ, при гипотермии 33°С - нейроны коры СВ. Это свидетельствует о том, что для максимального терапевтического эффекта следует создавать индивидуальные протоколы гипотермии, с сочетанием системного и местного охлаждения.

Arch Neurol 2005;58:75-87.

По материалам Cardiosite.ru

Архив новостей

Algor
10.08.2005, 18:52
Но ведь животные - не люди :)

Dr. Makhotin
13.08.2005, 19:55
И ссылку хотя бы на одно из таких руководств нельзя ли получить?

Привожу, это критерии Ронко и Беллома (на всякий случай полностью и на английском):

Proposed Criteria for the Initiation of Renal Replacement Therapy in Adult Critically Ill Patients

1. Oliguria (urine output<200 ml/12 hr)
2. Anuria/extreme oliguria (urine output<50 ml/12 hr)
3. Hyperkalemia ([K+]>6.5 mmol/liter)
4. Severe academia (pH<7.1)
5. Azotemia ([urea]>30 mmol/liter)
6. Clinically significant organ (especially lung) edema
7. Uremic encephalopathy
8. Uremic pericarditis
9. Uremic neuropathy/myopathy
10. Severe dysnatremia ([Na]>160 or<115 mmol/liter)
11. Hyperthermia
12. Drug overdose with dialyzable toxin
( KI 1998, R. Belloma and C. Ronco)

Dr. Makhotin
13.08.2005, 20:01
В чем именно заключается полезность такоi временной меры особенно в отношении вентиляции?

Ну, если гипертермия влияет на гемодинамику, основной метаболизм, в частности продукцию СО2, то она влияет и на вентиляцию. В такой ситуации трудно добиться стабилизации состояния пациента с ПОН, подобрать кардитропную и вазопрессорную поддержку, а также режим и параметры вспомогательной вентиляции.

Kosolapov
13.08.2005, 20:07
Но ведь животные - не люди :)
Но люди - животные

Dr. Makhotin
13.08.2005, 20:08
Не понимаю, зачем при сепсисе применять гипотермию, ведь в данном случае температура является защитной реакцией организма и помогает ему бороться с сепсисом.

Никто не говорит о гипотермии, говорят о снижении температуры до нормальных (физиологических) значений. Гипотермия, по крайней мере, не полезна, гипертермия - тоже. Клиническая картина сепсиса - это системный воспалительный ответ на инфекцию, тоже защитная реакция организма, вышедшая из под контроля.
Отсюда, стремитесь всегда к НОРМЕ!!!

Dr. Makhotin
13.08.2005, 20:13
Холод на сосуды магистральные :)
Тоже неплохо действует, кстати :) Только вот непонимаю принципиального различия: если холод на магистральные сосуды, то кровь, проходя через них резко охлаждается.

Как-нибудь, при стоящем Сван-Ганце, последите за температурой... Меняется ли она, если Вы поместите лед на шейные, бедренные сосуды? Да практически, нет - это мало, что дает!

efns
21.01.2006, 07:48
Интересно, зашел впервые в этот радел, что обсуждать-то - от гипотермии отказались официально. Первыми это сделали нейрохирурги (кажется в Москве на международным форуме). Затем неврологи свернули все работы по этой проблеме. Кажись 2 года назад .

Kosolapov
21.01.2006, 19:08
Не стоит так категорично. Вот, что написано в новых рекомендациях по СЛР
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Hypothermia
W131,W162A
Consensus on Science
Hypothermic patients with pulse.
One randomized controlled trial (LOE 1)386 showed active surface heating to be more effective than metallic foil insulation in an experimental model of accidental hypothermia. Two studies (LOE 4)387,388 documented successful active rewarming with external surface, forced air, and warm infusions.
Hypothermic patients with cardiac arrest.
Two studies (LOE 4)389,390 documented successful resuscitation with prolonged CPR and successful recovery using invasive rewarming (extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass). Successful resuscitation from hypothermic cardiac arrest was reported using active noninvasive rewarming (forced air, warm infusions) (LOE 4).389 Better outcomes were documented for nonasphyxial versus presumed asphyxial hypothermic arrest (LOE 4).389 For victims of avalanche, a small air pocket may prevent an asphyxial component of the arrest (LOE 5).391
Treatment Recommendation
For hypothermic patients with a perfusing rhythm and without a preceding cardiac arrest, consider active (noninvasive) external warming (with heating blankets, forced air, and warmed infusion). Severely hypothermic patients in cardiac arrest may benefit from invasive warming (cardiopulmonary bypass or extracorporeal circulation).

P.S. Вы психотерапевт :confused: или для прикола это написали? ;)

Vasilenko
21.01.2006, 19:32
Так прикинул навскидку: Если принять удельную теплоемкость организма равной таковой у воды (?), то чтоб снизить температуру 80-кг организма на 1 градус скажем при температуре 40 необходимо 2 литра воды (физраствора) температурой 0 градусов. И это без учета продолжающегося тепловыделения в организме :( Или физику уже отменили?

reopoliglucin
21.01.2006, 19:46
незнаю как там в физике :rolleyes: , меня учили: 1 литр НЕ подогретого (т.е. комнатной температуры) раствора, снижает т на 0,25 С.....

efns
22.01.2006, 07:34
Нет, имел ввиду нейрохирургию и неврологию.

Kosolapov
22.01.2006, 10:47
И работаете в Областной больнице.