Ничто не предвещало беды или как не надо поступать. [Архив] - медицинская консультация врача онлайн бесплатно - форум

PDA

Просмотр полной версии : Ничто не предвещало беды или как не надо поступать.


Vlad34
04.07.2010, 21:52
Полное описание случая здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Ниже краткое содержание на русском языке.

Гордон Ивинг, механик, 44 лет, умер в операционной 4 мая 2006 года в госпитале Виктория, Глазго, UK. Поводом для вмешательства был перелом дистальной фаланги мизинца правой кисти, случившийся шестью неделями ранее и по поводу чего в марте 2006 года была проведена проволочная фиксация перелома в госпитале Хейрмайер, проведенная под общей анестезией, прошедшей без осложнений. Результаты операции признаны неудовлетворительными, и больной был направлен для повторной операции в вышеуказанное учреждение.
Проведен предоперационный осмотр анестезиолога. Отдельно отмечено: движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, шкала Маллампати - 1 балл, тироментальная дистанция 7 см. Также отмечен ИМТ>40 и наличие гастроэзофагеального рефлюкса, вследствие предполагаемой хиатальной грыжи.
Принимается решение провести общую анестезию с интубацией трахеи, используя RSI. В премедикацию назначается ранитидин и метоклопрамид. Обосновывается отказ от НПВС.
В операционной. Устанавливается венозный доступ в левую руку, канюля 18G, 500 мл раствора Хартмана, мониторинг - АД, пульсоксиметрия, ЭКГ.
Преоксигенация 3 минуты через лицевую маску. Индукция - 100мг фентанила, 500 мг тиопентала. После исчезновения ресничных рефлексов 100 мг сукцинилхолина. Ассистент осуществляет прием Селлика.
Ларингоскопия, используя стандартный изогнутый клинок Макинтош 3 номер. Не удается "поднять" язык, чтобы визуализировать связки. Возможно как раз из-за проведения приема Селлика. Принято решение не ослаблять давление и проводится вторая попытка ларингоскопии, используя клинок Polio ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Также неудачна. При этом отмечается появление крови в полости рта, источник не определен. Прошло почти 3 минуты.
Анестезиолог зовет на помощь, для поддержания дыхательных путей вводится ЛМА № 4. Вентиляция возможна, но необходимо дополнительное выведение нижней челюсти. Этот маневр проводит ассистент. Отмечена SpO2 97%.
Принимается решение заменить ЛМА на ИЛМА для проведения интубации. В момент замены SpO2 снижается до 80%, но восстанавливается при увеличении потока кислорода. Достигнута эффективная вентиляция, что подтверждается капнографией. Также требуется выведение челюсти. Так как заканчивается действие тиопентала, начата ингаляция севофлурана.
Перед попыткой введения интубационной трубки через ИЛМА в операционную прибывают два анестезиолога-консультанта. Ввести интубационную трубку №8 не удается, она во что-то упирается. При этом отмечается тахикардия до 136, АД до 214/136 и снижение SpO2 до 51%. Пациент начинает кашлять.
Вводится 1 мг альфентанила, через ИЛМА проводится интубационная трубка №7. Эффективность вентиляции подтверждается капнографией. SpO2 91%. Вновь отмечается наличие крови в полости рта.
Принимается решение удалить ИЛМА, чтобы визуализировать источник кровотечения. При удалении адаптера интубационной трубки приходится применить дополнительные усилия, последняя повреждается. Не удается подсоединить 50 мм удлинитель к интубационной трубке.
Принимается решение использовать катетер Кука ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Он вводится до появления "сопротивления", что расценивается как достижение карины.
При удалении ИЛМА обрывается канал манжеты ЭТТ, происходит разгерметизация контура, SpO2 снижается до 69%. ИЛМА удаляется вместе с ЭТТ.
Попытка введения ЭТТ №9 по катетеру Кука неудачна, две попытки, двумя врачами. Отмечается препятствие на уровне голосовых связок.
ИЛМА вводится обратно, вентиляция восстановлена, SpO2 92%. Катетер Кука остается в трахее.
Принимается решение о попытке фиброоптической интубации используя ЭТТ №7. Вводится 25 мг рокурониума. Перед введением бронхоскопа проводится преоксигенация 100% О2, а также подключается баллон с кислородом к катетеру Кука. Это делает медсестра. В этот момент проводится попытка фиброоптической интубации - связки визуализированы, но ввести трубку не удается, анестезиологу мешает подключающая кислород медсестра. Фиброскоп удаляется. Доктор ждет, пока медсестра закончит, и можно будет занять более удобную позицию.
Не получив инструкций о потоке кислорода в катетер Кука, медсестра выставляет максимально возможный, 15 л/мин. Проводится вторая попытка фиброоптической интубации через ИЛМА. Картина совершенно иная, выраженный отек, невозможно определить какие либо анатомические ориентиры.
В момент проведения второй попытки интубации бронхоскопом и вскоре после подаци О2 через катетер Кука отмечается быстро нарастающий отек и покраснение правой половины тела пациента. В течение секунд отек распространяется на лицо, шею, грудную клетку, обе руки и вниз по передней брюшной стенке. Производится пальпация зон отека - крепитации не отмечается. Состояние расценивается как анафилаксия.
Вводитс 10мл 1/10000 раствора адреналина и дважды по 10 мг хлорофенорамина. Добавляется мидазолам. Эффекта нет. SpO2 снижается до 40% и пульс до 42 в мин. Вызывается хирург для трахеостомии. Попытка пункции крикотироидной мембраны неудачна из-за отека. В этот момент - клиническая смерть.
Начата СЛР. При проведении компрессии отмечается громкий треск со стороны нижней части живота больного. По факту обнаружен разрыв мошонки. Состояние расценено как эмфизема вследствие напряженного пневмоторакса. Обе плевральные полости пунктируются, получен воздух, а затем и дренируются в попытке расправить легкие и уменьшить выраженность эмфиземы на передней поверхности грудной клетки, мешающей адекватной компрессии. Проводится Р-графия ОГК, одновременно ЛОР врач прибывает для трахеостомии, и обращается внимание на то, что кислород продолжает подаваться с потоком 15л/мин, что чрезмерно, поток уменьшен до 2 л/мин.
Р-графия подтверждает двусторонний пневмоторакс и эмфизему. Восстанавливается сердечный ритм с частотой 30 в мин, вводится атропин, компрессия прекращается. Забор газов крови. Результат неожиданно показывает глубокую гипоксемию, несмотря на показатели пульсоксиметрии 96-98% все время реанимации и отсутствие цианоза.
Проводится трахеостомия, гипоксемия не разрешается, нарастает ацидоз.
Повторная Р-графия показывает частичное расправление легких. У пациента асистолия. Дважды адреналин по 10 мг, СЛР. Без эффекта. Зафиксирована смерть.
Изучение второй рентгенограммы показало, что катетер Кука прошел правое легкое, пенетрировал плевру и расположился в межреберных мышцах.
Все.

Vlad34
04.07.2010, 22:10
Последняя рентгенограмма:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Vlad34
04.07.2010, 22:28
Уважаемые коллеги, просьба воздержаться от комментариев о несовершенстве "буржуйской медицины", подобное будет удаляться. Лучше по делу. Спасибо.


cactus1972
05.07.2010, 08:12
... Поводом для вмешательства был перелом дистальной фаланги мизинца правой кисти, случившийся шестью неделями ранее ...

Возникает вопрос: почему анестезиолог не стал проводить проводниковую анестезию, а решил прибегнуть к общей анестезии с интубацией? ИМХО - в данном случае (тучный больной, ИМТ больше 40)выбор эндотрахеального наркоза существенно увеличивал анестезиологический риск.

P.S. Вот уж точно - как в старой врачебной байке про вскрытие панариция под наркозом...:ac:

Vlad34
05.07.2010, 10:18
Да, этот вопрос возникает практически у каждого, кто знакомиться с темой. Но с одной стороны, по словам коллег работающих в Британии, это своего рода "национальная особенность", "операция" значит "спать". С другой стороны:
Discussion of anaesthetic plan
[19] Dr Singh discussed the anaesthetic plan with Mr Ewing. She asked him if he had any strong preference to being asleep or awake during the procedure. Mr Ewing said that he definitely wanted to be asleep. Given that Dr Singh had identified no counter-indication to general anaesthesia, she was happy to comply with his wish to be asleep.
То есть пациент высказал настойчивое пожелание, и не найдя формальных поводов для отказа, с его пожеланием согласились.

cactus1972
05.07.2010, 10:36
Да, этот вопрос возникает практически у каждого, кто знакомиться с темой. Но с одной стороны, по словам коллег работающих в Британии, это своего рода "национальная особенность", "операция" значит "спать". ...

М-да, анестезиологу было бы сложно убедить пациента в преимуществах регионарной анестезии и опасностях общей, ведь предыдущая операция под общей анестезией прошла успешно. Но, как следует из текста оригинала, анестезиолог не обсуждала с пациентом риски, связанные с общей анестезией:
[217] in her pre-operative assesment, Dr Singh did not discuss any alternatives to general anesthesia

Конечно, врач мог бы предложить вариант интраоперационной седации после выполнения регионарной анестезии, но опять же могли возникнуть проблемы с обеспечением проходимости дыхательных путей и вентиляцией...

Сочувствую коллеге. Непонятно, однако, почему при возникших проблемах с интубацией и поддержанием адекватной вентиляции доктора не стали пробуждать больного, а продолжали упорные попытки введения эндотрахеальной трубки. Операция плановая, срочности никакой. Наиболее разумным в такой ситуации мне представляется - разбудить больного, рассказать обо всех сложностях, с какими столкнулся анестезиолог и объяснить,чем может грозить еще одна попытка трудной интубации. Может, после такой беседы пациент согласился бы на регионарную анестезию.

Насколько я поняла из оригинала -ни у кого из членов бригады не было достаточного опыта установки катетера Кука...Может быть, стоило сразу, как только начались проблемы с ЛМА, вызвать хирурга для трахеостомии, а не заниматься установкой катетера? Или, от отчаяния, выполнить трахеостомию своими силами (я, правда. не знаю, разрешено ли так поступать в Британии)...


Vlad34
05.07.2010, 16:36
В текущем гайде по RSI ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), и именно британском, указано, что после не более неудачных трех попыток ларингоскопии нужно будить. Продолжение вмешательства возможно только при жизнеугрожающем состоянии:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Напомню о существовании официально одобренного перевода на русский язык гайдов DAS [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

cactus1972
07.07.2010, 11:26
Случай обсудили с коллегами. Народ заинтересовался. Дала ссылку на форум РМС и на англоязычный оригинал текста.

adidjaka
23.07.2010, 23:04
Есть вопрос - 100 мг дитилина при ИМТ>40? У тучных пациентов приходится сталкиваться с трудностями при интубации в т.ч. и при недостаточной релаксации. Первый раз столкнулся у 36 - летней женщины с массой тела почти 130 кг и ростом 158 см. Когда позвал шефа (благо маской с воздуховодом вентилировалась на "отлично"), тот сразу вкатил 300 мг дитилина, не раздумывая, и заинтубировал при первой попытке. К тому же , согласен с коллегами - плановая операция, а тут такие трудности возникли - разбудить, отложить, объяснить, убедить и т.д.....


Vlad34
23.07.2010, 23:29
Возможно. Приводится конкретная масса тела - 124 кг. Рекомендуется расчет дозы сукцинилхолина по общей массе тела в дозе 1 мг/кг. При этом отмечается, что у 95% взрослых пациентов, удовлетворительные условия интубации достигаются в дозе 0,5 - 0,6 мг/кг. Так что 300 мг на 130 кг получается довольно много. Вот статья по теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Bugakov
02.09.2010, 01:11
Извините, только прочитал.
"Ничто не предвещало..." Позвольте пропустить эмоциональную составляющую(горе, беда, стресс и т.д.), но с чисто профессиональноё точки зрения - дикость. Не пора ли завязывать с "пожеланиями" пациентов? Одно дело, конечно, можно прислушаться и выполнить желание роженицы при КС - МКА с ИВЛ или СА. Но дистальная фаланга мизинца? Нельзя отдавать на откуп неинформированным, неподготовленным обывателям своё имя, свой профессионализм, в конце концов ставить на кон своё материальное положение и свободу(не заю как в GB это дело обстоит, но у нас бы "головки" полетели бы, в крайнем случае всевозможные комиссии и коллегии нервишки потрепали бы основательно). Vlad34, не помните случай летального исхода в 8-й больнице якобы по вине анестезиолога?
Для любой манипуляции существуют определённые методы и способы её проведения. Использование "пушек для стрельбы по воробьям" неэффективно, неэкономично и непрофессионально. Врач-анестезиолог(суждение истекает только по фактам, изложенным в статье; возможно была какая-то подноготная на самом деле) все эти НЕ использовал по полной.
Или всё-таки медицина действительно относится к сфере услуг?("Чего изволите?", "Любой каприз за ваши деньги..."). Страшно, если так. Тогда придётся пожинать плоды и врачам и пациентам. Кому легче - не знамо...

Vlad34
02.09.2010, 08:34
Медицина действительно сфера услуг. В этом нет ничего предосудительного. Почему общая анестезия, а не регионарная в конкретном случае коротко упоминалось выше. Ну такой там монастырь, не нам устав менять. Речь же о другом. О том, что "услуга" в данном случае имеет жесткий регламент, отступление от которого заканчивается плохо. Это скорее к вопросу "Медицина - искусство или ремесло?". А случаев было много. Но при отсутствии вменяемых отечественных регламентов их будет еще больше. То есть когда случай разбирает эксперт, с позиции "как он бы сделал" и это принимается за истину.


zubarew
02.09.2010, 14:17
Извините, только прочитал.
"Ничто не предвещало..." Позвольте пропустить эмоциональную составляющую(горе, беда, стресс и т.д.), но с чисто профессиональноё точки зрения - дикость. Не пора ли завязывать с "пожеланиями" пациентов? Одно дело, конечно, можно прислушаться и выполнить желание роженицы при КС - МКА с ИВЛ или СА. Но дистальная фаланга мизинца? Нельзя отдавать на откуп неинформированным, неподготовленным обывателям своё имя, свой профессионализм, в конце концов ставить на кон своё материальное положение и свободу(не заю как в GB это дело обстоит, но у нас бы "головки" полетели бы, в крайнем случае всевозможные комиссии и коллегии нервишки потрепали бы основательно)...

В етом и заключается основное различие между россииской медициной и медициной цивилизованных стран. В России нашли бы виновного и "надавали бы по шапке" на радость толпе; или списали бы смерть на "естесственные причины" и просто замяли дело, если родственники не очень скандальные. В условиях цивилизованных стран подобные случаи крайне редки и их делают известными широкой обшественности, чтобы вместе найти и исправить ошибки в системе и не повторять их в будуюшем.

Главное, Вы не поняли суть обсуждаемого случая. Основная проблема заключалась не в том, что была выбрана обшая анестезия для даннои операции. Вместо обсуждаемои, ето могла бы быть операция, в которой интубация трахеи была бы 100% обоснованна. Вместо того, чобы "клеимить" буржуйское здравоохранение, попробуите извлечь уроки для себя - уверенны ли вы, что Вы сами деиствовали бы лучше в ситуации неудавшейся интубации ? Есть ли у вас под рукой все необходимые девайсы для таких случаев, в достаточнои ли мере вы ими владеете ?

Bugakov
02.09.2010, 16:31
Вместо того, чобы "клеимить" буржуйское здравоохранение
Я внимательно прочитал пост №3 и старался ему следовать, и ни в коем случае не "клеймил" "забугорную" медицину.
Обсуждение данной темы(статьи), кстати, и сводилось в основном к вопросам "почему и зачем" ЭТН?
В таком случае обсудите следующие вопросы:
- так ли уж необходимо было проведение приёма Селика при повторной попытке интубации со сменой клинка(в статье это не было отражено, и ни слова о регургитации)?
- Об этом уже говорили, повторюсь: что за упорство после неудачных попытках интубации на фоне прекращения действия барбитурата и миорелаксанта, с большой вероятностью благополучного "просыпания" больного с упрямством продолжать начатое дело, не оценив и не предугадав возможные последствия для пациента и для себя?
- как можно было не проконтролировать глубину введения катетера Кука?
- каким образом(и какими руками) можно было повредить ЭТТ, что не позволило подсоединить коннектор?
Пока вопросов хватит.
Я не обладаю всеми возможными девайсами, и клинки у меня только Макинтош и Миллер, и ЛМА нет, но по крайней мере набор для чрескожной трахеостомии всегда под рукой.
100% уверенности нет ни у кого и её быть просто не может, нехорошо это.
Я не очень жёстко и напыщенно написал?:sorrys:

Vlad34
02.09.2010, 16:55
1. Да. Селлик держится от начала индукции до герметизации трахеи.
2. Это и есть основная проблема. Не следование инструкции.
3. Неизвестно. Вывод комиссии - недостаточная подготовка к работе с оборудованием.
4. По англоязычному тексту, коннектор снимался инструментом. Каким то зажимом.


zubarew
02.09.2010, 22:40
В таком случае обсудите следующие вопросы:
- так ли уж необходимо было проведение приёма Селика при повторной попытке интубации со сменой клинка(в статье это не было отражено, и ни слова о регургитации)?
- Об этом уже говорили, повторюсь: что за упорство после неудачных попытках интубации на фоне прекращения действия барбитурата и миорелаксанта, с большой вероятностью благополучного "просыпания" больного с упрямством продолжать начатое дело, не оценив и не предугадав возможные последствия для пациента и для себя?
- как можно было не проконтролировать глубину введения катетера Кука?
- каким образом(и какими руками) можно было повредить ЭТТ, что не позволило подсоединить коннектор?
Пока вопросов хватит.
Я не обладаю всеми возможными девайсами, и клинки у меня только Макинтош и Миллер, и ЛМА нет, но по крайней мере набор для чрескожной трахеостомии всегда под рукой.
100% уверенности нет ни у кого и её быть просто не может, нехорошо это.
Я не очень жёстко и напыщенно написал?:sorrys:

Я тоже попытаюсь ответить на ваши вопросы. Во-первых, выбор анестезии вполне понятен. Наверняка пациент наотрез отказался от местной анестезии - это его полное право. У нас такие операции тоже часто делаются под общей анестезией - пациенту устанавливается ларингеальная маска, затем под ультрасаунд контролем (+\- нерв стимулятор) делается регионарный блок и до конца операции пациент спокойненько ведется на ларинджеал маск без опиоидов на ингаляционной анестезии сево- или изофлюраном. Когда мне оперировали в 14 лет в Екатеринбурге верхнюю конечность (травма) меня никто не спрашивал о том, какую бы я предпочел анестезию. Сделали в сознании блок, когда торый не очень то получился. Полтора часа я терпел сильную боль (мне периодически добавляли кетамин с фентанилом на спонтанном дыхании, но в общем проблему это если и решало, то очень ненадолго). Зато "имя и профессионализм анестезиолога на откуп неподготовленному обывателю" отданы не были.

У данного пациента имелись факторы риска аспирации, следовательно общая анестезия у него была возможна только с интубацией. В этом случае по существующим стандартам проводится RSI с давлением на крикоидный хрящ. После установки ларингеальной маски, анестезиологи могли конечно попытаться разбудить больного, но не был установлен источник кровотечения, возможно они подозревали какое-то повреждение во время ларингоскопии. В это время в комнате работали два консультанта и вряд ли их можно упрекнуть в незнании гайдлайнс. Тем более, что гайдлайнс - это не "инструкция" и не приказ МЗ РФ - это рекомендации общества и изначально предполагается что они будут соблюдаться не в ущерб здравому смыслу и клиническому мышлению опытного специалиста.
Основная проблема, я полностью согласен с комиссией, это недастаточный навык владения девайсами для ведения трудных дыхательных путей.

Теперь смотрите, Вы говорите, у вас имеется только два клинка для интубации, нет ларингеальной маски и набор для трахеостомии. Анатомия у людей разная, невозможная интубация эпизодически случается даже у самых опытных коллег. Первый выбор в случае неудачной интубации - ларингеальная маска. Приоритет - вентиляция, не интубация. Иногда случаются ситуации, когда невозможна ни интубация, ни вентилляция. В этом случае выбор - экстренная коникотомия. Трахеостомия занимает значимо больше времени даже в самых опытных руках. Когда после нескольких неудачных попыток интубации и вентиляции сатурация у больного "на полу", у вас нет этих нескольких минут в запасе, чтобы возиться с трахеостомией.
Таким образом, к ситуации трудных дыхательных путей вы не готовы! Есть повод сделать выводы для себя, а не искать соринку в чужом глазе. Умные люди учатся на чужих ошибках.

Bugakov
03.09.2010, 15:41
Теперь смотрите, Вы говорите, у вас имеется только два клинка для интубации, нет ларингеальной маски и набор для трахеостомии. Анатомия у людей разная, невозможная интубация эпизодически случается даже у самых опытных коллег. Первый выбор в случае неудачной интубации - ларингеальная маска. Приоритет - вентиляция, не интубация. Иногда случаются ситуации, когда невозможна ни интубация, ни вентилляция. В этом случае выбор - экстренная коникотомия. Трахеостомия занимает значимо больше времени даже в самых опытных руках. Когда после нескольких неудачных попыток интубации и вентиляции сатурация у больного "на полу", у вас нет этих нескольких минут в запасе, чтобы возиться с трахеостомией.
Таким образом, к ситуации трудных дыхательных путей вы не готовы! Есть повод сделать выводы для себя, а не искать соринку в чужом глазе. Умные люди учатся на чужих ошибках.
Большое вам человеческое спасибо за разъяснение прописных истин в вопросе выбора анестезиологического пособия, а также освещение тактики анестезиолога при тех или иных видах анестезии. Только, надеюсь, в последствии вы будете оказывать консультативную помощь при моей просьбе о содействии, а не заниматься ликбезом врача неизвестной вам квалификации.
В данной теме, по-моему, занимаются разбором именно случая с шотландскими коллегами, а не обсуждением моей готовности к нештатным ситуациям, и обидно, что мой предыдущий пост был воспринят вами как попытка "очернить" зарубежных специалистов.
P.S. У меня не два клинка, а два типа клинков. ЛМА отсутствует ввиду "отсутствия денег" у больницы и, мягко говоря, "недопонимания" администрацией предназначения подобных девайсов для ОАиР.
Повторюсь - я не готов на 100% к решению проблем, связанных с трудной интубацией, также как и вы(а вот здесь на 100% уверен). А наличие новомодных прибамбасов облегчает(при умелом их использовании) решение этих проблем, но в целом их(проблемы) не удаляет.
А трахеостома ставится за полторы минуты(без ЛОР-врача).

zubarew
03.09.2010, 20:53
В данной теме, по-моему, занимаются разбором именно случая с шотландскими коллегами, а не обсуждением моей готовности к нештатным ситуациям, и обидно, что мой предыдущий пост был воспринят вами как попытка "очернить" зарубежных специалистов.


В данной теме, от частного к общему, обсуждается в т.ч. и проблема трудных дыхательных путей. Из обсуждаемой истории каждый делает для себя выводы сам. Лично я для себя сделал вывод о том, что самому неплохо бы потренироваться в спокойной обстановке с катетером Кука, чтобы не оказаться в похожей ситуации. Вы же сделали вывод о том, что была выбрана неверная анестезиологическая тактика, о том, какие криворукие шотландские консультанты, что повредили трубку и-ЛМА и не смогли подсоединить удлинитель для удаления маски (Вы сами в руках-то ее держали хоть раз ?) Сейчас Вы говорите, что не хотели "очернить" этих врачей, а как это еще воспринимать ?


P.S. У меня не два клинка, а два типа клинков. ЛМА отсутствует ввиду "отсутствия денег" у больницы и, мягко говоря, "недопонимания" администрацией предназначения подобных девайсов для ОАиР.


Мне наверное нужно Вам посочувствовать ? Вы сами себя подставляете тем, что соглашаетесь так работать. Как Вы выразились, отдаете свой профессионализм на откуп обывателю, ибо администрация компетентна в вопросах менеджмента дыхательных путей не больше обывателя и ее закупка девайсов для сложных дыхательных путей интересует в последнюю очередь. А ежели случится беда с неприятным исходом, надают кому-нибудь по шапке", а какой-нибудь идиот-"эксперт" сделает вывод, что де не показана была интубация и будут работать все как раньше. В крайнем случае, можно и на свои деньги ларингеальную маску купить многоразовую. В некоторых ситуациях это будет крайне полезно.


Повторюсь - я не готов на 100% к решению проблем, связанных с трудной интубацией, также как и вы(а вот здесь на 100% уверен). А наличие новомодных прибамбасов облегчает(при умелом их использовании) решение этих проблем, но в целом их(проблемы) не удаляет.
А трахеостома ставится за полторы минуты(без ЛОР-врача).

У меня всегда под рукой несколько (видов) клинков, глайдскоп, катетер Кука, катетер Эшман, бронхоскоп, набор для экстренной коникотомии и другие девайсы и я готов к трудной интубации на 99.99%. А если я сделаю правильные выводы из этой темы и проработаю некоторые навыки, может быть буду готов к трудной интубации еще на тысячную долю процента больше. Я искренне завидую Вам если вы можете сладить трахеостому за 1,5 минуты, но уверены ли Вы, что сможете повторить это время у синеющего пациента с толстой шеей? Я лично очень сомневаюсь. Как минимум, вдвое это время увеличится наверняка. К тому же наверняка не все коллеги, что работают с Вами так мастерски владеют методом. Ну получите вместо мертвого пациента пациента, постгипоксанта вегетатика трахеостомой - намного ли лучше ? Тогда как при использовании "новомодных прибамбасов" - например, использование ларингеальной маски или интубация с глайдскопом или интубация с бронхоскопом в сознании или с и-ЛМА даже, возможно было бы избежать проблемы и получить пациента здорового и розового.

Vlad34
03.09.2010, 21:39
Коллеги, а давайте не будем отростками меряться, а? Трудности организации службы и оснащения отделений АиР в российских регионах известны. И не всегда это вина врача, что в его отделении нет оборудования, без которого в другом месте просто не начнут работу. Если практикующий врач для начала хотя бы узнает, что есть такое, и для чего оно нужно, и порядок применения этого чего то, уже неплохо. ИМХО попыток очернения чего бы то ни было в текстах нет. Вопрос про коннектор ЭТТ по существу. Как его можно повредить. В данном случае инструментом. Тоже можно выводы делать.

Bugakov
03.09.2010, 21:50
Доктор, пожалуйста, смените свой менторско-саркастический тон. Ей богу, некрасиво.

У меня всегда под рукой несколько (видов) клинков, глайдскоп, катетер Кука, катетер Эшман, бронхоскоп, набор для экстренной коникотомии и другие девайсы и я готов к трудной интубации на 99.99%.
Весьма рад за вас и ваше благополучие в отношении снабжения вашей службы необходимым оборудованием и расходниками. Но не стоит считать, что все ЛПУ нашей многострадальной могут позволить себе в качестве базовой такую комплектацию, как у вас. "Сытый голодного не разумеет". Ведь не будете же вы мне советовать сесть на пороге операционной и выставлять требования главврачу об укомлектовании моей службы в обмен на угрозу покинуть вверенное ему заведение и отбыть в другое, более навороченное, где меня ждут с распростёртыми объятиями. Роль инженера Брунса меня не прельщает.
И о коллегах, работающих со мной. Знаете поговорку: "Два жида в три ряда"? Вот это мой случай.
И ради бога - не сочувствуйте мне.

А вопросы по действиям шотландцев остаются и о злопыхании с моей стороны в их адрес - ваши додумки. Обычно стараюсь быть просто объективным.

Bugakov
03.09.2010, 21:53
Действительно, куда это меня занесло. Пост модератора прочитал после написания своего. Я больше не буду, простите меня, граждане судьи.:ad:

Vlad34
03.09.2010, 22:17
Вы же сделали вывод о том, что была выбрана неверная анестезиологическая тактика

На всякий случай. Это был один из выводов, которая сделала и комиссия.
[155] This, then, was by far the most significant omission in the whole proceedings. Had the decision been taken to abandon the procedure and let Mr Ewing waken up, rather than proceed, his death would have been avoided.

Bugakov
03.09.2010, 22:54
Позвольте пофантазировать и огласить одну из версий развития событий.
Правомочности выбора пособия брать не будем. Изучаем сам процесс.
Первая попытка интубации - неудача. Конечно, он(врач) следует всем протоколам и рекомендациям различных обществ - осуществление приёма Селлика, да ещё у тучного больного вполне оправдано. Вторая попытка с другим клинком - опять не айс. А если при повторе не клинок менять, а снять давление на хрящ? Отход от протокола, но они же сами предположили неудачу первой попытки как следствие выполнения этого приёма. Ну а дальше пошёл "человеческий фактор" - уже после первой неудачи ручки может "потрясывать", после второй сильнее; мандраж, неуверенность, всё это нарастает, как снежный ком. Этим можно объяснить и катетер Кука "не там". и повреждение ЭТТ и т.д.
Как тут не вспомнить Железного Феликса (про руки , голову и сердце).
Резюме этой версии - слабая морально-волевая подготовка у шотландских ребят.
И, пожалуйста, не нападайте на меня с обвинениями "очернения" своих коллег - в мыслях не было. Просто один из сценариев прошедшего события. Никто от подобного не застрахован.

Vlad34
03.09.2010, 23:03
Попробуйте прочитать оригинал текста. Там на разборе у шерифа расписано все поминутно, все решения, действия и их оценка. Прием Селлика выполняется независимо от ИМТ больного. Да, он не защищает 100% от регургитации, но это лучше, чем ничего. Решение не снижать давление признано оправданным.
Про морально-волевую подготовку. Людей, которые могут обдумывать происходящее, хладнокровно принимать решение и действовать в экстремальных ситуациях не много. Для всех остальных важна именно подготовка к возможным экстремальным ситуациям. С четким алгоритмом действий. Каждого члена команды. Это тоже важно.

zubarew
04.09.2010, 00:19
Коллеги, а давайте не будем отростками меряться, а?
А давайте без "давайте". Я предпочел бы не обсуждать свои "отростки" и уж тем более у меня не было намерения с кем-либо чем-то меряться. У меня и в России была под рукой ларингеальная маска всегда и выручала она меня не раз.

На всякий случай. Это был один из выводов, которая сделала и комиссия.
На всякий случай, я говорил о выпаде против интубации для этого вмешательства. Что же касается причин несоблюдения "протокола", вероятно они были - подозревали какое-то повреждение, может быть аспирацию. Действовали два консультанта, сдавших британский экзамен и прошедших как минимум 7 лет обучения и клинической практики. И не нам их судить и рассуждать об их криворукости.

Vlad34
04.09.2010, 00:33
А давайте без "давайте". Я предпочел бы не обсуждать свои "отростки" и уж тем более у меня не было намерения с кем-либо чем-то меряться.
С удовольствием. Но если перепалка будет и дальше буду резать все к чертовой матери, не дожидаясь перитонита (с). Извините.
У меня и в России была под рукой ларингеальная маска всегда и выручала она меня не раз.
Согласен на 100%. Будем надеяться, что читающие эту тему осознают всю пользу данного девайса, и заблокируют кабинеты руководителей пачками докладных записок. Ну или рассмотрят возможность приобретения за свой счет для личного использования. По выбору.
На всякий случай, я говорил о выпаде против интубации для этого вмешательства. Что же касается причин несоблюдения "протокола", вероятно они были - подозревали какое-то повреждение, может быть аспирацию. Действовали два консультанта, сдавших британский экзамен и прошедших как минимум 7 лет обучения и клинической практики. И не нам их судить и рассуждать об их криворукости.
Извините, что я неверно понял Вашу мысль, и заметьте, я не высказывал оценочных суждений, всего лишь привел слова лиц, которые были уполномочены это делать. Вопрос о выборе вида анестезиологического пособия видится вполне логичным для наших условий, полагаю, что большинство в данной ситуации настаивали бы именно на регионарной анестезии, и он уже обсуждался в начале темы, со ссылкой на оригинальный текст и слова коллег работающих в тех условиях, показывающие почему этот выбор был сделан.

Bugakov
04.09.2010, 00:37
Простите за поговорку. Это цитата. В.Кунин "Иванов и Рабинович или "Ай гоу ту Хайфа!..." Нас действительно всего двое.
Набор из 10 ЛМА(в розницу не продаётся?!) по стоимости приблизительно равен моей ставке. Слава богу - не окладу. Как-то не климатит отрывать эти деньги от семейного бюджета - не поймут.

Bugakov
04.09.2010, 00:39
Всё. С фехтованием завязал.

Tasha_08_75
06.09.2010, 04:00
Для д-ра Бугакова:

Я тут повторюсь за коллегами, что при наличии альтернативного способа анестезии (даже если анестезиолог и не считает его лучшим вариантом) пациент имеет право выбора (лично я в таком случае просто детально объясняю пациенту все варианты и оставляю окончательное решение за пациентом). К тому же, на мой взгляд, Ваш подход имеет один принципиальный недостаток, про который не стоит забывать: проведение регионарной анестезии в любом виде (блоки нервных сплетений, нейроаксиальная анестезия) не решает проблемы наличия "трудных дыхательных путей". Или Вам никогда не доводилось видеть осложнений регионарной анестезии, требующих немедленного менеджмента дыхательных путей или "неработающего блока"? При проведении блока плечевого сплетения в подмышечной впадине (а наши хирурги, к примеру, всегда накладывают турникет выше локтевого сустава, так что в данной ситуации никакие более дистальные блоки не работают) я лично "влетела" пару раз в необходимость экстренно заинтубировать пациента в связи с развитием нейротоксичности (судороги) через 15-20 минут после введения местного анестетика (и технически доза анестетика не превышала рекомендованные литературой:().
Так что я лично сделала кое-какие выводы после разбора данного трагического случая, а так же разобрала его с резидентами на одном из занятий (спасибо Владу за "публикацию":)).

Bugakov
07.09.2010, 00:05
Для доктора Tasha 08 75.

Уважаемый доктор, извините, но я недопонял роли "принципиального недостатка в МОЁМ подходе": я не уловил связи между проведением регионарной анестезии и проблемой трудной интубации. Видимо Вы хотели озвучить мысль о необходимости интубировать больного вследствии возникновения осложнений при проведении другого вида анестезиологического пособия(как в Вашем примере). Но такие ситуации(необходимость экстренной интубации) могут быть не только результатом при проведении анестезий.
Честно - не понял. Может, Вы немного поподробнее мне это объясните.

Справка: критерии моего подхода(не будете подозревать меня в мании величия?:ab:).
Выбор типа анестезии зависит
- от области оперативного вмешательства,
- необходимости мышечной релаксации(ситуация, когда "кишки дуют" при лапаротомических вмешательствах и ягодичный абсцесс - есть разница?),
- физиологического(конституция, пол, возраст, сопутствующие заболевания) и эмоционального состояния пациента(напуган, спокоен и т.п.),
- применяемых препаратов(количество, учёт их токсичности - каждого в отдельности и в комбинации, побочных эффектов),
- экономический фактор(стоимость препаратов, расходников, амортизация аппаратуры, привлечение других лиц),
- учёт возможности перехода на другой вид анестезиологического пособия,
- желание пациента.

Крутовато я конечно поступаю, что эти прописные истины приписываю себе:rull:. Дарю! Может кто ещё чего-нибудь добавит или оспорит.

И позвольте напомнить, что здесь не меня разбирают, а случай см.пост№1.
Так вот, из всех этих критериев были учтены 2-3, причём основной(их) у меня стоит на последнем месте.
Такая ли большая необходимость была интубировать больного с учётом увеличения времени нахождения пациента в анестезии(ещё один критерий - время), с учётом использования бОльшего количества достаточно агрессивных препаратов(+их стоимость), отсутствием необходимости миорелаксации.
"Больной хотел спать". НЛА и атаральгезию ещё не отменили.
Всё-таки создаётся впечатление, что коллеги из Глазго решили пойти по пути наименьшего сопротивления, начав с того, что недостаточно информировали пациента. Ну а остальное уже не так интересно.

Не ругайте меня сильно. Я не "злопыхатель" и искренне сочувствую братьям-шотландцам. От ошибок и заблуждений ни у кого оберега нет(как и у меня).

P.S. Д-р Tasha 08 75(только без обиды, пожалуйста - это опять предположение), те два случая, описанных Вами могли возникнуть при генерализованном распространении анестетика, т.е. при введении его в артерию. Это не мудрено - по классике инфильтрируют паравазально аксиллярную артерию с двух сторон(сам на артерию натыкался). По Куленкампфу более безопасный способ(над- и подключично).
Ещё раз извините - я Вас не оскорбил? Скажете - я сотру этот пост.

Tasha_08_75
07.09.2010, 01:46
Начну, пожалуй, с конца: если Вы внимательно читали приведённый пример, то я отметила, что токсическое действие проявилось через 15-20 минут после введения местного анестетика, что никоим образом не связано с внутриартериальным введением (к тому же блок выполнялся с применением ультразвука, хотя, конечно же, это не гарантирует от внутрисосудистого введения). Существует такое понятие, как пиковая/максимальная концентрация анестетика в крови при различных путях введения, которая в приведённых примерах оказалась выше безопасной для конкретных пациентов. Ну а основную идею Вы вполне поняли: при проведении ЛЮБЫХ видов анестезии анестезиолог обязан иметь план, как поддержать оксигенацию/вентиляцию пациенту.

И при разборе данного случая, если Вы его читали, выбор общей анестезии не был признан необоснованным, несмотря на отсутствие какого-либо обсуждения регионарной анестезии (посмотрите источник, там детально объяснено почему, и при этом желание пациента "спать во время операции" считается достаточной причиной при отсутствии противопоказаний - а они отсутствовали). А вот обсуждение действий анестезиологов по менеджменту дыхательных путей действительно заслуживают внимательного анализа, чтобы не повторять подобных ошибок, поведших к смерти пациента. В принципе, всё это есть в оригинале,так что нет никакой необходимости повторяться.

Кстати, там так же есть и параграф по поводу изменений, которые д-р Сингх ("основной" анестезиолог) ввела в свою практику: она так же более широко рассматривает возможности применения регионарной анестезии, в числе прочего (это, надеюсь, прольёт Вам бальзам на душу?:)).

Да, и ещё, надеюсь, что Вы всё-таки ошиблись, предлагая НЛА или атаральгезию для данного пациента, без интубации? Если же нет, то в таком случае просто не о чем разговаривать... Кстати, здесь уже давным-давно никто не пользует НЛА, тк есть гораздо более безопасные и более управляемые анестетики. А количество серьёзных осложнений с оксигенацией/вентиляцией гораздо выше в случаях проведения так называемого MAC (monitored anesthesia care), чем при проведении общей анестезии с интубацией (это статистика).

Tasha_08_75
07.09.2010, 02:44
Для доктора Tasha 08 75.

Уважаемый доктор, извините, но я недопонял роли "принципиального недостатка в МОЁМ подходе": я не уловил связи между проведением регионарной анестезии и проблемой трудной интубации. Видимо Вы хотели озвучить мысль о необходимости интубировать больного вследствии возникновения осложнений при проведении другого вида анестезиологического пособия(как в Вашем примере). Но такие ситуации(необходимость экстренной интубации) могут быть не только результатом при проведении анестезий.
Честно - не понял. Может, Вы немного поподробнее мне это объясните.


Я не просто хотела, а озвучила ту мысль, что проведение регионарной анестезии у пациентов с "трудными дыхательными путями" - не решает проблемы "трудных дыхательных путей": они никуда не исчезают и всегда существует реальная возможность необходимости их менеджмента, к тому же уже в экстренной ситуации (кстати, в разбираемом случае "трудные дыхательные пути" были непредсказуемыми, по крайней мере исходя из предоставленной информации). Так что просто проведение регионарной анестезии может оказаться недостаточным для обеспечения безопасности пациента. Или этих объяснений Вам всё ещё недостаточно?

zubarew
07.09.2010, 20:44
.. НЛА ..

Кстати, всегда было интересно, что же подразумевается под этим термином ? Галоперидол с в комбинации с опиоидами ? Наверное это хорошо хорошо для лечения послеоперационного делирия, но как это можно использовать для наркоза, я с трудом представляю, честно говоря.

Vorkhlik
07.09.2010, 21:14
1959 год, Де Кастро, "анестезия без барбитуратов". Так же хорошо, как эфирный наркоз. Сэр Макинтош говорил, что может добиться эфиром всех эффектов современных ему испаряемых анестетиков. Ну, и НЛА тоже уметь надо. Нужно ли в современных условиях - вопрос доступности (точнее, постоянной доступности) современных средств для наркоза. IMHO

FRSM
07.09.2010, 22:12
В операционной не заметили позицию к-ра Кука на первом снимке.


Не могу понять длину интервала между снимками.

zubarew
07.09.2010, 23:18
Ну, и НЛА тоже уметь надо.

Эти сакральные знания прошлого мне не доступны. В целях повышения собственной образованности, позвольте поинтересоваться, как это выглядело на практике, какой нейролептик использовался, в каких дозах, для каких операций. Через какое количество времени (суток\недель) больной восстанавливался к исходному состоянию, как он примерно оценивал свои ощущения от такой анестезии и насколько часто встречался нейролептический синдром при использовании этой схемы.
Единственный нейролептик который мы используем в операционной - это дроперидол в микродозах (0.5 мг) с целью профилактики PONV. Говорят, помогает.

Vlad34
08.09.2010, 00:19
Не могу понять длину интервала между снимками.

Первый в 16:39. Уже шла реанимация. Снимок посмотрели, по телефону сообщили об обнаруженном пневмотораксе, дренировали. Второй после дренирования. Его успели посмотреть, пока шла реанимация. Смерть зафиксирована в 17:13

cactus1972
08.09.2010, 11:20
1959 год, Де Кастро, "анестезия без барбитуратов". Так же хорошо, как эфирный наркоз. Сэр Макинтош говорил, что может добиться эфиром всех эффектов современных ему испаряемых анестетиков...

Конечно, классику (стадии наркоза, которые в учебниках разбираются на примере эфирного наркоза) знать надо... Но зачем же в современных условиях, когда есть намного более безопасные ингаляционные анестетики, возвращаться к "истокам"?

...Ну, и НЛА тоже уметь надо...

Ответ на вопрос Александра Сергеевича - что это такое - НЛА.

Вот определение нейролептаналгезии:

neuroleptanalgesia
[-lept′anəljē′zē·ə]
Etymology: Gk, neuron + lepsis, seizure, a + algos, without pain

a form of analgesia achieved by the concurrent administration of a neuroleptic such as droperidol and an analgesic such as fentanyl. Anxiety, motor activity, and sensitivity to painful stimuli are reduced; the person is quiet and indifferent to surroundings and is able to respond to commands. If nitrous oxide with oxygen is also administered, neuroleptanalgesia can be converted to neuroleptanesthesia.
Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier.

Доктор Зубарев, видимо, уже не застал эпоху тотального дефицита начала-середины 90-х, когда в распоряжении анестезиолога были только закись азота, фторотан, тиопентал и фентанил с дроперидолом.:ab: Вспоминая проводимые тогда анестезии, не могу сказать, что у меня осталось от них хорошее впечатление. При всем "умении" более опытных коллег проводить НЛА, больные просыпались либо с выраженнным болевым синдромом (прекращали введение фентанила более чем за 15 мин до окончания операции, чтобы быстрее разбудить) , либо в состоянии, похожем на нейролептический синдром, которое могло продолжаться до 6-8 часов после операции. Но в то время проблемы безопасности анестезии, ее комфортности для пациента еще не были столь актуальными, как сейчас.

А вот что пишут канадские коллеги в обзоре "Neuroleptanesthesia: current status", опубликованном в Canadian Jornal of anesthesia vol.46, n.2 p.154-168: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Conclusion
The advantages of newer anesthetic agents have redefined the clinical indications for neuroleptanesthesia. In routine modern anesthesia, anxiolysis, sedation, and/or analgesia is better provided, with quicker recovery, by the new pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of recent medications than by the neuroleptic component of neuroleptanesthesia

Так что применение НЛА интересно только в плане истории анестезиологии, но никак не в современной практике.

Кстати. Александр Сергеевич, хотела уточнить: доза дроперидола для профилактики ПОТР - 0,5 мг??? Это же меньше 1 мл...

anest66
08.09.2010, 12:35
У меня в практике было немало случаев сложных интубаций у тучных больных, благо в последнее время таких пациентов становиться все больше. Сейчас очень выручает ларингиальная маска i-gel на гелевой основе, которая очень легко и надежно фиксируется в ротовой полости, обеспечивая полноценную герметичность даже при лапороскопических операциях в гинекологии,а также в ней имеется специальный канал для оттока желудочного содержимого при регургитации и установки тонкого желудочного зонда.
При обычной интубации трахеи кроме приема Селика всегда приподнимаю головной конец стола и интубирую с подставки – легче маской вентилировать больного при неудачной первой попытке. Для вводной анестезии использую дормикум с фентанилом, имеющие антидоты – анексат и налоксон, чтобы при неудаче быстро можно было разбудить больного. С этой же целью прекураризация осуществляется короткими недеполярезующими релаксантами( тракриум, мивакрон,эсмерон). Под рукой глайдоскоп, есть и бронхоскоп, но при повисшем мягком небе интубация бронхоскопом дольше из-за сложности в поиске ориентиров. Если заранее предполагаю, что интубация будет крайне сложной, сразу же приглашаю бронхоскопистов и интубация происходит под местной анестезией в сочетании с легкой седацией тем же дормикумом, обладающем выраженной ретроградной амнезией.
Ларигиальными масками пользуемся очень широко – самые ходовые 4 и 5 размеры, на остальные можно не тратиться. Препараты для такой анестезии , понимаю, что недешевые, но их нужно иметь только для такого рода пациентов, так что больница может раскошелиться- лечение осложнений на порядок дороже финансово и юридически.

Tasha_08_75
08.09.2010, 21:16
Хоть вопрос и не ко мне:), но попробую ответить: у нас доза дроперидола для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты - 0.625 мг (это 0.25 мл, тк мы используем дроперидол 2.5мг/мл). К сожалению, в Штатах существует большая проблема с дроперидолом: в начале 2000х FDA издала так называемый "black box warning" для дроперидола в связи с риском развития желудочковой арритмии (torsade de pointes) в связи с удлинением интервала QT. И с тех пор объём использования дроперидола даже для профилактики и лечения послеоперационной Т/Р драматически снизился, хотя в предупреждении речь идёт о дозах 2.5 мг и больше (насколько я помню, всего несколько случаев арритмии были описаны с меньшими дозами).

zubarew
09.09.2010, 07:56
У меня, соответственно, 0,2 мл получается. Если интересуетесь, вот коллеги с другого форума дали ссылку на хорошее ревью по профилактике PONV: Здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) относительно свежие практические рекомендации

cactus1972
09.09.2010, 15:50
...К сожалению, в Штатах существует большая проблема с дроперидолом: в начале 2000х FDA издала так называемый "black box warning" для дроперидола в связи с риском развития желудочковой арритмии (torsade de pointes) в связи с удлинением интервала QT...

Чрезвычайно интересная информация, большое спасибо!

...в предупреждении речь идёт о дозах 2.5 мг и больше (насколько я помню, всего несколько случаев арритмии были описаны с меньшими дозами...

М-да, а в России в начале 2000-х дроперидол при проведении НЛА широко применяли в гораздо бОльших дозах - и 10, и 15 мг в течение анестезии было не редкостью...:(

anest66
09.09.2010, 19:40
Не знал об этом крайне неприятном побочном действии дроперидола, хотя всегда относился к нему с предубеждением и не использовал , т.к. на себе испытал действие другого нейролептика - этаперазина( принял как противорвотное). На несколько часов развивается тягостное состояние - не можешь себе найти место. Это было почти 20 лет назад, но до сих пор воспоминания очень яркие.

Gilarov
09.09.2010, 22:07
На несколько часов развивается тягостное состояние - не можешь себе найти место. Как ярко себя проявляет удлинение интервала QT...:ah: Интересно, при синдроме Романо-Уорда они тоже беспокойные?

Vasilenko
09.09.2010, 23:07
Ведь не будете же вы мне советовать сесть на пороге операционной и выставлять требования главврачу об укомлектовании моей службыА почему бы и нет?

Bugakov
10.09.2010, 01:14
А почему бы и нет?
Как то даже не сомневался в появлении этого совета, вдумчивого и, главное - бесплатного.
Что, были прецеденты "порогосидячей" забастовки?

zubarew
10.09.2010, 08:56
Как то даже не сомневался в появлении этого совета, вдумчивого и, главное - бесплатного.
Что, были прецеденты "порогосидячей" забастовки?

Коллеги с параллельного форума как-то провели акцию - неделя без плановых анестезий. За месяц всех предупредили. Вроде что-то выбили из администрации.

Bugakov
10.09.2010, 12:45
Коллеги с параллельного форума как-то провели акцию - неделя без плановых анестезий. За месяц всех предупредили. Вроде что-то выбили из администрации.
Не выход. Больница работает большей частью в режиме СП(аппендициты-ЧМТ-КС-непроходимости). Не до акций. Страдать то будет не администрация.
Не буду лукавить - эпизодически по "доброте душевной" кое-что подкидывает(админ.); но это отнюдь не правило.

Vlad34
13.09.2010, 20:05
Справедливости ради следует отметить, что эффект пролонгации QT характерен для очень многих нейролептиков. У какого то препарата больше, у какого то меньше. И дроперидол тут не несет пальму первенства. Чем он не угодил FDA не знаю. Аминазин может выбиться в лидеры. И галоперидол не отстанет.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
QT interval prolongation due to neuroleptic drugs has been reviewed. It is not a class effect: among currently available agents, thioridazine and ziprasidone are associated with the greatest prolongation. Dysrhythmias are more likely to occur if drug-induced QT prolongation co-exists with other risk factors, such as individual susceptibility, congenital long QT syndromes, heart failure, bradycardia, electrolyte imbalance, overdose of a QT interval-prolonging drug, female sex, restraint, old age, hepatic or renal impairment, and slow metabolizer status; pharmacokinetic or pharmacodynamic interactions can also increase the risk of dysrhythmias. Prolongation of the QT interval occurs more often in patients taking more than 2000 mg of chlorpromazine equivalents daily
Meyler's Side Effects of Drugs. 15th ed.
Как ярко себя проявляет удлинение интервала QT...:ah: Интересно, при синдроме Романо-Уорда они тоже беспокойные?

Это не взаимосвязанные вещи. За нейролептиками водится целый список экстрапирамидных расстройств. Акатизия в том числе.

Tasha_08_75
13.09.2010, 23:02
Вопрос не в том, какие препараты удлиняют интервал (и современные противорвотные этим "грешат", и те же volatile анестетики) и потенциально (или подтверждённо) вызывают жизненно-опасные арритмии. Вопрос был о НЛА и об использовании дроперидола для профилактики послеоперационной тошноты/рвоты: я и заметила, что в настоящее время в Штатах дроперидол практически не используется многими анестезиологами по вышеуказанным причинам (даже в минимальных дозах). Насколько правомочно FDA издала такое предупреждение - вопрос до сих пор горячо дискутабельный, а эксперты в рекомендациях Общества Амбулаторной Анестезии (2007?) прямым текстом записали, что если бы не данное предупреждение, то дроперидол был бы препаратом выбора для лечения/профилактики PONV.

Anesthesiology. 2002 Jul;97(1):288-9.

The FDA droperidol warning: is it justified?