Просмотр полной версии : Ваш выбор анестезии при ЛОР операциях

Ваш выбор анестезии при ЛОР операциях (тонзиллэктомии,аденоидэктомии)?Тема импортирована с ЛОР форума.

Ваш выбор анестезии при ЛОР операциях (тонзиллэктомии,аденоидэктомии)?Тема импортирована с ЛОР форума.
GETA :eek:

ЭТН,ТВА+ИВЛ

Ладно доктора!Пан доктор задачку дал, я тоже. Очередь за Вадимом и Валерием. Кто первый, :p Или может быть Рео и Ланцет перестанут играть в молчанку? АУ???

Некоторые политически активные анестезиологи сюда почему-то не спешат. :)

Ладно доктора!Пан доктор задачку дал, я тоже. Очередь за Вадимом и Валерием. Кто первый, :p Или может быть Рео и Ланцет перестанут играть в молчанку? АУ???

Наталья П. Некоторые политически активные анестезиологи сюда почему-то не спешат.
я предпочитаю поболтать, ибо это не мешки ворочать..... а вообщето интэресная методика слышал както: у детей проводят (тонзилэктомии) на ингаляционной полностью, даже без вены.....(но с интубацией....)
еще интересно при вмешательствах на гортани: инжекционная ИВЛ...

Давно примеряюсь, но как-то всё, знаете... Ладно, вспомню что-нибудь - напишу. Просто с ходу вот так вот что-то красивое и не вспоминается. Есть, конечно, чем гордиться, но там решения были естесственные и на задачу для анестезиологов этого форума не тянут.

vsnx
Участник форума
Регистрация: 22-05-2005
Проживание: Красноярск
Сообщений: 52

Цитата:
Сообщение от pandoc
А что,ВЫ тонзиллектомию делаете и без ендотрахеального наркоза?


У нас тонзилэктомию под интубационным наркозом делают только по показаниям, 90% это м/а и к счастью подобные операции редки, стараемся миндалины сохранять. Под м/а подобных осложнений не встречал, зато при эндотрахеальном наркозе, когда хирургу мешают э/т трубка, тампонада гортани, горизонтальное положение пациента, риск дополнительной травмы значительно увеличивается.
Вот Вам и весь ответ.Пока ЛОР врачи не приведут себя в соответствие с минимально профессионально допустимым уровнем знаний,в этой специальности для анестезиологов пока особого места нет.

vsnx
Участник форума
Регистрация: 22-05-2005
Проживание: Красноярск
Сообщений: 52

Цитата:
Сообщение от pandoc
А что,ВЫ тонзиллектомию делаете и без ендотрахеального наркоза?


У нас тонзилэктомию под интубационным наркозом делают только по показаниям, 90% это м/а и к счастью подобные операции редки, стараемся миндалины сохранять. Под м/а подобных осложнений не встречал, зато при эндотрахеальном наркозе, когда хирургу мешают э/т трубка, тампонада гортани, горизонтальное положение пациента, риск дополнительной травмы значительно увеличивается.
Вот Вам и весь ответ.Пока ЛОР врачи не приведут себя в соответствие с минимально профессионально допустимым уровнем знаний,в этой специальности для анестезиологов пока особого места нет.
OK. Next question for us anesthesiologists. Rhinoplasy - sedation or general? :confused:

Ну так все-таки как надо обезболивать при ЛОР операциях? Я вся в нетерпении... :)

Ну так все-таки как надо обезболивать при ЛОР операциях? Я вся в нетерпении... :)
Там,где tonsills and adenoids не принято сохранять в глотке пациентов в качестве сувениров, при наличии показаний их все же удаляют под общей эндотрахеальной анестезией.Интубация обычно оротрахеальная.Назотрахеальная интубация не очень подходящий вариант из за невозможности адекватного доступа хирурга к аденоидам.В наших условиях операция занимает 10-15 минут.Кровопотеря-10-20 мл максимум.Тонзиллэктомия/аденоидектомия -амбулаторная операция.Осложнения,описанные ЛОРами на этом форуме никто из знакомых мне ЛОР-хирургов не встречал, несмотря на то,что каждый из них делает такие операции 3-15 раз в неделю.
Делать тонзиллэктомию/аденоидектомию под местной анестезией -практика крайне варварская.

Спасибо за ответ.
А как маленькому орущему поросеночку засунуть в горло интубационную трубку? Предварительная седация есть?
Интубация происходит в сидячем виде?

Вообще не понимаю что тут обсуждать???

ОИН при наших операциях уже давно стандарт. Удобно, спокойно, все под контролем.

И не надо на ЛОР-врачей "напраслину наводить"! Многое зависит от анестезиологов. И их квалификации прежде всего!!!!

Конечно, от ЛОР-хирурга оперативные вмешательства под наркозом требуют более высокой квалификации.

У нас папилломатоз гортани делается под "многокомпонетным наркозом без постоянного присутствия интубационной трубки с сатурацией легких 100% кислородом". Вроде ничего не перепутал. Это, очевидно, "инжекционная ИВЛ"?

Спасибо за ответ.
А как маленькому орущему поросеночку засунуть в горло интубационную трубку? Предварительная седация есть?
Интубация происходит в сидячем виде?
Ребенок получает мидазолам 0.5мг ПО за 10-15минут до операции.В операционной-ингаляционная масочная индукция (севофлуран,галотан).Прямая ларингоскопия-пациент в лежачем положении.Интубация трахеи.Находится вена.Если операционная медсестра в состоянии попасть в вену после масочной индукции,то интубация после начала в/в.Я почти не применяю релаксанты для интубации для тонзиллектомии/аденоидэктомии.У пациентов постарше (и у взрослых,при внутривенной индукции)-специальный эндотрахеальный лидокаин (LTA)прямо перед введением трубки предотвращает кашель при интубации.В/в дается морфин 0.1мг/кг или метадон в той же дозе.Взрослым-250 мкг фентанила ц в/в индукцией.Операция занимает 10-15 мин.Пациент в лежачем положении,легкий Тренделенбург.Поддержание анестезии (изофлуран) при спонтанном дыхании у детей.У взрослых-спонтанное дыхание после фентанила восстанавливается к концу операции (при условии отключения изофлурана за 5 мин до окончания операции).Взрослые обычно просыпаются сразу после окончания операции,екстубируются и перебираются на каталку самостоятельно.Маленькие дети эстубируются deep (под наркозом) и транспортируются в recovery,где просыпаются в течение 10-15 минут.

Ну где-то рядом и у нас так. Только таких препаратов нет. Насколько я понимаю последовательность наших анестезиологов следующая:

фентанил-тиопентал(пропофол)-дитилин-интубация-тиопентал(пропофол)-экстубация

Конечно, от ЛОР-хирурга оперативные вмешательства под наркозом требуют более высокой квалификации.

У нас папилломатоз гортани делается под "многокомпонетным наркозом без постоянного присутствия интубационной трубки с сатурацией легких 100% кислородом". Вроде ничего не перепутал. Это, очевидно, "инжекционная ИВЛ"?

Папилломатоз гортани у нас лечится СО2 лазером.Пациент инрубируется,вентилируется кислородом в течение 2-3 минут,трубка удаляется из трахеи и ЛОР хирург сжигает папилломы лазером в течение 2-3 минут при отсутствии спонтанного дыхания.Когда SPO2 достигает 90%,ендотрахеальная трабка вводится в трахею,больной вентилируеся 2-3 минуты и затем цикл с лазером повторяется опять.Иметь продолжающуюся подачу О2 во время лазера не очень хорошо,поскольку может возникнуть пожар в дыхательных путях.
Как долго пациент может поддерживать адекватную оксигенацию без вентиляции легких-вопрос отдельный.Если интересно,можно обсудить

На счет максимально сохранять и сувениров - все ж таки показания ЛОР-врачу определять, не так ли?!

Вопрос скорее ЛОРам - под какой анестезией у Вас принято проводить репозицию костей носа?

Некоторые политически активные анестезиологи сюда почему-то не спешат. :)
Не нада этого доктора задирать!

Ребенок получает мидазолам 0.5мг ПО за 10-15минут до операции.
Я извиняюсь сказать.:-) 0,5 мг/КГ per os в сиропе. Эффект такой премедикации может достигать и 30 минут. Всё остальное - ок.

Вообще не понимаю что тут обсуждать???

ОИН при наших операциях уже давно стандарт. Удобно, спокойно, все под контролем.

И не надо на ЛОР-врачей "напраслину наводить"! Многое зависит от анестезиологов. И их квалификации прежде всего!!!!

Конечно, от ЛОР-хирурга оперативные вмешательства под наркозом требуют более высокой квалификации.

У нас папилломатоз гортани делается под "многокомпонетным наркозом без постоянного присутствия интубационной трубки с сатурацией легких 100% кислородом". Вроде ничего не перепутал. Это, очевидно, "инжекционная ИВЛ"?
О какой напраслине Вы говорите в отношении ЛОР-врачей и о какой квалификации - по отношению к анестезиологам? Какая особая квалификация требуется для засовывания трубки в трахею через рот? (уж простите, что так неблагозвучно обозвал процесс оротрахеальной интубации трахеи). А если ЛОР на плановый день не подаёт анестезиологам список операций, то как изволите быть? Догадываться "об ихних планах"? А догадавшись, отгонять метлой ЛОРа от пациента с криками "не подходи! Без трубы - не пущу!"?? Анестезиолог без работы не сидит обычно, не хватало ещё уговаривать ЛОРа разрешить заинтубировать пациента...

:eek: :eek: :eek:

А вот у нас папилломатоз гортани (и вообще прямая ларингоскопия) выполняется только под ЭТН с релаксантами (либо деполяризующими дробно, что я не очень приветствую, либо короткой или средней продолжительности действия). Трахея интубируется специальной армированной ЭТТ ( я её называю трубкой с эректильной дисфункцией) заведомо малого диаметра, чтобы не сильно мешала оператору обозревать операционное поле и работать. Проводится глубокая ингаляционная анестезия тем, что есть (галотан, энфлюран). Пациент экстубируется в операционной. Длительность манипуляции до 20 минут.

OK. Next question for us anesthesiologists. Rhinoplasy - sedation or general? :confused:
us? Did you mean United States or "...for us, anesthesiologists? :)
I'm not US anaesthesiologist, but give me a chance to answer :)
Ну что сказать? Всё классически - операция на голове, значит надо интубировать. Подслизистая носа богато васкуляризована, следовательно, даже если предположить, что пациент с сохранёнными рефлексами будет глотать кровь (о, ужас! куда меня понесло??), то может и не успеть проглотить всё...
Хотя я не исключаю, что в хороших руках эту операцию можно провести и под м/а при условии очень хорошей анестезии и анемизации слизистой носа.

Просто с ходу вот так вот что-то красивое и не вспоминается. Есть, конечно, чем гордиться, но там решения были естесственные и на задачу для анестезиологов этого форума не тянут.
Что бы подобрать из практики замученной ЦРБ :)

us? Did you mean United States or "...for us, anesthesiologists? :)
I'm not US anaesthesiologist, but give me a chance to answer :)
Ну что сказать? Всё классически - операция на голове, значит надо интубировать. Подслизистая носа богато васкуляризована, следовательно, даже если предположить, что пациент с сохранёнными рефлексами будет глотать кровь (о, ужас! куда меня понесло??), то может и не успеть проглотить всё...
Хотя я не исключаю, что в хороших руках эту операцию можно провести и под м/а при условии очень хорошей анестезии и анемизации слизистой носа.
Если хирург не возражает,то при лазере на голосовых свазках можно использовать металлическую армированную трубку небольшого диаметра(5-5.5),с манжеткой,заполняемой физраствором (иногда с добавлениeм метиленовой синьки).В таком случае можно иметь FIO2>30% без риска восникновения пожара в airway.
Мидазолам в сиропе для премедикации начинает действовать через 10-15 минут.Может иногда занять и больше времени.Обычно ребенок готов к операционной в среднем через 15 минут.

Выбор анестезии при ринопластике (которая почему-то отнесена на форуме к разделу высоких хирургических технологий) зависит от способности хирурга сделать хорошую работу под местной аестезии и желании пациента пройти через эту довольно неприятнию процедуру без общей анестезии.Некоторые пластические хирурги предпочитают такой вариант,если пациент ОК.Если нет-то эндотрахеальный наркоз.Можно также ЛМА.

us? Did you mean United States or "...for us, anesthesiologists? :)
I'm not US anaesthesiologist, but give me a chance to answer :)
Ну что сказать? Всё классически - операция на голове, значит надо интубировать. Подслизистая носа богато васкуляризована, следовательно, даже если предположить, что пациент с сохранёнными рефлексами будет глотать кровь (о, ужас! куда меня понесло??), то может и не успеть проглотить всё...
Хотя я не исключаю, что в хороших руках эту операцию можно провести и под м/а при условии очень хорошей анестезии и анемизации слизистой носа.
us имеется в виду нас, которые сдесь обшаются. Не обязательно анестезиологов. Не забывайте про челюстно - лицевого хирургу Бруксу. А то она обидется и будет права. US я обычно пишу с большими буквами, а в своем посте я просто забыл после us поставить запятую. :eek:

Если хирург не возражает,то при лазере на голосовых свазках можно использовать металлическую армированную трубку небольшого диаметра(5-5.5),с манжеткой,заполняемой физраствором (иногда с добавлениeм метиленовой синьки).В таком случае можно иметь FIO2>30% без риска восникновения пожара в airway.
Мидазолам в сиропе для премедикации начинает действовать через 10-15 минут.Может иногда занять и больше времени.Обычно ребенок готов к операционной в среднем через 15 минут.

Выбор анестезии при ринопластике (которая почему-то отнесена на форуме к разделу высоких хирургических технологий) зависит от способности хирурга сделать хорошую работу под местной аестезии и желании пациента пройти через эту довольно неприятнию процедуру без общей анестезии.Некоторые пластические хирурги предпочитают такой вариант,если пациент ОК.Если нет-то эндотрахеальный наркоз.Можно также ЛМА.
Хорошая ринопластика - искусство. К сожалению большинство хирургов шлепают один и тот же нос " невзирая на лица".

Вообще не понимаю что тут обсуждать???

И не надо на ЛОР-врачей "напраслину наводить"! Многое зависит от анестезиологов. И их квалификации прежде всего!!!!

Конечно, от ЛОР-хирурга оперативные вмешательства под наркозом требуют более высокой квалификации.


Здесь, доктор , нужно обсуждать очень многое. Никто на Вас напраслину не гонит и цену собственным ошибкам мы знаем. Чем быстрее Вы поймете, что волнует анестезиолога, который даёт anesthesia Вашему больному, тем будет лучше для всех. Когда анестезиолог и ЛОР делят между собой upper airways во время операции понимание что делает другой и communication должны быть идеальными. Тоже Вам необходимо знать, что самый большой кошмар для анестезиолога это " потерять airways". Идея " местая , а ты заморочь чем-то голову" - глубоко порочна, т.к. может привести именно к этому.И я до сих пор не могу понять почему " от ЛОР-хирурга оперативные вмешательства под наркозом требуют более высокой квалификации. " ????

Некоторые политически активные анестезиологи сюда почему-то не спешат. Уж, надеюсь, это не про меня?
Хотя о чем это я?Ладно доктора!Пан доктор задачку дал, я тоже. Очередь за Вадимом и Валерием. Кто первый, Или может быть Рео и Ланцет перестанут играть в молчанку? АУ???ОК! Я опять в строю. Немного выбился из сил, все просматривал, но не хватало сил отвечать. К работе на скорой, ординатуре прибавилось полставки анестезиолога-реаниматолога. Денег пока, правда, не прибавилось 8((, а занятость 200-процентная. Да и тяжеловато в новый коллектив входить.

Тонзил- и аденоидэктомии у нас не проводят, а все остальное, кроме того, что под местной (читай инфильтрационной) делается под ЭТН. Может быть потому, что пациенты большей частью ослабленные, возрастные мягкоговоря (онко). Операции обычно расширенные. Хочешь не хочешь, а ларингэктомии и проч. мягкоговоря под "веной" не сделаешь.
Насколько помню со студенческой сками, тонзилэктомии ЛОРы всю жизнь делали под местной, маленьким детям вообще под "крикаином".
К вопросу о ринопластике. Никак не собирусь, зовут тут на экскурсию в одну из частных клиник посмотреть, но никак не срастается. А вот такую историю рассказал один из анестов, там подрабатывающих. Однажды, когда ринопластику делали в бывшей БСМП города, после окончания операции (как Вы, наверное, догадались, под ЭТН) пациент "забыл как дышать". А т.к. делались операции под покровом ночи, сонный анест не раздумывая включает аппарат и маску на лицо. Слышен характерный хруст гипсовой повязки (или костей/хрящей носа?)....операция задержалась еще часа на полтора....исход правда хороший - нос собрали, заживление без особенностей.Конечно, от ЛОР-хирурга оперативные вмешательства под наркозом требуют более высокой квалификации.
Действительно, интересно..почему?

Кстати, в свое время ЛОР мне сказала, что делать подслизистую резекцию носовой перегородки под наркозом она отказывается. "Ты уже не ребенок". Т.е. под м/а новокаином наблюдать как мой нос долбит индус ординатор - это нормально. + сохранение тактильной чуствительности и недостаточное обезболивание отдаленных участков носовой перегородки. Самое обидное что через месяц местные наркоманы мне его сломали. Сейчас возникли проблемы с носовым дыханием, все никак не решусь после пережитого однажды.

Почему хирург должен быть более высокой квалификации?

1. Гемостаз, как правило, трудно достежим. Больные кровят. Большее время не оперируешь, а кровь останавливаешь.
2. При оперативных вмешательствах на лимфоглоточном кольце часто мешает интубационная трубка, работаешь медленно (помнится однажды "экстубировали" больного ненароком, но как правило потом привыкаешь - не замечаешь ее, смещаешь как нужно).
3. Меняестя техника оперативного вмешательства. Например, при тонзиллэктомии идешь снизу-вверх, т.к. голова запрокинута назад.
4. Тактильные ощущения другие, чем под м/а.
5. Резкое беспокойство некоторых больных после оперативного вмешательства - выдергивают тампоны, кричат сильно - тромбы вылетают на раз - кровотечения. Это уже к послеоперационному периоду относится.

Вот небольшой список.

Немного обидно, что так мало знаю о работе наиболее близких мне спецов. Вот что хотелось бы сказать про м/а. Со времени новокаина утекло много воды (а вернее анестетика). Поэтому меня интересует - насколько реально было бы провести тонзиллэктомию с помощью скажем артикаина безболезненно... Или я вообще че-то не то говорю.

Что касается аппликационных анестетиков - то тут помойму ситуация патовая: все эффективные оказались слишком токсичны, остался только лидокаин в спрее... Но от него толку...

Еще раз хочется задать тот же самый вопрос в надежде, что хоть кто-нибудь на него ответит: каким способом нада обезболивать переломы костей носа (вернее их репозицию). Наше отделение специализируется по травме и у нас это делается под м/а, вот только я ни разу не видела, чтобы пациенту не было больно...

Насчет общей анестезии: не знаю как для ЛОР врачей, а в хирстоме и ЧЛХ многие не слишком объемные операции и манипуляции гораздо удобнее проводить под м/а, в сознании: пациент может сомкнуть зубы, сплюнуть, проглотить, высунуть язык и, пардон (самое главное), башка не болтается...

Я работаю и учусь в детской клинике - репозицию делаем у всех под ЭТН. Когда был во взрослой клинике - особо "привелигированным" больным делали под пропофолом.

Тонзиллэктомия - одна из самых менее болезненных ЛОР-операций. Как правило болевые ощущения у больных возникают при работе на нижнем полюсе (когда сильно тянешь и растягиваются отдаленные ткани, которые мы не обезболили), также когда выражен спаечный процесс (тоже растягиваешь ткани отдаленных областей).

Наркоз - всегда наркоз. У него есть плюсы и минусы. Риск осложнений наркоза всегда есть. В детской практике всегда этот вопрос стоит остро. Иногда даже пункцию гайморовых пазух под веной делаем.

Итого: все просто, как правило, все зависит от желания пациента, хочет ли он ничего не слышать, не видеть и не помнить, или под местной - ему нормально. Также немаловажен финансовый вопрос: ОА - это недешево... Там, где это ложиться на плечи пациента, вопрос решается в индивидуальном порядке.

Итого: все просто, как правило, все зависит от желания пациента, хочет ли он ничего не слышать, не видеть и не помнить, или под местной - ему нормально. Также немаловажен финансовый вопрос: ОА - это недешево... Там, где это ложиться на плечи пациента, вопрос решается в индивидуальном порядке.
Если бы ЛОР-врачи наконец-то выбрались из своей вековой профессиональной отсталости,то им,наверняка, не пришла бы в голову идея о выполнении тонзиллэктомии и аденоидэктомии под местной анестезией/внутривенной седацией.Анестезиологам,с свою очередь,не пришлось бы вибирать между общей анестезией with or without protected airway.Это вопрос не столько финансовый,сколько касающийся безопасности пациента.

Если бы ЛОР-врачи наконец-то выбрались из своей вековой профессиональной отсталости,то им,наверняка, не пришла бы в голову идея о выполнении тонзиллэктомии и аденоидэктомии под местной анестезией/внутривенной седацией.Анестезиологам,с свою очередь,не пришлось бы вибирать между общей анестезией with or without protected airway.Это вопрос не столько финансовый,сколько касающийся безопасности пациента.

Поддерживаю Вас как анестезиолог (глубокая профессиональная заинтересованность), но много вполне профессиональных ЛОР выполняют и тонзилэктомию, и риносептопластику под м/а, при этом результаты отменные, и пациенты (предварительно согласившиеся на м/а) - довольны. И проблема безопасности не стоит перед ними столь остро...

Поддерживаю Вас как анестезиолог (глубокая профессиональная заинтересованность), но много вполне профессиональных ЛОР выполняют и тонзилэктомию, и риносептопластику под м/а, при этом результаты отменные, и пациенты (предварительно согласившиеся на м/а) - довольны. И проблема безопасности не стоит перед ними столь остро...
Ответственность за безопасность пациента при лор операциях под местной анестезией лежит на ЛОР враче.Насчет "отменных результатов" ринопластики под м/а-это дело индивидуального вкуса пациента.В отношении какого-либо качества при удалении миндалин и аденоид под м/а речь идти не может.Тем более об "отменности результатов".Потому как аденоиды и миндалины под местной анестезией невозможно "удалить".Их можно только вырвать.И пациенты довольны сумев перенести и при этом выжив средневековую пытку

Тем более об "отменности результатов".Потому как аденоиды и миндалины под местной анестезией невозможно "удалить".Их можно только вырвать.

Неправду Вы говорите :p Смешно читать!!!

Неправду Вы говорите :p Смешно читать!!!
Da,net. Eto 4itaya Vas plakat' xo4et'sya.Osobenno vspominaya, kak mne 4-letnemu rvali glandu

Da,net. Eto 4itaya Vas plakat' xo4et'sya.Osobenno vspominaya, kak mne 4-letnemu rvali glandu

Но Вы же живы и вполне здоровы, я полагаю. :)

Но Вы же живы и вполне здоровы, я полагаю. :)

Так люди вообще склонны к выживанию :). Я вот видел, как делают пластику перегородки под м/а - это зрелище не для слабых духом. Не знаю, можно ли это назвать анестезией :)

Так люди вообще склонны к выживанию :). Я вот видел, как делают пластику перегородки под м/а - это зрелище не для слабых духом. Не знаю, можно ли это назвать анестезией :)

Я не сторонник выполнения таких операий под местной анестезией (в любом случае этот вариант менее комфортен для пациента), однако они соглашаются на проведение операции с местным обезболеванием и не разочаровываются (как мне кажется, в противном случае они бы не рекомендовали этого хирурга знакомым, и тогда у ЛОР-врача, практикующего этот вариант, закончились бы хлеб и зрелища :p) Но нет, этого не происходит...

Может быть пациенты просто не осведомлены о других возможностях? :)

Может быть пациенты просто не осведомлены о других возможностях? :)

Мне, кстати (операция была не на лице, правда) было проще чуть потерпеть под м/а, чем подпускать к себе анестезиологов с масками и трубами :). Но вот перегородку править и всякие гайморовы пазухи долбить - это увольте. ЛОР-хирургов я обоснованно побаиваюсь - зубами не поскрипишь, толком не выругаешься, не подергаешься :)

Вы просто самурай какой-то!
Говорят, некоторые женщины соглашаются на аборт без обезболивания. Тоже, наверное, любительницы поскрипеть зубами и помучаться.
Мне однажды делали в\в анестезию. Я периодически плохо засыпаю и тогда всегда вспоминаю, как после укола все было быстро и хорошо - брык "..и ты на небесах" :)

Но Вы же живы и вполне здоровы, я полагаю. :)
Yeap! I am alive and well.With persistent chronic tonsillitis by the way. :mad:

Eto 4itaya Vas plakat' xo4et'sya.Osobenno vspominaya, kak mne 4-letnemu rvali glandu

Тонзиллэктомия в столь раннем возрасте?! Может аденотомия?


Я вот видел, как делают пластику перегородки под м/а - это зрелище не для слабых духом.

Ничего особенного. Септум операция очень хорошо обезболивается.

они соглашаются на проведение операции с местным обезболеванием и не разочаровываются (как мне кажется, в противном случае они бы не рекомендовали этого хирурга знакомым, и тогда у ЛОР-врача, практикующего этот вариант, закончились бы хлеб и зрелища )

Уважаемый, Dr. Makhotin! Жаль одобрямс не могу Вам высказать по поводу этого поста. Полностью с Вами согласен.

Yeap! I am alive and well.With persistent chronic tonsillitis by the way.

Это возможно, если Вам оставили часть небных миндалин. Или Вы немного путаете и у Вас хронический фарингит (частая проблема у пациентов без набных миндалин).


На все есть свои показания и противопоказания. Наркоз это хорошо, но не надо говорить, что под м/а невозможно сделать качественно операцию. Можно, а часть оперативных приемов лучше проводить под м/а!

Тонзиллэктомия в столь раннем возрасте?! Может аденотомия?


На все есть свои показания и противопоказания. Наркоз это хорошо, но не надо говорить, что под м/а невозможно сделать качественно операцию. Можно, а часть оперативных приемов лучше проводить под м/а!

Уважаемый МедиКен!Читая Ваши посты,я не могу отделаться от впечатления,что Вы не совсем в курсе того,что происходит в вашей специальности за пределами отделения (кафедры),где Вы работаете.В странах с достаточно развитой медициной (Западная Европа и Северная Америка) показанием к тонзиллектомии и аденоидектомии у детей является наличие obstructive sleep apnea вследствие тонзиллярной и аденоидной гипертрофии.Синдром обструктивного апноэ сопровождается серьезными проблемами развития ребенка.И встречается он с примерно одинаковой частотой у детей от 2 до 12 лет в США,Канаде,Германии,Украине и России.Только,почему-то тонзиллектомия с аденоидектомией,выполняемые под эндотрахеальным наркозом,являются наиболее частым хирургическим вмешательством у детей в этой возрастной группе в Северной Америке и Западной Европе.У Вас же это состояние предпочитают "лечить консервативно""Сохраняя миндалины"и тем самым нанося непоправимый ушерб сдоровью и нормальному развитию ребенка.


Tonsillotomy in Children with Tonsillar Hypertrophy
Ove Densert, Hilmi Desai, Alf Eliasson, Lone Frederiksen, Dan Andersson, Jan Olaison, Carl Widmark

Abstract:

Tonsillectomy is one of the most frequent surgical procedures carried out on children. Obstructive sleep apnea syndrome, caused by tonsillar hypertrophy, has been attracting increasing interest and tonsillectomy is often performed as a result of this indication. Regardless of the indication, the main aim of tonsillectomy has always been to remove the tonsils completely. The present study was undertaken in order to investigate the effect of two different surgical techniques, tonsillectomy and tonsillotomy, on clinical symptoms in children with symptoms of obstructive sleep apnea syndrome due to tonsillar hypertophy. The study was conducted as a prospective, randomized trial comparing the clinical effects of standard tonsillectomy and tonsillotomy using a CO2 laser. Forty-three children aged 2-9 years were included. Both groups of patients experienced comparable relief from symptoms of snoring and apneas at follow-up after 3 months and 2 years. There was no significant statistical difference between the two groups of patients in terms of both short- and long-term effects on clinical symptoms. Tonsillotomy caused no measurable bleeding during surgery. Postoperative pain and distress were less pronounced in the tonsillotomy group according to visual analog scale evaluations made by patients, parents and nursing staff. In conclusion tonsillotomy appears to be the less traumatic surgical method in cases of upper airway obstruction in children caused by tonsillar hypertrophy.

Показания к тонзиллэктомии:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемый МедиКен!Читая Ваши посты,я не могу отделаться от впечатления,что Вы не совсем в курсе того,что происходит в вашей специальности за пределами отделения (кафедры),где Вы работаете.

Уважаемый, Пандок! А я читая Ваши посты никак не могу отделатся от впечатления, что Вы прекрасный анестезиолог, но в ЛОР-болезнях разбираетесь плохенько и постоянно пытаетесь высказать свое мнение не осознавая теоретической и практической стороны вопроса, имея только лишь визуальные наблюдения и опыт анестезиологического обеспечения некоторых ЛОР-операций.

В странах с достаточно развитой медициной (Западная Европа и Северная Америка) показанием к тонзиллектомии и аденоидектомии у детей является наличие obstructive sleep apnea вследствие тонзиллярной и аденоидной гипертрофии.Синдром обструктивного апноэ сопровождается серьезными проблемами развития ребенка.И встречается он с примерно одинаковой частотой у детей от 2 до 12 лет в США,Канаде,Германии,Украине и России.Только,почему-то тонзиллектомия с аденоидектомией,выполняемые под эндотрахеальным наркозом,являются наиболее частым хирургическим вмешательством у детей в этой возрастной группе в Северной Америке и Западной Европе.У Вас же это состояние предпочитают "лечить консервативно""Сохраняя миндалины"и тем самым нанося непоправимый ушерб сдоровью и нормальному развитию ребенка.

А это к чему?! Ну никак не относится к этому топику. Оффтоп. Если вопрос стоит о сонном апное, то до 6-ти лет выполняется аденотонзиллотомия, в нашей клинике эта операция выполняется только под наркозом.


Tonsillotomy in Children with Tonsillar Hypertrophy
Ove Densert, Hilmi Desai, Alf Eliasson, Lone Frederiksen, Dan Andersson, Jan Olaison, Carl Widmark

Тонзиллотомия. Но никак не тонзиллэктомия. Небные миндалины выполняют много полезных функций. Эктомия - последний шаг. До 6-ти лет можно выполнить томию и восстановить носовое дыхание, речь, убрать апное и сохранить функционально более активный верхний полюс небных миндалин.

Простой пример из истории - в США в начале 20 века (если ничего не путаю, может в середине) повально удаляли небные миндалины. В результате получили эпидемию полиомиелита.

А вообще это оффтоп.

Я всего лишь Вам пытаюсь объяснить:
1. Наркоз это хорошо и в детской практике он должен использоваться в подавляющем большинстве случаев.
2. Есть случаи, когда м/а приемлема.
3. Под м/а можно выполнить операцию качественно.
4. Анестезиологический риск имеет место. Надо все взвешивать.

Тонзиллотомия. Но никак не тонзиллэктомия. Небные миндалины выполняют много полезных функций. Эктомия - последний шаг. До 6-ти лет можно выполнить томию и восстановить носовое дыхание, речь, убрать апное и сохранить функционально более активный верхний полюс небных миндалин.

Простой пример из истории - в США в начале 20 века (если ничего не путаю, может в середине) повально удаляли небные миндалины. В результате получили эпидемию полиомиелита.

А вообще это оффтоп.

Я всего лишь Вам пытаюсь объяснить:
1. Наркоз это хорошо и в детской практике он должен использоваться в подавляющем большинстве случаев.
2. Есть случаи, когда м/а приемлема.
3. Под м/а можно выполнить операцию качественно.
4. Анестезиологический риск имеет место. Надо все взвешивать.
Уважаемый МедикКен!Выступая в качестве ЛОР эксперта,почему бы Вам не привести ссылки на литературу,которой Вы пользуетесь для профессиональной подготовки.Особенно о функциональности определенных полюсов миндалин,а также томии vs эктомии и особенно об эпидемии полиомиелита в США,связанной с поголовным удалением миндалин.ЛОР врачи,с которыми я работаю, ничего об этом не знают и с нетерпением ждут информации от Вас.Мне,однако известно,что героические усилия по сохранению миндалин отечественными ЛОР "экспертами" отражается на частоте заболеваемости ревмокардитом с развитием клапанных пороков сердца у молодых людей.В то время в странах,где миндалины не сохраняют при наличии часто повторяющегося стрептококкового фарингита,ревмокардит не существует,так же как и полиомиелит.Таже интересно было бы узнать,в каких таких случаях тонзиллотомия или аденоидотомия у детей возможна под местной анестезией?

Выступая в качестве ЛОР эксперта,почему бы Вам не привести ссылки на литературу,которой Вы пользуетесь для профессиональной подготовки.

Времени жалко. Делать литобзор по каждому посту? Да и столько литературы прочитано - где что прочитал, искать долго.

ЛОР врачи,с которыми я работаю, ничего об этом не знают и с нетерпением ждут информации от Вас.

Постараюсь обмотивировать :p как из отпуска вернусь.

Мне,однако известно,что героические усилия по сохранению миндалин отечественными ЛОР "экспертами" отражается на частоте заболеваемости ревмокардитом с развитием клапанных пороков сердца у молодых людей.

А никто героически их не сохраняет. Это у Вас там положено по страховке удалить миндалины после 5 ангин и более (фаринготонзиллитов) в год. Страховая медицина и условия страховки - вот определяющий фактор в выборе тактаки (по крайней мере у нас такая информация, может расскажите подробнее - очень интересно).

В то время в странах,где миндалины не сохраняют при наличии часто повторяющегося стрептококкового фарингита,ревмокардит не существует,так же как и полиомиелит.

Вы путаете гипертрофию небных миндалин и хронический тонзиллит. Это две разные нозологические единицы. При хроническом тонзиллите никто томию не делает. Я о хроническом тонзиллите ничего не говорил.

Таже интересно было бы узнать,в каких таких случаях тонзиллотомия или аденоидотомия у детей возможна под местной анестезией?

Тонзиллотомию под м/а не делаем.

А вот аденотомия:

1. Возраст. С 7-8 лет можно уже думать о м/а.
2. Контактный, адекватный ребенок.
3. Аденоиды расположены не очень низко (это уже технический вопрос).
4. Невозможность наркоза (по медицинским или социальным показаниям).
5. Осуществляется только аденотомия (без тонзиллотомии и т.д.).

У нас в отделении 80-90% под общим обезболиванием.

4. Невозможность наркоза по ...социальным показаниям.
Интересный момент :rolleyes:


Поискав по рунету, по пабмед и по гугл насчет полиомиелита и тонзилэктомии в США получила следующее
массовая вакцинация против полиомиелита пероральной вакциной в США началась в 1961 г
Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States.
JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1696-701.

В пабмеде много статей с названиями типа "Полиомиелит и тонзиллэктомия" относящихся к 40-м, 50-м - началу 60-х годов, но к сожалению без абстрактов.
В брошюре ВОЗ по поводу успехов профилактики полиомиелита (на русском) на 21 странице действительно указано
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (2 мегабайта).
"Никто не знает, почему паралич развивается лишь у незначительной части инфицированных полиовирусом. Однако известно несколько ведущих факторов риска, наличие которых повышает вероятность развития паралича у инфицированного человека. К числу таких факторов относятся:
° Иммунодефицит
° Беременность
° Тонзилэктомия
° Внутримышечные инъекции
° Чрезмерные физические нагрузки
° Травмы

В статье [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Pediatrics, Jan 1958, 94-105, Vol 21, No. 1
Copyright © 1958, American Academy of Pediatrics
Incidence of cranial nerve paralysis in poliomyelitis in relation to presence or absence of tonsils;
указано, что "Tonsillectomy as a predisposing factor to contraction of poliomyelitis was mentioned as early as 1912 by Sheppard and attention was redirected to it by Ayer in 1928 and by Aycock and Luther in 1929."

Также есть ссылки на эту связь на сайтах гомеопатов и антипрививочников, но они на это не обращают внимание, обсуждая вред прививки против полиомиелита (как обычно. Пишут, что лучше переболеть полиомиелитом, тк у большинства это протекает как грипп и только некоторые становятся калеками [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Их с дитями бы в Чечню к нам пожить, без прививок)

В гугл нашлось
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Tonsillitis
...In the 1950s the operation became less popular because of an outbreak of poliomyelitis. Patients who have had tonsillectomy are more susceptible to bulbar polio.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Acute Poliomyelitis
...Mortality/Morbidity: Of acute poliovirus infections, 4-8% show only nonspecific illness, and 1-2% of infections finally result in neurologic symptoms. The incidence of paralytic diseases increases with advancing age, recent hard exercise, tonsillectomy, pregnancy, and impairment of B-lymphocyte defenses.


Мой вывод
1. Показания и противопоказания к тонзиллэктомии в настоящее время существуют и никто не проводит поголовное удаление миндалин детям.
2. После введения национальной программы вакцинопрофилактики протв полиомиелита проблема полиомиелита после тонзиллэктомии исчезла. Привитым от полиомиелита детям и взрослым тонзиллэктомия не страшна :)
3. Храпящие, тяжелодышащие дети с аденоидным лицом и легкой умственной недостаточностью из-за несвоевременного удаления миндалин... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Интересный момент :rolleyes:


Поискав по рунету, по пабмед и по гугл насчет полиомиелита и тонзилэктомии в США получила следующее
массовая вакцинация против полиомиелита пероральной вакциной в США началась в 1961 г
Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States.
JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1696-701.

В пабмеде много статей с названиями типа "Полиомиелит и тонзиллэктомия" относящихся к 40-м, 50-м - началу 60-х годов, но к сожалению без абстрактов.
В брошюре ВОЗ по поводу успехов профилактики полиомиелита (на русском) на 21 странице действительно указано
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (2 мегабайта).
"Никто не знает, почему паралич развивается лишь у незначительной части инфицированных полиовирусом. Однако известно несколько ведущих факторов риска, наличие которых повышает вероятность развития паралича у инфицированного человека. К числу таких факторов относятся:
° Иммунодефицит
° Беременность
° Тонзилэктомия
° Внутримышечные инъекции
° Чрезмерные физические нагрузки
° Травмы

В статье [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Pediatrics, Jan 1958, 94-105, Vol 21, No. 1
Copyright © 1958, American Academy of Pediatrics
Incidence of cranial nerve paralysis in poliomyelitis in relation to presence or absence of tonsils;
указано, что "Tonsillectomy as a predisposing factor to contraction of poliomyelitis was mentioned as early as 1912 by Sheppard and attention was redirected to it by Ayer in 1928 and by Aycock and Luther in 1929."

Также есть ссылки на эту связь на сайтах гомеопатов и антипрививочников, но они на это не обращают внимание, обсуждая вред прививки против полиомиелита (как обычно. Пишут, что лучше переболеть полиомиелитом, тк у большинства это протекает как грипп и только некоторые становятся калеками [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Их с дитями бы в Чечню к нам пожить, без прививок)

В гугл нашлось
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Tonsillitis
...In the 1950s the operation became less popular because of an outbreak of poliomyelitis. Patients who have had tonsillectomy are more susceptible to bulbar polio.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Acute Poliomyelitis
...Mortality/Morbidity: Of acute poliovirus infections, 4-8% show only nonspecific illness, and 1-2% of infections finally result in neurologic symptoms. The incidence of paralytic diseases increases with advancing age, recent hard exercise, tonsillectomy, pregnancy, and impairment of B-lymphocyte defenses.


Мой вывод
1. Показания и противопоказания к тонзиллэктомии в настоящее время существуют и никто не проводит поголовное удаление миндалин детям.
2. После введения национальной программы вакцинопрофилактики протв полиомиелита проблема полиомиелита после тонзиллэктомии исчезла. Привитым от полиомиелита детям и взрослым тонзиллэктомия не страшна :)
3. Храпящие, тяжелодышащие дети с аденоидным лицом и легкой умственной недостаточностью из-за несвоевременного удаления миндалин... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Спасибо за оперативный обзор!Хочу только отметить,что тонзиллектомии (как и аппендектомии вопреки распространенной в бывшем СССР легенде) никогда в США не поголовно не делались.Сообшения об увеличении частоты клинического полиомиелита у пациентов,перенесших тонзиллектомию в допрививочные времена,в связи с отсутствием достоверных данных (рандомизированные исследования)сегодня можно трактовать с различных,часто прямо противоположных точек зрения.В частности,пациенты с частыми фарингитами/тонзиллитами, при отсутствии вакцинации ,с большей степенью вероятности могут заболеть полиомиелитом с поражением нервной системы независимо от того,была им сделана тонзиллэктомия или нет. Сейчас,когда проблемы полиомиелита в развитых странах не существует и тонзиллектомия/аденоидектомия проводится строго по показаниям(а не по рекомендации страховых компаний),попытки "консервативного лечения",особенно с применением разнообразных приспособлений для "промывания миндалин" отдает все тем же озоновым лохотроном.Не говоря уже о перспективе выполнения "аденоидотомии"под местной анестезией у 7 летнего ребенка.При таком подходе нет ничего удивительно,что большинство родителей,детям которых абсолютно показана тонзилл/аденоиэктомия,ищут альтернативные варианты лохотрона (экстракт трепанга,например).

По социальным показаниям - например, невозможность финансирования услуг анестезиолога.

:)

Уважаемый, Пандок! Слишком Вы негативно отзываетесь о местной анестезии. Я с Вами не согласен. Наркоз ведь тоже не благо. Анестезиологический риск всегда имеет место. Зачем нужен риск?! Аденотомия лет 30 назад вообще была амбулаторной операцией. Есть контингент родителей, которые категорически отказываются от наркоза (несмотря на то что у них хватает финансовых возможностей). И таких у нас достаточно много.

Аденотомия лет 30 назад вообще была амбулаторной операцией.

Да, раньше умели сделать ребенка мужчиной :)

По социальным показаниям - например, невозможность финансирования услуг анестезиолога.

:)

Уважаемый, Пандок! Слишком Вы негативно отзываетесь о местной анестезии. Я с Вами не согласен. Наркоз ведь тоже не благо. Анестезиологический риск всегда имеет место. Зачем нужен риск?! Аденотомия лет 30 назад вообще была амбулаторной операцией. Есть контингент родителей, которые категорически отказываются от наркоза (несмотря на то что у них хватает финансовых возможностей). И таких у нас достаточно много.
Вы кого-то конкретно имеете в виду? Назовите. В госпиталях, где довелось работать мне, услуги анестезиолога официально не регламентировались, а неофициально я пациентов никогда не "заряжал". Никого. Никогда. Нигде. Можете считать меня лохом. У меня просто язык не поворачивается сказать пациенту, что он мне что-то должен, хоть до операции, хоть после. От небольших презентов я не отказываюсь, но инициатива дарения исходит от пациента всегда.
Что есть благо - наркоз или м/а - судить не Вам. Для этого существуют анестезиологи. Абсолютного понятия блага не существует, всё решается в контексте. Анестезиологический риск существует, это точно, но смысл анестезии вообще в том, что мы от стресса операционного спасаем стрессом анестезиологическим. Это вечная проблема выбора меньшего из двух зол. Но оставлять в сознании человека, особенно ребёнка, которому совершают манипуляции через рот/нос, оставлять ему возможность даже слышать эти звуки - изуверство. О проблеме защиты верхних дыхательных путей уже тёрли много раз, глупо пилить опилки, не доходит - мы не виноваты.

Да, раньше умели сделать ребенка мужчиной :)
Я в таком случае трижды мужчина :) Мне делали аденотомию трижды - в год, в два и в шесть лет и всё под м/а. Помню, как обманом затащили на это кресло и надругались. Мне было шесть лет и я помню это хорошо, как после этой операции санитарка вела меня по подвалу больницы обратно в отделение, а я в сандаликах, колготках (раньше на мальчиков почему-то их напяливали тоже), шортах поверх колготок, какой-то маечке иду и реву и не знаю от чего больше - от боли или от обиды. Увидел маму в палате и вообще разревелся. Вот такое омужествление.
Нёбные миндалины тоже потом эктомировали под м/а, но уже в 10 лет. Не в восторге.

По социальным показаниям - например, невозможность финансирования услуг анестезиолога.

:)

Уважаемый, Пандок! Слишком Вы негативно отзываетесь о местной анестезии. Я с Вами не согласен. Наркоз ведь тоже не благо. Анестезиологический риск всегда имеет место. Зачем нужен риск?! Аденотомия лет 30 назад вообще была амбулаторной операцией. Есть контингент родителей, которые категорически отказываются от наркоза (несмотря на то что у них хватает финансовых возможностей). И таких у нас достаточно много.
Пирогов,тоже бывало,без анестезии ампутировал конечности.А тонзиллэктомия с аденоидектомией у нас делаются амбулаторно,хотя и под эндотрахеальным наркозом

Вы кого-то конкретно имеете в виду? Назовите.

У нас абсолютно официально аденотомия под наркозом стоит в 2,5 раза дороже местной анестезии. У нас еще нет страховой медицины.

Хватит кидать в меня тапочками!!! Повторяю: оперативные вмешательства на лимфоглоточном кольце должны проводится в детской практике под наркозом. Но есть ряд случаев, когда м/а допустима и аденотомию под м/а МОЖНО выполнить качественно!

Сколько раз было - анестезилог смотрит больного - "Дам наркоз, но анестезилогический риск высокий". И что? Идти на наркоз? Когда можно сделать хорошую премедикацию и сделать под м/а за 1-2 минуты???

Мне делали аденотомию трижды - в год, в два и в шесть лет

В год аденотомия?????? Вы что-то путаете. Да и в два сомневаюсь....

Вера/неверие или сомнение/уверенность вещь иррациональная и сугубо личная. Сомневайтесь, если хочется.

Да не спорю я, что наркоз это плохо. Это хорошо, но в четко определенных случаях.

Своими постами я хочу объяснить анестезиологам, пациентам и т.д.:
1. Под м/а можно качественно сделать операцию;
2. М/а имеет место, т.к. иногда безопаснее для пациента, чем наркоз.

Да, раньше умели сделать ребенка мужчиной :)
pandoc одобрил(а): i devochek tozhe? Девочек тоже нечего к нежностям приучать. Им потом рожать под рев акушерок "Чо орешь!", так что надо готовиться вести себя в таких ситуациях как индеец на пытках :o

Шутки юмора, однако :)

Суровая реальность...

Говорят, некоторые женщины соглашаются на аборт без обезболивания. Тоже, наверное, любительницы поскрипеть зубами и помучаться.

Желание пациента - закон!!! :D

Что есть благо - наркоз или м/а - судить не Вам. Для этого существуют анестезиологи.

Вырвал из контекста, но все же, нам тоже не стоит натягивать одеяло на себя. При прочих равных, выбор всегда остается за пациентом!!!

Согласен.

Sorry, одобрямсы пока раздавать не могу...

Вырвал из контекста, но все же, нам тоже не стоит натягивать одеяло на себя. При прочих равных, выбор всегда остается за пациентом!!!
Только пациенту выбирать особо не приходится.Особенно,если предложить родителям пациента возможность удаления миндалин и аденоид под общей анестезией,когда ребенку необходимо поступить в стационар за день (а то и больше)для "предоперационного обследования",с утра пораньше получить клизму,внутримышечную премедикацию с атропином,сибазоном,кетамином и т.д.И затем,после операции,оставаться в медикаментозно-гипоксической коме в течение еще многих часов.И быть выписанным домой через пару-тройку дней,если повезло и анестезия с операцией прошли успешно.Не удивительно,что родители пациентов,да и взрослые больные выбирают "краткосрочную школу чекистов и разведчиков",где вырывание гланд и аденоид оставляет шанс выжить повыше.За пределами 1/6 суши тонзиллектомия с аденоидектомией у детей и взрослых в последние 30-40-50 лет выполняется под эндотрахеальным наркозом.Пациентам ЛОР врачи не оставляют выбора анестезии.А анестезиологи ,в свою очередь, вынуждены проводить амбулаторные эндотрахеальные наркозы пациентам для тонзилл/аденоидэктомии и отправлять их домой через 2-4 часа после операции.

Уважаемый, Пандок! Не надо так относится к м/а. Сколько отрицательных эмоций?!

Только пациенту выбирать особо не приходится.

Всегда право выбора за родителями пациента.

Особенно,если предложить родителям пациента возможность удаления миндалин и аденоид под общей анестезией,когда ребенку необходимо поступить в стационар за день (а то и больше)для "предоперационного обследования",с утра пораньше получить клизму,внутримышечную премедикацию с атропином,сибазоном,кетамином и т.д..

Интересно кто так готовит больных?! У нас дети обследуются амбулаторно, поступают в день операции и выписываются во второй половине дня.

Кстати о клизмах. Мы их редко делаем для м/а. Чаще для ОИТ у детей со склонностью к ацетонемическим состояниям. Иногда после наркоза дети жутко "ацетонят".

Иногда дети тяжело выходят - зрелище пренеприятнешее - видеть как ребенок отходит от наркоза. Он куда-то бежит, кричит, никого не видит, при таком выраженнмо беспокойстве может начаться кровотечение. На родителей производит "неизгладимое впечатление".

И затем,после операции,оставаться в медикаментозно-гипоксической коме в течение еще многих часов.

:confused: ??????????????????


И быть выписанным домой через пару-тройку дней,если повезло и анестезия с операцией прошли успешно.Не удивительно,что родители пациентов,да и взрослые больные выбирают "краткосрочную школу чекистов и разведчиков",где вырывание гланд и аденоид оставляет шанс выжить повыше.

Утрируете Вы.

Пациентам ЛОР врачи не оставляют выбора анестезии

Неправда это...

А вот комментарий papadoctor - это, наверно, от избытка культуры :p

Уважаемый, Пандок! Не надо так относится к м/а. Сколько отрицательных эмоций?!



Всегда право выбора за родителями пациента.



Интересно кто так готовит больных?! У нас дети обследуются амбулаторно, поступают в день операции и выписываются во второй половине дня.

Кстати о клизмах. Мы их редко делаем для м/а. Чаще для ОИТ у детей со склонностью к ацетонемическим состояниям. Иногда после наркоза дети жутко "ацетонят".

Иногда дети тяжело выходят - зрелище пренеприятнешее - видеть как ребенок отходит от наркоза. Он куда-то бежит, кричит, никого не видит, при таком выраженнмо беспокойстве может начаться кровотечение. На родителей производит "неизгладимое впечатление".



:confused: ??????????????????




Утрируете Вы.



Неправда это...
Уточните,пожалуйста,какие пациенты оперируются амбулаторно: те,которые получили "местную анестезию" или те,которые после эндотрахеального наркоза?
И о каких таких "ацетонемических состояниях"идет речь?И каким образом клизма (особенно при местноы анестезии,не говоря уже об общей) предотврашает "ацетонивание"?Кстати,очень часто при выходе из медикаментозно-гипоксической комы пациенты ведут себя именно так,как Вы описали.

Уточните,пожалуйста,какие пациенты оперируются амбулаторно: те,которые получили "местную анестезию" или те,которые после эндотрахеального наркоза?

И те и другие. Дети и родители беседуют с анестезиологом за день до операции.

И о каких таких "ацетонемических состояниях"идет речь?

Поиск по ключевым словам - яндекс, рамблер и т.д. Не поленитесь. У Вас это скорее всего по другому называется. Этот синдром обусловлен изменением обмена веществ в сторону утилизации жиров, в свою очередь это обусловлено особенностями конституции ребенка и воздействием внешних факторов.

И каким образом клизма (особенно при местноы анестезии,не говоря уже об общей) предотврашает "ацетонивание"?

Не знаю... Но помогает. Это нам педиатры рекомендуют. Может педиатры нам разъяснят.

Кстати,очень часто при выходе из медикаментозно-гипоксической комы пациенты ведут себя именно так,как Вы описали.

Так себя ведут пациенты после наркоза.

Поиск по ключевым словам - яндекс, рамблер и т.д.
Не знаю... Но помогает. Это нам педиатры рекомендуют. Может педиатры нам разъяснят...А как же насчет:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?

Знал что кто-то носом меня ткнет в эту фразу :p Думал кто. Честно написал - "не знаю" почему помогает. Надеюсь это выльется в полезную информацию а не в "убойную" критику :rolleyes:

Редактирую: вообще предполгаю, что в запуске механизма играет роль эндогенная интоксикация... А очистительная клизм способствует восстановлению гомеостаза...

Я не знаю англоязычного аналога этого состояния. Может Яна или Пандок подскажет?

Буду только благодарен за информацию русскоязычную и/или англоязычную по этому вопросу.

И те и другие. Дети и родители беседуют с анестезиологом за день до операции.



Поиск по ключевым словам - яндекс, рамблер и т.д. Не поленитесь. У Вас это скорее всего по другому называется. Этот синдром обусловлен изменением обмена веществ в сторону утилизации жиров, в свою очередь это обусловлено особенностями конституции ребенка и воздействием внешних факторов.



Не знаю... Но помогает. Это нам педиатры рекомендуют. Может педиатры нам разъяснят.



Так себя ведут пациенты после наркоза.
Уважаемый Медиккен!Ваше обоснование предоперацоинной клизмы иеет наиболее научный характер.Профилактика "ацетонивания"!До сих пор мне приходилось слышать более прозаичное объяснение:профилактика калово-бактериального загрязнения операционной,когда у пациентов от ужаса развивается непроизвольное недержание сфинктеров.Также,насколько Вы можете быть уверены,что описанная Вами картина соответствует тому,как пациенты "просыпаются от наркоза"?За мои 20 с лишним лет работы анестезиологом,мне не приходилось наблюдать ничего подобного?

Пандок, извините, Вы неправильно меня поняли - я наверно немного сумбурно написал.

Я хотел сказать - ацетонемическое состояние как нередкая проблема после наркоза у детей, а отдельно акцент на проблему выраженного беспокойства ребенка, тяжелое состояние в раннем послеоперационном периоде после наркоза у детей.

Ох, как не хотелось, чтобы эта (со стороны наблюдаемая мною - нет опыта наркозов при ЛОР-операциях) тема не свернула туда, куда ее подталкивают - к проблемам отечественной анестезии. Ну есть проблемы, связанные с малодоступностью современных препаратов, необоснованным следованием традиции в некоторых стационарах и т. д.
Тем не менее: нормальная общая анестезия к "тяжелому состоянию" не приводит. И никаких ацетонемических состояний.
Призываю всех участников на эту частную тему больше не высказываться.

Согласен с Valeriy.

Наши анестезиологи большие молодцы, грамотные и заботливые специалисты.

Специально распечатал нашему анестезиологу ответ Пандока по методике наркоза. Проконсультировался :) Она сказала что у нас доступа к этому всему нет.

Может поэтому мы "столкнулись" с Пандоком - я чаще вижу детей после наркоза в условиях доступной мне реальности.

Я неоднократно подчеркивал - м/а в детской практике должно быть крайне мало. Но она имеет место и иногда более оправдана в наших условиях. Слово "Наших" многое объяснит. Никто из детский ЛОРов не садист, поверьте... Максимально пытаемся при местной максимально обезболить.

Ох, как не хотелось, чтобы эта (со стороны наблюдаемая мною - нет опыта наркозов при ЛОР-операциях) тема не свернула туда, куда ее подталкивают - к проблемам отечественной анестезии. Ну есть проблемы, связанные с малодоступностью современных препаратов, необоснованным следованием традиции в некоторых стационарах и т. д.
Тем не менее: нормальная общая анестезия к "тяжелому состоянию" не приводит. И никаких ацетонемических состояний.
Призываю всех участников на эту частную тему больше не высказываться.
Валерий!У Вас замечательная логика:если не обсуждать проблему,то ее и нет.А отдельные недостатки,все еще имеющщие место в ограниченном числе устранятся сами по себе.I дискуссию никто никуда не толкает.Она сама идет в направлении "озонотерапии" усилиями уважаемого ЛОР-эксперта.

Есть проблема, и все анестезиологи, участвующие в форуме, ее отчетливо осознают (для специалистов другого профиля проблема может представляться несколько по-другому, в том числе и в искаженном свете). Недостатки, достаточно распространенные, устранятся еще не скоро. Местная анестезия детям и некоторые модификации общей анестезии - это плохо. Обсуждать-то тут что...

Обсуждать, действительно, больше нечего... Поскольку дискуссия сводится к неконструктивной критике всего, что делается или не делается на пост-советстком пространстве в рамках анестезиологии... Не надо создавать кумиров - Америка - не идеал... Ex.: Большая часть публикуемых тезисов - "пустая порода"...

Обсуждать, действительно, больше нечего... Поскольку дискуссия сводится к неконструктивной критике всего, что делается или не делается на пост-советстком пространстве в рамках анестезиологии... Не надо создавать кумиров - Америка - не идеал... Ex.: Большая часть публикуемых тезисов - "пустая порода"...
Уважаемый доктор Махотин!Согласен с Вами,насчет "пустой породы".Однако и в ней встречаются перлы,подобные описанным уважаемым Medicken.Таким,например,как картина "Пробуждение от наркоза."Или обоснование "необходимости"предоперационнной клизмы наличием "ацетонемических состояний"...Какой,по Вашему,должна быть "конструктивная критика" такого рода опусов?Также,согласен с Вами,что Америка не идеал.Однако,речь идет не об Америке в качестве кумира или наоборот,а об обшепринятых в анестезиологическом мире подходах к пациентам,подвергаемым удалению миндалин и аденоид.За пределами 1/6 суши давным давно сушествует определенный консенсус в отношении таких простых вещей.

Пандок, извините, Вы неправильно меня поняли - я наверно немного сумбурно написал.

Я хотел сказать - ацетонемическое состояние как нередкая проблема после наркоза у детей, а отдельно акцент на проблему выраженного беспокойства ребенка, тяжелое состояние в раннем послеоперационном периоде после наркоза у детей.
За 16 лет в анестезиологии такое состояние не наблюдал.Хотя детишек наркозом давил и давлю.Уважаемый Медикен - Вы же ЛОР, а не проктолог.Как говорил Майкл Карлеоне в бессмертном романе Марио Пьюзо:" Не оскорбляйте мой интеллект."То же применимо к уважаемому модератору.

Обсуждать, действительно, больше нечего... Поскольку дискуссия сводится к неконструктивной критике всего, что делается или не делается на пост-советстком пространстве в рамках анестезиологии... Не надо создавать кумиров - Америка - не идеал... Ex.: Большая часть публикуемых тезисов - "пустая порода"...
Вот-вот.Вместо того ,что бы толочь водку в ступе - лучше бы разбросали бы Большую 22-страничную задачку на много маленьких.

О пользе форума: нашел отличную статью по ацентонемическому синдрому.


Однако и в ней встречаются перлы,подобные описанным уважаемым Medicken.

Н-да... Вся наша жизнь - сплошные перлы...

Таким,например,как картина "Пробуждение от наркоза....Какой,по Вашему,должна быть "конструктивная критика" такого рода опусов?

Ну какие опусы?!!!!!!!!!!!! Уважаемый, Пандок! Я рад за Вас и Ваших пациентов, т.к. у по Вашим словам такого не встречается! А у нас встречается. Иногда дети тяжело отходят от наркоза.

Или обоснование "необходимости"предоперационнной клизмы наличием "ацетонемических состояний"...

Что такое ацетонемические состояния? Я, конечно, предполагаю, что это украинский бренд. Но скорее всего есть англоязычный вариант.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Итак:

Ацетонемический синдром (синдром кетонемии, периодической ацетонемической рвоты) представляет собой совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной кислоты и β-оксимаслянной кислоты–продуктов неполного окисления жирных кислот.Различают первичный и вторичный ацетонемический синдром.

Первичный ацетонемический синдром встречается у детей с нейро-артритической аномалией конституции и характеризуется нарушением пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников, неустойчивостью углеводного и липидного обмена (с наклонностью к кетозу) и медиаторных функций нервной системы, определяющих особенности ее реакций. Возникает он преимущественно у детей в возрасте от 2 до 10 лет и характеризуется перманентной гиперурикемией и периодическими метаболическими (ацетонемическими) кризами с развитием гиперкетонемии, ацетонурии, ацидоза.

В основе состояния кетоацидоза лежит нарушение активности ряда ферментов, принимающих участие в пуриновом обмене и синтезе мочевой кислоты.



Усиление процессов гниения в кишках и сопутствующая этому щелочная реакция химуса способствует тому, что пуриновые основания пищи не расщепляются, а всасываются и и при этом количество мочевой кислоты в крови и моче увеличивается.

Вот Вам и обоснование очистительной клизмы у группы риска перед наркозом.

За 16 лет в анестезиологии такое состояние не наблюдал.Хотя детишек наркозом давил и давлю.Уважаемый Медикен - Вы же ЛОР, а не проктолог.Как говорил Майкл Карлеоне в бессмертном романе Марио Пьюзо:" Не оскорбляйте мой интеллект."То же применимо к уважаемому модератору.

А у нас встречается. Смотрите ссылку выше. Не у 100% оперируемых, но встречется. Вот сейчас пришла в голову мысль - может такая проблема существует в ЛОР-практике, когда по какой-то причине не затомпонирована ротоглотка и кровь попадает в желудок во время операции?! Но даже когда оперируешь с затомпанированной ротоглоткой - все равно бывают проблемы с ацетоном. После м/а ацетонемические состояния я видел крайне редко.

Она сама идет в направлении "озонотерапии" усилиями уважаемого ЛОР-эксперта.

Какая озонотерапия?! Опять охота на ведьм!

Местная анестезия детям и некоторые модификации общей анестезии - это плохо. Обсуждать-то тут что...

А если в арсенале есть в большинстве случаев "только некоторые модификации общей анестезии"?

Какая озонотерапия?! Опять охота на ведьм!
Уважамый Mеdicken!Вы так и не ответили на вопрос:каким образом очистительная предоперационная клизма предотвращает "ацетонемическое состояние"?Как Вы диагносцируете такие состояния:по запаху ацетона изо рта после удаления тампона,по запаху содержимого кишечника,по газам артериальной крови,анализу мочи на ацетон или каким либо другим способом? А клизму озонировать не пробовали?

Уважаемые коллеги!
Позвольте приобщиться к вашей дискуссии. Меня, как эндокринолога, заинтересовал разговор про "ацетонемическое состояние".
Позвольте не обсуждать связь этого явления с очистительной клизмой. Без комментариев. :)
Но хотелось бы спросить уважаемых анестезиологов: часто ли проведение наркоза приводит к метаболическому ацидозу, кетоацидозу?
Последний, как известно, связан со снижением внутриклеточной концентрации глюкозы, нарушением цикла Кребса и недоокислением жиров с образованием кетоновых тел. Каким образом наркоз вызывает эти метаболические нарушения и можно ли этого избежать?

Уважаемые коллеги!
Позвольте приобщиться к вашей дискуссии. Меня, как эндокринолога, заинтересовал разговор про "ацетонемическое состояние".
Позвольте не обсуждать связь этого явления с очистительной клизмой. Без комментариев. :)
Но хотелось бы спросить уважаемых анестезиологов: часто ли проведение наркоза приводит к метаболическому ацидозу, кетоацидозу?
Последний, как известно, связан со снижением внутриклеточной концентрации глюкозы, нарушением цикла Кребса и недоокислением жиров с образованием кетоновых тел. Каким образом наркоз вызывает эти метаболические нарушения и можно ли этого избежать?
Уважаемая Ольга Юрьевна!Наркоз не вызывает никаких ацидемических состояний,тем более нарушений цикла Креббса!!!А источник информации,приведенный MedicKen может быть весьма интересен,особенно Вам,как эндокринологу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемая Ольга Юрьевна!Наркоз не вызывает никаких ацидемических состояний,тем более нарушений цикла Креббса!!!А источник информации,приведенный MedicKen может быть весьма интересен,особенно Вам,как эндокринологу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
У меня нет слов. Надо Галине Афанасьевне показать.

Ой, не надо.. Уже видела.
Страдаю и высказываю суицидальные мысли: ведь учили же мы Медикена- выбирай, сынок, книжки, прочти "Путеводитель читателя медицинской литературы" ..Ну ведь если все равно глазами по тексту водишь- то хоть текст выбирай. Обидно глаза напрягать по пустякам.

Что-то сегодня уж очень "урожайный" день!.. Ох...
Уважаемый pandoc, Вам бы перебраться в группу "Врачи". А?

Уважаемый доктор Махотин!Согласен с Вами,насчет "пустой породы".Однако и в ней встречаются перлы,подобные описанным уважаемым Medicken.Таким,например,как картина "Пробуждение от наркоза."Или обоснование "необходимости"предоперационнной клизмы наличием "ацетонемических состояний"...Какой,по Вашему,должна быть "конструктивная критика" такого рода опусов?Также,согласен с Вами,что Америка не идеал.Однако,речь идет не об Америке в качестве кумира или наоборот,а об обшепринятых в анестезиологическом мире подходах к пациентам,подвергаемым удалению миндалин и аденоид.За пределами 1/6 суши давным давно сушествует определенный консенсус в отношении таких простых вещей.

Все хорошо, только не думаю, что за пределами 1/6 части суши царит столь идеальный порядок или достигнут во всем консенсус. Европа и США во многом имеют различные подходы и взгляды на те или иные научные и практические аспекты анестезиологии. Вы часто излагаете подходы, принятые в США, и выдаете их за истину, тогда как есть еще Европейский подход, который часто оказывается ближе и России.

:" Не оскорбляйте мой интеллект." То же применимо к уважаемому модератору.

Хамите, а повода я Вам не давал!

Вот-вот.Вместо того ,что бы толочь водку в ступе - лучше бы разбросали бы Большую 22-страничную задачку на много маленьких.

Лучше бы Вы успокоились, а еще лучше извинились.

Все хорошо, только не думаю, что за пределами 1/6 части суши царит столь идеальный порядок или достигнут во всем консенсус. Европа и США во многом имеют различные подходы и взгляды на те или иные научные и практические аспекты анестезиологии. Вы часто излагаете подходы, принятые в США, и выдаете их за истину, тогда как есть еще Европейский подход, который часто оказывается ближе и России.
Докрор Махотин!Речь шла об анестезии при аденоидектомии/тонзиллэктомии,а не анестезиологических подходах в целом и разнице между Америкой и Европой.Делая такое заявление,хотелось бы получить от Вас документальное подтверждение (литературные ссылки)на существуюшие различия мезду анестезиологией Северной Америки и Западноы Европы.И в чем Западноевропеыская Анестезиология близка к Российской.Ни в местной ли анестезии при тонзоллэктомии/аденоидецтомии у детей?

Уважамый Mеdicken!Вы так и не ответили на вопрос:каким образом очистительная предоперационная клизма предотвращает "ацетонемическое состояние"?

Я в прошлом посте писал возможное объяснение. Я не претендую на то что эта манипуляция панацея от ацетонемических состояний.

Как Вы диагносцируете такие состояния:по запаху ацетона изо рта после удаления тампона,по запаху содержимого кишечника,по газам артериальной крови,анализу мочи на ацетон или каким либо другим способом?

Запах ацетон в выдыхаемом воздухе, ацетон в моче.


А клизму озонировать не пробовали?

Трудно не сорватся на грубость... Рейтинг себе зарабатываете?!


Страдаю и высказываю суицидальные мысли

Я конечно, извиняюсь. Но более подробной информации я не нашел. А с рекомендуемой литературой у меня проблемы (проблема наличия и финансовые). Есть ли у форумчан электронная версия?


Доступа к сети у меня не будет неделю. Покидаю на это время дискуссию.

А с рекомендуемой литературой у меня проблемы (проблема наличия и финансовые). Есть ли у форумчан электронная версия?
Электронная версия есть. На английском языке. Устроит?

Насчет приобретения книжек.. Они недороги, на мой взгляд. Можно приобрести через интернет
Путеводитель читателя медицинской литературы 210 руб
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Основы доказательной медицины. Учебное пособие по эпидемиологии и медицинской статистике.
Автор: Гринхальх Т.
Дата издания: 2004
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемые коллеги!
Позвольте приобщиться к вашей дискуссии. Меня, как эндокринолога, заинтересовал разговор про "ацетонемическое состояние".
Позвольте не обсуждать связь этого явления с очистительной клизмой. Без комментариев. :)
Но хотелось бы спросить уважаемых анестезиологов: часто ли проведение наркоза приводит к метаболическому ацидозу, кетоацидозу?
Последний, как известно, связан со снижением внутриклеточной концентрации глюкозы, нарушением цикла Кребса и недоокислением жиров с образованием кетоновых тел. Каким образом наркоз вызывает эти метаболические нарушения и можно ли этого избежать?
Если не происходит интраоперационных катастроф - ни кето-, ни лактат ацидоза быть не должно.Описаны случаи выраженного лактат ацидоза у больных принимаюших метформин (Глюкофаж), которые получали длительную инфузию пропофола.Можно копнуть глубже во времена эфирных масок, но вряд ли имеет смысл.

Если не происходит интраоперационных катастроф - ни кето-, ни лактат ацидоза быть не должно.Описаны случаи выраженного лактат ацидоза у больных принимаюших метформин (Глюкофаж), которые получали длительную инфузию пропофола.Можно копнуть глубже во времена эфирных масок, но вряд ли имеет смысл.
Я думала также, но обсуждение меня несколько смутило. :rolleyes:
Калифорнийцы - народ стеснительный
О, я это знаю: Hard - мой лучший друг. ;)

Что-то сегодня уж очень "урожайный" день!.. Ох...
Уважаемый pandoc, Вам бы перебраться в группу "Врачи". А?
А чем чреват такой переход?Красноцветным ником с орденами?Или имеются какие-либо другие уважительные причины (именное оружие для нещадной борьбы с профанацией отечественной медицины,прибавка к зарплате и т д.)?

Докрор Махотин!Речь шла об анестезии при аденоидектомии/тонзиллэктомии,а не анестезиологических подходах в целом и разнице между Америкой и Европой.Делая такое заявление,хотелось бы получить от Вас документальное подтверждение (литературные ссылки)на существуюшие различия мезду анестезиологией Северной Америки и Западноы Европы.И в чем Западноевропеыская Анестезиология близка к Российской.Ни в местной ли анестезии при тонзоллэктомии/аденоидецтомии у детей?

Да, Вы правы, заявление подразумевало анестезиологические подходы в целом... Различия существуют, например в отношении низкопоточной анестезии... И будьте последовательны, приводите ссылки в свою очередь, когда что-либо утверждаете (лучше из рекомендаций ASA).

А чем чреват такой переход?Красноцветным ником с орденами?Или имеются какие-либо другие уважительные причины (именное оружие для нещадной борьбы с профанацией отечественной медицины,прибавка к зарплате и т д.)?
Переход "чреват" профессиональным общением в Ординаторской и возможностью устраивать консилиум по ходу обсуждения клинического случая (доступ к скрытым сообщениям). Т.е., полноценная возможность профессиональной дискуссии.
А Вы что, правда думали, что в категорию "Врачи" ради красных ников идут? :p

Уважаемые участники форума. Так, как в форуме звучала тема риска анестезиологического пособия в лор хирургии, в частности при аденэктомии, у меня не праздный вопрос к участникам дискуссии (мне его задают при каждой беседе родители детей) - на сколько повышается общий риск лечения при использовании общей анестезии. В альтернативе есть возможность сделать операцию с использованием местной анестезии.
С уважением.

Уважаемые участники форума. Так, как в форуме звучала тема риска анестезиологического пособия в лор хирургии, в частности при аденэктомии, у меня не праздный вопрос к участникам дискуссии (мне его задают при каждой беседе родители детей) - на сколько повышается общий риск лечения при использовании общей анестезии. В альтернативе есть возможность сделать операцию с использованием местной анестезии.
С уважением.
Уважаемый ДокторМитя!В США не существует альтернативной местной анестезии при аденоидэктомии и тонзиллэктомии у детей.Все подобные операции выполняются под эндотрахеальным наркозом.Таково универсальное требование ЛОР врачей,практикующих в США с тех пор как была изобретена эндотрахеальная трубка.Также как и в Западной Европе.По крайней мере,по утверждению ЛОР врачей,с которыми я работаю.Каждый из них посещает несколько раз в год крупные международные конференции по ЛОР и очень даже в курсе состояния специальности в разных странах мира.Некоторые из них,побывав в России,получили своего рода posttraumatic stress disorder от вида 5-8 летнего ребенка,привязанного к стулу,орущего диким голосом от ужаса до и после "аденоидотомии"под местной анестезией.Что же до риска обшей анестезии-то он очень невысок в наших условиях.Вероятность получить фатальное осложнение у данной категории пациентов составляет примерно 1:150000-1:180000.Езда на автомобиле во Владивостоке (особенно без использования ремней безопасности) на несколько порядков опаснее.

Уважаемый pandoc, большое спасибо за быстрый ответ на просьбу продолжить дискуссию.
Вы порадовали меня до глубины профессиональной души упомянув статистическое сравнение со смертностью при дорожно-транспортных происшествиях, я часто использую в беседе с больными и их родственниками эту информацию для убеждения их в безопасности общей анестезии.
Что касается аденотомии, то у нас ЛОР хирурги проводят их под эндотрахеальным наркозом, но законные представители ребёнка должны получить информацию о возможности альтернативного метода обезболивания, кстати, иногда они отказываются от проведения своим детям общей анестезии в пользу местной. Как промежуточный вариант предлагаю им седацию бензодиазепинами (чтобы дети не помнили этого насилия всю оставшуюся жизнь).
Что же касается статистики наших анестезиологических проблем, то приходится давать информацию по осложнения при общей анестезии. Хотелось бы узнать от Вас данный расклад, если можно.
С уважением.

Кстати ЛОР хирурги аргументируют в пользу общей анестезии у детей более низким процентом повторной операции по поводу рецидива.
А вот у взрослых положение несколько другое.
При отсутствии запроса на общую анестезию-под местной (там, где это возможно) или когда под местной не вышло (бывает крайне редко). Из любопытства проводил опрос (без пристрастия) взрослых больных после операций под местной, в основном они переносят вполне сносно, лишь малая часть – “если бы знали, что будет так плохо, никогда бы не согласились”.

Уважаемый DoctorМitya!Возможные сложнения общей анестезии при аденотомии/тонзиллотомии (у нас делаются аденоидектомии с тонзиллэктомиями,поэтому рецидивы не встречаются) ничем не отличаются от от возмозных осложнений общей анестезии в целом.Я думаю,что вы их знаете.Если нет-я дам Вам ссылку на один из анестезиологических сайтов с описанием возможных осложнений специально для пациентов( на английском языке).У взрослых тонзиллектомию действительно можно делать под местной анестезией.Есть небольшое число энтузиастов такого дела и в США(по краиней мере есть литературные данные).Сам же я не встречал ЛОР-доктора,делающего такие операции под местной анестезией.И тем более пациентов,желающих подвергнуться такой операции без наркоза

Уважаемый pandoc спасибо за ответ и прошу прощения за неточно сформулированный вопрос. В первом сообщения я писал - на сколько повышается общий риск лечения при использовании общей анестезии. При перечислении всех возможных осложнений в виде фатального исхода, аллергических осложнений и т.д. с упоминанием цифрового расклада некоторые продвинутые пациенты задать вопрос о суммарном риске, ведь у них есть альтернатива – местная анестезия. Пациент начинает думать: общая анестезия, и так много перечисленных осложнений, а с другой психологический дискомфорт и только возможная аллергия на местные анестетики.
С уважением.

Уважаемый pandoc спасибо за ответ и прошу прощения за неточно сформулированный вопрос. В первом сообщения я писал - на сколько повышается общий риск лечения при использовании общей анестезии. При перечислении всех возможных осложнений в виде фатального исхода, аллергических осложнений и т.д. с упоминанием цифрового расклада некоторые продвинутые пациенты задать вопрос о суммарном риске, ведь у них есть альтернатива – местная анестезия. Пациент начинает думать: общая анестезия, и так много перечисленных осложнений, а с другой психологический дискомфорт и только возможная аллергия на местные анестетики.
С уважением.
Уважаемый Doctormitya!Степень риска в обшей анестезии при тонзиллэктомии и аденоидектомии трудно рассматривать в отрыве от квалификации хирурга,степени травматичности производимого им вмешательства и т.д.Также как и от квалификации анестезиолога.Вариант местной анестезии при кажущейся его безопасности,имеет серьезный недостаток.Аденоиды и миндалины не удаляются а частично вырываются.Осушествить адекватный гемостаз невозможно,особенно у ребенка.Пациенты кровят нешадно,захлебываясь заглатывают большое количество крови и т.д.Вероятность кровопотери,превышающей разумные пределы намного выше,чем при обшей анестезии.Поэтому Вам в конечном итоге решать,что более рискованно в ваших условиях:операция под местной или под эндотрахеальным наркозом.Вы лучше знаете на что способны Vаши хирурги и анестезиологи.

Уважаемый pandoc, спасибо за быстрый ответ. Попробую уточнить. Пациенту во время осмотра не расскажешь, какой хирург или анестезиолог лучше (больные приходят под конкретного хирурга, врачебная этика, да и если рассказать, то всё равно всё тайное становится явным), это внутриврачебная проблема. Далее, с детьми всё ясно-общая анестезия. У взрослых есть альтернатива. Адентомию и тонзилэктомию оставляем в стороне, вы тут правы. Возьмём несложную септопластику (передние отделы носовой перегородки), адекватная местная анестезия это практически операция на сухом поле, ЛОР хирурги используют её и при общей анестезии, разница великая, проблемы с кровотечением нет, для пациента только присутствие на собственной операции и небольшой физический дискомфорт. Решение о выборе метода обезболивания принимает пациент, мне приходится отвечать на все вопросы, темы которых я сам и озвучил (все возможные осложнения), через пять минут пациент начинает пугаться, а через десять он окончательно запутан, следовательно, ему необходимо ответить, на сколько он больше рискует при прочих равных условиях. Например, общий риск повышается на 10% при использовании общей анестезии, риск фатального исхода равен риску насильственной смерти в течении одного года.
Если сможете, та напишите, как у вас проходит предоперационный осмотр и связанные с ним юридические аспекты.
Заранее благодарен за любую информацию. С уважением.

Уважаемый pandoc, спасибо за быстрый ответ. Попробую уточнить. Пациенту во время осмотра не расскажешь, какой хирург или анестезиолог лучше (больные приходят под конкретного хирурга, врачебная этика, да и если рассказать, то всё равно всё тайное становится явным), это внутриврачебная проблема. Далее, с детьми всё ясно-общая анестезия. У взрослых есть альтернатива. Адентомию и тонзилэктомию оставляем в стороне, вы тут правы. Возьмём несложную септопластику (передние отделы носовой перегородки), адекватная местная анестезия это практически операция на сухом поле, ЛОР хирурги используют её и при общей анестезии, разница великая, проблемы с кровотечением нет, для пациента только присутствие на собственной операции и небольшой физический дискомфорт. Решение о выборе метода обезболивания принимает пациент, мне приходится отвечать на все вопросы, темы которых я сам и озвучил (все возможные осложнения), через пять минут пациент начинает пугаться, а через десять он окончательно запутан, следовательно, ему необходимо ответить, на сколько он больше рискует при прочих равных условиях. Например, общий риск повышается на 10% при использовании общей анестезии, риск фатального исхода равен риску насильственной смерти в течении одного года.
Если сможете, та напишите, как у вас проходит предоперационный осмотр и связанные с ним юридические аспекты.
Заранее благодарен за любую информацию. С уважением.
Пациент назначается на операцию хирургом.Это их взаимоотношения, которые мы оставим в покое.В большинстве случаях хирург работает с группой анестезиологов и знает их достаточно хорошо.Большинство хирургов " по носам" с которыми я работаю предпочитают общий наркоз с трубой. Тихо, спокойно, не надо волноваться за больного.Конечно клиенты,которые приходят на пластические операции - песня особая, но когда им говоришь, что при избыточном введении седативных средств - они могут умереть от асфиксии быстрее, чем от передозировки Севофлурана- все соглашаются на общий наркоз и обычно проблем нет

Да, Вы правы, заявление подразумевало анестезиологические подходы в целом... Различия существуют, например в отношении низкопоточной анестезии... И будьте последовательны, приводите ссылки в свою очередь, когда что-либо утверждаете (лучше из рекомендаций ASA).
Анестезиологические подходы едины в цивилизованных странах Америки ,Европы и Азии - АВС.Низкопоточная анестезия так же одинакова в Бомбее в Париже или в Нью-Йорке.Наркоз по классическому "закрытому" контуру перестали употреблять лет 15 назад. Веб-сайт Американского общества анестезиологов [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Там же Вы найдете полезные линки и выход на журнал Anesthesiology.P.S.Легко ранимое Иго выдаёт молодого неопытного анестезиолога :eek:

Уважаемый papadoctor! Спасибо за информацию.
Хочу спросить вас, применяю ли ваши хирурги “по носам” местную анестезию с вазопрессорами для обеспечения “сухого” операционного поля, если да, то какими? Вопрос не праздный. У меня с хирургами возникало несколько неприятных разговоров, смысл которых в следующем:
у больных повышенная кровопотеря, которая мешает им работать, с моей точки зрения вполне закономерная вследствие окончания действия местных анестетиков с вазопрессором. Как следствие просьба снизить артериальное давление. Управляемая гипотония не всегда обеспечивает ожидаемый эффект или его вообще нет, так же не устойчив результата и от этамзилата. Сразу хочу уточнить, перед операцией не выявлены какие либо отклонения в гемостазе, во время анестезии АД в норме или на субнормальных цифрах.
С уважением.

Например, общий риск повышается на 10% при использовании общей анестезии, риск фатального исхода равен риску насильственной смерти в течении одного года.
Если сможете, та напишите, как у вас проходит предоперационный осмотр и связанные с ним юридические аспекты.
Заранее благодарен за любую информацию. С уважением.
Риск анестезии в 10%-это "русская рулетка" с револьвером с одним патроном в барабане,расчитанном на 10,и стволом,засунутым в рот пациента!У нас риск анестезии(смерть)при ЛОР операциях составляет 0.001-0.003% для АSA 1-2.(мой примерный перерассчет 1:180 000,1-200000 обшего риска смерти в результате анестезии для АSA 1-2)Предоперационный осмотр ничем не отличается от обычного.Легально у нас нет необходимости подписания пациентом информированного согласия на проведение анестезии (informed consent).Достаточно только отметки в истории болезни о том,что risks and benefits of anesthesia care explained пациенту или его родителям (если ребенок).Согласие пациента на проведение операции обязательно должно быть подписано до того,как он берется в операционную.

Уважаемый papadoctor! Спасибо за информацию.
Хочу спросить вас, применяю ли ваши хирурги “по носам” местную анестезию с вазопрессорами для обеспечения “сухого” операционного поля, если да, то какими? Вопрос не праздный. У меня с хирургами возникало несколько неприятных разговоров, смысл которых в следующем:
у больных повышенная кровопотеря, которая мешает им работать, с моей точки зрения вполне закономерная вследствие окончания действия местных анестетиков с вазопрессором. Как следствие просьба снизить артериальное давление. Управляемая гипотония не всегда обеспечивает ожидаемый эффект или его вообще нет, так же не устойчив результата и от этамзилата. Сразу хочу уточнить, перед операцией не выявлены какие либо отклонения в гемостазе, во время анестезии АД в норме или на субнормальных цифрах.
С уважением.
Usual suspects: cocaine, phenilephrine (neo-sinephrine) and so on.

Хочу спросить вас, применяю ли ваши хирурги “по носам” местную анестезию с вазопрессорами для обеспечения “сухого” операционного поля, если да, то какими? Вопрос не праздный. У меня с хирургами возникало несколько неприятных разговоров, смысл которых в следующем:
у больных повышенная кровопотеря, которая мешает им работать, с моей точки зрения вполне закономерная вследствие окончания действия местных анестетиков с вазопрессором. Как следствие просьба снизить артериальное давление. Управляемая гипотония не всегда обеспечивает ожидаемый эффект или его вообще нет, так же не устойчив результата и от этамзилата. Сразу хочу уточнить, перед операцией не выявлены какие либо отклонения в гемостазе, во время анестезии АД в норме или на субнормальных цифрах.
С уважением.
Большая часть наших хирургов "по носам" используют 2% лидокаин с эпинефрином 1:200000,иногда 1:100000 5-10 мл инфильтрационно.Затем в каждую ноздрю вводится по полоске-тампону из ватообразного материала,пропитанного фенилэфрином.Некоторые хирурги предпочитают кокаин.Эти тампоны убераются через 5 минут.Подобные тампоны иногда вводятся на 1-2 минуты по ходу операции,когда кровопотеря начинает мешать хирургу.Давление пациента при этом может кратковременно повышаться до 160-180/90 мм Нg.Если нет сопутствующих проблем с коронарами,я обычно ничего не предпринимаю по этому поводу,кроме повышения концентрации изофлурана.Хирурги практически никогда не жалуются,кровопотеря очень небольшая даже при обширных операциях (септопластика с эндоскопической этмоидэктомией,антростомией и т. д.)и не превышает 30-100 лм.Ринопластика же сопровождается минимальной кровопотерей.Никто из нас не проводит контролируемую гипотензию при операциях на носу и специальных препаратов для гемостаза не используют(етамзилат не разрешен к применению в США).Коагулограмму мы (или хирурги) назначаем только по показаниям:когда есть анамнез повышенной кровоточивости.Операции такого плана амбулаторные.Пациенты уходят домой через пару часов после окончания операции.

Уважаемый pandoctor!
Спасибо за ответы, аллегория с “русской рулеткой” мне понравилась.
Теперь серьёзно, об общем анестезиологическом риске, согласно предложенному вами пересчёту в процентах: риск фатального исхода + риск аллергической реакции + другие риски (100% гарантии в медицине, как и в жизни, нет) =? %, вот такой вопрос иногда задают пациенты. Подобную структуру рисков связанных с операцией оставим в стороне, хотя подобное академическое сравнение имеет вполне практическое значение в некоторых ситуациях, где анестезиологический риск превышает операционный.
Кстати если сочтёте возможным ответить, по каким причинам этамзилат запрещён в Северной Америке и что вы используете из фармпрепаратов, когда хирурги просят помочь?
Заранее благодарен за продолжение общения.
С уважением.

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за ответ. Прошу вас, если возможно, ответить, в вашем informed consent как расписаны все возможные осложнения общей анестезии и есть ли суммарный итог этих рисков (к примеру, ASA 1-2, чтобы несколько заузить возможный ответ).
С уважением.

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за ответ. Прошу вас, если возможно, ответить, в вашем informed consent как расписаны все возможные осложнения общей анестезии и есть ли суммарный итог этих рисков (к примеру, ASA 1-2, чтобы несколько заузить возможный ответ).
С уважением.
Данные о степени риска других осложнений зависят от Ваших конктетных условий,падготовки,опыта,технического и медикаментозного оснащения вашего отделения.Поэтому такие побочные эффекты,как послеоперационная тошнота и рвота могут вариировать очень значительно.Риск заражения HIV/HepC при переливании крови в наших условиях <1:1 000 000 и т д.
Примерное содержание anesthesia consent:
INFORMED CONSENT
When we give an anesthetic we have to do something called an "informed consent". That means we have to tell you about complications that can occur from the anesthetic. Complications from anesthesia are very rare. We don't expect them to happen, and we are always very careful to try to keep them from happening, but on very rare occasions they do happen. According to the law we are supposed to inform you about complications. But if you would rather not know about them, because you think it would bother you, please hand this paper back to me now.
If you would like to know about complications, please keep reading. But remember these complications are rare. We don't expect them to happen, and we will watch very closely to help avoid them.

On rare occasions a patient has died from the effects of anesthesia. It has happened that a patient does not die but remains unconscious for the rest of his life or he remains paralyzed. On occasion patients have had a heart attack, or a drug reaction or have inhaled something into the windpipe. While you are asleep we may be putting a tube, through your mouth, into your windpipe to help your breathing. We don't do this until you are fast asleep, so you would not be aware that we are doing it. When you wake up you might have a sore throat from the tube. Teeth have been damaged while putting in that tube. Other rare things that happen include nerve damage from pressure, a scratch on the eyeball, or a sore or infected spot where the needle goes into the vein. There are other things that could happen but these are the more important things to talk about, and we are here to make you as comfortable and as safe as possible.

Уважаемый pandoc! Благодарю вас за быстрый ответ. Очень дипломатичное содержание informed consent. Но всё-таки, вполне закономерное следствие для педантичного пациента задать вопрос, на сколько повышается общий риск, если сложить все перечисленные в informed consent риски. Прошу прощения за излишнею навязчивость в этом вопросе.
С уважением.

Уважаемый pandoc! Благодарю вас за быстрый ответ. Очень дипломатичное содержание informed consent. Но всё-таки, вполне закономерное следствие для педантичного пациента задать вопрос, на сколько повышается общий риск, если сложить все перечисленные в informed consent риски. Прошу прощения за излишнею навязчивость в этом вопросе.
С уважением.
Риск смерти из за анестезии в США для пациентов АSA-1-2 в США в последние 10-15 лет находится на уровне 1:200000.В 1981 году он был 1:10000.Налицо заметное снижение риска смерт attributed by (or to) anesthesia в Северной Америке,Австралии,Западной Европе.Это выливается в примерно 1200-2000 смертей(estimated) на 25 млн анестезий в год,выполняемых анестезиологами в США.Поскольку обшенационального источника данных о реальном количестве смертей в результате анестезии в США,Канаде,странах западной европы,Австралии не сушествуют,они рассчитываются косвенно,на основании региональных reports,и,затем экстраполируются на всю страну.Общенациональноы статистики по степени риска всех других возможных осложнений не сушествует.Страховые компании, обеспечивающие liability insurance и выплачиваюшие вознаграждения пациентам,получившим осложнения (сломанные зубы,периферическая нейропатия,повреждение роговицы глаза,гипоксическое поражение головного мозга и т д.)имеют более точную статистику,но они ее не раскрывают.За исключением вероятности гипоксического поражения мозга,вероятность которого соизмерима с вероятностью смерти (см выше).Поэтому,"суммарный риск" того,что что-нибудь может случиться во время анестезии-понятие растяжимое.Тем более,если это "что-то"не вызвало permanent damage to the patient health.Физическому или психическому (как при intraoperative recall or awareness).И зависит от прежде всего от состояния анестезиологии в вашем отделении,регионе и стране в целом.

Уважаемый pandoc! Большое спасибо за подробный ответ.
Пребывая в мытарствах об анестезиологическом риске, нашел любопытную информацию по сравнительной статистике в Руководстве по анестезиологии со ссылкой на работы Cooper J B (1984).
«…В США ежегодно умирает приблизительно от 2000 до 10 000 больных по причинам, так или иначе связанных с анестезией, что значительно превышает число погибающих в авиакатастрофах (в среднем 125 год). Это сравнение интересно ещё и в том отношении, что в США за год число больных подвергающихся анестезии (20 x 10 в 6), и количество авиапассажиров (20 x 10 в 7) достаточно близки...». Естественно за это время много воды утекло, но каково это соотношение в наше время?

Cooper JB.Pierce EC Jr., Cooper JB., ed. Toward prevention of anesthetic mishaps, Analysis of Anesthetic Mishaps. Boston: Little, Brown & Co, 1984: pp 167-183.
Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984;60:34- 42.

P.S. Оригинальные статьи с наскоку не нашёл.
С уважением.

Уважаемый pandoc! Большое спасибо за подробный ответ.
Пребывая в мытарствах об анестезиологическом риске, нашел любопытную информацию по сравнительной статистике в Руководстве по анестезиологии со ссылкой на работы Cooper J B (1984).
«…В США ежегодно умирает приблизительно от 2000 до 10 000 больных по причинам, так или иначе связанных с анестезией, что значительно превышает число погибающих в авиакатастрофах (в среднем 125 год). Это сравнение интересно ещё и в том отношении, что в США за год число больных подвергающихся анестезии (20 x 10 в 6), и количество авиапассажиров (20 x 10 в 7) достаточно близки...». Естественно за это время много воды утекло, но каково это соотношение в наше время?

Cooper JB.Pierce EC Jr., Cooper JB., ed. Toward prevention of anesthetic mishaps, Analysis of Anesthetic Mishaps. Boston: Little, Brown & Co, 1984: pp 167-183.
Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984;60:34- 42.

P.S. Оригинальные статьи с наскоку не нашёл.
С уважением.
В 80 годах смертость от анестезии в США составлял 1:10 000,что,вероятно ,было побольше чем 10000/год.Смертность же на дорогах была от 80до 120 тыс/год в то время.Сейчас смертность на дорогах при значительно возросшем числе автомобилей на дорогах(>100 млн)и увеличившемся населении США (280 млн),количество смертей в результате аварий на дорогах не превышает 40-45 тыс в год.Такое снижение смертности стало возможным благодаря повышению стандартов безопасности автомобилей и улучшению системы быстрой доставки пострадавших в травма-центры,где им оказывается более квалифицированная помощь,в том числе и анестезиологическая,чем 20-25 лет назад.Статистика у меня сборная,из множественных источников,имеющихся на интернете.Я делал этот анализ для доклада примерно 2 года назад.С тех пор поменял компьютер дважды и материал не сохранил за ненадобностью.Однако,большинство источников смогу восстановить,при необходимости.Не очень,правда,хочется заниматься этим снова.Если Вам интересно,можете сделать search on [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
on risks of anesthesia,automobile fatalities,morbidity due to motor vehicle accidents etc.Или все,что Вас интересует.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Conclusion Various procedures can be performed safely, effectively, and with decreased hospital charges with the use of IVS administered by a pediatric sedation service.


Как правильно перевести вышеуказанную цитату?!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Conclusion Various procedures can be performed safely, effectively, and with decreased hospital charges with the use of IVS administered by a pediatric sedation service.


Как правильно перевести вышеуказанную цитату?!
Уважаемый Медиккен!Вы опять путаете божий дар с яичницей?Прочтите,если умеете,или попросите кого нибудь перевести 1 абзац,где говорится при каких опреациях возможна внутривенная анестезия без интубации трахеи.А именно-опрациях на барабанной перепонке (мирингостомия,fine needle aspiration,tymopanoplasty with patch).Или nasal ciliary biopsy.Mы при таких операциях даже не делаем внутривенный доступ,не говоря уже об интубации трахеи.Вы же,как ранее заметили,делаете такие прoцедуры под местной анестезией у детеj.Миринготомию,не так ли? Patients Patients younger than 18 years who underwent tympanostomy tube removal and/or patch myringoplasty with absorbable gelatin sponge, nasal ciliary biopsy, fine-needle aspiration, or other minor procedures between September 1, 1998, and August 31, 2001. А цитату Вашу я тоже со словарем перевести могу...

Уважаемый Медиккен!Вы опять путаете божий дар с яичницей?...

Спасибо за перевод. А можно без отрицательных эмоций?! Надоело уже....

Прочтите,если умеете,или попросите кого нибудь перевести 1 абзац,где говорится при каких опреациях возможна внутривенная анестезия без интубации трахеи.

Не умею! Вот и прошу перевести. Лингво и промт не помагают в этой лингвистической конструкции.

Третий час ищу англоязычную инфу по следующим вопросам:
- местная анестезия vs наркоз при ЛОР-операциях (сравнение числа осложнений, рецидивов, отдаленных результатов)
- отделенные последствия наркоза у детей

Если есть информация по вышеуказанным вопросам - буду благодарен.

А то слова, слова - а где доказательная база по этим вопросам?!

Покиньте, сделайте одолжение!

Форум открытый. Не Вам давать мне такие рекомендации.

Электронная версия есть. На английском языке. Устроит?

К сожалению нет.

Спасибо за ссылки! Но эти издательства осуществляют отправку заказа только по территории РФ.

Если заказать в озоне - ИМХО слишком дорого. Ну да ладно. Это мои личные проблемы.

Кстати ЛОР хирурги аргументируют в пользу общей анестезии у детей более низким процентом повторной операции по поводу рецидива.

Да, под наркозом можно более тщательно удалить аденоидную ткань. Но у аденоидных вегетаций нет капсулы, а значит полностью удалить их нельзя. По собстывенному опыту - неоднократно видел рецидивы после аденотомии под наркозом. Ощутимой разницы числа рецидивов под м/а и наркозом не ощущается.

(у нас делаются аденоидектомии с тонзиллэктомиями,поэтому рецидивы не встречаются)

Неужели небные миндалины источник рецидива аденоидных вегетаций?! Приведите источник Вашей информации.

Аденоиды и миндалины не удаляются а частично вырываются.

А Вы думаете что под наркозом не "вырываются"?! :D Оперативный прием один и тот же. Аденоиды ни при какой анестезии полностью не удаляются. А небные миндалины можно прекрасно полностью удалить под м/а.

А есть ли у Вас ссылки на источник, в котором сказано что под м/а оставляются большие участки лимфаденоидной ткани?

Возьмём несложную септопластику (передние отделы носовой перегородки), адекватная местная анестезия это практически операция на сухом поле, ЛОР хирурги используют её и при общей анестезии, разница великая, проблемы с кровотечением нет, для пациента только присутствие на собственной операции и небольшой физический дискомфорт.

Наконец-то появился человек, который видел септопластику под м/а. Хочу добавить, что в наших условиях под наркозом при септопластике очень много времени уделяется гемостазу. Под наркозом часто сильнее кровят, чем под м/а (это относится и к аденотомии, при тонзиллэктомии реже - там добавляем местную инфильтрационную).

у больных повышенная кровопотеря, которая мешает им работать, с моей точки зрения вполне закономерная вследствие окончания действия местных анестетиков с вазопрессором. Как следствие просьба снизить артериальное давление. Управляемая гипотония не всегда обеспечивает ожидаемый эффект или его вообще нет, так же не устойчив результата и от этамзилата. Сразу хочу уточнить, перед операцией не выявлены какие либо отклонения в гемостазе, во время анестезии АД в норме или на субнормальных цифрах.

Классическая ситуация в нашей операционной :D Только под м/а кровотечение "вполне закономерная вследствие окончания действия местных анестетиков с вазопрессором" не происходит.

етамзилат не разрешен к применению в США

Почему?! Можно линк?!

Уважаемый Медиккен!Если Вы пытаетесь убедить себя,что местная анестезия-достойная альтернатива ендотрахеальному наркозу у детей,то я Вам тут не помощник.Легче найти на интенете "достоверные доказательства" существования инопланетян среди нас.Нет такой литературы (по возможности м/а при обсуждаемых операциях) на английском,немецком,французском,испанском языках.На русском-не знаю,не искал.Так же как и нет литературы на вышеперечисленных языках по "отдаленным последствиям наркоза у детей".Этот вопрос уже не обсуждается многие десятилетия на перечисленных ранее языках(кроме русского).Потому как у общей анестезии НЕТ "отдаленных"последствий.Последствия могут возникнуть в результате непредвиденных осложнений анестезии.Частота их или потенциальный риск их возникновения -см.выше.
Кровопотеря при тонзиллэкомии и аденоидэктомии под эндотрахеальным наркозом у детей сопровождаетя минимальной кровопотерей в Америке,Канаде,Австралии,Новой Зеландии,Западной Европе и Скандинавии.Под местной анестезией такие операции у детей никто не делает.Среди наших докторов (анестезиологов,ЛОР и просто хирургов есть представители всех этих стран).Кровопотеря не превышает 100 мл в самом тяжелом случае,обычно-10-20 мл.Операция занимает в среднем 10 минут,пациенты не кровят после экстубации ,которая производится немедленно после окончания операции.Рецидивы аденоид и тонзил -не встречаются.Если у Вас есть проблемы с кровотечениями при таких операциях и рецидивы,то вам лучше разобраться с вашими хирургическими деталями и сравнить их с обшепринятыми на западе.Я тут вам ничем помочь не могу.Так же как и с вопросом,почему этамзилат не разрешен к применению в США.Вам с таким вопросом лучше обратиться в FDA.A что Вам толку то в англоязычных источниках,если не секрет.Читать то все равно не умеете.

Уважаемый Пандок!

Уважаемый Медиккен!Если Вы пытаетесь убедить себя,что местная анестезия-достойная альтернатива ендотрахеальному наркозу у детей,то я Вам тут не помощник.

Не пытаюсь я себя ни в чем убедить. У меня есть определенные взгляды на этот вопрос. И я из практики знаю, что м/а в моих условиях безопасней чем ОИН. Но при этом наркоз в детской практике должен составлять подавляющий % оперативных вмешательств. Я пытаюсь найти документальную аргументацию Вашим словам. Вы тут приводите свой опыт анестезиологического обеспечения, советы Ваших коллег и визуальный опыт. А где достойная аргументация?!

Вы заявляете, что:
- наркоз в детском возрасте не имеет отдаленных последствий
- под м/а невозможно выполнить качественно оперативный прием
- аденотомия+тонзиллэктомия - гарантия отсутствия рецидивов
- этамзилат запрещен в использовании

Легче найти на интенете "достоверные доказательства" существования инопланетян среди нас. Нет такой литературы (по возможности м/а при обсуждаемых операциях) на английском,немецком,французском,испанском языках.

Секундочку... Может я ошибаюсь, но доказательная медицина требует исследований, чтобы подтвердить или опровергнуть определенные тезисы.

Читать то все равно не умеете.

Умею но с трудом и долго. А то что не получается спрашиваю у друзей. Это не аргумент - "что с Вас взять, все равно не поймете".

Уважаемый Пандок!



Не пытаюсь я себя ни в чем убедить. У меня есть определенные взгляды на этот вопрос. И я из практики знаю, что м/а в моих условиях безопасней чем ОИН. Но при этом наркоз в детской практике должен составлять подавляющий % оперативных вмешательств. Я пытаюсь найти документальную аргументацию Вашим словам. Вы тут приводите свой опыт анестезиологического обеспечения, советы Ваших коллег и визуальный опыт. А где достойная аргументация?!

Вы заявляете, что:
- наркоз в детском возрасте не имеет отдаленных последствий
- под м/а невозможно выполнить качественно оперативный прием
- аденотомия+тонзиллэктомия - гарантия отсутствия рецидивов
- этамзилат запрещен в использовании



Секундочку... Может я ошибаюсь, но доказательная медицина требует исследований, чтобы подтвердить или опровергнуть определенные тезисы.



Умею но с трудом и долго. А то что не получается спрашиваю у друзей. Это не аргумент - "что с Вас взять, все равно не поймете".
Я не совсем понимаю Вашу позицию.Должен ли я скать литературные источники,опровергающие мою позицию?Таких источников я найти не могу.Если у Вас есть какой то особый интернет с неизвестными мне источниками,подтверждающими Ваш собственный опыт,то Вам и карты в руки.Найдете-с удовольствием обсудим.

Вы неправильно меня поняли. Я прошу у Вас ссылки на источники подтверждающие Ваши высказывания:

- наркоз в детском возрасте не имеет отдаленных последствий
- под м/а невозможно выполнить качественно оперативный прием
- аденотомия+тонзиллэктомия - гарантия отсутствия рецидивов
- этамзилат запрещен в использовании

И не более того.

Вы неправильно меня поняли. Я прошу у Вас ссылки на источники подтверждающие Ваши высказывания:

- наркоз в детском возрасте не имеет отдаленных последствий
- под м/а невозможно выполнить качественно оперативный прием
- аденотомия+тонзиллэктомия - гарантия отсутствия рецидивов
- этамзилат запрещен в использовании

И не более того.
Медиккен!А вы действительно занимаетесь оториноларингологией?Что-то меня все больше и больше разбирают сомнения.Если да,то прежде чем ввязываться такого рода стеб,полезно иногда мемного подумать.Также,иногда наличие обычного здравого смысла без особых профессионаьных знаний помогает избежать очередных заявлений из серии "Медицинский юмор и анекдоты".

Уважаемый pandoc! Премного благодарен за подробный ответ. Вашим советом непременно воспользуюсь.
С уважением.

Уважаемый MedicKen!
Даю ссылку от наших ЛОР хирургов [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Статьи как раз по преимуществам аденотомии при общей анестезии, но без пароля и логина вы их не получите, а высылают их долго, к сожалению у меня их нет.
Статьи ЛОР хирурги перешлют мне вечером.
С уважением.

Уважаемый MedicKen!
Даю ссылку от наших ЛОР хирургов [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Статьи как раз по преимуществам аденотомии при общей анестезии, но без пароля и логина вы их не получите, а высылают их долго, к сожалению у меня их нет.
Статьи ЛОР хирурги перешлют мне вечером.
С уважением.Линк на консент и веб-сайт нашей группы
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если да,то прежде чем ввязываться такого рода стеб,полезно иногда мемного подумать.Также,иногда наличие обычного здравого смысла без особых профессионаьных знаний помогает избежать очередных заявлений из серии "Медицинский юмор и анекдоты".

Ну вот! Опять попытки меня оскорбить без аргументации своих взглядов. Более чем - во всем мире делают так, а мои коллеги об этом не знают, а у нас делается так, а что там 1/6 часть суши, да все об этом знают, да все так работают - Вы ничего привести не можете.

Статьи как раз по преимуществам аденотомии при общей анестезии

Спасибо за беспокойство. Об этом сайте я в курсе. В который раз повторяю - оперативные вмешательства в детском возрасте в подавляющем % случаев должны выполнятся под наркозом, это удобно для хирурга и дает контроль над ситуацией и т.д.

Но заявления уважаемого Пандока:

- под м/а невозможно выполнить качественно оперативный прием
- аденотомия+тонзиллэктомия - гарантия отсутствия рецидивов

меня просто приводят в недоумение.

заявление, что

- наркоз в детском возрасте не имеет отдаленных последствий

Меня искренне интересует. Ищу подтверждений. Может кто проводил исследования о соматическом и психическом развитии детей, перенесших оперативные вмешательства под наркозом? Как дальше они развивались? Может чем то чаще болели, или наоборот?

Заявление
- этамзилат запрещен в использовании

Меня искренне удивил. Он у нас активно используется. Это препарат каждого операционного дня. А голые слова что он запрещен - это только слова. Надо найти линк или тектовую ссылку.

Давайте вести дискуссию по 4 этим пунктам. Все остальное понятно и так.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - русскоязычный сайт и русскоязычные авторы. Я уже привык, что на этом форуме такие ссылки приводить не принято - сразу приводятся аргументы о их не соответствии принципам доказательной медицины.

По моим представлениям, такие аргументы приводятся только в том случае, если действительно текст не соответсвует принципам медицины, построеннной на доказанном.
Дело в том, что мы ужасно правдивы, и, если видим, что изложенный материал построен на недоказанном - так и говорим..

Линк на консент и веб-сайт нашей группы
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Уважаемый papadoctor!
Спасибо за линк. Тридцать врачей и девятнадцать анестезистов - большой коллектив.
Надеюсь, на фото были вы.
С Уважением.

" papadoctor одобрил(а): Эта инфа прошлого века.Несколько старовато,коллега "

Уважаемый papadoctor!
Спору нет, Cooper JB 1984 год, но я предлагал просмотреть подобное статистическое сравнение в наши дни. Фатальные исходы в примерно одинаковых группах. Например, 25 миллионам американцев в год пользуются услугами анестезиологов и, ну как в прошлом веке у Cooper JB- авиапассажиры (если количество примерно одинаково).
С уважением.

Ну вот! Опять попытки меня оскорбить без аргументации своих взглядов.

Но заявления уважаемого Пандока:

- под м/а невозможно выполнить качественно оперативный прием
- аденотомия+тонзиллэктомия - гарантия отсутствия рецидивов

меня просто приводят в недоумение.

заявление, что

- наркоз в детском возрасте не имеет отдаленных последствий

Меня искренне интересует. Ищу подтверждений. Может кто проводил исследования о соматическом и психическом развитии детей, перенесших оперативные вмешательства под наркозом? Как дальше они развивались? Может чем то чаще болели, или наоборот?

Заявление
- этамзилат запрещен в использовании

Меня искренне удивил. Он у нас активно используется. Это препарат каждого операционного дня. А голые слова что он запрещен - это только слова. Надо найти линк или тектовую ссылку.

Давайте вести дискуссию по 4 этим пунктам. Все остальное понятно и так.
Уважаемый Медикен!К сожалению,вы обладаете не совсем уникальной способностью выхватьвать цитаты из контекста и пытаться укрепить свою точку зрения задавая вопрос,который уже многократно отвечен.
-Преимушество выполнения тонзиллэктомии и аденоиэктомии под местной анестезией у детй не обсуждается в медицинкой литературе из за абсурдности самой идеи.Поэтому литературы на эту тему не сужествует.Это все равно,что обсуждать преимущества удаления миндалин и аденоид проктологическим доступом.
-Об отдаленных последствиях анестезии у детей:тема закрыта для обсуждения несколько десятков лет назад,поскольку доказательств не найдено.В то же время имеется достаточное количество работ об отдаленных последствиях психической травмы,нанесенной ребенку в том числе при попытках выполнения хирургических вмешательств под местной анестезией.Как раз тогда дети и плохо развивались,и часто болели.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] MiRpJm3ADxMJ3mxAFMlCZNJ!-836056069!-949856144!9001!-1
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В отношении неразрешенности етамзилата на американском фармацевтическом рынке.Какие доказательства можно вам еще представить?Нету его в Америке.Нема !Посмотрите ма медлаин,если не верите.

Уважаемый Медикен!К сожалению,вы обладаете не совсем уникальной способностью выхватьвать цитаты из контекста и пытаться укрепить свою точку зрения задавая вопрос,который уже многократно отвечен.

Я так не думаю...

Поэтому литературы на эту тему не сужествует.Это все равно,что обсуждать преимущества удаления миндалин и аденоид проктологическим доступом.

Не утрируйте. Литература должна быть. Просто найти у меня лично не получается.


Об отдаленных последствиях анестезии у детей:тема закрыта для обсуждения несколько десятков лет назад,поскольку доказательств не найдено.

Кто же искал доказательства и не оставил статейку потомкам?!


Как раз тогда дети и плохо развивались,и часто болели.

А можно ссылку?!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] MiRpJm3ADxMJ3mxAFMlCZNJ!-836056069!-949856144!9001!-1

Если я правильно понял - обсуждается исследования при которых в момент вводного наркоза присутствовали/отсутстсвовали родители. Достоверных различий для психологического состояния детей/родителей не выявлено.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если я правильно понял - говорится, что урологические операции лучше делать в более раннем возрасте, т.к. для этого нет технических проблем и ребенок испытывает минимальный психологический дискомфорт в послеоперационном периоде.

Мой английский слаб - если я где не прав - скажите, пожалуйста. Если я все правильно понял - к чему эти ссылки?


В отношении неразрешенности етамзилата на американском фармацевтическом рынке.Какие доказательства можно вам еще представить?Нету его в Америке.Нема !Посмотрите ма медлаин,если не верите.

Посмотрел в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - этамзилат используется. Больше правда в Европе

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В США его можно купить:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И он производится в Мемфисе (это ведь США?)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


- под м/а невозможно выполнить качественно оперативный прием
- аденотомия+тонзиллэктомия - гарантия отсутствия рецидивов

А почему это не комментируем?!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если правильно понял - Беспокойство при вводном наркозе коррелирует с психологическими проблемами в послеоперационном периоде. Это уже ближе к телу, но не то. Вообще знакомый тезис. Наши анестезилооги говорят: "Как входит в наркоз так и выходит". На опыте замечено - если беснуется ребенок при вводном, то в раннем послеоперационном периоде ребенок мечется, кричит, - иногда в таких ситуациях анестезиологи прибегают к сибазону.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Ни слова про local anesthesia...

Если правильно понял - Беспокойство при вводном наркозе коррелирует с психологическими проблемами в послеоперационном периоде. Это уже ближе к телу, но не то. Вообще знакомый тезис. Наши анестезилооги говорят: "Как входит в наркоз так и выходит". На опыте замечено - если беснуется ребенок при вводном, то в раннем послеоперационном периоде ребенок мечется, кричит, - иногда в таких ситуациях анестезиологи прибегают к сибазону.



Ни слова про local anesthesia...
Потому что под местной анестезией детям операции не делают.Если достаточно психологических проблем,связанных и индукцией анестезии у неседированного ребенка,то что тогда говорить об операциях под местной анестезией у детей.Не деляют таких опреаций.Недопустимы они нигде,кроме 1/6 суши.Поэтому и нет ни слова.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А может горизонтальное положение и злой дядька анестезилолог вызывают такие проблемы :)

Шутка, конечно. Доля шутки :)

А может горизонтальное положение и злой дядька анестезилолог вызывают такие проблемы :)

Шутка, конечно. Доля шутки :)
Это Вам шуточки,а детишкам не до шуточек.Не важно злой дядька ЛОР вырувает у них что-то изо рта в привязанном к стулу сидячем положении,или злой дядька-анестезиолог пытается задушить их маской в горизонтальном..Все зависит от степени профессионального невежества.

:) :D :D

Это Вам шуточки,а детишкам не до шуточек.Не важно злой дядька ЛОР вырувает у них что-то изо рта в привязанном к стулу сидячем положении,или злой дядька-анестезиолог пытается задушить их маской..Все зависит от степени профессионального невежества.
A roditeli - tak i pribit' mogut. I budut pravu :mad:

Посмотрел в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - этамзилат используется. Больше правда в Европе

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В США его можно купить:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И он производится в Мемфисе (это ведь США?)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]




А почему это не комментируем?!
Медиккен!Вы продолжаете бить рекорды медицинской и интернет безграмотности!Да,етамзилат можно купить через интернет-аптеку,линк которой вы приводите.Но это не значит,что он разрешен к применению в США.Тем более,что большинство таких аптек,торгующих prescriprion medication and controlled substanses не имеют бизнес адреса и расположены за пределами США (в Индии,России и т.д.).Линк в отношении производителя етамзилата-это Египетский медицинский портал и компания-производитель называетса Мемфис,а не место ее расположения.И расположена она явно не в США.

К вопросу об этамзилате (дициноне),так горячо любимом Медиккеном и некоторыми другими хирургами,не вполне владеющими техникой хирургического гемостаза и поэтому делающими серьезный упор на использования средств медикаментозного гемостаза (этамзилат).В показаниям к применению етамзилата отмечается интересная тенденция:в США и Канаде он не разрешен к применению.В Англии он рекомендован в основном для сокращения обьема менструального кровотечения( Metrorrhagia).Чем дальше на Bосток,тем показания к применению расширяются с наиболее широким спектром-на русском языке (Видаль).Или на английском,но рассчитанном на клиентов из Восточной Европы:

Indications

Surgery

Prevention and treatment of pre-, per-, or post-surgical capillary haemorrhages in all delicate operations and in those involving highly vascularised tissues such as; ENT, gynaecology, obstetrics, urology, odontostomatology, ophthalmology, plastic and reconstructive surgery.

Internal medicine

Prevention and treatment of capillary bleeding of whatever origin or localisation: haematura, haematemesis, melaena, epistaxis, gingivorrhagia.

Gynaecology

Metrorrhagia, primary or IUD-related menorrhagia in the absence of organic pathology.

Paediatrics (Dicynone 250)

Prevention of periventricular haemorrhage in premature babies.

" papadoctor одобрил(а): Эта инфа прошлого века.Несколько старовато,коллега "

Уважаемый papadoctor!
Спору нет, Cooper JB 1984 год, но я предлагал просмотреть подобное статистическое сравнение в наши дни. Фатальные исходы в примерно одинаковых группах. Например, 25 миллионам американцев в год пользуются услугами анестезиологов и, ну как в прошлом веке у Cooper JB- авиапассажиры (если количество примерно одинаково).
С уважением.
Понятие анестезиологической смерти в Америке примерно такое- Анестезиолог дал больному релаксанты, засунул трубку в пищевод,выключил вентилятор из розетки и пошел выпить кофе с сигаретой минут на 20.Все остальные смерти - анестезиологическими не считаются :D

не вполне владеющими техникой хирургического гемостаза и поэтому делающими серьезный упор на использования средств медикаментозного гемостаза (этамзилат)

Надоели Ваши выподы. Не хочется оскарблять Вас, но как по другому заставить нормально говорить? Спокойно разговаривать можете или слабо? :cool:

В показаниям к применению етамзилата отмечается интересная тенденция:в США и Канаде он не разрешен к применению.В Англии он рекомендован в основном для сокращения обьема менструального кровотечения( Metrorrhagia).Чем дальше на Bосток,тем показания к применению расширяются с наиболее широким спектром-на русском языке (Видаль).Или на английском,но рассчитанном на клиентов из Восточной Европы

Спасибо за инфу по этамзилату. Мы его литрами колим. Можно уточняющий вопрос: этамзилат запретили, т.к. он вызывает неблагоприятные последствия или просто неэффективен? Склоняюсь ко второму варианту. Есть ли работы по сравнительному исследованию этамзилата с другими гемостатическими препаратами?

Вы продолжаете бить рекорды медицинской и интернет безграмотности!

У Вас отличный уровень культуры общения! Срочно пишите англо-русский разговорник с медицинским уклоном! :D До "сам дурк" опускаться не буду. :D

Ну слабоват у меня английский - что сделаешь... Работаю потихоньку в этом направлении... Это ж не повод отказыватся от использования англоязычных ресурсов.

Уважаемые коллеги!
Хочу услышать ваше профессиональное мнение по тактике ведения анестезиологического пособия. Случай, правда, совсем давний, поэтому изложу что помню (хотел вынести в тему «Задачка для анестезиолога», но здесь он более к месту). Заранее прошу прощения, что сначала напишу только часть.
Дежурство. Экстренный вызов в ЛОР отделение. Ребёнок 7 лет, ранее ни чем не болел. Жалобы на затруднённое дыхание. Из анамнеза: во время езды на мотороллере получил тупую травму шеи горизонтально натянутой верёвкой. Объективно: в сознании, адекватен, голос осиплый. Кожный покров цианотичен, ортопноэ. Дыхание затруднено, проводится с обеих сторон, тахипноэ. Тахикардия, гипотонии нет. В области шеи: отёк, крепитации нет, кожный покров целый. Рентгенограммы, скорее всего не было. Хирург в экстренном порядке, под общей анестезией с интубацией трахеи хочет провести ревизию и наложить трахеостому.
Мотивируя значительным сужением верхних дыхательных путей в виде гематомы и т.д., уговорил хирурга на местную анестезию (pandoctor только по голове не бейте), с моей стороны седация, а далее по обстановке. Мальчик доставлен в операционную. Респираторная поддержка FiO2 100% через аппарат Полинаркон 2П (без альтернативы). С ребёнком конструктивный контакт OK. Сидя пунктируем периферическую вену иглой (периферических катетеров, пульсоксиметра, капнографа нет). Премедикация – атропин, димедрол, реланиум (эффект умеренный, мальчик команды выполняет). Положение Фовлера, начата операция под м/а. Ребёнок не беспокоится, управляем, дыхание самостоятельное. В операционной ране выраженной гематомы и травмы мягких тканей не видно. Через несколько, минут после безуспешных попыток найти трахею, остановка дыхания, потеря сознания, АД, PS есть. Масочная вентиляция без эффекта. Включен секундомер. Прошу хирурга ещё искать трахею. Эффекта нет. Интубация……………………………………………………………………………………..


Надеюсь на диалог.
С уважением.

1. Снимок шейного отдела позвоночника есть?
2. Что значит неффективная масочная вентиляция? Could you ellaborate, please? Бронхоспазм как проявление вагусного рефлекса? Аускультативно в лёгких что?( Пока не развиваю мысль о бронхоспазме, позже могу рассказать потрясающий случай из собственной практики тяжелейшего интраоперационного бронхоспазма на спондилодезе С5-С7).

1. Снимок шейного отдела позвоночника есть?
2. Что значит неффективная масочная вентиляция? Could you ellaborate, please? Бронхоспазм как проявление вагусного рефлекса? Аускультативно в лёгких что?( Пока не развиваю мысль о бронхоспазме, позже могу рассказать потрясающий случай из собственной практики тяжелейшего интраоперационного бронхоспазма на спондилодезе С5-С7).

Уважаемый Dr. Vadim! Рад, что вы откликнулись. Это реконструкция событий.
Я писал, что рентгена могло и не быть, а если и был, то с шейным отделом позвоночник, скорее всего всё было ОК.
Sniffing position, воздуховод, масочная вентиляция, в лёгкие дыхание не проводится. Судорожного синдрома нет, грудная клетка не ригидная.
За предложение спасибо, буду ждать.
Последующие ответы могут быть с большими паузами, я на дежурстве.
С уважением.

Конкретную причину пока не могу достаточно уверенно заявить, но принципиально склоняюсь к версиям обструции верхних дыхательных путей или бронхообструктивного синдрома.

Конкретную причину пока не могу достаточно уверенно заявить, но принципиально склоняюсь к версиям обструции верхних дыхательных путей или бронхообструктивного синдрома.
Уважаемый Dr. Vadim!
Хочу уточнить, мне важно Ваше мнение по применённой тактике, так сказать альтернативный план работы анестезиолога.
Сейчас я работал бы несколько по-другому на том участке событий, который описал.
С уважением.

Тогда мне непонятна хронология. В первом посте рассказ закончился на слове "интубация". Вы заинтубировали пациента или нет? После этого вновь масочная вентиляция, которая неэффективна. Давайте ещё разик, по порядку ;)

Уважаемые коллеги!
Хочу услышать ваше профессиональное мнение по тактике ведения анестезиологического пособия. Случай, правда, совсем давний, поэтому изложу что помню (хотел вынести в тему «Задачка для анестезиолога», но здесь он более к месту). Заранее прошу прощения, что сначала напишу только часть.
Дежурство. Экстренный вызов в ЛОР отделение. Ребёнок 7 лет, ранее ни чем не болел. Жалобы на затруднённое дыхание. Из анамнеза: во время езды на мотороллере получил тупую травму шеи горизонтально натянутой верёвкой. Объективно: в сознании, адекватен, голос осиплый. Кожный покров цианотичен, ортопноэ. Дыхание затруднено, проводится с обеих сторон, тахипноэ. Тахикардия, гипотонии нет. В области шеи: отёк, крепитации нет, кожный покров целый. Рентгенограммы, скорее всего не было. Хирург в экстренном порядке, под общей анестезией с интубацией трахеи хочет провести ревизию и наложить трахеостому.
Мотивируя значительным сужением верхних дыхательных путей в виде гематомы и т.д., уговорил хирурга на местную анестезию (pandoctor только по голове не бейте), с моей стороны седация, а далее по обстановке. Мальчик доставлен в операционную. Респираторная поддержка FiO2 100% через аппарат Полинаркон 2П (без альтернативы). С ребёнком конструктивный контакт OK. Сидя пунктируем периферическую вену иглой (периферических катетеров, пульсоксиметра, капнографа нет). Премедикация – атропин, димедрол, реланиум (эффект умеренный, мальчик команды выполняет). Положение Фовлера, начата операция под м/а. Ребёнок не беспокоится, управляем, дыхание самостоятельное. В операционной ране выраженной гематомы и травмы мягких тканей не видно. Через несколько, минут после безуспешных попыток найти трахею, остановка дыхания, потеря сознания, АД, PS есть. Масочная вентиляция без эффекта. Включен секундомер. Прошу хирурга ещё искать трахею. Эффекта нет. Интубация……………………………………………………………………………………..


Надеюсь на диалог.
С уважением.
Уважаемый ДоктрорМитя!Не вдаваясь в подробные варианты травмы дыхательных путей в результате описаннного Вами механизма,хочется все же заметить,что пойти на поводу у ЛОРа в этой ситуации и согласиться делать трахеостомию под местной анестезией с в/в седацией (реланиум,димедрол)было ошибкой,вероятно стоящей пациенту жизни.Такой вариант возможен,если ЛОР знает,что он делает под местной анестезией,независимо от того,кто пациент-ребенок или взрослый.Но тогда в Вас,как анестезиологе,нет необходимости.Если же Вы вовлечены в процесс,то Вам необходимо брать инициативу в свои руки и не слушать никого,что и как делать.Как анестезиолог,Вы не обеспечили безопасность airway пациента.И результат налицо!ABC-airway,breathing,circulation остается в силе всегда.Прежде,чем предпринимать какие-либо шаги к хирургическому вмешательству у такого пациента,необходимо обеспечить надежный airway.Нет ничего надежнее в данной ситуации,чем интубация трахеи.Как вы ее сделаете-это ваше дело (прямая ларингоскопия,фиброоптическая -Вам виднее на месте).Но это необходимое условие безопасности пациента.Все остальное-по ситуации.
В вашем конкретном случае -ларингоспазм,развившийся в результате манипуляций хирурга на шее при сохраненном спонтанном дыхании у седированного пациента,мог вполне привести к остановке дыхания.А затем уже и все остальное-невозможность вентиляции,остановка сердца и т .д.Ларингоспазм после интубации трахеи не возникает,а с бронхоспазмом бороться не так тяжело.Особенно у 7 летнего ребенка.

Тогда мне непонятна хронология. В первом посте рассказ закончился на слове "интубация". Вы заинтубировали пациента или нет? После этого вновь масочная вентиляция, которая неэффективна. Давайте ещё разик, по порядку ;)

Уважаемый Dr. Vadim!
OK. Хронология та же, что и в первом посте. Рассказ прерван на интубации, чтобы вы могли примерно представлять события как они виделись мне на тот момент.
Потом я уточнил об отсутствии травмы шейного отдела позвоночника и т.д.

С уважением.

P.S. Посмотрите сообщение 156, я его редактировал. Прощу прощения если я вас немного запутал.

Уважаемый ДоктрорМитя!Не вдаваясь в подробные варианты травмы дыхательных путей в результате описаннного Вами механизма,хочется все же заметить,что пойти на поводу у ЛОРа в этой ситуации и согласиться делать трахеостомию под местной анестезией с в/в седацией (реланиум,димедрол)было ошибкой,вероятно стоящей пациенту жизни.Такой вариант возможен,если ЛОР знает,что он делает под местной анестезией,независимо от того,кто пациент-ребенок или взрослый.Но тогда в Вас,как анестезиологе,нет необходимости.Если же Вы вовлечены в процесс,то Вам необходимо брать инициативу в свои руки и не слушать никого,что и как делать.Как анестезиолог,Вы не обеспечили безопасность airway пациента.И результат налицо!ABC-airway,breathing,circulation остается в силе всегда.Прежде,чем предпринимать какие-либо шаги к хирургическому вмешательству у такого пациента,необходимо обеспечить надежный airway.Нет ничего надежнее в данной ситуации,чем интубация трахеи.Как вы ее сделаете-это ваше дело (прямая ларингоскопия,фиброоптическая -Вам виднее на месте).Но это необходимое условие безопасности пациента.Все остальное-по ситуации.
В вашем конкретном случае -ларингоспазм,развившийся в результате манипуляций хирурга на шее при сохраненном спонтанном дыхании у седированного пациента,мог вполне привести к остановке дыхания.А затем уже и все остальное-невозможность вентиляции,остановка сердца и т .д.Ларингоспазм после интубации трахеи не возникает,а с бронхоспазмом бороться не так тяжело.Особенно у 7 летнего ребенка.

Уважаемый Pandoc!
Рад, что вы включились в дискуссию.
Кстати, это ваше описание случая с ребенком, раскусившим ёлочную игрушку натолкнуло меня на эти воспоминания. Когда я читал ваш пост, аж дух захватывало, так сказать, вошел в резонанс тех событий.
Это я отклонил предложение ЛОРа об общей анестезии и интубации трахеи и косвенно навязал дальнейшую тактику. Я думал, что возможна интратрахеальная гематома, начинающаяся сразу за голосовыми связками, или ещё что ни будь, что вызывало значительное сужение верхних дыхательных путей в районе гортани и ниже и я не смогу провести интубацию. Фиброоптики в то время в больнице не водилось.
С уважением.

Спасибо за инфу по этамзилату. Мы его литрами колим. Можно уточняющий вопрос: этамзилат запретили, т.к. он вызывает неблагоприятные последствия или просто неэффективен? Склоняюсь ко второму варианту. Есть ли работы по сравнительному исследованию этамзилата с другими гемостатическими препаратами?



:D До "сам дурк" опускаться не буду. :D


А не проще ли подумать,как обойтись без ненужной кровопотери,чем литрами лить етамзилт.В качестве кровезаменителя,что ли?В nадежде,что устроенное вами кровотечениe само рассосется.Иногда и рассасывается,когда кровь у пациента заканчивается или становится мало.Рекомнендую доложить производителелю,что вы добились успехов в замещении кровопотери етамзилатом.То-то они обрадуются!!!

А не проще ли подумать,как обойтись без ненужной кровопотери,чем литрами лить етамзилт.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сходите по ссылочке, уважаемый, Пандок! "Литрами" этамзилат никто не вводит.


Для ДокторМитя:

Трахеостому лучше делать на "трубе". Безопасно и удобно - для хирурга, анеста и пациента.

Уважаемый MedicKen!
Спасибо за отклик. ЛОР хирургу тоже так виделось, но материализовавшийся вариант действий явился следствием нашего совместного consent.
С уважением.

Уважаемый MedicKen!
Спасибо за отклик. ЛОР хирургу тоже так виделось, но материализовавшийся вариант действий явился следствием нашего совместного consent.
С уважением.
Доктор, пожалуйста, никогда больше так не делайте.Особенно если хотите продолжительной успешной карьеры.

Уважаемый Pandoc!
Рад, что вы включились в дискуссию.
Кстати, это ваше описание случая с ребенком, раскусившим ёлочную игрушку натолкнуло меня на эти воспоминания. Когда я читал ваш пост, аж дух захватывало, так сказать, вошел в резонанс тех событий.
Это я отклонил предложение ЛОРа об общей анестезии и интубации трахеи и косвенно навязал дальнейшую тактику. Я думал, что возможна интратрахеальная гематома, начинающаяся сразу за голосовыми связками, или ещё что ни будь, что вызывало значительное сужение верхних дыхательных путей в районе гортани и ниже и я не смогу провести интубацию. Фиброоптики в то время в больнице не водилось.
С уважением.
Вы бы слышали стридорозное дыхание над шеей в этом случае

Вы бы слышали стридорозное дыхание над шеей в этом случае
Уважаемый papadoctor!
Рад, что не обошли вниманием.
Вы внесли важное уточнение, которое я упустил в описании. При осмотре в ЛОР отделении дыхание было стридорозное (как бывает при стенозе трахеи). Ребёнок дышал только сидя (ортопноэ), лёжа дыхание не прекращалось, но дышать ему было гораздо трудней, в операционной пунктировали вену тоже сидя.

Раз тучи начали сгущать надо мной, чтобы разрядить обстановку, перепрыгну вперёд, ребёнок остался жив.
С уважением.

Уважаемые участники дискуссии.
Как я понимаю из ответов, нужно было проводить общую анестезию и интубировать трахею при имеющемся значительном сужении от голосовых связок и ниже (гематома, сломанные хрящи и т.д.). YES?
С уважением.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сходите по ссылочке, уважаемый, Пандок! "Литрами" этамзилат никто не вводит.


Медиккен!Не устали ли вы сами себе противоречить?То "мы етамзилат литрами колим",а то "литрами етамзилат никто не вводит".Что то с памятью ...стало..?Не страшно врачем то прикидываться?Мне бы было страшновато на месте ваших пациентов.

Уважаемый pandoc!
Спасибо за уточнение. Но я тогда сомневался, ведь мальчик дышал сам, клиника стеноза не нарастала. А если наркоз (если бы ребёнок был беспокоен, то выбора бы не было), релаксанты и вся эта конструкция (возможно ступенчато сломанные хрящи, возможная интратрахеальная гематома или паратрахеальная проникающая в трахею) перестанет быть проходима. Затем интубация, возможно в слепой карман. И что мне тогда делать?
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Спасибо за уточнение. Но я тогда сомневался, ведь мальчик дышал сам, клиника стеноза не нарастала. А если наркоз (если бы ребёнок был беспокоен, то выбора бы не было), релаксанты и вся эта конструкция (возможно ступенчато сломанные хрящи, возможная интратрахеальная гематома или паратрахеальная проникающая в трахею) перестанет быть проходима. Затем интубация, возможно в слепой карман. И что мне тогда делать?
С уважением.
Уважаемый ДокторМитя!При таком механизме травмы,как Вы описали и пациенте,дышашем спонтанно без наличия кровотечения из airway ваши шансы ввести трубу за пределы трахе не особенно отличаются от шансов травмировать трахею здоровому пациенту при интубации трахеи.Кроме того риск отсутствия надежного аirway значительно превышает все остальное,включая интубацию трахеи.Так что выбирать не приходится.Даже если отек (гематома) захватувает всю трахею,продвижение трубки в бронх (правый или левый-не важно) с последующей вентиляцией одного легкого is OK

Глубоко уважаемые коллеги!
Ещё раз хочу уточнить, это не тест кто быстрее угадает по наводящим вопросам или кто умней. Мне очень важно, какое решение вы бы приняли в подобной непростой ситуации.
Один алгоритм действий, возможно, спасёт жизнь, другой нет. Я завтра умирать не собираюсь и ваши решения помогут мне спасти, кому ни будь жизнь.
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Большое спасибо за уточнение позции в отношении внутритрахеальной гематомы. Вы правы.
С уважением.

Не страшно врачем то прикидываться?


Вы неисправимы :D :D :D Жаль здесь нет списка игнорирования :D

Уважаемые коллеги!
Теперь, что было дальше.
Между потерей верхних дыхательных путей и интубацией прошло секунд 30. При интубации конец трубки появляется в операционной ране…….всем стало ясно, во время травмы произошёл полный отрыв трахеи от гортани, OK для хирурга есть анатомический ориентир, через несколько секунд он находит дистальный отдел трахеи, интубирую через него, адекватная ИВЛ, начата общая анестезия. Хирургом продолжена ревизия. У ребёнка полный отрыв трахеи от гортани, достаточно большой, но не полный разрыв пищевода и разрыв возвратных нервов.
Затем в ПИТ. Вызвана зав. кафедрой детской хирургии, повторная операция. Ушивание пищевода и т.д.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Ребёнок выписан с трахеостомой (посттравматический паралич голосовых связок).
Жду ваших мнений.
С уважением.

Уважаемые коллеги!
Теперь, что было дальше.
Между потерей верхних дыхательных путей и интубацией прошло секунд 30. При интубации конец трубки появляется в операционной ране…….всем стало ясно, во время травмы произошёл полный отрыв трахеи от гортани, OK для хирурга есть анатомический ориентир, через несколько секунд он находит дистальный отдел трахеи, интубирую через него, адекватная ИВЛ, начата общая анестезия. Хирургом продолжена ревизия. У ребёнка полный отрыв трахеи от гортани, достаточно большой, но не полный разрыв пищевода и разрыв возвратных нервов.
Затем в ПИТ. Вызвана зав. кафедрой детской хирургии, повторная операция. Ушивание пищевода и т.д.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Ребёнок выписан с трахеостомой (посттравматический паралич голосовых связок).
Жду ваших мнений.
С уважением.
Даже если травматический разрыв трахеи и произошел в результате травмы,определенная целостность airway имела место до начала трахеостомии:ребенок дышал самостоятельно,кровь из airway не пузырилась...Поэтому-попытка (не пытка)интубации трахеи трубкой минимального размера (3.5-4.5) вряд ли принесла больше вреда,чем пользы.Тем более что,ребенок перестал дышать после начала трахеостомии,которая,возможно и завершила процесс разрыва и превратила ее в полный.Если бы такая дезинтеграция произошла после интубации,то стресса было бы куда как поменьше.

Для ДокторМитя:

А эмфиземы шеи, лица не было до начала трахеостомии? Сколько времени прошло между травмой и началом трахеостомии?

Для Пандока:

Не плохо бы Вам извинится передо мной! Я Вас не оскорблял!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Для ДокторМитя:


Для Пандока:

Не плохо бы Вам извинится передо мной! Я Вас не оскорблял!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Медиккен!Если подобную ахинею с "медицинским уклоном" Вы умудряетесь нести в ходе дискуссии на форуме,то я могу себе представить ,какие ЛОР или вернее ЛОХ сказки Вы расказываете своим пациентам.

Нашел где есть список игнорирования. Прощайте!

P.S. У Вас видимо большие проблемы в жизни в реале, поэтому Вы столь грубы и злословны. Скорейшего разрешения Вам Ваших проблем!

Ни слова "ахинеи" я не сказал. "Ахинея" (как Вы выразидись) - это реальность, в которой работают наши врачи.

Нашел где есть список игнорирования. Прощайте!

P.S. У Вас видимо большие проблемы в жизни в реале, поэтому Вы столь грубы и злословны. Скорейшего разрешения Вам Ваших проблем!

Ни слова "ахинеи" я не сказал. "Ахинея" (как Вы выразидись) - это реальность, в которой работают наши врачи.
Да, пора проститься.Фотографии у Вас получаются намного лучше, чем медицинские дискуссии.Я И Пандок - бывшие киевляне ( прошу прощения за разшлашение личной информации ) и меем представление, что там в Оранжевой происходит.Но есть нормальные профессиональные врачи,которые спокойно делают своё дело, знают языки, следят за литературой, ездят и выступают на приличных международных конференциях и т.д. Учитесь, молодой человек, уму -разуму,- долго, настойчиво целеустремленно.Удачи!
П.С. Сегодня на глаза попался новый учебник по кардиохирургии.Там есть глава по кардио-анестезиологии.Т.е. подразумевается знание хирургом основ анестезиологии.Примите к сведению.Bye-bye now :cool:

Уважаемый pandoc!
Вы правы, определённая целостность airway имела место.
Как сложились обстоятельства тогда - удача для всех. Попробую реконструировать состояние airway из имеющихся фактов.
1.Голосовые связки, ставшие в срединное положение вследствие разрыва возвратных нервов давали клинику стридорозного дыхания.
2.Деформирующего перелома хрящей гортани не было, так как интубационная трубка прошла нормально.
3.Имел место полный отрыв трахеи от гортани ещё до начала трахеостомии (был разорван пищевод).
4.Большого диастаза между гортанью и трахеей, наверное, не было.
5.Степень поперечного смещения оси гортань - трахея можно только предположить, но airway были проходимы.
Следовательно, стоит сделать выводы, что интубация была возможна (при отсутствии выраженных проблем п.5), даже если бы она не получилась, то при разборе «полётов» мои действия проходили в стандарте ABC.
Буду, благодарен за любые комментарии.
С уважением.

Уважаемый MedicKen!
Между травмой и началом трахеостомы времени должно было пройти не много, минут 40-50. Подкожной эмфиземы не было.
С уважением.

Мне пришлось заниматься 17 летним пациентом-мотоциклистпм,ехавшим со скоростью 100 миль в час(160 км/час) раговаривая по телефону (со слов полиции),не вписался в поворот...Поступил в ЕR с лацерацией шеи,множественными открытыми переломами нижних и верхних конечностей,в сознании.С cervical spine collar.Рана на шее пузырилась при выдохе.Гипотензия(75/30)тахикардия (150-160)Парамедикам установить внутривенный доступ не удалось из-за обширной травмы конечностей.Передняя часть ошейника (collar) снимается.Прямая ларингоскопия-без анестезии,хорошая визуализация голосовых связок,несмотря на обилие крови во рту.Трубка 6.5 проходит через голосовые связки и тут же выходит наружу посреди шеи через рану.Трубка остается на месте,рана на шее раздвигается и по пузырению в ране удается увидеть широко открытую трахею.Другая эндотрахеальная трубка вводится через рану в трахею через импровизированную трахеостомию,манжетка раздувается,положение трубки подтверждено наличием капнограммы.Аускультация не была убедительной,поскольку слева дыхание не прослушивалось.Правая часть грудной клетки-сплошное кровавое месиво.SPO2 90% na FiO2 1.0 Трубка пришивается к окружающим тканям.Оротрахеальная удаляетсяТахикардия усиливается,давление падает.Хирург попадает в бедрнную вену и вводит 10 F cordis introducer.Пациент поднимается в операционную.Обшее время в ER-около 5 минут.В операционной подлючается rapid ifuser (Level 1) и начинется быстрая трансфузия (О-) еритроцитарной массы.Индукция-5 мг векурониума и постепенная титрация изофлурана.Стернотомия,продолжаюшаяся в срединный разрез до лобка.Грудная клетка и брюшная полость всркыты меньше чем через десять минут после доставки в госпиталь.Пациент выжил,несмотрая на расрыв верхней полой вены,разрыв селезенки,лацерации печени,переломов бедер,плечевых костей. Не говоря уже о таких "мелочах",как двусторонний пневмоторах,разрыв трахеи и многое другое.

Странно, что при полном отрыве гортни от трахеи не было эмфиземы...

Странно, что при полном отрыве гортни от трахеи не было эмфиземы...

Уважаемый MedicKen!
Я себе объясняю отсутствие эмфиземы достаточной проходимость airway на участке трахея-гортань. Поделитесь, если были случаи с травмой ВДП.
С уважением.

Мне пришлось заниматься 17 летним пациентом-мотоциклистпм,ехавшим со скоростью 100 миль в час(160 км/час) раговаривая по телефону (со слов полиции),не вписался в поворот...Поступил в ЕR с лацерацией шеи,множественными открытыми переломами нижних и верхних конечностей,в сознании.С cervical spine collar.Рана на шее пузырилась при выдохе.Гипотензия(75/30)тахикардия (150-160)Парамедикам установить внутривенный доступ не удалось из-за обширной травмы конечностей.Передняя часть ошейника (collar) снимается.Прямая ларингоскопия-без анестезии,хорошая визуализация голосовых связок,несмотря на обилие крови во рту.Трубка 6.5 проходит через голосовые связки и тут же выходит наружу посреди шеи через рану.Трубка остается на месте,рана на шее раздвигается и по пузырению в ране удается увидеть широко открытую трахею.Другая эндотрахеальная трубка вводится через рану в трахею через импровизированную трахеостомию,манжетка раздувается,положение трубки подтверждено наличием капнограммы.Аускультация не была убедительной,поскольку слева дыхание не прослушивалось.Правая часть грудной клетки-сплошное кровавое месиво.SPO2 90% na FiO2 1.0 Трубка пришивается к окружающим тканям.Оротрахеальная удаляетсяТахикардия усиливается,давление падает.Хирург попадает в бедрнную вену и вводит 10 F cordis introducer.Пациент поднимается в операционную.Обшее время в ER-около 5 минут.В операционной подлючается rapid ifuser (Level 1) и начинется быстрая трансфузия (О-) еритроцитарной массы.Индукция-5 мг векурониума и постепенная титрация изофлурана.Стернотомия,продолжаюшаяся в срединный разрез до лобка.Грудная клетка и брюшная полость всркыты меньше чем через десять минут после доставки в госпиталь.Пациент выжил,несмотрая на расрыв верхней полой вены,разрыв селезенки,лацерации печени,переломов бедер,плечевых костей. Не говоря уже о таких "мелочах",как двусторонний пневмоторах,разрыв трахеи и многое другое.
Из рассказанного вами случая, у меня возникло несколько вопросов. Если сочтёте возможным ответить, то буду премного благодарен.
После того как вы интубировали, в чьей компетенции была работа в ране шеи пациента для поиска трахеи? При наличии хирурга естественно.
У вас используется калипсол для проведения анестезии при таких состояниях? Или в данном случае его преимущества уже не реализовались бы?
С уважением.

[QUOTE=doctormitya]Из рассказанного вами случая, у меня возникло несколько вопросов. Если сочтёте возможным ответить, то буду премного благодарен.
После того как вы интубировали, в чьей компетенции была работа в ране шеи пациента для поиска трахеи? При наличии хирурга естественно.
У вас используется калипсол для проведения анестезии при таких состояниях? Или в данном случае его преимущества уже не реализовались бы?
С уважением.[/QUOTE
Поскольку ответственность за поддержание airway лежит на мне,делал все сам (пришивал).Кетамин используется,но в данной ситуации в нем не было необходимости:пациент отъезжал быстро сам.При таком гиповолемическом шоке любой препарат,кроме недеполяризующего миорелаксанта,свободного от гистамин-освобождающих свойств,может иметь непредсказуемые последствия.

Поскольку ответственность за поддержание airway лежит на мне,делал все сам (пришивал).Кетамин используется,но в данной ситуации в нем не было необходимости:пациент отъезжал быстро сам.При таком гиповолемическом шоке любой препарат,кроме недеполяризующего миорелаксанта,свободного от гистамин-освобождающих свойств,может иметь непредсказуемые последствия.
Несколько вопросов по ходу пьесы
1-сколько раз мотогонщик приезжал в операционную за время пребывания в госпитале ( по моим подсчетам не менее 10-ти)
2-какого он (мотогонщик) цвета
3-Примерно сколько юнитов О(-) было влито ??

Странно, что при полном отрыве гортни от трахеи не было эмфиземы...
С возращением блудного сына!! :D Эмфизема при спонтанном дыхании развивается достаточно медленно.Для быстрого развития подкожной эмфиземы необходимо нагнетание газа (воздуха) под давлением. Был у меня случай когда меня позвали на интубацию.Резидент с первого раза заинтубировать не смог и начал раздувать больного маской.Началась почти моментальная эмфизема шеи и лица.Больного я заинтубировал, раздул манжетку - эмфизема не увеличивается.Резидент кликом задел гипофаринкс - оттуда и пошло

Несколько вопросов по ходу пьесы
1-сколько раз мотогонщик приезжал в операционную за время пребывания в госпитале ( по моим подсчетам не менее 10-ти)
2-какого он (мотогонщик) цвета
3-Примерно сколько юнитов О(-) было влито ??
Мотогонщик еще не выписался из госпиталя.Аксидент был почти два месяца назад.Продолжает быть frequent flier in OR.Во время первой операции перелил 18 units of RBC.Насчет цвета-таки да,черный.

С возращением блудного сына!!

Я не с Вами прощался, а c pandoc :D
Я этот форум не покину по своей воле - ИМХО он полезный источник информации. Про ларингеальную маску, например, и не слышал никогда :)

Кстати, получается papadoctor, pandoc, medicken - три хохла?! Пусть не этнические, но все же :D :D :D Примечательно!

Я больного с полным отрывом гортани от трахеи никогда не видел (пока не довелось). Прочитал соответствующие главы в своей домашней литературе и обнаружил, что одним из основных симптомов является подкожная эмфизема. Поэтому переспросил ДокторМитю.

.......Как долго пациент может поддерживать адекватную оксигенацию без вентиляции легких-вопрос отдельный.Если интересно,можно обсудитьУважаемый pandoc!
Надеюсь, вы хорошо отдохнули в Чили.
Если не трудно, поделитесь опытом в этом направлении.
От себя могу добавить, в подобных ситуациях (операция при апноэ) наши лор хирурги увлекаются и в 2-3 минуты не укладываются.
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Надеюсь, вы хорошо отдохнули в Чили.
Если не трудно, поделитесь опытом в этом направлении.
От себя могу добавить, в подобных ситуациях (операция при апноэ) наши лор хирурги увлекаются и в 2-3 минуты не укладываются.
С уважением.
Спасибо,отдыхать всегда лучше,чем работать!
Способность поддержания адекватной оксигенации при отсутствии вентиляции легких зависит от потребности тканей организма в кислороде с одной стороны и FRC (functional residual capacity),или сколько кислорода остается в легких в конце выдоха.Потребность в кислороде примерно 3мл/кг для взрослого,4мл/кг для беременной в последнем триместре и 9 мл/кг у новорожденного.FRC примерно одинакова у всех-около 30 мл/кг.FRC может уменьшаться в горизонтальном положении.особенно при повышении массы тела (ожирение),беременности,у маленьких детей.Когда closing capacity повышается и может превышать FRC.У нормального взрослого пациента весом 100 кг и ростом 185 см,FRC будет в пределах 3 литров,т.е 3000мл кислорода будет находиться в легких в состоянии выдоха после полной преоксигенации.Этого кислорода может хватить на 10 минут поддержания оксигенации на уровне 92% SPO2.Отсасывание хирургами из airway,естественно,может уменьшить это время.

Ребенок получает мидазолам 0.5мг ПО за 10-15минут до операции.В операционной-ингаляционная масочная индукция (севофлуран,галотан).Прямая ларингоскопия-пациент в лежачем положении.Интубация трахеи.Находится вена.Если операционная медсестра в состоянии попасть в вену после масочной индукции,то интубация после начала в/в.Я почти не применяю релаксанты для интубации для тонзиллектомии/аденоидэктомии.У пациентов постарше (и у взрослых,при внутривенной индукции)-специальный эндотрахеальный лидокаин (LTA)прямо перед введением трубки предотвращает кашель при интубации.В/в дается морфин 0.1мг/кг или метадон в той же дозе.Взрослым-250 мкг фентанила ц в/в индукцией.Операция занимает 10-15 мин.Пациент в лежачем положении,легкий Тренделенбург.Поддержание анестезии (изофлуран) при спонтанном дыхании у детей.У взрослых-спонтанное дыхание после фентанила восстанавливается к концу операции (при условии отключения изофлурана за 5 мин до окончания операции).Взрослые обычно просыпаются сразу после окончания операции,екстубируются и перебираются на каталку самостоятельно.Маленькие дети эстубируются deep (под наркозом) и транспортируются в recovery,где просыпаются в течение 10-15 минут.Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Если позволите, хочу уточнить детали и узнать ваше мнение. Периферический венозный доступ детям иглой или катетером, а если не получится, то в каких случаях вы примете решение о катетеризации магистральной вены и если да, то какой? У детей, какого возраста вы применяете эндотрахеальный лидокаин или его применение регламентировано с определённого возраста, а так же какой его % и доза?
Почему детям морфин, а не фентанил, а взрослым последний, а не первый? Какие в\в анестетики вы применяете детям? Почему маленькие дети экстубируются deep?
Прощу прошения за такую подробность, но все вопросы для практического применения.
С уважением.
P.S. Если вопросы для вас выглядят банально, то буду благодарен и за несколько ссылок.

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Если позволите, хочу уточнить детали и узнать ваше мнение. Периферический венозный доступ детям иглой или катетером, а если не получится, то в каких случаях вы примете решение о катетеризации магистральной вены и если да, то какой? У детей, какого возраста вы применяете эндотрахеальный лидокаин или его применение регламентировано с определённого возраста, а так же какой его % и доза?
Почему детям морфин, а не фентанил, а взрослым последний, а не первый? Какие в\в анестетики вы применяете детям? Почему маленькие дети экстубируются deep?
Прощу прошения за такую подробность, но все вопросы для практического применения.
С уважением.
P.S. Если вопросы для вас выглядят банально, то буду благодарен и за несколько ссылок.
Уважаемый doctormitya.У нас внутривенный доступ делается только катетером.Иглы-бабочки и т.п. для этой цели не применяются вообще.Центральный венозный доступ для ЛОР операции мне ни разу не приходилось делать.Да и нет в этом никакой необходимости.Всегда можно найти периферическую вену,особенно после индукции.Даже в самых тяжелых случаях:бывшие недоношенные дети (24-28 недель),у которых вены могут быть исключительно труднодоступны даже в возрасте 4-5 лет.
Максимальная однократная доза лидокаина для инфильтрационной или регионарной (эпидуральной)анестезии 5мг/кг или 7 мг/кг,если с эпинефрином (адреналином)1:200000 (1мкг/мл).Лидокаин для ирригации трахеи 4% (40 мг/мл).Его там,в одноразовом шприце,соединенном с пластиковой канюлей с множеством дырочек на конце, 4 мл (160 мг).Я такой лидокаин впрыскиваю в трахею сразу же после индукции (масочной или в/в) детям >30 кг и взрослым непосредственно перед интубацией трахеи.Детей < 30 кг можно без проблем интубировать после ингаляционной индукции без стимуляции кашлевого рефлекса.Мышечные релаксанты практически не использую.Пациенты дышат спонтанно через интубационную трубку 02:N20:изофлуран 1:1:0.5-2об%.Если ребенку <30 кг ввести фентанил-болюс 2-4 мкг/кг,то он,как правило,перестанет дышать надолго и может задышать самостоятельно уже после окончания операции.0.1мг/кг морфина или метадона не вызывает апное и дает хорошее обезболивание после пробуждения (метадон-до 16-18 часов).Маленькие дети у которых не использовался лидокаин для интубации ,екстубируются deep (isoflarane 1.8-2 vol%)
для того,чтобы предотвратить ларингоспазм после удаления трубы.Если использовался лидокаин-то экстубация возможна при любой концентрации изофлурана (или любого другого ингаляционного анестетика) без риска развития ларингоспазма.Дети>30 кг и взрослые,получившие лидокаин перед интубацией,получают также в/в с индукцией 2-4 мкг/кг фентанила.Это помогает интубацию сделать более гладкой и предотвратить возможный кашель(backing).Одновременно они получают 0.1 мг/kg морфина или метадона.
Такая индукция вызывает апноэ,которое устраняется с началом хирургической стимуляции.Концентрация изофлурана в выдыхаемом воздухе обычно не превышает 0.8-1 об%.Изофлуран отключается после после выполнения хирургом половины операции.Пациенты екстубируются сразу же после окончания операции.Взрослые,как правило,в состоянии перебраться самостоятельно на каталку.Детей я обычно экстубирую при достаточно высокой концентрации изоглурана(>0.5 vol%),чтобы предотвратить неожиданное пробуждение в незнакомой обстановке.К моменту,когда они просыпаются в recovery через 10-15 мин,родители уже находятся рядом.Такова моя собственная версия анестезии для тонзиллэктомии/аденоидектомии.Другие анестезиологи делают вещи немного по другому.Однако,результат один и тот же:у пациентов нет послеоперационного дискомфорта,у детей не возникает психомоторного возбуждения во время пробуждения.Все пациенты получают противорвотный ондансетрон(зофран 0.01мг/кг) и дексаметазон (4-20 мг в/в)перед окончанием анестезии.В/в-кристаллоиды (рингер-лактат)-30 мл/кг.Уходят домой через 2-4 часа.

По -моему учебники по анестезиологии надо писать Пандоку,а не Бунатяну :cool: Коротко,ясно и по-делу.МАЛАДЦА!!!Как жизнь в Чили?

По -моему учебники по анестезиологии надо писать Пандоку,а не Бунатяну :cool: Коротко,ясно и по-делу.МАЛАДЦА!!!Как жизнь в Чили?
Спасибо за комплемент!Однако,с классиком становиться в один ряд негоже.Труды его-никогда не устаревают и не нуждаются в обновлении.Как проза Ильфа и Петрова.Или Зощенко.Это Миллер с Барашем ,ненормальные,обновляют свои книжонки каждые два года.А в Чили-полно снега,катание супер класс для августа.Страна самая благополучная из всей Латинской Америки.Не идет ни какое сравнение ни с Аргентиной с Бразилией,ни со всеми остальными,вместе взятыми.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А как жизнь в Австрии и Киеве?

Уважаемый pandoc!
Благодарю за подробный ответ. Пользуясь вашей любезностью, хочу спросить, как бы вы рекомендовали оптимизировать анестезиологическое пособие детям 10-15кг при наличии только диазепама, пропофола(диприфьюзора нет) и фентанила(длительности лор операции 60 мин). А так же, ваше мнение - детям этой категории какие интубационные трубки лучше использовать (с манжеткой или без) если не исключается кровопотеря?
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Благодарю за подробный ответ. Пользуясь вашей любезностью, хочу спросить, как бы вы рекомендовали оптимизировать анестезиологическое пособие детям 10-15кг при наличии только диазепама, пропофола(диприфьюзора нет) и фентанила(длительности лор операции 60 мин). А так же, ваше мнение - детям этой категории какие интубационные трубки лучше использовать (с манжеткой или без) если не исключается кровопотеря?
С уважением.
Уважаемый Doctormitya.При наличии всего перечисленного Вам необходимо иметь надежный план для внутривенного дотупа маленькому ребенку.Если нет фторотана (галотана),то можно использовать кетамин для индукции.Как Вы это будете делать-Вам виднее по ситуации.С масочной индукцией проще-как только есть вена,газ отключается и начинается введение пропофола.Можно небольшими болюсами 30-50 мг по необходимости.Интубация-либо после масочной индукции сразу,либо после начала пропофола.Я обычно не пользуюсь трубками с манжеткой для интубации детей <8 лет.Однако для 10-15 кг ребенка трубку с манжеткой использовать можно,лучше меньшего размера (4.0 максимум)и манжетку часто нет необходимости раздувать.Даже в нераздутом состоянии она обеспечивает хорошую герметичность.На 60 минутную травматичную операцию можно дать 2-3 мкг/кг фентанила в самом начале,а затем поддерживать пропофолом -небольшими болюсами по необходимости.Если придется использовать кетамин для индукции-то лучше по 10 мг/кг с небольшой дозой атропина (гликопирролата).Тогда может больше ничего и не понадобится в течение операции,за исключением 1-2 мкг/кг фентанила.Диазепам можно дать с премедикацией-0.2-0.5мг/кг по.С фентанипом у Васего пациента возникнет апноэ и Вам придется проводить ИВЛ.А какие ЛОР операции с кровопотерей могут проводиться у маленьких детей,если не секрет?

...А какие ЛОР операции с кровопотерей могут проводиться у маленьких детей,если не секрет?Уважаемый pandoc!
Спасибо ответ. По поводу вашего вопроса о размере кровопотери. Учитывая отсутствие современного операционного инструмента (к сожалению) у лор хирургов, кровопотеря при адено и тонзилотомиях составляет 30-50 мл. Вследствие этих причин и операция длится 40-60 минут.
Мой подробный интерес к вашему опыту работы в педиатрической лор анестезиологии связан с тем, что дети оперируются у нас не часто, а, учитывая ротацию анестезиологов по операционным и работу в отделение реанимации, стабильных навыков у каждого(1-2 экстренных в месяц и 6-12 плановых анестезий в год) не хватает.
Кстати, а в каких режимах вентиляции, и по какому типу дыхательного контура вы работаете с детьми?
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Спасибо ответ. По поводу вашего вопроса о размере кровопотери. Учитывая отсутствие современного операционного инструмента (к сожалению) у лор хирургов, кровопотеря при адено и тонзилотомиях составляет 30-50 мл. Вследствие этих причин и операция длится 40-60 минут.
Мой подробный интерес к вашему опыту работы в педиатрической лор анестезиологии связан с тем, что дети оперируются у нас не часто, а, учитывая ротацию анестезиологов по операционным и работу в отделение реанимации, стабильных навыков у каждого(1-2 экстренных в месяц и 6-12 плановых анестезий в год) не хватает.
Кстати, а в каких режимах вентиляции, и по какому типу дыхательного контура вы работаете с детьми?
С уважением.
Я не очень уверен,что только в отутствии инструментов дело.У нас есть один 75 летний ,очень хороший ЛОР доктор,который пользуется для тонзиллектомии исключительни скальпелем и зажимами-гемостатами с последующим наложением кетгутовых лигатур.Для аденоидэктомии-кюретка с последующей диатермокоагуляцией.Кровопотеря-такая же как и у других хирургов,пользующихся современными инструментами (coblator)и не превышающая 10 мл в течение 10 минут операции максимум.Я пользуюсь исключительно полузакрытым контуром даже у очень маленьких детей (450 г).Наши анестезиологические аппараты (Дрегер-Наркомед-6000,Охмеда-Эстива)позволяют проводить это без проблем.Пациенты при ЛОР операциях дышат спонтанно.В других случаях,если есть необходимость в ИВЛ-обычно Pressure Controlled Ventilation.У пациентов побольше(>30кг)-Volume controlled.

Я не очень уверен,что только в отутствии инструментов дело..Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Не могу оценивать практические навыки не в своей специальности, но вижу прогресс, начинали лор хирурги с 1.5 часов.
С уважением.

.Это Миллер с Барашем ....
Уважаемый pandoc!
На русском читал только Clinical Anesthesia by MD Paul G. Barash 3 издание, а Miller's Anesthesia не довелось. Какова популярность этих руководств за рубежом?
С уважением.
P.S. На русский переведенён G. Edward Morgan Clinical Anesthesiology.

Уважаемый pandoc!
На русском читал только Clinical Anesthesia by MD Paul G. Barash 3 издание, а Miller's Anesthesia не довелось. Какова популярность этих руководств за рубежом?
С уважением.
P.S. На русский переведенён G. Edward Morgan Clinical Anesthesiology.
Morgan and Baby Miller - хороши для резидентов для ориентации и быстрых просмотров информации. Существует миллион различных учебников по анестезиологии как общей так и по специальностям. У каждого свой арсенал и своя библиотека. А каждом госпитале есть еще и своя библиотека с полным выходом на Пабмед,Медлайн и т.д. Митя, скажите какие учебники Вас интересуют, я думаю, что Пандок и я сможем дать рекомендации :)

.. скажите какие учебники Вас интересуют, я думаю, что Пандок и я сможем дать рекомендации :)Уважаемый papadoctor!
Спасибо за предложение. Если бы часть зарубежных книг по анестезиологии и critical care переводилась на «великий и могучий», то возможностей для самообразования было бы больше.
Principles and Practice of Mechanical Ventilation by Martin J., M.D. Tobin


Principles and Practice of Anesthesiology David E. Longnecker

Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice by Robert K. Stoelting

Ваши комментарии?
С уважением.

Двухтомник под редакцией Миллера (1200 страниц в каждом томе) отражает практически все аспекты современной анестезиологии.Наиболее популярен в качестве фундаментального руководства среди резидентов и начинающих анестезиологов.Miller's Anesthesia: 2-Volume Set by Ronald D. Miller (Hardcover)

Buy new: $299.00

Сокращенная версия двухтомника(Baby Miller) (500 страниц).Помогает быстрому ознакомлению с основами специальности.Очень популярна среди резидентов.

Basics of Anesthesia by Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (Hardcover)

Buy new: $76.95

Неплохой обзор проблем общей анестезиологии.Очень поверхностный,местами.

Clinical Anesthesiology by G. Edward Morgan, et al (Paperback)

Buy new: $58.68

Также неплохой учебник,но не очень не много того,чего нет в большом Миллере.
Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice by Robert K. Stoelting (Hardcover)

Buy new: $129.00


--------------------------------------------------------------------------------
Большой однотомник (1800 страниц).Поскольку авторы разделов другие,чем у Миллера,то и предлагаемая информация немного отличается.
Clinical Anesthesia by MD Paul G. Barash (Editor), et al (Hardcover)

Buy new: $169.00

С моей точки зрения большого Миллера и Бараша вполне достаточно для освоения теоретических основ специальности.В дальнейшем,в процессе специализации можно использовать более специализированные монографии,которых очень много.

Переводить такие крупные руководства и монографии на русский довольно трудно. Прежде всего из за большой неразберихи в русской медицинской (анестезиологической и многих других)терминологии.В результате-переведенная книга во многом теряет вой изначальный смысл.Английский является международным языком общения медицинских специалистов,в том числе и анестезиологов.Умение читать медицинские тексты на английском позволяет избегать эффекта "испорченного телефона",который часто сопутствует чтению переводных источников.Кроме того,любые самые лучшие учебники не отражают текущего состояния многих аспектов специальности.Чем более фундаментально руководство,тем больше времени занимает его подготовка и публикации.Неизбежно,к моменту появления такого руководства на книжном рынке,часть информации уже безнадежно устаревает,а если еще добать время на перевод-то тем более.Поддержание достойного профессионального уровня на сегодняшний день немыслимо без умения быстрого отбора надежной информации on-line. И это возможно только при наличии адекватно медицинского английского. Ваши регионарные медицинские библиотеки,а также библиотеки медицинских институтов (или как там они сейчас называются) обязаны приобретать фундаментальные руководства на английском языке по всем медицинским специальностям,
Все они могут быть заказаны on-line.И получены в течение 2-3 недель где угодно(Amazon.com).Учебники и руководства достаточно дороги.Но они должны быть доступны всем желающим в библиотеках.
Я купил на аnazon.com несколько фундаментальных руководств для моих друзей и они их получили в Киеве и Москве без проблем.

Уважаемый pandoc! Большое спасибо за подробный ответ. Подскажите, какие есть специализированные монографии о анестезиологической работе в лор хирургии?
С уважением.

Если ребенку <30 кг ввести фентанил-болюс 2-4 мкг/кг,то он,как правило,перестанет дышать надолго и может задышать самостоятельно уже после окончания операции.0.1мг/кг морфина или метадона не вызывает апное и дает хорошее обезболивание после пробуждения Уважаемый pandoc!
Уточните, пожалуйста. Учитывая длительность операции 10-15 минут, морфий для послеоперационного обезболивания, а так достаточно N2O и изофлурана для детей < 30 кг?
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Уточните, пожалуйста. Учитывая длительность операции 10-15 минут, морфий для послеоперационного обезболивания, а так достаточно N2O и изофлурана для детей < 30 кг?
С уважением.
Изофлураном лучше индукцию не делать:очень раздражющий запах.Лучше севофлуран или галотан.Хотя если ничего больше нет,то можно,только концентрацию во вдухаемой смеси увеличивать медленно (каждые 4-6 вдохов на 0.2об% до 3-4 об%),затем вена вместе с интубацией.Затем изофлуран до 1.8-2 об% с кислород-закисью (1:2).0.1 мг/кг морфина сразу же после установления в/в доступа обычно не вызывают продолжительного апное (максимум 1 минута).Если операция относительно атравматичная (coblator)и вводится местный анестетик после удаления миндалин и аденоид (0.25% бупивакаин с епинефрином 1:200 000,2-3 мл с каждой стороны)то введенного перед началом операции морфина бувает достаточно в подавляющем большинстве случаев.Если нет и пациент после пробуждения испытывает боль и дискомфорт,то можно дать 0.5-1 мкг/кх фентанила(повторить каждые 10 мин 2-3 раза до достижения желаемого результата)Эффект очеь быстрый и предотвращает развитие ненужного психомоторного возбуждения после пробуждения.Я предпочитаю вводить метадон 0.1 мг/кг сразу же после установления вены.Его аналгетический еффект продолжается до 16-18 часов.Чаще всего пациенту больше ничего не надо (в смысле опиоидов)до середины следующего дня.
Что же касается специальных руководстb по анестезиологии в ЛОР,то я очень сомневаюсь,что такие существуют.Есть соответствующие разделы во всех крупных руководствах,в том числе и по детской и амбулаторной анестезиологии.

...Хирург ввел свой бронхоскоп (прямой,который обычно используется для удаления инородных тел трахеи и бронхов у детей.Он имеет порт сбоку,через который можно проводить вентиляцию).Поковырявшись немного,хирург вытащил маленькую пластиковую звездочку (вероятно,часть елочной игрушки) из правого бронха.Затем,поковырявшись еще немного,пару небольших кусочков стекла.Бронхоскоп убрали,масочная вентиляция без проблем.Большая часть процедуры сделана под в/б инфузией пропофола.Миорелаксанты не вводились.Ребенок проснулся через 5 минут после прекращения пропофола и давай снова орать.Уважаемый pandoc!
Благодарю за подробный ответ.
Не моги бы вы подробнее описать анестезиологическое пособие у этого ребёнка. Во время бронхоскопии был только пропофол или + опиоиды, пропофол +местная ТБД? Как вы проводите анестезию у детей при бронхоскопиях в менее экстремальных ситуациях?
С уважением.
P.S. Прошу прощения за дотошность в вопросах детской анестезиологии.

Уважаемый pandoc!
Благодарю за подробный ответ.
Не моги бы вы подробнее описать анестезиологическое пособие у этого ребёнка. Во время бронхоскопии был только пропофол или + опиоиды, пропофол +местная ТБД? Как вы проводите анестезию у детей при бронхоскопиях в менее экстремальных ситуациях?
С уважением.
P.S. Прошу прощения за дотошность в вопросах детской анестезиологии.
Наиболее частое показание для бронхоскопии (обычной,не фиброоптической) у детей-инородные тела airway.Они представляют собой хирургическую и анестезиологическую emergency.Наиболее распространенный возраст- дети от 8 до 24 месяцев.Хотя могут быть пациенты и постарше(любого возраста)Ребенка в такой ситуации лучше лишний раз не беспокоить до начала анестезии,особенно с попытками начать iv,в/м премедикация и т д.Ребенку старше года можно попытаться дать мидазолам,кетамин по при наличии выраженного separation anxiety.У пациентов с инородными телами дыхательных путей (трахеи и бронхов) всегда существует опасность смещения инородного тела (при кашле,плаче, и т д.)из дистальных отделов в более проксимальные (гортань) с равитием полной обструкции airway в результате ларингоспазма и его комбинации с механической обструкцией.Чтобы уменьшить риск развития такого осложнения масочную ингаляционную индукцию лучше проводить в присутствии матери (если по премедикация невозможна)и обязательно хирурга с готовым к употреблению бронхоскопом.Сразу после индукции необходимо установить вену.Можно дать небольшыю дозу гликопирролата и дексаметазона,чтобы уменьшить саливацию с бронхиальной секрецией и отек.Если индукция была масочной,то я обычно продолжаю поддержание масочно (севофлуран,изофлуран,галотан).Миорелаксанты не использую:маленькие дети не реагируют на введение бронхоскопа при достаточной глубине ингаляционной анестезии (2.5-3 МАК).Трахею не интубирую.Хирург вводит бронхоскоп после индукции,вентиляция продолжается через порт на бронхоскопе.Процедура занимает 3-5 минут,после удаления бронхоскопа-опять масочная вентиляция до полного пробуждения.Если пациент постарще(>30кг)то возможно использование небольшой дозы сукцинилхолина во время бронхоскопии.Если есть iv до поступления пациента в операционную,то делаю то же самое с в/в индукцией пропофола (10 мг/кг болюс перед введением бронхоскопа) с небольшими последующими болюсами по необходимости.Наркотико не использую,в них нет необходимости,так же как и недеполяризующие миорелаксанты:процедура неболезненная и очень короткая.

.. делаю то же самое с в/в индукцией пропофола (10 мг/кг болюс перед введением бронхоскопа) с небольшими последующими болюсами по необходимости.Наркотико не использую,в них нет необходимости..Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Доза 10мг\кг пропофола несколько выходит за рекомендуемые рамки индукции. С позиции вашего опыта, как влияет на гемодинамику такая дозировка? Буду благодарен, за несколько линков на работы о применении подобных индукционных доз.
Перед введением ригидного бронхоскопа вы применяете местную анестезию (ведь травматичность выше чем при введение интубационой трубки, тем более при отсутствии опиатов)? Выше изложенное относится к индукции и проведении анестезии пропофолом.
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Доза 10мг\кг пропофола несколько выходит за рекомендуемые рамки индукции. С позиции вашего опыта, как влияет на гемодинамику такая дозировка? Буду благодарен, за несколько линков на работы о применении подобных индукционных доз.
Перед введением ригидного бронхоскопа вы применяете местную анестезию (ведь травматичность выше чем при введение интубационой трубки, тем более при отсутствии опиатов)? Выше изложенное относится к индукции и проведении анестезии пропофолом.
С уважением.
Нет,это относится как ингаляционной индукции(необходимо достигать полной релаксации 2.5-3 МАК),так и индукции пропофолом.Пропофол в такой дозе сопровождается умеренной гипотензией,которая сразу же устраняется с началом введения бронхоскопа.Обычно можно начинать вводить бронхоскоп через 45-60 секунд после введения такой дозы ребенку <30 кг.Если>30 кг,то можно использовать 3-5 мг/кг пропофола с 0.5-1 мг/кг сукцинилхолина с 0.1 мг гликопирролата.10 мг/кг пропофола действительно превышает рекомендуемые индукционные дозы.Но пропофол очень безопасен и не сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями у детей <30 кг.Местную (topical) анестезию я для этой процедуры не делаю.Она(процедура),как правило,очень короткая.Да и не хочется влезать в трахею с местным анестетиком до удаления инородного тела.Более целесообразно использовать дексаметазон для предотвращения отека airway после окончания бронхоскопии.

Уважаемый pandoc!
Спасибо за продолжение общения. В прошлом веке, моему коллеге, при разборе «полётов» после экстренной бронхоскопии у ребёнка (закончившейся фатально не по анестезиологическим причинам), было указано на недостаточную защиту, так как проводилась моноанестезия фторотаном без местной анестезии лидокаином. Поэтому, я и уточнял про топикализацию.
С уважением.
P.S.Какие серьёзные хирургические осложнения бывают при бронхоскопиях?

Позвольте встряну в беседу? Пандок, а с какого возраста у вас в клинике разрешено/используется пропофол и используется ли у беременных? Если вдруг под рукой будут ссылки, то заранее спасибо.

Адекватная topical анестезия трахеи требует введения канюли ниже голосовых свазок.Делать это при наличииинородного тела в трахее и бронхе крайне нежелательно по причине возможного смещения инородного тела.Момонаркоз в качестве причины,способствующей смерти,маловероятен.Хотя галотан (фторотан)имеет значтельно меньший диапазон безопасности,чем севофлутан или изофлуран,он вполне безопасен (если знать,как правильно им пользоваться)также и в кажестве моноанестетика,в том числе и для глубокого наркоза при бронхоскопии.Осложнения же бронхоскопии могут быть самые различные.Наиболе плохие-травма airway с невозможностью вентиляции легких.
Propofol-v ljubom vozraste,v tom chisle i pri beremennosti.

Спасибо, буду искать теперь российские норм. документы по теме, а то нам не дают работать пропофолом у детей и беременных, ссылаясь на оффициальную (читай вкладываемую в коробку) инструкцию, где написано, что у детей он исследован недостаточно, следовательно применять нельзя. Ссылки на скайскейповские варианты книг A2Z Drugs, Cl.anesth. Barash et al/ и проч. никто смотреть и не хочет.

Пропофол не единственный препарат ,используемый для анестези,не рекомендуемый к применению при беременности.Однако,пропофол с успехом применяется при беременности.Я не уверен,что кто либо из анестезиологов в США продолжает пользоваться тиопенталом для индукции анестезии,в том числе и у беременных женщин.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пропофол не единственный препарат ,используемый для анестези,не рекомендуемый к применению при беременности.Однако,пропофол с успехом применяется при беременности.Я не уверен,что кто либо из анестезиологов в США продолжает пользоваться тиопенталом для индукции анестезии,в том числе и у беременных женщин.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Насколько я помню, Пропофол не аппруван ФДА для детей младше 2-х лет тоже. Но все пользуются. Не знаю как в Калифорнии я последний раз применял Тиопентал год назад, когда 90-летний психиатр слезно попросил дать Тиопентал для электроконвульсивной терапии. Уважил деда.

Насколько я помню, Пропофол не аппруван ФДА для детей младше 2-х лет тоже. Но все пользуются.
Компании-производители пропофола,как и многих других препаратов для анестезии,не могут провести исследования на беременных женщинах и маленьких детях (фентанил тоже не разрешен к применению у детей до года)по известным причинам:отсутствии желающих поучаствовать в trial среди этих категорий пациентов.Поэтому они и указывают в инструкции:не рекомендуется.Что вовсе не означает противопоказано.Поскольку данные препараты имеют очень обширный safety record во всех возрастных группах и категориях пациентов,то они и используются без проблем во всем цивилизованном анестезиологическом мире.И "главные",выпускающие приказы,запрещающие применение пропофола у беременных и детей,должны бы ,по роду службы,об этом знать.

Уважаемый pandoc!
Если возможно, прокомментируйте клиническую ситуацию.
Пациент 45 лет, 90кг, рост 188см. Диагноз: Фиброма правой истинной голосовой складки. Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь II (не лечит).
Планируется удаление фибромы лазером.
В операционной АД 145 и 88 Hg. ЧСС 58, spO2 98.
Вв: атропин 1 мг, димедрол 20 мг, фентанил 300 мкгр.
Индукция: диприван 350 мг за 2.5-3 мин. При прямой лярингоскопии видна реакция голосовых складок, на складки и в трахею лидокин 2% 120 мг. Интубация трубкой 6.0, во время которой реакция с трахеи (вв введено ещё 50мг дипривана), усилившаяся при заполнении манжетки водой, в интубационную трубку лидокаин 40 мг. Начата ИВЛ.
АД 80 и 50 Hg, ЧСС 55, spO2 99. Фиброма удалена без особенностей. ИВЛ 25мин, АД в течении этого времени 80/50-95/60 Hg, инфузия 1000 мл. Далее спонтанная вентиляция, АД 100/60 Hg, ЧСС 60, пациент реагирует на ИТ, контакту доступен, экстубирован, spO2 98 при FiO2 0.21. В сознании, адекватен, АД 140/90Hg, ЧСС 65, переведён из операционной.
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Если возможно, прокомментируйте клиническую ситуацию.
Пациент 45 лет, 90кг, рост 188см. Диагноз: Фиброма правой истинной голосовой складки. Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь II (не лечит).
Планируется удаление фибромы лазером.
В операционной АД 145 и 88 Hg. ЧСС 58, spO2 98.
Вв: атропин 1 мг, димедрол 20 мг, фентанил 300 мкгр.
Индукция: диприван 350 мг за 2.5-3 мин. При прямой лярингоскопии видна реакция голосовых складок, на складки и в трахею лидокин 2% 120 мг. Интубация трубкой 6.0, во время которой реакция с трахеи (вв введено ещё 50мг дипривана), усилившаяся при заполнении манжетки водой, в интубационную трубку лидокаин 40 мг. Начата ИВЛ.
АД 80 и 50 Hg, ЧСС 55, spO2 99. Фиброма удалена без особенностей. ИВЛ 25мин, АД в течении этого времени 80/50-95/60 Hg, инфузия 1000 мл. Далее спонтанная вентиляция, АД 100/60 Hg, ЧСС 60, пациент реагирует на ИТ, контакту доступен, экстубирован, spO2 98 при FiO2 0.21. В сознании, адекватен, АД 140/90Hg, ЧСС 65, переведён из операционной.
С уважением.
Все в целом выглядит ОК.Несколько небольших комментариев:лазер в airway-высокая вероятность "пожара",особенно при использовании высокой концентрации кислорода (>30%).Если трахея была интубиривана обычной пластиковой трубкой,даже с манжеткой,заполненной водой,она может легко загореться со всеми вытекающими последствиями и обширной травмой бронхиоальвеолярной системы (достаточно 1 вдоха такой горючей смеси).Некоторые из наших хирургов удаляют трубку из трахеи на 2-3 минуты на время использования лазера,затем вводят трубку на место,пациент вентилируется 1-2 минуты и цикл повторяется снова.Если же хирург предпочитает работать лазером на голосовых связках,то пациент интубируется специальной армированной (металлической)эндотрахеальной трубкой ,обычно 5-5.5,манжетка раздувается физраствором с метиленовой синькой и FiO2 поддерживается на уровне<30%.Пациенту можно дать небольшую дозу миотелаксанта (1/3 если недеполяризующий или титровать до необходимого эффекта -если деполяризующий)

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Реакция на интубацию и её усиление после раздувания манжетки создало впечатление о недостаточной защите, а 25 мин ИВЛ, как то не характерны для дипривана (вроде как многовато).
Ваше мнение?
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Реакция на интубацию и её усиление после раздувания манжетки создало впечатление о недостаточной защите, а 25 мин ИВЛ, как то не характерны для дипривана (вроде как многовато).
Ваше мнение?
С уважением.
Индукционную дозу дипривана (пропофола) не имеет смысла растягивать на 2-3 мин. Redistribution пропофола очень быстрое и поэтому его необходимо вводить очень быстро (10-20 секунд,можно вместе с фентанилом (1-2 мкг/кг) и лидокаином (2мг/кг)для уменьшения ощущения жжения вены и можно с мышечным релаксантом (если ардуан-1/3 интубационной дозы).Пропофола 200 мг с 250 мкг фентанила 100 мг лидокаина и небольшой дозой миорелаксанта в одном шприце (1--20сек на введение)должно быть достаточно для интубации трахеи без реакции со стороны airway.Если ингаляционные анестетики не используются,то необходимо добавлять небольшие болюсы пропофола по мере необходимости (каждые 2-4 мин)-30-50 мг,или если есть инфузомат (насос)-то 200-250 мкг/кг/мин инфузия сразу после индукции.Тотальный расход пропофола (включая индукцию) на 75 кг пациента на 25 минут ларингоскопии не должен превысить 300-350 мг.Лидокаин желательно ввести в трахею до интубации,чтобы избежать реакции на раздувание манжетки и т д.

Уважаемый pandoc!
Диприван был разведён в 200 мл раствора, и указанная доза была доставлена при полностью открытой инфузионной системе за указанное время. Причиной разведения послужил негативный опыт с «обвалом» гемодинамики при болюсном, впрочем, как и струйном введении пропофола через инфузионную систему. Операция длилась 6-7 минут, остальное время пациент «отдыхал» после фентанила и 400 мг пропофола на индукцию. Релаксанты не применялись, чтобы было видно глубину анестезии.
Жду ваших комментарий.
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Диприван был разведён в 200 мл раствора, и указанная доза была доставлена при полностью открытой инфузионной системе за указанное время. Причиной разведения послужил негативный опыт с «обвалом» гемодинамики при болюсном, впрочем, как и струйном введении пропофола через инфузионную систему. Операция длилась 6-7 минут, остальное время пациент «отдыхал» после фентанила и 400 мг пропофола на индукцию. Релаксанты не применялись, чтобы было видно глубину анестезии.
Жду ваших комментарий.
С уважением.
При введении индукционного болюса пропофола (3мг/кг) в течение 10-20 сек АД действительно снижается,но обвала не отмечается у подавляющего большинства пациентов.У маленьких детей-даже 10 мг/кг не вызовут обвала.У пациентов с гипертонией индукционная доза пропофола,ообенно с фентанилом может вызвать более глубокое снижение АД.Основная причина-резкое падение симпатического тонуса при относительной гиповолемии,имеющей место у всех гипертоников (даже у леченных).Избежать такого резкого падения АД у пациентов с гипертонической болезнью можно за счет уменьшения индукцционной дозы пропофола (до 1.5-2 мг/кг),уменьшения дозы фентанила до 1 мкг/кг и использования миорелаксантов (сукцинилхолин )для интубации трахеи. Последующая ларингоскопия для интубации трахей бысстро восстановит АД.Либо можно делать то же самое,что было описано выше,но с немедленной коррекцией снижения АД небольшими болюсами ефедрина (10-50 мг)в/в/

Уважаемый pandoc!
Спасибо за комментарий. Данная комбинация и метод введения оказались недостаточные для полного подавления рефлексов. Возможно, у данного пациента необходимо было увеличить дозу пропофола, что выглядит не лучшим образом в плане удлинения депрессии, оптимальный выход – релаксант (не люблю сукцинилхолин за миалгии) или хорошая местная до индукции, как вы написал ранее.
С уважением.

"Пропарывают" aa.pulmonalis,dextra et, (или) sinistra.

"Пропарывают" aa.pulmonalis,dextra et, (или) sinistra.
Уважаемый empiric!
Вы про осложнения при бронхоскопиях, я правильно понимаю?
С уважением.

P.S.Какие серьёзные хирургические осложнения бывают при бронхоскопиях?
"Пропарывают" aa.pulmonalis, dextra,et,(или), sinistra.

Уважаемый empiric!
Вы про осложнения при бронхоскопиях, я правильно понимаю?
С уважением.Вы полагаете, что если крови "фонтаном" нет , то и хирургических осложнений нет? Извините, я не знаю результатов аутопсиии.....Что в плевральной полости ничего нет?

"Пропарывают" aa.pulmonalis, dextra,et,(или), sinistra.Уважаемый empiric! Если в вашей практике были прецеденты, то не могли бы вы поделиться примером, плиз.
С уважением.

Вы полагаете, что если крови "фонтаном" нет , то и хирургических осложнений нет? Извините, я не знаю результатов аутопсиии.....Что в плевральной полости ничего нет?Уважаемый empiric! Прошу прощения, сразу не сориентировался по теме.
Случай, был давно, вроде было ранение грушевидного синуса. Других деталей не знаю.
С уважением.

Случай, был давно, вроде было ранение грушевидного синуса. Других деталей не знаю.
С уважением.
Вы меня переоцениватее.Случая у меня такого ,слава богу,не было.Но на Ваш вопрос, какие могут быть осложнения в данном случае,напрашиваются,любые. :cool:

Вы меня переоцениватее.Случая у меня такого ,слава богу,не было.Но на Ваш вопрос, какие могут быть осложнения в данном случае,напрашиваются,любые. :cool:Уважаемый empiric!
Спасибо за ответ. Если сочтёте возможным ответить, то по какой методике, вы проводите анестезиологическое пособие при бронхоскопиях?
С уважением.

Индукционную дозу дипривана (пропофола) не имеет смысла растягивать на 2-3 мин. Redistribution пропофола очень быстрое и поэтому его необходимо вводить очень быстро (10-20 секунд,можно вместе с фентанилом (1-2 мкг/кг) и лидокаином (2мг/кг)для уменьшения ощущения жжения вены и можно с мышечным релаксантом (если ардуан-1/3 интубационной интубационной дозы.. Уважаемый pandoc!
Уточните, пожалуйста, про ардуан. Максимальный эффект у него наступает через 5 мин. Сам не определял, нет возможности провести TOF. Через какой промежуток времени по вашим наблюдениям наступает максимум?
С уважением.

Уважаемый pandoc!
Уточните, пожалуйста, про ардуан. Максимальный эффект у него наступает через 5 мин. Сам не определял, нет возможности провести TOF. Через какой промежуток времени по вашим наблюдениям наступает максимум?
С уважением.
Ардуан (pipecuronium) отсуствует на рынке в США.Судя по доступной мне информации-полный эффект развивается через 4-5 мин.У нас есть pancuronium,близкий к ардуану по продолжительности действия,хотя и несколько короче 40-50 мин vs >60 для ардуана.
Эффект от панкурониума наступает через 2-3 мин.Если дается субпарализующая доза релаксанта (1/3 интубационной дозы) недеполяризующего релаксанта для предотвращения кашлевой реакции на интубацию трахеи,то вам нет особой необходимости следить за ТОF.

Уважаемый pandoc!
Возвращаясь к вопросу о требованиях лор хирургов к гемодинамике, привожу выдержки сообщения нашего коллеги из Германии с другого анестезиологического форума (наверное, вы там бываете).
«…Ремифентанилом можно очень быстро управлять. Ещё чаще такие наркозы (с легко управляемой бради и гипо) проводил у ЛОР-пациентов. Если начнёт подниматься давление (выше 90/55, например), и у профессора, под микроскопом начнёт кровить, то при этом можно выслушать будет много неприятных эпитетов в свой адрес…

…..Замедляя ЧСС до 35, я привыкал к ритму и уже слышал, даже не смотря на монитор отклонение частоты "на один" (влево или вправо), надо сказать пациенты редко были с "АСА" 3. Ремифентанил, штука очень интересная, уверен, попробуя провести наркоз с ним, будете говорить с коллегами, не работавших с этим опиоидом - на разных языках…

…Наши лорики успокаивались, когда АД равнялось79/45, а ЧСС 35-38, и это не снижение, а константа на протяжении всей операции!»

Если сочтёте возможным, пожалуйста, прокомментируйте.
С уважением.

Пугающе.

vsnx
Участник форума
Регистрация: 22-05-2005
Проживание: Красноярск
Сообщений: 52

Цитата:
Сообщение от pandoc
А что,ВЫ тонзиллектомию делаете и без ендотрахеального наркоза?


У нас тонзилэктомию под интубационным наркозом делают только по показаниям, 90% это м/а и к счастью подобные операции редки, стараемся миндалины сохранять. Под м/а подобных осложнений не встречал, зато при эндотрахеальном наркозе, когда хирургу мешают э/т трубка, тампонада гортани, горизонтальное положение пациента, риск дополнительной травмы значительно увеличивается.
Вот Вам и весь ответ.Пока ЛОР врачи не приведут себя в соответствие с минимально профессионально допустимым уровнем знаний,в этой специальности для анестезиологов пока особого места нет.undefined

м/а :confused: я не встречял ребенка который был бы убежден что ему не будет больно когда смотрел на ЛОР инструменты

undefined

м/а :confused: я не встречял ребенка который был бы убежден что ему не будет больно когда смотрел на ЛОР инструменты

Совершенно с Вами согласен ...редко когда ребенок не будет мешать хирургу...у нас 70-80% тонзилэктомий делают под общей анестезией (а те 20-30% это когда ЛОР не привык оперировать под общей анестезией)...а вот если трампонаду сделать как следует и хорошо зафиксировать трубку по центру, то не думаю что это будет мешать квалифицированному ЛОР специалисту...а насчет положения больного на столе...можно и придать полусидячее положение...Вот и все дела!!! :)