Просмотр полной версии : Pseudocholinestherase Deficiency

Хороший обзор литературы по дефициту псевдохолинестеразы и связанными с этим клиническими ситуациями:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

У кого были пациенты с необычно продленной миоpелаксацией после введения сукцинилхолина (дитилина),расскажите о клинических ситуациях.

Хороший обзор литературы по дефициту псевдохолинестеразы и связанными с этим клиническими ситуациями:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

У кого были пациенты с необычно продленной миоpелаксацией после введения сукцинилхолина (дитилина),расскажите о клинических ситуациях.
Очень дельный обзор! Но меня, тьфу-тьфу, пока обходило.

В Калифорнии живет несколько десятков тысяч одной из народностей Вьетнама- Hmon.Нам довольно часто приходится заниматься ими как пациентами.У этой народности частота гомозиготного варианта выраженной недостаточности псевдохолинэстеразы очень высока (1:50-1:100).Мы все знаем об этом (научены собственным горьким опытом)и стараемся избегать использование сукцинилхолина у таких пациентов.Я вообще сукцинилхолином не пользуюсь для интубации трахеи (ни у детей,ни у взрослых).Однако,иногда(крайне редко)приходится его применять при ларингоспазме.Относительно недавно у меня был пациент-5 летний ребенок hmon.После тонзиллэктомии во время пробуждения в PACU (recovery room)у него возник достаточно сильный ларингоспазм,не преодолеваемый обычным CPAP.0.25 mg/kg сукцинилхолина в/в моментально решили проблему.Такая доза вызвала глубокую мышечную релаксацию и необходимость ИВЛ в течение еще 4 часов.

Однажды, мне пришлось столкнуться с ситуацией, когда у родильницы после планового оперативного родоразрешения под общей анестезией потребовалась ИВЛ в течении 2,5 часов в п/о периоде. Поясню. Беременная - около 70 кг. Преоксигенация. Индукция - Тиопентал 300 мг, кетамин 50 мг, листенон 100 мг, интубация, закись кислород - 1:1. До извлечения ребенка, еще дважды листенон по 25 и 50 мг - ребенок извлечен ч/з 6 минут. Сразу после наложения зажима на пуповину введено 0,4 мг фентанила, ардуан 2 мг, реланиум 10 мг, 1 гр цефтриаксона, дополнительно по ходу операции введено еще 300 мг тиопентала и 0,1 мг фентанила. Продолжительность операции 45 минут. Попытки перевода на спонтанную вентиляцию в операционной в течении 25 минут - безуспешны – тотальная мышечная гипотония. Переведена в ОАР. Через 1,5 часа постепенное восстановление мышечного тонуса, перевод на ВИВЛ, ч/з 30 мин экстубация. В последующем больная сообщила, что слышала речь медперсонала, анестезиолога, но не могла абсолютно пошевелиться, открыть глаза. Кстати, ребенок в течении 7 суток находился в ОРИТН – мышечная гипотония, гипорефлексия, оксигенировался в условиях кислородной палатки (ребенок доношенный). Неонатологи поставили диагноз – синдром угнетения ЦНС, но мне кажется, во всем виновата низкая активность (недостаточность) ПХЭ и отчасти Листенон :D

Однажды, мне пришлось столкнуться с ситуацией, когда у родильницы после планового оперативного родоразрешения под общей анестезией потребовалась ИВЛ в течении 2,5 часов в п/о периоде. Поясню. Беременная - около 70 кг. Преоксигенация. Индукция - Тиопентал 300 мг, кетамин 50 мг, листенон 100 мг, интубация, закись кислород - 1:1. До извлечения ребенка, еще дважды листенон по 25 и 50 мг - ребенок извлечен ч/з 6 минут. Сразу после наложения зажима на пуповину введено 0,4 мг фентанила, ардуан 2 мг, реланиум 10 мг, 1 гр цефтриаксона, дополнительно по ходу операции введено еще 300 мг тиопентала и 0,1 мг фентанила. Продолжительность операции 45 минут. Попытки перевода на спонтанную вентиляцию в операционной в течении 25 минут - безуспешны – тотальная мышечная гипотония. Переведена в ОАР. Через 1,5 часа постепенное восстановление мышечного тонуса, перевод на ВИВЛ, ч/з 30 мин экстубация. В последующем больная сообщила, что слышала речь медперсонала, анестезиолога, но не могла абсолютно пошевелиться, открыть глаза. Кстати, ребенок в течении 7 суток находился в ОРИТН – мышечная гипотония, гипорефлексия, оксигенировался в условиях кислородной палатки (ребенок доношенный). Неонатологи поставили диагноз – синдром угнетения ЦНС, но мне кажется, во всем виновата низкая активность (недостаточность) ПХЭ и отчасти Листенон :D
У ьеня тупой вопрос, А чего на плановое кесарево не сделлать spinal epidural и не морочить себе голову и не сужать коронары???

От регионарных методов анестезии женщина отказалась. К нашему (анестезиологов) сожалению это иногда случается. И действительно, в таком случае на операции "плакать" приходиться не только родильницам, но и нашему брату порой тоже.

От регионарных методов анестезии женщина отказалась. К нашему (анестезиологов) сожалению это иногда случается. И действительно, в таком случае на операции "плакать" приходиться не только родильницам, но и нашему брату порой тоже.
Ну нам то плакать не положено - некогда, работать надо. Я не думаю, что Вы столкнулись с дефицитом ПЭ. Обычно по рассказам опытных колег - дашь пациенту небольшую дозу дитилина и он абсолютно flacid на несколько часов. В вашем случае больной потребовалось ввести повторные дозы, что бы гтнеколухи смогли извлечь ребенка. Скорее всего произошло обычное явление синергизма, когда 1+1=3. Дали даме коктейль который она смогла "переварить2 только через 3 часа. Твитч-монитором Вы же не пользовались???

Ну нам то плакать не положено - некогда, работать надо. Я не думаю, что Вы столкнулись с дефицитом ПЭ. Обычно по рассказам опытных колег - дашь пациенту небольшую дозу дитилина и он абсолютно flacid на несколько часов. В вашем случае больной потребовалось ввести повторные дозы, что бы гтнеколухи смогли извлечь ребенка. Скорее всего произошло обычное явление синергизма, когда 1+1=3. Дали даме коктейль который она смогла "переварить2 только через 3 часа. Твитч-монитором Вы же не пользовались???

Уважаемый, Papadoctor! Конечно, твитч-монитора у нас нет. Интересно другое: подобные операции с похожим сценарием проведения общей анестезии у нас проводятся частенько. Как правило, это экстренные операции. Определить заканчивается блок или нет в период, приближающийся к извлечению ребенка крайне трудно – по времени это 5-7 -я минута операции – уж очень энергично работают акушеры (показатели капнографа и объемов в это время слегка «играют»). Тут-то и вводится дополнительно раз или два листенон! И по времени вроде пора и акушеры уж очень «просят» усилить релаксацию. Поэтому однозначно сказать не могу, было ли восстановление мышечного тонуса у роженицы до повторных введений листенона или нет. Но среди сотен проведенных анестезий все родильницы экстубируются в операционной, если операция прошла без эксцессов (30-55 минут длительность). Не могу объяснить продленную ИВЛ у данной женщины только синергизмом. И доношенный ребенок действительно был длительно (дни) flaсcid, хотя в голове по НСГ все ОК. Понимаю, объективных методов исследований, к сожалению, для подобной ситуации у нас нет.

У кого были пациенты с необычно продленной миоpелаксацией после введения сукцинилхолина (дитилина),расскажите о клинических ситуациях.
Был случай. С полгода назад позвонил ночью коллега (кстати, не любит регионарную в акушерстве), в панике: не могу после кесарева разбудить пациентку! Уже 2-й час после окончания операции. Вводил все как обычно: тиопентал на индукцию, потом фентанил, отключил закись (наш единственный ингаляционный анестетик), а она "не просыпается". Началась выраженная тахикардия, гипертензия (а во время операции все было спокойно) - и никакого контакта, нет спонтанного дыхания и двигательной активности. Спрашиваю - какие релаксанты? Дитилин и до, и после извлечения плода, в небольших дозах. (С ребенком, кстати, все ОК.) Обсудили и решили, что, видимо, проснулась, но длится нервно-мышечный блок (атипичная холинэстераза?). Ввели морфин, перевели в реанимацию, еще несколько часов на ИВЛ. Утром я ее видел, уже экстубирована, так и рассказывала: все слышала после операции, но не могла пошевелиться. (Встревожена: какие-то умные доброжелатели уже нарассказывали ей, что рожать больше нельзя, т. к. опять потребуется кесарево, а наркоз тебе противопоказан...)
Обследовать на дефицит холинэстеразы у нас нельзя.
Этот неприятный опыт не заставил коллегу пересмотреть предпочтения в анестезии на кесарево в пользу спиналки :(
Помню время, когда в области из релаксантов был только дитилин. В областном центре панкреатодуоденальная резекция шла на инфузии дитилина.

Уважаемый, Papadoctor! Конечно, твитч-монитора у нас нет. Интересно другое: подобные операции с похожим сценарием проведения общей анестезии у нас проводятся частенько. Как правило, это экстренные операции. Определить заканчивается блок или нет в период, приближающийся к извлечению ребенка крайне трудно – по времени это 5-7 -я минута операции – уж очень энергично работают акушеры (показатели капнографа и объемов в это время слегка «играют»). Тут-то и вводится дополнительно раз или два листенон! И по времени вроде пора и акушеры уж очень «просят» усилить релаксацию. Поэтому однозначно сказать не могу, было ли восстановление мышечного тонуса у роженицы до повторных введений листенона или нет. Но среди сотен проведенных анестезий все родильницы экстубируются в операционной, если операция прошла без эксцессов (30-55 минут длительность). Не могу объяснить продленную ИВЛ у данной женщины только синергизмом. И доношенный ребенок действительно был длительно (дни) flaсcid, хотя в голове по НСГ все ОК. Понимаю, объективных методов исследований, к сожалению, для подобной ситуации у нас нет.
Да, ретроспективно остаётся только гадать.Но посмотрите введенные лекарства ещё раз. Меньше, чем за час больная получает 500 мкг фентанила,10 реланиума, 600 пентотала, 50 калипсола, 175 дитиллина, 2 мг ардуана. С такой полифармаси очень трудно обвинить только дефицит ПЭ

Да, ретроспективно остаётся только гадать.Но посмотрите введенные лекарства ещё раз. Меньше, чем за час больная получает 500 мкг фентанила,10 реланиума, 600 пентотала, 50 калипсола, 175 дитиллина, 2 мг ардуана. С такой полифармаси очень трудно обвинить только дефицит ПЭ

Возможно! Но никакой полифармаси :rolleyes: - только сбалансированная анестезия! Гипнотики, анальгетики, релаксанты и т.д. Такова участь акушерских наркозов до - ничего, после много чего! Может быть большинство и "переваривает" такие дозы и просыпается ч/з 10-30 минут после окончания операции - все люди разные. Однако, чем же объяснить состояние newborn? в последуюшем с ребенком все ок! - активен, неврология в порядке. :D

Возможно! Но никакой полифармаси :rolleyes: - только сбалансированная анестезия! Гипнотики, анальгетики, релаксанты и т.д. Такова участь акушерских наркозов до - ничего, после много чего! Может быть большинство и "переваривает" такие дозы и просыпается ч/з 10-30 минут после окончания операции - все люди разные. Однако, чем же объяснить состояние newborn? в последуюшем с ребенком все ок! - активен, неврология в порядке. :D
У вас в больнице ЭЭГ машинка есть??

У вас в больнице ЭЭГ машинка есть??

ЭЭГ - нету, и врядли будет, впрочем, как и BIS-monitor. Догадываюсь почему спрашиваете. Другие проблемы, больше волнуют, сами понимаете - роддом :D