И снова про ИМВП, уж простите... [Архив] - медицинсий форум



PDA

Просмотр полной версии : И снова про ИМВП, уж простите...


Love_k
31.07.2010, 14:48
Здравствуйте, уважаемые врачи! Если возможно, помогите мне, пожалуйста, разобраться в необходимости срочного начала лечения моей дочери.
Дочка родилась 27.07.2010, 55 см, 3800 гр, Апгар 8/10 баллов. Степень зрелости по Petrusso 10 баллов.
Диагноз при рождени: Доношенная, зрелая к сроку гестации девочка. Группа риска реализации внутриутробной инфекции, ГИЭ.
Клинический диагноз на момент выписки из роддома (30.07.2010): Неонатальная инфекция мочевыводящих путей. Физиологическая желтуха. Доношенность, зрелость. Группа риска по реализации ВУИ (у мамы носительство ЦМВ, ВПГ, Тохо; хр.ВМИ, рост ent. faecalis из "С"), развитию ГИЭ.

Общий анализ крови:
От 27.07.2010: Эр (10^12/л) 5.19, Hb (г/л) 180, ЦП 1.0, Тр (10^9/л) 242, Ht (%) 51.8, L (10^9/л) 27, Л 26, М 4, Э 1, П 2, С 67.
От 28.07.2010: Эр 5.69, Hb 196, ЦП 1.03, Тр 253, Ht 56.5, L 34.4, Л 18, М 11, Э 1, П 1, С 69.
От 29.07.2010: Эр 5.55, Hb 197, ЦП 1.06, Тр 233, Ht 54.7, L 19.1, Л 24, М 5, Э 0, П 1, С 70.
От 30.07.2010: Эр 5.69, Hb 197, ЦП 1.04, Тр 240, Ht 55.8, L 15.9, Л 34, М 16, Э 4, П 5, С 41.

Сахар крови (м/метод): 27.07.2010 - 3.9 ммоль/л.

Билирубин общий (фотометрический метод) - 28.07.2010 (из вены пуповины) - 32.5 мкмоль/л; 28.07.2010 - 85 мкмоль/л; 30.07.2010 - 160 мкмоль/л.

По данным ИФА - выявлены ЦМВ IgG (1/100, высокоавидные), ВПГ 1-2 IgG (1/800, высокоавидные) антитела, краснуха IgG (высокоавидные).

Биохимия крови от 29.07.2010: общий белок 60.6 г/л, альбумин 38 г/л, СРБ 4.36 мг/л, билирубин общий 147.4 мкмоль/л, прямой 8.3 мкмоль/л, АлАТ 7.4 ед/л, АсАТ 56.4 ед/л, глюкоза 3.65 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4.9 ммоль/л, кальций ионизированный 1.24 ммоль/л, щелочная фосфатаза 177.2 ед/л, ГГТП 119.5 ед/л, мочевина 3.02 ммоль/л, креатинин 31 мкмоль/л.

ПКТ: от 29.07.2010 - 0.5 нг/мл; от 30.07.2010 - менее 0.5 нг/мл.

Общий анализ мочи:

От 29.07.2010: цвет желтый; удельный вес 1.015; прозрачность прозрачная; реакция 5.0; белок 0.695; сахар отриц.; эпителий плоский 4-5 в п/зр; билирубин 0; лейкоциты 2-3 в п/зр; эритроцины 0; соли мочекислого аммония+++; слизь 0; бактерии 0.

От 30.07.2010: цвет желтый; удельный вес 1005; прозрачность прозрачная; реакция 5.0; белок 0.144; сахар отриц.; эпителий плоский 1-3 в п/зр; билирубин 0; лейкоциты 10-15-18 в п/зр; эритроцины 3-5 в п/зр; соли 0; слизь 0- бактерии -.

Прививка против ВГБ 27.07.2010 "Эувакс B".
БЦЖ - мед.отвод.
Масса при выписке 3586 гр (макс.потеря веса 6%).

Рекомендовано:
- флемоксин-салютаб 125 мг в день (по 1/2 табл 2 раза в день) до 09.07.2010;
- Линекс по 1/2 капсулы 2 раза в день в течение 1 месяца;
- диспансерное наблюдение нефролога;
- контроль ОАК, ОАМ, мочи по Нечипоренко 02.08.2010;
- УЗИ почек и мочевого пузыря.

Это была информация из выписки. Теперь как развивались события. Ребенок в первый же день в роддоме начал активно сосать грудь, молоко пришло на вторые сутки, докармливала смесью. Выглядел здоровым, мы готовились к выписке 30.07. Но когда 28.07 в ОАК обнаружили 34.4 лейкоцитов, то врач-неонатолог сразу хотела начать лечение, сказав, что у ребенка ВУИ и ее надо лечить. На мой вопрос, а что собственно лечим и где клиника, врач сказала, что клиника у таких маленьких может развиться очень быстро, поэтому надо начинать лечить по результатам анализов. Еще ей не понравилась в тот день формула, она сказала, что сегментоядерных должно быть до 64, а у нас их 69, но когда я ей сказала, что читала, что норма для новорожденных до 70 - она стала уверять меня, что одно только наличие 34.4 лейкоцитов уже достаточно для назначения антибиотикотерапии. Я от такого лечения анализов отказалась. Тогда мы договорились, что сделаем повторный анализ завтра, а также сдадим кровь на ПКТ и биохимию для опредения С-реактивного белка. 29.07 лейкоциты упали до 19.1, но ей опять не понравилась формула (П 1, С 70), а также СРБ 4.36 (норма она сказала до 3.38), да еще и ПКТ оказался на границе (0.5). Опять было предложено срочно начать лечение антибиотиками. Я опять отказалась, т.к. ребенок с принципе нормально сосал, да и набрал за сутки 30 гр.
30.07 опять сдали анализы. Лейкоциты и формула врача устроили и мы стали готовиться к выписке. Нам даже сказали, что перед выпиской поставят ребенку БЦЖ. Но к обеду пришел результат ОАМ и 10-15-18 лейкоцитов в п/зр окончательно убедили врача, что нас нельзя выписывать, а необходимо срочно лечить, возможно даже в больнице. Я написала расписку и мы с ребенком все-таки уехали домой, договорившись, что сегодня (31.07) сдадим ОАМ в роддоме, чтобы посмотреть динамику. К великому сожалению, я не смогла собрать мочу правильно, я вообще не представляю, как это сделать 4-х дневной девочке, как убедить ее пописать в баночку. Я промучилась полчаса и в конце концов приклеила мочесборник. В итоге сегодня лейкоцитов 30-40-50. Более того, я видела в моче некую белую взвесь, возможно она попала из половой складочки. Сегодня дочку смотрела дежурный врач из районной поликлиники, сказала, что надо этот белый налет из половой складки вычищать вазелиновым маслом. А по поводу ИМВП полностью подтвердила слова врача из роддома, что надо лечить, даже предложила госпитализироваться с ребенком в больницу. Хотя состояние ребенка у нее не вызвали никаких нареканий. Рефлексы в норме, сосет хорошо, температура 36.4. Назначила еще лечение от желтухи. Ну не понимаю я, ЗАЧЕМ лечить ФИЗИОЛОГИЧЕСКУЮ желтуху?! В итоге пока я никакого лечения не начинала, не очень хочется лечить анализы. У меня всю беременность пытались полечить анализы, хотя меня ничего не беспокоило (здесь на ДК РМС есть пара тем с вопросами по моей беременности), теперь пытаются полечить анализы у моего ребенка. Но тем не менее, гвоздь сомнения все-таки закрался мне в душу. Ведь ребенок действительно очень мал, очень сложно адекватно оценить его состояние, особенно неврачу. Более того, есть один момент в его состоянии, который ОЧЕНЬ меня смущает. Она постоянно спит. Мне даже кажется, что если ее не разбудить, она проспит весь день. Я бужу ее днем через 2-3 часа, ночью через максимум 5 часов. Переодеваю, массирую животик, она очень вяло просыпается, но потом довольно активно берет грудь и сосет. Сосет правда, периодически засыпая, но сосет, долго и сильно, забрать грудь у нее нереально. Я выдерживаю максимум полчаса, потом забираю грудь и докармливаю из бутылочки смесью или сцеженным молоком (она берет только одну грудь, вторую редко, т.к. там очень видимо неудобный для нее сосок). Бутылку сосет еще охотней, уже не засыпая (конечно, это же легче) и съедает еще около 40 мл, иногда даже 60 мл. Почему-то мне кажется, что больной ребенок не может столько съедать. Но все-таки смущает, что она постоянно спит и не просыпается сама. Хотя вот прямо сейчас проснулась сама и заорала после 2-х часов сна, но после того, как я взяла ее на руки она опять пытается уснуть, буду будить и кормить.

Скажите, мой ребенок дейтвительно нуждается в скорейшем начале лечения? Просто завтра воскресенье, т.е. анализы я смогу сдать в лучшем случае только послезавтра. На УЗИ ее записали только на вторник. Да и не представляю я, КАК сдать в ПН мочу на ОАМ, на анализ по Нечипоренко и на бакпосев одновременно? По-моему она столько не писиет. Да и как собрать без мочеприемника, как ее убедить пописить не понимаю. В роддоме пытались взять у нее мочу на посев катетером, это мне понятно, но как собрать ее дома? Кстати, мочу у нее в роддоме вчера взяли, и хотят сдать ее на бакпосев в понедельник, это вообще реально, чтобы она столько хранилась? Еще взяли в роддоме мочу, слюну и кровь на ПЦР TORCH-инфекции, но результат будет только к концу недели.
Скажите, какой анализ надо сдать в первую очередь - ОАМ, Нечипоренко или посев? Просто я не уверена, что смогу вообще собрать мочу, а чтобы сразу на 3 анализа - тем более. И если я все-таки не смогу собрать мочу на анализ, то достаточно ли будет УЗИ (в случае, если там все в норме), чтобы отстать от ребенка, или все-таки надо сделать посев?

Dr.Nathalie
31.07.2010, 16:06
Оставьте в покое здорового ребенка.

Love_k
31.07.2010, 21:07
Огромное спасибо за ответ! Собственно такой ответ мне и хотелось получить. Но все-таки, скажите, на что мне нужно обратить внимание, т.е. когда дальнейшее обследование на предмет ИМВП все-таки будет необходимо - если она станет плохо есть, не будет набирать вес, станет плохим анализ крови, или об ИМВП без повышения температуры не может быть и речи в принципе?
На УЗИ мы все-таки сходим, все равно ее уже туда записали, от этого я думаю хуже не будет. Да и к концу недели подойдут результаты остальных анализов, которые уже взяли. Боюсь, что мне предстоит еще одна волна борьбы за нелечение моего ребенка :)
И собственно самый главный вопрос - когда ей можно поставить БЦЖ? Интересует два срока - когда это можно сделать по состоянию здоровья и когда врач с участка сможет мне дать добро на такую прививку (по рузультатам анализов или как это обычно делается)? Ведь если я правильно понимаю,теперь БЦЖ моему ребенку могут поставить только в районной поликлинике и только с позволения участкового педиатра?


Dr.Nathalie
31.07.2010, 21:20
и об ИМВП без повышения температуры не может быть и речи в принципе?
Да.
На УЗИ мы все-таки сходим, все равно ее уже туда записали, от этого я думаю хуже не будет.
Увеличить собственную тревожность? ;)

И собственно самый главный вопрос - когда ей можно поставить БЦЖ?
Хоть сейчас.
Ведь если я правильно понимаю,теперь БЦЖ моему ребенку могут поставить только в районной поликлинике и только с позволения участкового педиатра?
В Москве, например, есть коммерческие центры, которые лицензированы на проведение вакцинации БЦЖ. :au:

Love_k
01.08.2010, 14:19
Спасибо за ответ, еще больше успокоили!
У нас далеко не Москва, у нас Манту и то только недавно в коммерческих центрах начали делать, а о БЦЖ наверное пока даже мечтать не приходится :)
Сегодня ребенка смотрела еще одна врач, сказала, что ничем лечить пока не надо, но советовала, если получится :) повторить еще анализ мочи и на 3-ей неделе жизни ребенка все-таки сделать УЗИ. Предположила, что у ребенка вульвит или что-то подобное, но надо сначала исключить проблемы в почках. Думаю, что надо согласиться на узи, чтобы нефрологи исключили проблемы в почках и не брали ее на учет, а то нам в выписке из роддома написали, что необходимо наблюдение нефролога. А я думаю, что в этом случае о прививках вообще можно будет забыть.
Скажите, а при вульвите должна быть какая-то клиника и надо ли его лечить?

Dr.Nathalie
01.08.2010, 14:25
А Вы узнайте.
Хотите - сделайте УЗИ. Вреда не будет.
При вульвите есть краснота и дискомфорт.


Love_k
20.08.2010, 06:33
Наталья Рашидовна, спасибо вам за ответы, но придется побеспокоить Вас еще раз. Про УЗИ вы как-то написали:
Увеличить собственную тревожность? ;)
Собственно так и получилось :)
Сделали УЗИ, когда ребенке было 7 дней, делали у одного из лучших врачей-нефрологов-узистов города. В результате, она увидела там расширенные лоханки, но больше всего ей не понравилась утолщенная стенка правой лоханки. В результате ее заключение: эхопроявления острого процесса в правой почке. Могу выложить все УЗИ, но только скан, т.к. так от руки написано, я не все могу разобрать.
В тот же день сдали анализ мочи - лейкоцитов 5-7 (моча опять же собрана через мочесборник). Наша врач проконсультировалась с главным нефрологом больницы, тот сказал, что пока можно дней 7-10 повыжидать, контролируя мочу, и желательно сдать мочу на бакпосев.
Еще пришли анализы ПЦР крови, мочи и слюны, которые мы сдавали еще в роддоме. В моче и крови все отрицательно (Ur.urealyticum T960, CMV, HSV-I+II, Toxoplasma gondii), в слюне нашли Toxoplasma gondii (не понимаю, откуда она вообще может быть, ведь у нее нет даже антител к токсоплазме).
5 августа (9 дней) сдали еще раз мочу (из мочесборника): лейкоцитов 7-10 в п/зр.
11 августа (15 дней) еще раз сдали в лаборатории invitro ОАМ и бакпосев (опять же из мочесборника). Лейкоциты - в большом количестве. В бакпосеве выросли 10^5 KOE/мл Klebsiella pneumoniae.
На сегодня (ребенке 24 дня): никакого лечения не делала, ребенок на вид вполне здоров, ест хорошо, набрала около 650 грамм от своего минимального веса (400 г от веса при рождении), и это с учетом того, что постоянно какает поносом, почти водой. Возможно есть некоторое беспокойство перед мочеиспусканием, но только беспокойство, плача вроде не замечала, иногда писиет спокойно.
Врач из поликлиники уже не настаивает на лечении (знает, что это бесполезно), но разрешение на БЦЖ не дает, говорит, что анализы плохие. Что ж нам теперь всю жизнь эти анализы контролировать? Еще ей не понравились клебсиеллы в бакпосеве, но мне почему-то думается, что это из кишечника. Это ведь как золотистый стафилококк, который там живет всегда и лечения не требует, или я ошибаюсь? Да и если даже эти клебсиелы живут в почках или мочевом пузыре, то как их лечить, если она постоянно какает и каки всюду попадают, она просто из кишечника ими опять перезаразится.
В общем, вопрос как всегда традиционный - надо ли лечить то, что есть на УЗИ и в анализах? И как все-таки убедить врача дать нам разрешение на прививку (в платных центрах у нас БЦЖ не ставят)?

dr.Ira
20.08.2010, 08:50
В результате ее заключение: эхопроявления острого процесса в правой почке.
На УЗИ можно увидеть только анатомию. Никаких "эхопроявлений процесса" на УЗИ увидеть нельзя. Об этом говорилось миллион раз. ИМВП у 24-хдневного младенца - высокая Т и выраженная интоксикация. По другому у таких маленьких не бывает.Если Вы выложите сами картинки, то, возможно, кто-нибудь из специалистов сможет их оценить. Если, действительно, есть расширение почечных лоханок, то ребенок нуждается в наблюдении адекватного нефролога.

Love_k
20.08.2010, 12:39
Спасибо большое за ответ!
Правильно ли я понимаю, что адекватный нефролог даст добро на постановку БЦЖ? Правда, не понятно, где его такого адекватного найти :)
Еще подскажите, это наблюдение нефролога что должно в себя включать - регулярный контроль анализов? И чем вообще может грозить расширение лоханок, на что надо обращать внимание, означает ли это, что ребенок может иметь склонность к заболеванию ИМВП?
Я просто пока с ужасом представляю себе, что будет, когда мой ребенок заболеет банальной ОРВИ, а ведь это непременно случится, и не раз. Представляю себе - высокая температура, ребенок плохо себя чувствует, врач как обычно при орви назначает общий анализ крови и мочи, приходит результат - в моче много лейкоцитов (понятно, их там у нее всегда много), и какой вывод при этом должен сделать врач? Думаю, с большой долей вероятности вывод будет о том, что у ребенка на фоне орви развилась-таки наконец-то ИМВП :( Как врач в этом случае должен будет различить два этих состояния - ИМВП и ОРВИ, может еще какие-то анализы или обследования назначить? Я боюсь, что меня сразу начнут склонять на госпитализацию и антибиотикотерапию, а у меня просто будет очень мало времени на принятие решения и невозможно будет спросить на РМС.
Снимок УЗИ попробую сфотографировать и выложить в ближайшее время.
Еще раз спасибо, что тратите свое время на таких озабоченных мамочек.


Love_k
20.08.2010, 12:49
На УЗИ можно увидеть только анатомию. Никаких "эхопроявлений процесса" на УЗИ увидеть нельзя.
Что интересно. УЗИст показала мне на экране картинку и сказала, что она студентам показывает такие снимки как классические проявления ОСТРОГО воспалительного процесса (речь шла не столько о расширенных лоханках, сколько об утолщении стенки лоханки и ее локализации). Т.е. студентов ТАК УЧАТ, откуда же тогда возьмутся адекватные нефрологи. Грустно все это :(

Love_k
20.08.2010, 16:19
УЗИ снимок:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Заключение УЗИ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Love_k
23.08.2010, 18:14
Может, кто-нибудь все-таки ответит?
1. Очень волнует, действительно ли имеет место расширение лоханок и чем это грозит? Пышенной вероятностью заболевания ИМВП?
2. Как все-таки при высокой температуре при ОРВИ и высоких лейкоцитах в моче не пропустить развитие ИМВП, на что обращать внимание?
3. Правильно ли я понимаю, что на клебсиелы, обнаруженные в бакпосеве, можно не обращать внимание?
Спасибо зарание.


Dr.Nathalie
23.08.2010, 18:17
1. расширена. По большому счету, ничем.
2. при высокой температуре более 5 дней - клинический анализ крови
3. именно так

Love_k
24.08.2010, 05:47
Спасибо за ответ, Наталья Рашидовна.
Теперь я окончательно успокоилась.

Love_k
30.08.2010, 17:44
Я наверное вам уже надоела, но очень хочется все-таки разобраться с тактикой дальнейших действий, очень хочется найти аргументы для разговора с врачом.
Я спрашивала выше, что должно включать в себя наблюдение адекватного нефролога, но ответа не получила. Зато немного выяснила, как это происходит у нас в больнице, куда всех направляют с такими "плохими" анализами на консультацию нефролога. Причем, не важно, какой конкретно врач консультирует, они там все такие, включая главного нефролога.
Так вот тактика наблюдения нефролога примерно такая: назначается лечение фурагином и канефроном, через какое-то время смотрят димамику - анализ мочи и опять же УЗИ. Если лейкоциты в моче остались и/или осталось расширение лоханок (да-да, они пытаются его вылечить), то тогда назначается цистография для исключения/подтверждения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Часто цистография назначается сразу, до всякого лечения. Здесь на сайте я прочитала, что это исследование недостоверно и устаревшее. В связи с этим вопросы:
1. Надо ли подтверждать/исключать этот самый ПМР?
2. Если ПМР есть, чем он грозит и надо ли его лечить?
3. Правильно ли я понимаю, что лечить расширенные лоханки не надо, тем более это может с возрастом само пройти?
4. И все-таки - что же должно включать в себя наблюдение адекватного нефролога? Мне надо хоть примерно представлять себе это, чтобы попытаться все-таки такого адекватного найти.
Заранее спасибо.


ОльгаШа
30.08.2010, 20:36
Вы что-то не то вычитали или не так поняли. Для выявления рефлюкса используется именно цистография, в идеале непрямая радиоизотопная цистография.
Не используется, является устаревшей и травматичной - цистоскопия.

ПМР (если он есть) требует контроля мочи во время ОРВИ и, при необходимости, назначения антибактериальной терапии.
Грамотный нефролог и должен решить, какой объем обследования нужен ребенку.

Love_k
31.08.2010, 06:20
Спасибо за ответ!
Я наверное такая дурная, но я вообще думала, что это одно и то же.
1. Про контроль мочи во время ОРВИ. Что можно будет там увидеть, если у ребенка и без болезни постоянно много лейкоцитов в моче?
2. На сколько вообще нам сейчас необходимо выявлять наличие/отсутствие ПМР? Что это меняет? Я так понимаю, что из-за постоянно высоких лейкоцитов в моче, чтобы все-таки не пропустить ИМВП при ОРВИ если долго сохраняется высокая температура, надо будеть сдать кровь. При рефлюксе я так понимаю тактика такая же.
3. Само по себе наличие рефлюкса при нормальном анализе крови требует лечения (фурагин, канефрон)?
4. Надо ли как-то готовиться к цистографии, например пить за несколько дней фурагин?

ОльгаШа
01.09.2010, 20:14
1. Посев, а не ОАМ, в первую очередь если есть повышение температуры в течение нескольких дней без явных катаральных явлений (сопли, боль в горле, кашель).

2. Это как раз то, что должен решить очный врач

3. Нет

4. На мой взгляд, нет, но радиологи меня могут поправить

Love_k
22.09.2010, 14:28
И снова подниму тему, уж простите... Хочется не навредить ребенку, причем как своим бездействием так и наоборот излишними манипуляциями.
На сегодняшний момент ребенку без недели 2 месяца. Набирает по 900 гр в месяц, чувствует себя хорошо. Все это время постоянно сдаем мочу, то общий анализ, то Нечипоренко, то бакпосев. Сдаю больше для того, чтобы натренироваться как правильно его собрать. В итоге вроде научилась и с таким правильным сбором мочи на анализ результаты такие: в общем анализе лейкоциты 8-10, 10-15, эритроциты 1-2, 3-4, эпителий плоский 1-2, бактерии в незначительном количестве. В Нечипорено лейкоцитов 37000, эритроцитов 750, цилиндров 0 (это в средней порции дневной мочи). В полной порции утренней мочи, взятой из мочесборника, лейкоцитов аж 56250, эритроцитов 7500, цилиндров 0. В бакпосеве, сданном трижды в разное время в разных условиях, всегда вырастает клебсиела пневмониа (2 раза) или клебсиела jxytoca (1 раз) - всегда 10^5 КОЕ/мл. Последний раз мочу для анализа собрала можно сказать идеально - средняя порция сразу в стерильную баночку, правда не утренней, а часов в 10-11 собрано.
Общий анализ крови в норме.
Также сдала один раз мочу в поликлинике, а не в Инвитро. Так в результате написали лейкоцитов ед в п/зр. Кристаллурия - отрицательно. Эти анализы сегодня и дала педиатру, не показав все то, что было сдано в Инвитро. В результате врач осталась довольна и дала разрешение на постановку завтра БЦЖ-М. А меня мучает вопрос - не наврежу ли ребенку? Еще сегодня у ребенка появились сопельки, температуры нет. Как вы думаете, стоит ли завтра ставить прививку, учитывая расширенные лоханки, лейкоциты в моче и сопли, или лучше отложить?
И второй вопрос - почему же все-таки высокие лейкоциты в моче и стоит ли как-то дальше обследоваться и лечиться (37000 в Нечипоренко это все-таки почти в 10 раз выше нормы)?
Не закидывайте помидорами за то, что задаю опять те же вопросы, вопросы те же, но появились новые результаты анализов.
Спасибо вам всем за нелегкий труд.

Dr.Nathalie
22.09.2010, 14:33
Набирает по 900 гр в месяц, чувствует себя хорошо.
И почему тогда:
Все это время постоянно сдаем мочу

Вы еще не устали?

всегда 10^5 КОЕ/мл.
Это не диагностический титр.

Общий анализ крови в норме.
Вы еще и пальцы ребенку искололи?

Как вы думаете, стоит ли завтра ставить прививку, учитывая расширенные лоханки, лейкоциты в моче и сопли, или лучше отложить?
1. прививки не СТАВЯТ, ставят в угол, прививки делают
2. оставьте Вы в покое лоханки и мочу
3. сопли - если ОРВИ, значит, вакцинировать нельзя до выздоровления

37000 в Нечипоренко это все-таки почти в 10 раз выше нормы
Анализ мочи по Нечипоренко не несет никакой смысловой нагрузки. Это бессмысленная имитация бурной деятельности.

Не закидывайте помидорами
:meowth:
Сходите уже в Пси-раздел и пообщайтесь с психологом.

Love_k
22.09.2010, 18:20
Спасибо за быстрый ответ. Собственно такой ответ мне и хотелось услышать :)

И почему тогда:
Вы еще не устали?

Устала, очень устала, просто задолбалась уже и задолбала ребенка. Просто мне нужен был хоть один нормальный анализ мочи, чтобы предъявить его врачу, чтобы она дала разрешение на бцж, в центрах вакцинопрофилактики у нас бцж не делают к сожалению.

Вы еще и пальцы ребенку искололи?

Положено вроде в месяц ОАК сдать :)

1. прививки не СТАВЯТ, ставят в угол, прививки делают
2. оставьте Вы в покое лоханки и мочу
3. сопли - если ОРВИ, значит, вакцинировать нельзя до выздоровления
...
Сходите уже в Пси-раздел и пообщайтесь с психологом.
Это не мне туда надо, а педиатру, а также всем нашим нефрологам, они все при таких анализах сначала лечат, чтобы лейкоциты пришли в норму, а потом нефрологи назначают свое лечение - канефрон + фурагин + цистография для подтверждения/не подтверждения рефлюкса. А я жуть как всего этого не хочу. Вот бы БЦЖ сделать и вообще в поликлинику ходить бы перестала. Но нам наверное не судьба, сегодня у дочи сопли ручьем к вечеру пошли. Скажите, если завтра к утру температуры не будет, наличие одних только сопелек не будет являться противопоказанием к БЦЖ (сейчас температура 36.9)? Просто если завтра мы ее не сделаем, то потом только после Манту и еще одного нормального анализа мочи. Я скоро уже на покупке стерильных контейнеров разорюсь :) И после такого количества анализов мне точно в пси-раздел надо будет.

Dr.Nathalie
22.09.2010, 20:12
Не будет температуры - вакцинируйте.

Love_k
29.10.2010, 06:37
И снова здравствуйте, Наталья Рашидовна!
Вынуждена снова вас побеспокоить.
БЦЖ тогда все-таки поставили.
Сейчас ребенку 3 мес, вес 6.5 кг, растет и развивается нормально. Лечить я ее так и не лечила, только поддавшись на слова педиатра, которому очень доверяю, давала канефрон дней 7, больше ничего не делала. Но столкнулась с полнейшим непониманием со стороны всех врачей. На учет к нефрологу дочку все-таки поставили, поэтому я пошла с ней к нефрологу, ведь мне здесь сказали, что необходимо наблюдение адекватного нефролога. А пока с врачом не пообщаешься не поймешь, адекватен ли он. В итоге пришла к нефрологу, она посмотрела все анализы и начала расписывать лечение - это конечно же антибиотик + фурагин + канефрон. На мой вопрос, а что же собственно будем лечить ответ я не поняла, видимо все-таки хронический пиелонефрит, который непонятно как появился без острого. Главным аргументом для нее было заключение УЗИ, сделанное в 6 дней. Я спросила, не надо ли перед лечением повторить УЗИ, сказала, что не надо, т.к. там ничего не могло измениться, ведь я же дочку не лечила. Запугала меня последствиями нелечения и отправила еще на всякий случай сходить с дочей к гинекологу, чтобы взяли мазки. При этом на ребенка даже не посмотрела и меня не спросила, как собственно себя чувствует ребенок и как он развивается. Гинеколог вообще начала меня запугивать последствиями нелечения непонятно чего. Там взяли мазки.
Мазок на флору:
лейкоциты 0-1 (U), 2-4 (V)
плоский эпителий 3-5 (U), 3-4 (V)
флора: Гр+-кокки ум. Гр+-палочки скудно (U), Гр+-кокки скудно (V)
гонококки Нейсера: не обнаружены (U), не обнаружены (V).
В бакпасеве из влагалища обнаружены E.coli, но в каком титре не указано. Но мне, честно говоря, не понятно, можно ли доверять этому анализу, т.к. ребенка перед мазком я не подмывала, а только вытерла влажной салфеткой какушки с писи..
1. К этому врачу я больше идти не хочу. Не могли бы вы прокомментировать результаты мазков, надо ли мне беспокоиться и срочно искать другого детского гинеколога?

2. Наконец-то мне удалось правильно (можно сказать идеально) собрать мочу на анализ. В результате в ОАМ: лейкоциты 0-1, плоский эпителий 0-1, все остальное отрицательно. Но вот в бакпосеве выросли Enterococcus faecalis 10^4 КОЕ/мл. Я правильно понимаю, что это недостаточный титр для того, чтобы говорить об инфекции?

3. Еще повторили УЗИ. Никаких "признаков острого процесса" в этот раз узист (та же) не увидела, расширение лоханки осталось только справа и то незначительное. Ребенку все еще необходимо наблюдение грамотного и адекватного нефролога?

Поймите меня правильно. Я не враг своему ребенку и мне не доставляет удовольствия таскать ее по врачам и сдавать анализы. Но сейчас уже на меня ополчилась вся родня, все думают, что я просто из принципа не лечу ребенка, который в этом нуждается.

4. Еще один вопрос, к ИМВП отношения он не имеет, но для меня сейчас это как раз самый важный вопрос, требующий принятия правильго решения. Дело в том, что дочка вчера упала с пеленального стола (конечно, я дура, я знаю, но сейчас уже ничего не изменишь). Падала ногами вниз, упала на живот, личиком тоже немного приложилась. Но успокоилась быстро, потом в течение дня вела себя как обычно. Это было утром, а вечером появились светло-красные прожилки крови в кале. Это точно не в моче, а в кале, я сама видела, как она писила и какала. Ночью спала нормально. Но утром подгузник не был обкакан, что бывает редко. И до сих пор она не какала, т.е. получается примено 11 часов уже. Обычно она какает очень часто, каждый час точно, а то и чаще. Стоит ли беспокоиться из-за такой задержки стула? Я вообще не сторонник рассматривать детские какашки, у меня сын в этом возрасте вообще по четвергам только какал, но учитывая вчерашнее падение и кровь в кале, может мне уже необходимо скорую вызывать? На вид она вроде нормально себя ведет - гулит, улыбается, сосет грудь и спит.

Спасибо вам за ваш нелегкий труд.

Dr.Nathalie
29.10.2010, 08:40
1. норма
2. правильно понимаете
3. нет
4. немедленный очный осмотр хирурга!

Love_k
15.11.2013, 12:43
Здравствуйте, уважаемые врачи.
Не думала, что подниму еще когда-то эту тему, но видимо время все-таки настало.
Прошло 3 года, дочери сейчас 3г3м, 98 см, 14 кг. 3 года назад, устав от бесконечных мытарств по врачам и их запугиваний, я наконец прислушалась к главному вашему совету и оставила в покое здорового ребенка :) За что всем вам очень благодарна. Всегда помнила о совете при температуре больше 5-ти дней сдать анализы. Этот мне очень помогло в этот раз.
4.11 (ПН) вечером забрала дочь из сада с соплями, ночью кашляло от соплей, на след.день в сад не пошли, вечером поднялась температура до 39, сбивать не стала, напоила морсом, уложила спать, температура спала сама. Врачу показала только в среду, во вторник больных детей не принимают - красное горло, сопли по задней стенке, температура 37.5 - ОРВИ. Лечились "по Комаровскому" - обильное питье, прохладный свежий влажный воздух. В четверг опять осмотрена врачом - температура 37.5, красное горло, сопли - ОРВИ. Лечение то же. В четверг вечером начала жаловаться на боль в животе и с спине (показывала на поясницу), температура продолжала держаться на уровне 37-37.5. Решила в ПТ сдать анализы, но ни в ПТ, ни в СБ собрать мочу на анализ не смогли, дочь много капризничала, орала, что не будет писить в баночку, вырывалась и убегала. Смогли договориться только в воскресенье утром (10.11), сдали в Инвитро на ОАМ и бакпосев. Вечером пришел результат ОАМ:
цвет - соломенно-желтый
прозрачность - неполная
относительная плотность - 1015
pH - 5.0
белок <0.100 (референсное значение <0.140)
глюкоза - отриц.
кетоновые тела <0.5
уробилиноген - отриц.
билирубин - отриц.
лейкоцитарная эстераза + (результат проверен дважды)
гемоглобин ++ (результат проверен дважды)
нитриты + (результат проверен дважды)
эпителий плоский - 0-1
эпителий переходный - не обнар.
эпителий почечный - не обнар.
лейкоциты >100 в п/зр
эритроциты 1-3

В понедельник утром пересдали ОАМ и посев еще в другой клинике, а такэе сдали ОАК и биохимию. Потом была опять осмотрена врачом - сопли немного остались, температура в ВС вечером поднялась до 39.7, спала сама, на момент осмотра 37.5, горло немного красновато, дыхание нормальное. Диагноз - пиелонефрит? Назначен Суправк по 6 мл 1 р/д пока на 7 дней. УЗИ почек и консультация нефролога после нормализации состояния.

ОАК от 11.11:
Эритроциты (RBC) - 3,93 * 10 в 12 кл/л (ж: 3.7-4.7)
Гемоглобин (Hb) - 106 г/л (ж: 120-140)
Цветовой показатель - 0,81 (0.85-1,05)
Тромбоциты (PLT) - 243 * 10 в 9 кл/л (150-350)
Скорость оседания эритроцитов - 46 мм/час (ж: 0-15)
Лейкоциты (WBC) - 10,9 * 10 в 9 кл/л (4,0- 9,0)
Лимфоциты (%LYM) - 22 % (19-37)
Моноциты (%MON) - 7 % (3-11)
Эозинофилы - 0 % (0,5-5,0)
Палочкоядерные - 7 % (0-4)
Сегментоядерные - 64 % (45-63)

Биохимия крови от 11.11:
АлАТ - 6 ед/л (<29)
АсАТ - 20 ед/л (<36)
билирубин общий - 4,3 мкмоль/л (3,4-20,5)
билирубин прямой - <1,8 мкмоль/л (<7,9)
Гамма-ГТ - 11 ед/л (<23)
Фосфатаза щелочная - 110 ед/д (<500)

На следующий день приема Супракса состояние ребенка значительно улучшилось, температура нормализовалась, перестала ныть, слезла наконец с моих рук, начала есть. Сегодня 5-й день приема антибиотика. На вид практически здоровый ребенок. К врачу пойдем в понедельник. Сегодня наконец пришли результаты первого посева мочи, сданные 10.11: обнаружена Escherichia coli 10 в 6 КОЕ/мл, чувствительная к Amoxicilline clavulanat, Cefalexin, Cefuroxime, Cefotaxime, Ceftriaxon, Cefoperazone, Gentamicin, Nitrofurantoin, Fosfomycin.

Еще немного про предшествующие проблемы. В мае были в Турции, где у сына (5 лет) внезапно появилась кровь в кале (небольшой запор) и появились красные прыщи вокруг ануса, там особо мазать было нечем, только бепантен, особо не помог. Надо сказать, что запоры у него бывали, он категорически отказывался какать в саду, терпел до дома и дома выдавал сухую большую какаху. Но крови и прыщей никогда не было. Вернулись, пошли к врачу - назначила мазь левомиколь, помазали несколько дней и как показалось прошло. Через несколько дней дети купались в одной ванне и на след.день у дочи подобные красные болезненные прыщи появились на больших половых губах и немного вокруг (всего штук 5), краснота и боль в районе вульвы), гинеколог тоже назначила мазать левомиколем, возможно длительно, мазок брать не стала, сказав, что вульвит есть, но его причина изначально дерматологическая, идите к дерматологу. Дерматолог сказала, что это аллергия. Я не стала с ней спорить, хотя у обоих детей атопический дерматит и я не видела, чтобы аллергические прыщи проходили после левомиколя, а без него появлялись опять. Так эта проблема преследовала дочь все это время, врачи водили по кругу, лечение только левомиколь, так и мазала им курсами, потом пауза, потом краснота и боль появлялись вновь и снова курс левомиколя. У сына в это время проблемы тоже продолжались, он боялся ходить в туалет из-за боли, посадили на 2 недели на дюфалак, на нем было все хорошо, но при попытке плавно его отменить (просто немного сократила дозу) - опять запор и красные болезненные прыщи вокруг ануса, проходящие после левомиколя. Причем, прыщи появляются только сразу после запора, в остальное время их нет. Брали мазки на грибок - не нашли. Врач назначил ему вазелиновое масло по 1 дес.л. 2 раза в день. Так до сих пор его и пьет каждый день, при попытке отменить - сразу кровь в кале, даже если явного запора нет, кал не "козий", но кровь все равно есть. Пока пьет масло всё нормально.

1. Как вы думаете, является ли причина проблем у обоих детей общей? И если после лечения супраксом дочь наконец перестанет жаловаться на "пися болит", то есть ли смысл настаивать, чтобы врачи тоже назначили сыну антибиотик?

2. Правильно ли я понимаю, что у дочери сейчас истинный пиелонефрит? Правильная ли тактика лечения?

3. Когда лучше пойти к нефрологу (после роддома я больше так и не ходила - отбили желание)? Надо ли вообще сейчас идти к нефрологу или в этом есть необходимость только если эпизоды острого пиелонефрита будут повторяться?

4. Когда лучше сделать УЗИ почек? Врач сказала делать сейчас, у вас в статье про ИМВП прочитала, что после выздоровления, когда же лучше?

5. Когда лучше сдать повторный анализ мочи (ОАМ и посев) - почле окончания курса лечения супраксом? Через сколько дней?

6. Когда дочери можно пойти в сад?

7. Дочь тоже в последнее время стала иногда какать с кровью, хотя запоров вроде нет, ходит каждый день. Но чуть каки по-тверже - сразу полкапли кровь. Что это? Почему это началось в одно и то же время у обоих детей, может дело не только в питании и психологическом запоре? Давать ли ей масло и/или слабительные?

8. Хоть и не по теме - что делать с сыном? Как вывести его из порочного круга "больно какать - не какает - запор - кровь в кале - больно какать...,"? Сейчас на масле вроде проблем нет, какает каждый день, а то и по 2 раза, крови нет, каки не твердые, но все равно иногда говорит, что немного больно в начале. Фрукты даем, пить больше заставляем, но он весь день в саду, а там пьют "по расписанию", а в перерывах он не попросит. Почитала тему про запоры, поняла, что нам мало назначали слабительные, всего на 2 недели, а надо длительно, до нескольких месяцев. Пачканье белья у него было, последние 2 месяца, пока регулярно даем масло, такого нет. Правильно ли я понимаю, что надо вернуть слабительные и давать их теперь длительно? А масло при этом продолжать давать?

Спасибо.

eduardshraibman
15.11.2013, 23:29
1.у девочки антибиотиком лечили инфекцию можевых путей.У сына что Вы собираетесь лечить супраксом.Если произошло инфецирование кожи, только врач очно может сказать, нужно ли местное лечение антибиотиком и очень редко-системное лечение
2.вполне вероятно.При истинном пиелонефрите 5 дневный курс обычно недостаточен
3.если у ребенка ране была ИМВП,если был рефлюкс или гидронефроз,др.анатом.изменения моч системы наблюдение нефролога (Извините нет времени прочитать всю тему)
надонаблюдать.Лечение и тактика ведения в первую очередь от частоты и тяжести инфекций мочевыводящих путей, а не от степени анатом.изменений и выражености рефлюкса,хотя чем более выражен рефлюкс, тем чаще риск инфекции и осложнений, но не всегда
4.Если нет эффекта лечения ,УЗи и др.исследование делают и на фоне обострения.Если есть полож.динамика -можно не спешить
5.почле окончания курса лечения супраксом
6.По окончанию курса лечения.Хотя она не заразна и может в принципе ходить в сад при хорошем самочуствии и на фоне лечения(если местные мед.обычаи позволяют)

Love_k
16.11.2013, 06:19
Спасибо большое за ответ.
Ранее ИМВП не было, только сразу после РД были лейкоциты в моче, при отсутствии клиники, на УЗИ расширение лоханок. Нефролог тогда назначила ей длительное лечение а/б, фурагином и канефроном. мы ничем не лечили и к нефрологу больше не ходили. Через пару месяцев осталось толь небольшое расширение лоханки с одной стороны, лейкоцитов в моче уже не было, хотя иногда в посеве высевались разные бактерии в титре 10 в 4, но пото и посевы стали чистыми (ли мы просто перестали их сдавать, не помню уже). На рефлюкс не обследовались.
1. Если ИМВП была сейчас первая за 3 года жизни ребенка можно ли пока отказаться от консультации и наблюдения нефролога, при условии что на УЗИ не будет никаких серьезных изменений? Поймите, я не враг своему ребенку, но тогда ее новорожденную и здоровую чуть не залечили. У нас тактика у всех нефрологов одна - раз уж к нам попали, то вот вам длительно фурагин и канефрон, обследуйтесь на рефлюкс и его тоже будем лечить.
2. На сколько вообще необходимо сейчас обследование на наличие рефлюкса?
3. Про сад спросила не из-за заразности, а потому, что в саду большая вероятность подхватить еще одну ОРВИ. Не может ли ОРВИ сразу после лечения ИМВП спровоцировать ИМВП по новой?
4. Когда ей можно пойти в саду в бассейн или таких ограничений нет?
5. Сколько дней обычно надо пить а/б при ИМВП? Врач пока назначила на 7 дней, думаю скажет этим ограничиться.

eduardshraibman
18.11.2013, 16:38
1.вообще то квалифицированные нефрологи разбираюстая в УЗИ почек лучше даже высококвалифицированных рентгенологов и сопоставляют их с историей ребенка.В квалификации многих УЗИстов в СНГ я не очень уверен (исходя из публикуемых часто их заключений), об квалификации большинства нефрологов судить не могу
2.зависит от истории и реакции на антибактериальное лечение
3.ОРВИ бояться - в сад не ходить.Обычо ИМП -не осложнение ОРВИ
4.если анализы контрольные нормальные
5.у детей при пиелонефрите 10 дней.При ИМВП нижних- цистите(но у ребенка был не цистит, судя по описанию)более короткий курс показан

Love_k
18.11.2013, 17:09
Спасибо за ответ
Сегодня были у врача, продлила а/б до 10 дней :) будем пить. В бассейн пока сказала не ходить, до результата повторных анализов. Не понятно мне это конечно, я же купаю ребенка дома в ванне, чем принципиально от ванны отличается бассейн в саду не пойму, вода там теплее чем дома, причем намного.
Сказала, что ОАМ можно сдать даже на фоне приема а/б, а посев после отмены.
1. Не подскажете, сколько дней после отмены а/б надо выдержать, чтобы сдать посев мочи?
2. Я правильно понимаю, что повторять сейчас ОАК не надо? забыла спросить об этом у врача.
Диагноз в справке в сад кстати ОРВИ :)

eduardshraibman
18.11.2013, 18:19
сдавать анализ сейчас нет необходимости, можно сдать через 3-4 недели, чо бы узнать , связано ли снижение гемоглобина с острым лихорадочным заболеванием или железодефицитом.Анализ мочи общй сразу жеили за день до окончания лечения,посев при нормальном ОАМ не так важно, через день или 4-5 дней