Просмотр полной версии : Необходимость дренирования брюшной полости

Необходимость дренирования брюшноi полости.Evidence-based Value of Prophylactic Drainage in Gastrointestinal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analyses
Posted 12/14/2004 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо за интересную ссылку.

Я полностью согласен с уважаемым pandoc-ом и авторами обзора.
Но хирургия - это такая специфическая профессия, особенно в ex-СССР, что традиционность, консерватизм (вплоть до некоторой степени ритуальности и шаманства) ещё долго будут мешать это усвоить...

Я полностью согласен с уважаемым pandoc-ом и авторами обзора.
Но хирургия - это такая специфическая профессия, особенно в ex-СССР, что традиционность, консерватизм (вплоть до некоторой степени ритуальности и шаманства) ещё долго будут мешать это усвоить...
Я бы Вам еще с удовольствием цделал бы подборку литературы в отношении поголовной предоперационной клизмы.К сожалению,таковой не существует.Ни поголовной,ни какой другой.Сушествует bowel prep,который без клизмы очищает кишечник перед обширными операциями на нем.При всех других -не делается ничего.

Но хирургия - это такая специфическая профессия, особенно в ex-СССР, что традиционность, консерватизм (вплоть до некоторой степени ритуальности и шаманства) ещё долго будут мешать это усвоить...

Правда, но так и тянет йодом помазать, хоть один разок, так, от суеверности ... :)

:) juju75

Я бы Вам еще с удовольствием цделал бы подборку литературы в отношении поголовной предоперационной клизмы.К сожалению,таковой не существует.Ни поголовной,ни какой другой.Сушествует bowel prep,который без клизмы очищает кишечник перед обширными операциями на нем.При всех других -не делается ничего.
Уважаемый pandoc. Всё же в одной из тех ссылок, что Вы привели в топике "Клинический спор" имеется указание о том, что иногда необходима очистительная клизма, если во время операци предпологается колоноскопия. А так полностью (опять же) с Вами согласен. :)

"Despite the dictim that it is impossible to effectively drain the free peritoneal cavity, drains are still commonly used and misused".
M. Schein

The first and most important result of the war in the surgical world will be the abandonment once and for oll of the drainage tube. Its day is past, and soon it will only be seen, where it should be, in the museum.
F Hathaway,-1918

No drainage is better than the ignorant employment of it
William Slewart Hoisted, 1852-1922

A drain invariably produces some necrosis of the tissue with which it comes in contact, and enfeebles the power of resistance of the tissues toward organisms.
William Stewart Hoisted. 1852-1922

Drainage of the peritoneum though one of the most important subjects in abdominal surgery, is yet one which stands in a most uncertain position,
Charles Bingham Penrose, 1862-1925

Drainage is a confession of imperfect surgery.
Howard Atwood Kelly, 1858-1943

Although more than five million surgical drains ore used each year in the United States, their effectiveness, therapeutic indications, and efficiency remains an unsolved controversy.
JP Moss

If you have to use drains to take care of post-operative hemorrhage then you did not finish the operation.

Добрый день!Я бы Вам еще с удовольствием цделал бы подборку литературы в отношении поголовной предоперационной клизмы.К сожалению,таковой не существует.Ни поголовной,ни какой другой.Сушествует bowel prep,который без клизмы очищает кишечник перед обширными операциями на нем.При всех других -не делается ничего.Уп-с, а вот и bowel prep оказывается не является необходимой, о чём свидетельствует достаточное количество RCT.

если сейчас они едва берут пациента на релапаратомию при предъявлении им г...на, по дренажу оттекающего (извините), то что будет без дренажей???

"Они" это хирурги? :)

если сейчас они едва берут пациента на релапаратомию при предъявлении им г...на, по дренажу оттекающего (извините), то что будет без дренажей???
А если сравнить, скольких пациентов НЕ взяли (вовремя) на лапаротомию из-за того, что "по дренажу НЕТ г**на", то Вы тоже задумаетесь...

1. А если перитонит был тоже не нужно дренировать?
2. Если операция на фоне ДВС (в акушерстве) и нет МРТ, УЗИ круглосуточно? Именно для контроля гемостаза.

Интересно услышать ваше мнение и данные литературы если таковые есть.

1. Не всякий перитонит (далеко не всякий) нуждается в дренировании (это я даже осторожничаю).
2. ДВС, коллега, Вы в первую очередь увидите по п/о повязке (если ещё не видели - не дай бог). Она первая "закровит", задолго до появления в дренаже крови.

1. Не всякий перитонит (далеко не всякий) нуждается в дренировании (это я даже осторожничаю).
2. ДВС, коллега, Вы в первую очередь увидите по п/о повязке (если ещё не видели - не дай бог). Она первая "закровит", задолго до появления в дренаже крови.

1. Я когда-то не задренировал разрыв кисты на фоне острого аднексита, эндометрита. Меня чуть не "повесили". Тоже начитался мета-анализов.
2. При ДВС в гинекологии делается 2хстор. перевязка внутренних подвздошных артерий. В параметриях несмотря на все усилия скапливаются гематомы - могут быть мл 200-300. Для их удаления ставятся вакуумные дренажи, а иначе могут нагноится потом. Как в данном случае обойтись без дренирования для меня остается загадкой.

Коллега, так я уже об этой проблеме писал в "Аппенндиците". Делать то можно (не дренировать, например), но кто это разрешит рядовому хирургу? В том-то и дело, что у них "там" на западе врач как бы сам себе хозяин, а у нас начиная от начмеда и заканчивая завом (+кафедра, где есть) все контролируют...
Не помню дословно, но смысл передам. Есть хорошее вырежение, мол, если хирург ставит дренаж для контроля за гемостазом - он не закончил операцию. Это однозначно. В гной я ещё могу понять. Но привентивно, для контроля... Да в случае чего Вас не "повесят" (я так понял начальство), а "порвут" родственники... Главный аргумент - "Значит Вы не были уверены в остановке кровотечения?"
Грустно...

Да, не повезло с начальством. У нас оно более гибкое. Или это я привыкла, за многие годы совместной жизни? Правда, они тоже осторожничают и считают, что только ОООООчень маленький перитонит не нуждается в дренировании. А если там гной... то ....
А насчет ДВСа в акушерстве и гинекологии...Особенно в акушерстве, где любимый ДВС в принципе присутствует всегда - хронический.... Там еще до повязки будет видно, интраоперационно. Причем очень быстро и хорошо. Только бы успеть... ;) ;)

Дренаж здесь нужен не для контроля гемостаза, а для удаления крови и лизирующихся сгустков. Полностью остановить кровотечение бывает НЕВОЗМОЖНО. Почитайте соответствующие руководства.

Просто сказать: "значит вы не закончили операцию". Не все операции, к сожалению, можно закончить...

Да, не повезло с начальством. У нас оно более гибкое. Или это я привыкла, за многие годы совместной жизни? Правда, они тоже осторожничают и считают, что только ОООООчень маленький перитонит не нуждается в дренировании. А если там гной... то ....
А насчет ДВСа в акушерстве и гинекологии...Особенно в акушерстве, где любимый ДВС в принципе присутствует всегда - хронический.... Там еще до повязки будет видно, интраоперационно. Причем очень быстро и хорошо. Только бы успеть... ;) ;)

Что такое очень маленький перитонит?

Коллега, так я уже об этой проблеме писал в "Аппенндиците". Делать то можно (не дренировать, например), но кто это разрешит рядовому хирургу? В том-то и дело, что у них "там" на западе врач как бы сам себе хозяин, а у нас начиная от начмеда и заканчивая завом (+кафедра, где есть) все контролируют...
Не помню дословно, но смысл передам. Есть хорошее вырежение, мол, если хирург ставит дренаж для контроля за гемостазом - он не закончил операцию. Это однозначно. В гной я ещё могу понять. Но привентивно, для контроля... Да в случае чего Вас не "повесят" (я так понял начальство), а "порвут" родственники... Главный аргумент - "Значит Вы не были уверены в остановке кровотечения?"
Грустно...

Это реалии нашей работы. Наболевшие уже давно...

Что такое очень маленький перитонит?

Это когда корифеи удовлетворены результатми своей деятельности и считают, что можно обойтись и без дренажей. Они говорят, что "перитонитик скромный был, не злой, маленький..." :)

Это реалии нашей работы. Наболевшие уже давно...

Согласна. Не могу сказать, что ДАВНО, но лично мне некоторые реалии у нас (особенности национальной охоты, так скажем) тоже уже натирать начинают.
Грустно. Но терпимо. По-крайней мере пока.

Дренировал и буду дренировать. Стану зав.кафедрой - может перестану, а так в случае чего меня самого раздренируют без вазелина...

Коллега, так я уже об этой проблеме писал в "Аппенндиците". Делать то можно (не дренировать, например), но кто это разрешит рядовому хирургу? В том-то и дело, что у них "там" на западе врач как бы сам себе хозяин, а у нас начиная от начмеда и заканчивая завом (+кафедра, где есть) все контролируют...
Не помню дословно, но смысл передам. Есть хорошее вырежение, мол, если хирург ставит дренаж для контроля за гемостазом - он не закончил операцию. Это однозначно. В гной я ещё могу понять. Но привентивно, для контроля... Да в случае чего Вас не "повесят" (я так понял начальство), а "порвут" родственники... Главный аргумент - "Значит Вы не были уверены в остановке кровотечения?"
Грустно...
В Москве мож кто слышал скандал? В нашей больнице после ампутации или экстирпации (не помню чего именно) матки по поводу миомы + беременности пациентка умерла от внутрибрюшного кровотечения. Конечно же там были еще сопутствующие факторы в виде халатности дежурного врача, за которую она и понесла ответственность. Оператор утверждала, что было сухо... Так вот с тех пор оставляют как миленькие, хотя мож и не стоило бы.
А вообще лучше быть неуверенным в гемостазе, чем уверенным

Даже ссылку нашла:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Только там ошибка: ее не переводили в АРО после операции, привезли уже ночью из отделения в состоянии клин. смерти.

а какой вред от страховочных дренажей?

Вред - возможный источник инфекции, дополнительная рана (контрапертура), риск осложнений (когда дренаж обрезают он убегает в брюшную полость).

Кому-нибуль известен случай развития "дренажегенного перитонита"? Косметологи, отзовитесь, часто рубцы после дренажей оперируете?

"Дренажегенного" перитонита не слыхал, а вот когда дренаж "потеряли в брюхе" не только слыхал, но и видал. И когда дренаж пришивали нерассасывающимся материалом случайно тоже видал.
Также видал ранение a. epigastrica inferior с приличным кровотечением.

Я тоже видел как при удалении дренажа тонкую кишку на улицу вытащили и назад запхали только с помощью релапаротомии. И как дренаж насквозь через кишку провели и потом 2 суток боролись с "послеоперационным парезом". Лапаротомия тоже всяко проходит. Может отменить хирургию?

Да, наверное нужно отменить хирургию. Не будет совсем осложнений! :-)
Подайте заявочку на принятие в группу "Врачи". Мы здесь периодически посылаем сообщения, которые видны только участникам группы.

Вот сейчас, на дежурстве, сушу голову над одним больным - четвёртые сутки после перфоративной язвы. Два дренажа справа (поставленые "загогулиной" вокруг имевшего место спаечного процесса - со слов оперировавшего). Обычная ситуация. Но. Сейчас живот горой, напряжён, болезненен, симптомы перитонита, рвота. По дренажам с 8:00 до 17:30 около 50 мл прозрачной серозной. Вопрос: если несостоятельность - почему "прозрачный серозный"? Чем мне эти дренажи помогают? Да ничем! Более того - даже мешают, ложно успокаивают. Как, кстати было где-то (читал как-то) и с гинекологической больной. Дренажи стояли - гинекологи репу чесали - чего ж это больной плохеет на глазах. Сутки чесали, а как влезли (когда уже живот надуло) вся ОЦК в животе... Дренажи "не работали"... Возвращаясь к больному - вариант непроход, на фоне дренажогенной спаечной, либо непосредственно механическая причина. Вероятна? Очень! Убрал дренажи - легче стало. На час. Снова по новой. Я уже спрашивал одного участника форума - на релапаротомиях "с дренажами" видно хорошо, какой конгломерат из спаек и петель образуется вокруг дренажа. Более того - своими глазами видел такой канал спустя 4 часа от операции. Полость которую "дренировала" трубка, была ограничена кубиками 20-30-ю, а в животе при этом пол литра калового содержимого... Только большое везение позволяет "контролировать" брюшную полость дренажиками... Как минимум поставленными "на всякий случай" по всем правилам традиционной хирургии в самую "какашку" т.е. низшую точку малого таза..

А что в итоге то оказалось?

А кто ж теперь разберёт. Обошлось всё. На след. день полегчало значительно. Думаю труба мешала...

В Москве мож кто слышал скандал? В нашей больнице после ампутации или экстирпации (не помню чего именно) матки по поводу миомы + беременности пациентка умерла от внутрибрюшного кровотечения. Конечно же там были еще сопутствующие факторы в виде халатности дежурного врача, за которую она и понесла ответственность. Оператор утверждала, что было сухо... Так вот с тех пор оставляют как миленькие, хотя мож и не стоило бы.
А вообще лучше быть неуверенным в гемостазе, чем уверенным


Приветствую...
Тема вечная.
А в нашей больнице больная умерла (оперированная внематочная) от кровотечения, потому что по дренажу не текло, а почему давление падает - никто догадаться не мог...

Только не говорите, коллега, что это дренаж виноват! А вот пару литров крови в животе руками видеть мы обязаны!

Мож так уж сильно и не виноват, но расхолодил - это стопудово!

Hi, Gallen!Рад видеть!
Сейчас выскажу крамольную мысль, за которую возможно буду бит виртуальными конечностями!
Мысль: Вид и способ постановки дренажа зависит от патологии, вида оперативного вмешательства, анатомических особенностей оперируемой области, и должен выполняться технически грамотно, с учётом не только физиологии, но и физики.
С нетерпением жду яростных опровержений.

Яростных не будет, кроме, разве что "постановка дренажа оправдана при значительно малом кол-ве ситуаций"...

Хорошо, согласен.
Так давайте вместе составим и обсудим списочек этих самых ситуаций, а затем посмотрим сколь он мал или велик и определим его так сказать удельный вес в хирургической патологии вообще!

В медицине если что-то есть, то значит оно есть, а если чего-то нету, то это ничего не значит. Может быть оно тоже есть. Это относится и к отделяемому по дренажу. Кровь течет - значит кровотечение. Не течет, но что-то не так - значит пользуемся другими методами (УЗИ типа). Дренаж не спасение, но иногда он все-же помогает.
Из показаний к дренированию могу назвать что?
Во первых - холедохостомы (я уже писал об этом), герметичность стомы я гарантировать в ряде случаев просто не могу.

Для себя (пока) я безоговорочно принимаю дренирование абсцессов с грубыми стенками, панкреонекроз, гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит.
Вмешательства на ЖВП уровня ЦРБ с неуверенной герметизацией пока не встречались, однако сам не делал...

В гинекологии (брюшная полость):
1. Гнойные процессы
2. С целью контроля гемостаза (в редких случаях - ДВС и т.п.)

Удельный вес операций с дренажами менее 5%.

Удельный вес операций с дренажами менее 5%.
Либо у Вас прогрессивное отделение, либо Вы просчитались...

итого, мы ставим дренаж, когда подозреваем в послеоперационном периоде истечение чего-либо:
- кровь (эрозивные кровотечения при панкреонекрозе, неоперабельные опухоли с распадом, ушивание паренхиматозных органов при травмах)
- желчь (наружное дренирование холедоха, ХДА, гепатикохоледохоанастомозы)
- гной и т.п. (те же панкреонекрозы)
А процент операций с дренажом будет зависеть от процента той или иной патологии. Не исключаю наличия какого-нибудь узкоспециализированного герниологического отделения, где дренажи в глаза не видели...

Либо у Вас прогрессивное отделение, либо Вы просчитались...

Нет, почему просчитался? Так и есть. Конечно, если брать какое-нибудь чисто гнойное отделение % будет во много раз больше.

Очень хорошо!
Сначала позволю себе маленькое отступление касаемое частного случая. Я имел счастье обучаться в клинике, где постановка дренажа в случае вмешательств на желчевыводящих путях считалась необходимой де юре и де факто. Припомню лишь один случай холецистэктомии совместно с доц. А.А. Пономарёвым, страстным любителем всяческих редкостей в этой области, когда мы закончили вмешательство глухим закрытием брюшной полости. Правда пациент попался исключительно удобный, и все получилось удивительно легко. С другой стороны, положа руку на сердце или любую другую не менее дорогую анатомическую область, приходится признать, что довольно часто при извлечении обсервационной трубки просвет её оказывается обтурированным свёртком, что естественно сводит ценность дренажа к нулю. Впрочем, я отвлёкся.
Теперь аксиома: количество оперативных вмешательств, заканчивающихся установкой дренажа, во многом зависит от профиля конкретного отделения.
Нейрохирургия и нейротравма. Всё что касается черепа дренируется в подавляющем большинстве! Торакальная хирургия. Здесь сплошь и рядом дренажи, как пассивные, так и активные! Абдоминальная хирургия. Как справедливо было выше замечено, перитонит (в широком, очень широком смысле) есть почти неоспоримое показание к дренированию. Также как и другие очень веские причины: угроза кровотечения, перфорации, несостоятельности и т.д. и т.п. Гнойная хирургия ( Hi, Gallen!)- почти 100%! Урология. Легче перечислить когда дренажи не ставятся! Даже в травматологии не такая уж редкость!
Таким образом, значительно малое количество ситуаций оказывается на самом деле не таким уж и незначительным! Я ни в коем случае не призываю к расширению показаний к дренированию чего бы то ни было! Напротив! Убеждён что это действие следует производить с известной долей скептицизма и будучи абсолютно уверенным в правильности решения! Причём эта уверенность должна быть продиктована не храбростью, а опытом и здравым смыслом!
P.S. Только что по ящику прозвучало, что родные партия и правительство собираются привлечь к решению проблем отечественной медицины самых известных врачей ведущих клиник страны. Не знаю, плакать или смеяться?