Просмотр полной версии : Тромбоз ЦВС и ее ветвей, тактика лечения

Рассмотрим женщину, перенесшую двусторонний полный тромбоз ЦВС и страдающую посттромботической васкулоретинопатией на обоих глазах.
Вот так лечим тромбоз МЫ (I этап ПРК, левый глаз) :

А пришла она к нам с уже Вылеченным правым глазом. И вот так лечат тромбоз НАШИ КОЛЛЕГИ (I этап ПРК, правый глаз):

Сорри, снимочки чего-то крупновасто на РМС смотрятся , хотя оба по 68 кбайт. :)

Фовеола, да и вся макула убита насмерть.

похоже, зато периферия не охвачена? нео на диске?
2-х сторонний тромбоз - эх, как жаль пациента...
Мне тоже тут показали, спотсмен 52 года, мало пил жидкости в жару - венозный тромбоз ветки(из рассказа), лазер не поняла где, сразу после него - раздавленный помидор.... сейчас в Мс такой отечище!!!! чего делать... сказала кеналог вводить, пробовать, с последующим лазером. Но после первого сеанса у него к лазеру предубеждение, причем обоснованное...

Мне тоже тут показали, спотсмен 52 года, мало пил жидкости в жару - венозный тромбоз ветки(из рассказа), лазер не поняла где, сразу после него - раздавленный помидор....

Зачем лезть лазером на свежем тромбозе? Тем более ветки? Хотя вряд ли именно лазер помидор спровоцировал. Просто его наличие было предопределено. Доктор лазером залез, а в медицине, как известно, в случае неудачи "кто последний тот и папа".

Есть исследования по пентоксифиллину, способному уменьшить макулярный отёк при тромбозах ЦВС. К кеналогу я как-то скептически всё-таки отношусь.

ИМХО тромбоз у спортсмена 52 лет совсем не потому что пил мало жидкости, а потому что все мы, в любом возрасте должны задумываться о степени развитости нашего атеросклероза и состоянии нашей свёртывающей системы...

тромбоз был мясячным, визус 0,9 - для чего полезли не представляю...В этом случае, да, я так думаю, не лазер привел к помидору - вот, и думаю, что?! Тем более более крупной вены, атеросклероз, эндотелиальная дисфункция - петь песни об этом можно сколь угодно (особенно изучая бляшки каротидных сосудов) - но,с....Про свертывающую систему - помните доклад Габеля на "Макуле" - коагулограмма особо не показательна, да мы об этом знаем...

Незнаю как насчет коагулограммы, но с питьевым режимом тромбоз явно связан. У меня пациент один был. Последователь Порфирия Иванова. Так вот ему кто-то поставил диагноз "глаукома" на одном глазу. Начал наш больной самолечением заниматься - лечил глаукому сухим голоданием. Полечился так две недели и заработал себе тромбоз на другом. Понятно, что у него и атеросклероз был и возраст за 50, но питьевой режим явно проблему спровоцировал.

С отделения кардиологии был направлен на консультацию мужчина. Диагноз нестабильная стенокардия, состояние после АКШ, 2 инфарктов миокарда. Плюс с 2006 года - сахарный диабет. Жалобы на снижение зрения. При осмотре на правом глазу зрение 1.0, глазное дно идеальное, на левом глазу 0.7. (было 1.0 со слов).
При осмотре обращает на себя внимание застой в верхних ветвях ЦВС, ретинальные геморрагии в бассейне этих ветвей.

Я выставил ему диагноз угрожающего тромбоза верхних ветвей ЦВС.

А далее к вопросу об эффективности ретробульбарного нагепаринивания.

Назначено было 10 уколов ретробульбарного дексаметазона 0.5 мл с 1000 ед гепарина. Больной был взят на дневной стационар.

Состояние через 2 недели после выписки. Визус 1.0.

А можно разделить тему начиная с 216 сообщения.

И что-то изменилось в общем лечении пациента, когда Вы "выставил ему диагноз угрожающего тромбоза верхних ветвей ЦВС....
Назначено было 10 уколов ретробульбарного дексаметазона 0.5 мл с 1000 ед гепарина. Больной был взят на дневной стационар."
Уверены, что пациент не изменил отношения к лечению, может начал принимать что-то что считал не нужным, и дополнительно испросил совета терапевта? И почему уверены, что помог гепарин, а не дексаметазон?

Не уверен что именно гепарин. Но патогенетически назначение гепарина считаю более обоснованным при тромботических состояниях чем дексаметазона. Насколько я знаю, гепарин обладает не только антитромботическим , но и тромболитическим действием. Дексаметазон не обладает ни тем, ни другим. С другой же стороны, дексаметазон тормозит образование и воздействие медиаторов воспаления выделяемых повреждённой сосудистой стенкой. У терапевтов больной больше не наблюдался и лечился так же как и раньше. Кстати, он аккуратно выполнял назначения кардиологов и ранее. Тему ИМХО делить не надо, так как anti-VEGF "где-то рядом".

Все-таки разделил тему, а то она очень тяжелой стала. Получилась хорошая монотема. Но мы будем держать в уме anti-VEGF:).

после АКШ, видимо, пациент получает что-то - клексан, варфарин? Действительно при угрозе тромбоза еще можно видеть "облачко" над веной, венный пульс(хотя это и м.б.вариантом нормы - однако улавливаем ассиметрию с др. глазом). Лечение я назначаю почти такое же, правда, не фанатею от е/д дексазона и, м.б., вопреки доказательной базе, использую трентал п/б. И еще, я бы сказала, один из важных вопросов - не снижаем особо АД! Уделяем внимание ночной гипотонии!
Спасибо, очередное Аниакозу, за нефуфлыжные :ay: случаи и неиссякаемый врачебный энтузиазм!
P.S. В следующем году приеду на рыбалку!:aa:

Спасибо, уважаемая Рамеечка за добрые слова. Хочу уболтать проф. Панову чтобы она отдала все городские тромбозы. Создать специализированную базу по данной патологии. Диабет у проф. Экгардта, а я хочу тромбозы. А? Как мысль? И будет у нас отслойка сетчатки и тромбозы. Неплохо было бы?

P.S.: Простите за длительное отсутствие на сайте, я в отпуске. Ездил в Геленджик с семьёй. Отдохнули, подзагорели. :)

не... пусть и диабет отдаст! Непременно! А то докладики и диссеры вызывают у меня, .....как минимум, - волосошевеление...
Рада, что отдохнули, рада, что вернулись.

Спасибо за доверие :). Ну.. с профессором Экгардтом ни спорить, ни делить чего-то не собираюсь. Это мой первый учитель. Благодарен ему всесторонне, и за то что учил, и за то что учиться давал возможность, и в операционную с собой брал, позволял смотреть свои виртуозную работу (в отличие от некоторых жлобов, которые говорили "зачем мы будем воспитывать себе конкурентов"). Начальное становление своё всецело связываю с общением с Валерием Фёдоровичем. Так что диабет - пусть у него. Залётный прийдет - полечу, но всегда упомяну об офтальмоэндокринологическом отделении. А все тромбозы с удовольствием возьму в свои руки. Только бы разрешили. :bn:

(P.S.: Вместе с проф. Экгардтом работает мой хороший товарищ, друг, заведует этим отделением. Прекрасный спец, лечил диабет лазером, но сейчас больше хирургической направленности, факер, недавний витреал, и с отличными результатами! Вероятно в ближайшем будущем Вам его представлю. Да и вообще люблю это отделение. Посему на диабет претендовать не буду. А работы и так всем хватит! :bo:)

рада, что вернулись.

По этому поводу:
Ездил на своей машине, с женой и 2-мя детьми( 5 лет и 3 года). За рулём - я один. Челябинск-Геленджик. 2597 км. Время в пути 37 часов.

Обратно. 2601 км. Время в пути 35 часов. За рулём - я один.

Штрафы: 1 бутылка подаренного больными коньяка по дороге туда (под Ростовом за превышение 90-117 км/ч). На обратной дороге - ни единого штрафа.

Обсудим? :bp:

обсудила бы с удовольствием:ay:, но за наши радостные вопли в этой темке - выдатут нам по горчищнику!:ad:

Ла-аадно. Разгрузка тоже нужна. так интереснее читать. Всё. Флудить больше не будем. Пусть дальше опять про тромбозы.

.....

Есть исследования по пентоксифиллину, способному уменьшить макулярный отёк при тромбозах ЦВС. К кеналогу я как-то скептически всё-таки отношусь.



Противопоказания.
- острый инфаркт миокарда;
- массивное кровотечение;
- кровоизлияние в мозг, массивное кровоизлияние в сетчатку глаза;
- беременность;
- повышенная чувствительность к пентоксифиллину и другим производным метилксантина.
как определится?

Совместно с кардиологом/неврологом.
Массивное кровоизлияние в сетчатку глаза понятие весьма растяжимое. Вы конечно же понимаете, что:
1. Кровоизлияния бывают преретинальные, интраретинальные и субретинальные.
2. Интраретинальные кровоизлияния бывают в разные слои сетчатки: в слой нервных волокон (штрихообразные), в сетчатый и ядерный слои (петехиальные).
3. Источники различных кровоизлияний разные.

При одних источниках пентоксифиллин применять нельзя, при других - необходимо. И наша задача точно определить когда пентоксифиллин нужно применить, а когда написать для других врачей в заключении "противопоказаны сосудорасширяющие препараты".

Effect of oral pentoxifylline on cystoid macular edema associated with central retinal vein occlusion.

Park CH, Scott AW, Fekrat S.

Retina Service, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania, USA.
Abstract

PURPOSE: To determine whether oral pentoxifylline, a xanthine-derived hemorheologic agent, decreases cystoid macular edema (CME) and improves visual acuity in eyes with a perfused central retinal vein occlusion (CRVO).

METHODS: Retrospective chart review of consecutive patients on pentoxifylline (400 mg po TID) for CRVO was performed. Inclusion criteria included CME, pentoxifylline use for at least 1 month, and a follow-up period of at least 4 months. Exclusion criteria included nonperfused or indeterminate CRVO, the presence of neovascularization, and previous or concurrent laser therapy or any other treatment for CRVO. Statistical analysis of collected data was performed.

RESULTS: Eleven patients were identified. All patients had a perfused CRVO. The mean best-corrected Early Treatment Diabetic Retinopathy Study visual acuity was 60 letters (Snellen equivalent 20/128) before the initiation of oral pentoxifylline. The mean time from onset of CRVO to start of pentoxifylline therapy was 5 months (range, 1-12 months). The mean duration of pentoxifylline use was 5.3 months (range, 2.5-10.2 months). The mean follow-up period was 8 months (range, 2.7-16.5 months). Cystoid macular edema had improved in 64% (7/11) of eyes at last follow-up as measured by biomicroscopy and optical coherence tomography. The visual acuity was not significantly changed at 62 letters (20/128 +2) (Student t-test, P = 0.7) at last follow-up. There were no significant side effects from pentoxifylline. One patient had mild gastrointestinal disturbance.

CONCLUSION: Pentoxifylline has a favorable adverse effect profile, and can reduce CME in eyes with CRVO. Visual acuity does not appear to change significantly. A larger, randomized, multiarmed clinical trial evaluating the effects of pentoxifylline as an adjunctive treatment modality may be of benefit since even a small positive effect in altering the natural history of CME related to CRVO may be of value for these patients.

PMID: 18040238 [PubMed - indexed for MEDLINE]